Hiperoxalúria primària: el punt de vista del nefròleg adult

RESUMEn adults,hiperoxalúria primària(PH) no sempre es presenta tan òbviament com en els nens, cosa que provoca un diagnòstic retardat o fins i tot perdut. Quan es diagnostica a l'edat adulta,PHgeneralment avança a un ritme més lent i es centra tant en la prevenció de càlculs renals recurrents com en la preservació de la funció renal. La presentació més tràgica és quan el diagnòstic es fa després de la no funció primària d'un empelt renal per al tractament desconegut anteriorment.malaltia renal. Pedres recurrents,nefrocalcinosii totes les característiques de l'oxalosi sistèmica poden presentar característiques. Per aquests motius, s'hauria de considerar el cribratge d'aquesta rara malaltia, utilitzant mitjans bioquímics i/o genètics, però amb compte d'excloure els diagnòstics diferencials comuns. Aquests esforços s'han de sincronitzar amb mètodes de diagnòstic per a altresmalalties renals rares. 

Paraules clau: presentació clínica, diagnòstic de malalties rares,pedres al ronyó, no funció primària, detecció de malalties rares

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR HERBES CISTANCHE PER A LA FUNCIÓ RENOLÓ

Hiperoxalúria primària(PH) quan es diagnostica en nens sovint dóna lloc a un fenotip greu, especialment si es diagnostica en nens molt petits, i sovint condueix amalaltia renal en fase terminal(ESRD) [1]. Per contra, en la majoria de pacients adults amb HP, l'atenció se centra en la prevenció de càlculs recurrents almenys tant com en la preservació de la funció renal, especialment en els tipus 2 i 3 de HP [2, 3]. La progressió de la malaltia és més lenta en pacients diagnosticats a l'edat adulta en comparació amb la forma infantil severa [26], però, malauradament, això pot provocar una reducció de la sensació d'urgència del tractament, ja que la condició no es percep com a "amenaça per a la vida". En conseqüència, un enfocament important en la població adulta es refereix a com diagnosticar pacients amb HP que d'altra manera mai haurien rebut un diagnòstic.

PROJECCIÓ I PRESENTACIÓ CLÍNICA EN ADULTS

Pistes clíniques en adults El mode de presentació en adults és molt més variat pel que fa als símptomes, el moment i la gravetat en comparació amb els nens, per la qual cosa les estratègies diagnòstiques han de tenir-ho en compte. És important tenir en compte que la HP es pot diagnosticar a qualsevol edat, fins i tot en la gent gran, però en molts casos, es pot obtenir retrospectivament un historial de càlculs en la vida anterior (o fins i tot en la infància). PH3, en particular, es pot perdre; Per exemple, es va diagnosticar PH3 en un home de 78-anys després d'una nefrectomia sense càlculs [4]. A continuació es mostren algunes maneres habituals de presentació en adults:

• No funció primària d'un trasplantament renal: malauradament, aquest encara és un mètode habitual de diagnòstic i hi ha nombrosos informes de casos [5, 6], tots els quals assenyalen que un receptor sense diagnòstic d'ESRD però amb antecedents de Els càlculs renals i/o la nefrocalcinosi haurien de tenir un examen per a la hiperoxalúria primària abans de ser llistats per a trasplantament renal.

• Pedres d'oxalat de calci amb malaltia renal crònica progressiva (ERC)—aquesta és una de les presentacions més suggeridores, sobretot en els casos en què hi ha sediment urinari suau. A part de considerar la lesió renal aguda a causa d'un esdeveniment agut de càlculs, és possible que els nefròlegs no considerin immediatament una connexió entre una història de la malaltia del càlcul (de vegades en un passat llunyà) i la ERC progressiva no proteïnúrica. Aquests pacients s'han de derivar a una clínica especialitzada en metabòlica (si està disponible) o a un centre especialitzat per a l'estudi, ja que també s'ha de tenir en compte la malaltia de Dent. En molts centres, això pot conduir a una biòpsia renal per obtenir un diagnòstic histològic i això podria mostrar característiques de l'oxalosi [7]. Aquests inclouen cristalls d'oxalat de calci, sovint millor apreciats en llum polaritzada, i de vegades característiques d'inflamació aguda que no s'esperaven en casos amb sediment urinari suau. Recomanem fermament la consideració de la biòpsia renal en aquests casos.

• ERC no proteinúrica inexplicadao nefrocalcinosi: de vegades la història dels càlculs es troba en un passat llunyà o no és gens, o ni tan sols el pacient no l'ha adonat. De nou, en molts centres, això provocaria una biòpsia renal que hauria de donar una pista del diagnòstic [8]. Fins i tot la presència d'un únic cristall d'oxalat de calci al teixit renal a la microscòpia de llum s'ha de considerar anormal i hauria de motivar una investigació addicional. Molt poques vegades, les característiques de l'oxalosi sistèmica poden ser la característica de presentació en adults, per exemple, paraplegia [9] o cardiomiopatia (tot i que això va ser en el cas de la PH2) [10].

• Antecedents familiars: atès que les hiperoxalúries primàries són autosòmiques recesives, una història familiar de càlculs renals és menys útil per al diagnòstic. Les excepcions inclouen el cribratge en cascada després d'un cas conegut a la família o si hi ha consanguinitat. • Qualsevol pacient amb càlculs d'oxalat de calci (sobretot si oxalat de calci pur)—això és més controvertit, ja que, per descomptat, la majoria de càlculs renals estan fets d'oxalat de calci i la gran majoria d'aquests no seran deguts a alúries d'hiperox primàries. L'anàlisi de pedres (fins i tot d'una pedra històrica) pot mostrar monohidrat d'oxalat de calci sense fosfat i una densitat mineral relativament uniforme en PH1, encara que és possible una variació. L'anàlisi estereomicroscòpica de la superfície i l'interior de les pedres d'oxalat de calci proporciona una manera potent de distingir entre PH1 i hiperoxalúria no genètica [25]. Però aquestes instal·lacions i experiència no estan disponibles en molts centres i les proves bioquímiques/genètiques sovint són més ràpides d'organitzar. La presència de nefrocalcinosi en un formador de càlculs d'oxalat de calci hauria d'augmentar la possibilitat de càlculs no idiopàtics, com ara hiperoxalúries primàries de qualsevol tipus [11-13]. Les proves d'excreció d'oxalat de vint-i-quatre hores segueixen sent el pilar de la detecció i s'han de realitzar en qualsevol pacient amb càlculs recurrents d'oxalat de calci [14].

• La hiperoxalúria detectada en l'estudi rutinari d'un pacient amb càlculs d'oxalat de calci, normalment després que la detecció amb 24-h la recollida d'orina revelés la presència d'hiperoxalúria. Aquest és un dels motius més habituals per demanar proves específiques per a la hiperoxalúria primària i s'explica amb més detall a continuació.

Projecció d'alt rendiment

És necessari el cribratge per identificar adults amb HP? Per a una malaltia poc freqüent amb presentació variada i resultats sovint greus que ara poden ser tractables, té sentit considerar un programa de cribratge més ampli en pacients potencialment afectats. Els requisits són alt rendiment, alta sensibilitat, una definició clara de la població seleccionada i una prova barata i fàcil de realitzar. No hi ha cap prova única que compleixi aquests criteris, però les opcions inclouen proves d'orina puntuals i potser l'avaluació de cristalls d'orina, tot i que aquesta última no s'utilitza àmpliament [15]. A més, les proves haurien d'incloure la detecció no només de PH1, sinó també de PH2 i PH3. Les proves puntuals d'orina per a glicolat, glicerat i 4-hidroxi-2-oxoglutarat tenen una bona sensibilitat, especialment per a PH2 i PH3 [16]. Hauria d'haver un mecanisme per fer front als possibles falsos positius i oferir proves genètiques a aquells que tinguin positiu. A més, el cribratge de les condicions hiperoxalúriques s'hauria de combinar amb la identificació d'altres malalties rares, amb l'objectiu de prevenir el dany a llarg termini dels òrgans, com es suggereix, per exemple, a l'estratègia de malalties rares del Regne Unit [24]. Aquest cribratge es col·loca millor dins de les vies per investigar la ERC inexplicada.

CONSIDERACIONS EN EL DIAGNÒSTIC DE LA HIPEROXALÚRIA EN ADULTS

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 h), cal tenir en compte el següent:

Hiperoxalúria entèrica En adults, és comparativament més freqüent que en nens i és important diagnosticar-la, ja que el tractament és completament diferent [18]. Tot i que algunes causes com la resecció intestinal o la cirurgia bariàtrica són òbvies, altres poden ser força subtils, com la malabsorció associada a una malaltia inflamatòria intestinal lleu no diagnosticada. En el passat, la hiperoxalúria primària era un diagnòstic d'exclusió després de considerar les nombroses causes de la hiperoxalúria entèrica, però amb les pantalles genètiques barates disponibles, aviat podria ser més fàcil excloure la hiperoxalúria primària primer.

Hiperoxalúria primària tipus 2 i 3 En adults, la gravetat del fenotip d'aquests tipus d'HP pot ser més gran que la de l'HP1 en alguns casos [2]. Per tant, les proves de cribratge han de buscar tot això. Una opció és el cribratge de metabòlits d'orina, que quan es va realitzar en un laboratori especialitzat va ser eficient per a la detecció de glicerat (per a PH2) i 4-hidroxi- 2-oxoglutarat i 3-dihidroxiglutarat (per a PH3) [ 19].

Limitacions i conseqüències de les proves genètiques

Les proves genètiques només són útils si sabem quins gens hem de mirar. Hi ha molts pacients amb l'anomenada hiperoxalúria idiopàtica que tenen una excreció d'oxalat d'orina elevada (sovint dins del rang de valors observats en les síndromes de PH) però no tenen proves genètiques positives i no tenen evidència clínica convincent d'hiperoxalúria entèrica. Per tant, hi haurà un paper important per a la mesura de l'oxalat d'orina. També cal tenir en compte l'impacte dels diagnòstics genètics en les famílies, sobretot si hi ha consanguinitat.

No hi ha cap paper per a la biòpsia hepàtica en la pràctica clínica

Es descriuen més mutacions, però és difícil predir la resposta a la piridoxina només a partir de la genètica [20]. La biòpsia hepàtica pot ajudar proporcionant informació sobre l'activitat de l'enzim AGXT i també ajudar a confirmar la patogenicitat de noves mutacions. Tanmateix, l'obtenció de teixit hepàtic és altament invasiva, amb riscos evidents. A més, les mostres histològiques s'han d'obtenir fresques i transportar-les congelades a un laboratori capaç de realitzar l'assaig, però hi ha molt pocs laboratoris capaços de prestar aquest servei. Com a resultat, la biòpsia hepàtica no es recomana a la pràctica clínica.

OPCIONS DE TRACTAMENT

La gestió dels pacients amb hiperoxalúria persistent i risc de formació de càlculs s'ha basat en una ingesta elevada de líquids i l'ús d'inhibidors de la cristal·lització com l'àlcali potàssic, que poden reduir el risc de càlculs, tot i que no hi ha assaigs en pacients amb HP [17]. Com que la font d'oxalat és majoritàriament endògena, una dieta baixa en oxalat és de poc benefici. Evitar l'esgotament de sal i volum, o l'ús de diürètics, és prudent per prevenir la formació de cristalls d'oxalat de calci a la nefrona, que pot provocar un deteriorament de la funció renal [21]. Molts pacients diagnosticats a l'adolescència continuen a l'edat adulta sense el desenvolupament d'ESRD. Aquells amb una bona resposta a la teràpia amb piridoxina poden normalitzar l'excreció d'oxalat d'orina i mantenir una bona funció renal. En altres, l'excreció d'oxalat es manté elevada, amb risc tant de càlculs/nefrocalcinosi com de progressió eventual a ESRD. La formació recurrent de pedres pot comportar la necessitat de procediments d'eliminació de pedres.

Amb l'arribada de fàrmacs efectius que redueixen l'oxalat, com ara agents que inhibeixen els enzims de la via hepàtica de l'oxalat, com la glicolat oxidasa i la lactat deshidrogenasa [22, 23], pot haver-hi un impacte en el pronòstic a llarg termini de la funció renal i la recurrència de càlculs. tot i que les dades encara estan pendents.

CONCLUSIONS

Les estratègies de cribratge per a pacients adults sospitosos d'HP es basen actualment en un alt índex de sospita. Les persones amb antecedents de càlculs renals o nefrocalcinosi i ERC progressiva, o ESRD establerta a la presentació, necessiten una avaluació per a formes genètiques de malaltia renal, ja que sovint augmenten el risc d'ERC. Això pot incloure estudis d'orina per a l'oxalat o altres metabòlits en la via endògena de l'oxalat, amb proves genètiques de seguiment en pacients adequats. Tot i que la seqüenciació de la propera generació pot fer que les proves genètiques siguin l'estratègia inicial d'elecció en el futur, és probable que el reconeixement de la hiperoxalúria segueixi sent el pilar principal, ja que permetrà el diagnòstic de condicions que no són PH i proporcionarà un mitjà de seguiment del tractament. Les estratègies per a la genètica s'han de sincronitzar amb els esforços per diagnosticar altres causes de la malaltia de càlculs renals o ERC.

REFERÈNCIES

1. Cochat P, Rumsby G. Hiperoxalúria primària.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Het al.Pacients ambhiperoxalúria primària tipus 2 tenen una morbiditat important irequereixen un seguiment acurat.Ronyó Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWet al.Un informedel Consorci Europeu d'Hiperoxalúria (OxalEurope)Registre d'una gran cohort de pacients amb hiperoxalúria primàriatipus 3.Ronyó Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jet al.Diagnòstic tardà de primàriahiperoxalúria tipus III.Ann Clin Biochem2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSet al.Hiperoxalúria primàriadiagnosticat després d'un trasplantament renal: informe de 2 casosi revisió de la literatura.J Bras Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zet al.Hiperoxalúria primària diagnosticadadesprés de la insuficiència del trasplantament renal: una lliçó de 3informes de casos i revisió de la literatura.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Deposició de cristalls d'oxalat de calcial ronyó: identificació, causes i conseqüències. Urolitiasi2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Hiperoxalúria primàriaen un home adult: una causa poc freqüent de malaltia renal terminalperò potencialment mortal si es diagnostica malament.Saudi J Kidney DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eet al.La paraplegia com a presentacióde la hiperoxalúria primària.CEN Cas Rep2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Aet al.Miocardiopatia restrictivaen un pacient amb hiperoxalúria primàriaII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop