Qualitat de l'atenció per a la malaltia renal aguda: llacunes de coneixement actuals i direccions futures
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al
Lesió renal aguda (AKI) imalaltia renal aguda (AKD) són complicacions freqüents en pacients hospitalitzats i s'associen a resultats adversos. Tot i que les directrius de consens han millorat l'atenció dels pacients ambAKIiAKD, orientació sobre mètriques de qualitat en l'atenció als pacients després d'un episodi deAKIoAKDés limitat. Per exemple, pocs pacients reben proves de laboratori de seguiment de la funció renal o post-AKIoAKDatenció mitjançant nefrologia o altres proveïdors. Recentment, l'Acute Disease Quality Initiative va desenvolupar una declaració de consens sobre els objectius de millora de la qualitat per als pacients ambAKIoAKDdestacant específicament els esforços en matèria de qualitat i seguretat assistencial després de l'alta hospitalària després d'un episodi deAKIoAKD. L'objectiu és utilitzar aquestes mesures per identificar oportunitats de millora que afectaran positivament els resultats. Recomanem que els sistemes sanitaris quantifiquin la proporció de pacients que necessiten i realment reben atenció de seguiment després de l'índexAKIoAKDhospitalització. La intensitat i l'adequació de l'atenció de seguiment han de dependre de les característiques del pacient, la gravetat, la durada i el curs de laAKIdeAKD, i hauria d'evolucionar a mesura que sorgeixin les directrius basades en l'evidència. Indicadors de qualitat per a pacients donats d'alta amb necessitat de diàlisiAKIoAKDhauria de ser diferent de les mesures de malaltia renal en fase terminal. A més, hi hauria d'haver indicadors de qualitat específics per a aquells que encara necessiten diàlisi en l'entorn ambulatori després deAKIoAKD. Donades les dades preexistents limitades que guien l'atenció dels pacients després d'un episodi d'AKI o AKD, hi ha una àmplia oportunitat per establir mesures de qualitat i, potencialment, millorar l'atenció i els resultats dels pacients. Aquesta revisió proporcionarà orientacions específiques basades en l'evidència i en l'opinió d'experts per a l'atenció dels pacients ambAKIoAKDdesprés de l'alta hospitalària.
Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Lesió renal aguda (AKI) és una síndrome clínica freqüent i es manté associada a un augment de la morbiditat, la mortalitat i el cost de l'atenció1,2 malgrat les publicacions recents que demostren que les taxes i la gravetat d'AKI es poden reduir mitjançant l'ús de paquets d'atenció.3–5.RonyóEl grup de treball AKI que millora els resultats globals de la malaltia va introduir originalment el concepte de malaltia renal aguda (AKD) per subratllar la importància de
prolongatronyódisfunció (en presència o absència deAKI) que es pot produir abans que un pacient compleixi els 90-criteris diaris necessaris per als criteris de diagnòstic de la malaltia crònica.ronyóposteriorment, la Iniciativa per a la qualitat de la malaltia aguda (ADQI) va proposar criteris d'estadificació perAKD(Figura 1).7 Com que l'atenció de l'IRA no està ben estandarditzada, no hauria de ser d'estranyar que l'atenció de seguiment dels pacients amb AKD ho sigui encara menys i que no existeixin directrius de qualitat i cura del pacient publicades. La Acute Disease Quality Initiative és una organització de consens multiprofessional i interdisciplinària que identifica àrees d'importància dins de l'àmbit de l'IRA i desenvolupa declaracions de consens sobre l'atenció clínica i la investigació. Recentment, ADQI XXII es va reunir per desenvolupar objectius de millora de la qualitat per a AKI i AKD.8 Aquí, parlarem de les oportunitats per establir mesures de qualitat en aquells ambAKIo AKD després de l'alta hospitalària.
Declaració 1: per optimitzar l'atenció als pacients amb IRA o AKD, els sistemes sanitaris han de quantificar la proporció de pacients que necessiten i reben atenció de seguiment després del seu índex d'hospitalització amb IRA o AKD
Atesa la significativa morbiditat i mortalitat associades aAKI, és desitjable un seguiment mèdic exhaustiu, tot i que la base d'evidències quant a mètriques de qualitat és escassa.9 Fins i tot en casos d'IRA severa, els pacients rarament reben un seguiment nefrològic; en un estudi de cohort retrospectiu de veterans nord-americans, només 17 dels 57 subjectes amb IRA en etapa 3 van ser referits per al seguiment.10 No obstant això, malgrat la manca de dades sòlides que recolzin les seves creences, la majoria de nefròlegs i proveïdors d'atenció mèdica creuen que el seguiment després d'un episodi d'AKI oAKDés important.11 Com a primer pas, els sistemes sanitaris han de determinar de manera sistemàtica la proporció de pacients hospitalitzats que tenenAKIoAKDaixí com el nombre que reben atenció de seguiment posterior a l'alta. Un cop establerts els números de referència, es poden seguir com a indicador de qualitat. Això permetrà que els sistemes sanitaris identifiquin barreres per al seguiment adequat i la millor manera d'aconseguir un seguiment adequat en el 100 per cent dels pacients.
Com es comentarà posteriorment, el tipus i la intensitat del seguiment dependran de les característiques del pacient i de la gravetat de l'IRA o AKD. Depenent dels sistemes locals, pot ser més pràctic adoptar un enfocament gradual per a la millora de la qualitat. Això es pot fer mitjançant eines de recollida de dades a gran escala per analitzar les pràctiques a tot el sistema, però pot ser més fàcil començar el seguiment dels pacients consultats per especialistes en nefrologia que van rebre teràpia de substitució renal durant l'ingrés; Els sistemes han de trobar un model que els funcioni i basar-s'hi. Mitjançant enfocaments de millora de la qualitat, s'han d'identificar i corregir les barreres a l'atenció de seguiment. Si la proporció de persones que reben una atenció adequada ja és alta, o a mesura que aquesta proporció augmenta, els esforços posteriors de millora de la qualitat es poden centrar en poblacions d'AKI i AKD menys greus. L'apèndix A addicional proporciona un exemple basat en casos de com podria funcionar aquest procés.
Declaració 2: la intensitat i l'adequació del seguiment depenen de les característiques del pacient, així com de la gravetat, la durada i el curs de l'IRA
Donat el nombre creixent de pacients amb AKI i AKD greus i els problemes de força de treball dins de la nefrologia, és important donar prioritat als pacients que més necessiten un seguiment nefrològic. Fins i tot dins del grup de pacients amb l'IRA més greu, el seguiment és subòptim. En una cohort de pacients amb IRA després de la cirurgia cardíaca, només 66 de 359 van rebre un seguiment nefrològic durant el primer any postoperatori (18 per cent), tot i que el 54 per cent de la cohort havia rebut teràpia de substitució renal en el període postoperatori precoç.12 d'aquest grup, idealment, hauria d'haver rebut un seguiment en un entorn multidisciplinari centrat en la nefrologia, com ara una clínica post-IRA o AKD, on el nefròleg podria col·laborar amb professionals de la salut (farmacèutics, dietistes i treballadors socials) i atenció primària. No obstant això, el seguiment d'AKI o AKD menys greus (p. ex., IRA de l'etapa 1) pot fer-se a través de proveïdors no nefròlegs, inclosos l'atenció primària i altres subespecialistes mèdics. Tot i que algunes àrees o països poden oferir atenció a tots els pacients amb AKD, en altres àrees o països, el nombre de supervivents d'AKI i AKD pot ser superior a la capacitat de la comunitat de nefrologia per oferir atenció. Com a tal, aquests no nefrologia Figura 1. L'espectre de la lesió renal aguda (IRA), la malaltia renal aguda (AKD) i la malaltia renal crònica (ERC). Els proveïdors de ronyó agut tenen un paper integral en l'atenció a llarg termini dels pacients amb IRA i AKD. El seguiment pot ser per assegurar-se que s'ha produït una recuperació completa basant-se en proves de laboratori (p. ex., creatinina sèrica [SCr] i albuminúria) o el seguiment de seqüeles d'IRA que puguin estar associades amb el desenvolupament d'ERC (per exemple, hipertensió, desenvolupament d'albuminúria). ).
Característiques del pacient
El pacient sa i sense comorbiditats que experimenta un episodi breu, transitori i completament reversible d'IRA no requereix seguiment nefrològic. Quan la SCr hagi tornat a la línia de base en el moment de l'alta, l'avaluació del pacient entre 6 i 12 mesos seria raonable, potser com a part de l'atenció rutinària amb un proveïdor d'atenció primària, incloses proves simples de sang i orina renal. Quan les persones tenen un curs d'AKI o AKD més prolongat, el seguiment en un termini de 3 a 6 mesos sembla adequat. Quan hi ha AKI o AKD en fase 3 sense recuperació, el seguiment hauria de contractar serveis especialitzats en els moments adequats (figura 2), sovint als dies posteriors a l'alta. A més de la gravetat d'AKI o AKD, les comorbiditats dels pacients són un determinant crític per al tipus i la intensitat del seguiment. Els pacients amb comorbiditats importants, especialment aquells amb ERC significativa, haurien de romandre sota atenció nefrològica estreta.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Tot i que aquesta puntuació va ser validada externament a la seva publicació original, encara s'ha de validar en altres cohorts internacionals o implementada a gran escala.13
Tot i que la puntuació de James i col·legues13 proporciona algunes pistes sobre qui necessita un seguiment més proper de les complicacions a llarg termini de l'IRA, aquells amb complicacions agudes recents relacionades amb l'IRA, com ara trastorns àcid-base o electròlits, sobrecàrrega de volum i recuperació renal incompleta. també requerirà un seguiment nefrològic estret.
Els pacients amb IRA severa semblen tenir millors resultats amb un seguiment especialitzat, tot i que els que ja estan sota atenció nefrològica abans d'AKI o AKD poden sortir menys bé, probablement reflectint les complicacions de la malaltia renal de llarga durada.14 L'absència d'ERC no implica que no cal fer un seguiment. La reingrés després d'AKI o AKD és freqüent en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica o infecció del tracte urinari, i en aquells amb sobrecàrrega de volum o edema pulmonar.15,16 Les dades emergents suggereixen que els pacients amb IRA documentada tenen un major risc de reingrés per insuficiència cardíaca. ,18
Temporalització del seguiment
No hi ha evidència sobre el moment òptim de seguiment després d'un episodi d'IRA. La figura 2 mostra el nostre esquema proposat pel que fa al moment del seguiment. El moment recomanat no es pot veure de manera aïllada, però s'adapta a les comorbiditats del pacient i la gravetat de l'IRA o l'AKD, així com la necessitat de fer un seguiment amb proveïdors de nefrologia o no nefrològics. A mesura que el seguiment es torna més estandarditzat, pot ser adequat que els sistemes sanitaris facin un seguiment dels resultats d'AKI i AKD específicament als 90 dies o potser al cap d'1 any, així com per determinar qui està prestant aquesta atenció.
Les dades emergents suggereixen que mesurar la proporció d'albúmina urinària a creatinina (uACR) 3 mesos després de l'alta hospitalària després d'un episodi d'IRA pot permetre la identificació dels pacients amb més risc de progressió de la malaltia renal (definida com la reducció a la meitat de la taxa de filtració glomerular estimada [GFR). ] o el desenvolupament de la malaltia renal en fase terminal [ESRD]).19 En una cohort multicèntrica, prospectiva i observacional de 1538 nord-americans, l'uACR als 3 mesos va ser una valuosa eina d'estratificació perronyóprogressió de la malaltia, mentre que la gravetat i l'estadi de l'IRA no ho eren. En el futur, la mesura de l'UACR després de l'IRA pot estar vinculada a intervencions protocolitzades específiques en pacients d'alt risc.19 Les investigacions futures haurien d'intentar discernir l'impacte del seguiment precoç i tardà, així com la capacitat d'altres biomarcadors per estratificar a llarg termini. resultats del pacient.
Intervencions potencials
De manera similar al temps, les investigacions de seguiment d'AKI i AKD depenen de les comorbiditats del pacient i de la gravetat de l'AKI o AKD. Donada la relativa manca d'atenció basada en l'evidència en aquesta població, cal una definició estandarditzada de l'atenció de seguiment adequada. Els nefròlegs han d'identificar els pacients que més es beneficien del seguiment. A partir de l'evidència publicada limitada i l'opinió d'experts actuals, recomanem els següents components clau d'un paquet post-IRA i AKD (taula 1).8 El compliment de tot el paquet o components individuals es pot utilitzar com a indicador de qualitat al llarg del temps. El paquet d'atenció de control de la funció renal, defensa, medicaments, pressió, protocols de dia de malaltia inclou proves renals funcionals, que inclouen tant l'estimació de la GFR com els índexs de disfunció tubular i glomerular (per exemple, albuminúria, proteinúria). El control de la pressió arterial, així com la revisió dels medicaments, són fonamentals, especialment pel que fa a les teràpies sense recepta i a les herbes. La comunicació amb altres proveïdors de salut i amb el pacient és fonamental, especialment en relació amb els medicaments que poden necessitar vigilància durant episodis de malaltia aguda (p. ex., medicaments excretats principalment pel ronyó i fàrmacs nefrotòxics, fàrmacs nefrotòxics d'excreció renal [KENDS]). Vigilar de prop el KENDS, la revisió de la medicació i la conciliació és una part essencial de l'atenció a l'IRA i l'AKD i s'ha de produir en la primera visita posterior a l'alta i en totes les cites futures a la clínica.20 Tot i que els nefròlegs estan equipats idealment per dur a terme la revisió de la medicació després de l'IRA i l'AKD i conciliació, això ho poden fer els farmacèutics. Molts d'aquests components no es deriven d'estudis multicèntrics, però tots es basen en l'atenció consensuada per als pacients amb AKI.6 L'adhesió a aquest enfocament pot proporcionar estratègies de gestió òptimes i una atenció estandarditzada. El seguiment de l'adherència i els resultats clínics posteriors conduirà al desenvolupament d'una base d'evidència més sòlida per a la cura d'aquests pacients.
Millorar l'atenció als pacients amb AKD requereix un canvi respecte al paradigma de gestió actual, així com a la Taula 1. Paquet d'assistència sanitària renal post-aguda i malaltia renal aguda. taxa de filtració glomerular mesurada o estimada Proteinúria o albuminúria Quan estigui disponible, considereu biomarcadors, imatges i altres proves com a factibles i indicats. Advocació Educació del pacient i del cuidador sobre la lesió renal aguda i la malaltia renal crònica. infermeres, farmacèutics i treballadors socials) Medicaments Reconciliació, revisió i gestió de medicaments: específicament, discutiu els beneficis de risc dels inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina i els bloquejadors dels receptors d'angiotensina. l'estat dels líquids, el pes ideal i el paper dels diürètics Protocols del dia de la malaltia Educar els pacients sobre els medicaments que necessiten vigilància durant les malalties agudes Considerar protocols per suspendre els fàrmacs nefrotòxics excretats pels ronyons KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637esforços de priorització i implementació. L'estratificació adequada del risc, els tractaments farmacològics oportuns i fiables i l'educació dels pacients, els seus cuidadors i els no nefròlegs podrien ser estratègies per optimitzar l'atenció. El procés d'atenció post-IRA i AKD s'inicia per a un pacient hospitalitzat en el moment de la IRA diagnosticada a l'hospital, continua a la comunitat i hauria d'incloure tots els reingrés. Cadascuna d'aquestes fases requereix intervencions específiques, amb nefròlegs al capdavant del procés multidisciplinari d'AKI i AKD.
Per començar, l'atenció s'hauria de centrar en la transició de l'IRA a l'ERC, especialment pel que fa a l'alt risc d'ESRD i malalties cardiovasculars posteriors. Com que només una minoria de pacients amb IRA o AKD greu (p. ex., IRA en estadi 2 o 3) realment reben un seguiment de nefrologia dedicat, l'èmfasi en la necessitat d'una atenció nefrològica adequada a llarg termini abans de l'estada hospitalària hauria de permetre una atenció més adequada. seguiment ambulatori. En un estudi de cohort retrospectiu de la puntuació de propensió, el seguiment de la nefrologia després de l'IRA es va associar amb una mortalitat per totes les causes més baixa en comparació amb l'atenció no nefrològica (índex de risc ¼ 0, 76, interval de confiança del 95 per cent, {{12). }}.62–0.93). Tanmateix, la naturalesa d'aquest benefici s'ha d'investigar més a fons, potser mitjançant assaigs controlats aleatoris, per determinar els beneficis del seguiment en formes menys greus d'IRA.14
Declaració 3: l'atenció post-AKI i AKD hauria de basar-se en l'evidència i evolucionar amb les dades emergents
La prevenció terciària implica gestionar un procés de malaltia després que ja sigui clínicament evident. La lesió renal aguda augmenta la incidència d'ERC de novo, 30-reingrés de dies després de l'alta, diàlisi a llarg termini, lesió d'òrgans remots i mort.21–24 La prevenció terciària de l'IRA s'ha de centrar en el manteniment o la millora de la qualitat. de la vida després de l'IRA per mitigar les comorbiditats o les conseqüències a llarg termini.25 No obstant això, com passa amb altres àrees de l'atenció post-IRA i l'AKD, no hi ha evidència clínica d'alt nivell que els plans d'atenció de seguiment actuals afectin aquests resultats.
Les taxes de proves de laboratori relacionades amb els ronyons després de l'alta hospitalària són baixes. Als Estats Units l'any 2013, les mesures de seguiment de la creatinina després d'un episodi d'IRA es van produir en un termini de 6 mesos només en el 54% dels pacients supervivents.26 Aquestes dades són encara més preocupants si es considera que després d'AKI o AKD, molts menys pacients tenen quantitats mesura de proteinúria, hormona paratiroïdal, hemoglobina i fòsfor. Tot i que no tots els pacients amb AKI i AKD poden requerir cadascuna d'aquestes mesures, aquestes dades retrospectives demostren que una minoria de pacients adequats reben un seguiment estàndard de la nefrologia.27
Diversos investigadors d'AKI han proposat que el període de transició entre AKI i CKD pot ser una oportunitat per intervenir. Tanmateix, actualment, cap intervenció provada permet la protecció a llarg termini dels òrgans diana en pacients amb AKD. Els models animals emergents i les dades humanes retrospectives limitades suggereixen que les intervencions que inclouen un millor control de la pressió arterial, l'evitació de nefrotoxines i l'inici d'agents de bloqueig del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)28,29 o antagonistes dels receptors de mineralocorticoides30 poden prevenir la progressió de la malaltia renal i les seves complicacions. No obstant això, en humans, després d'un episodi d'IRA, l'administració d'agents RAAS pot augmentar el risc d'hiperpotasèmia així com la necessitat d'hospitalització basada en nefrologia.29
En un estudi de cohort retrospectiu d'adults nord-americans, els pacients amb IRA van tenir un augment del 22 per cent de les probabilitats de desenvolupar hipertensió.31 No obstant això, els agents RAAS s'associen amb IRA funcional, especialment en el context d'hipovolèmia aguda.6,32,33. qualsevol hospitalització, els pacients corren el risc de suspendre la medicació no intencionadament, i els agents hipertensos sovint s'interrompen durant les estades d'hospitalització en el context d'hipotensió o el trasllat a la unitat de cures intensives. Com a tal, la conciliació de medicaments és una part essencial de l'atenció post-AKI i AKD. Les possibles discrepàncies s'han de tenir en compte després de l'alta hospitalària per assegurar-se que compleixen els objectius establerts recomanats per les directrius de pràctica d'hipertensió, diabetis, lípids i ERC.34
A partir d'un estudi de cohorts basat en la població, l'ús d'estatines s'associa amb una reducció de riscos durant 1-anys i mortalitat intrahospitalària en pacients amb diàlisi que requereixen AKI (AKI-D)35 i amb una disminució de la mortalitat relacionada amb la sèpsia en pacients amb avançat. CKD.36 Les dades d'una cohort retrospectiva demostren que en pacients diabètics amb antecedents d'AKI-D, l'ús d'inhibidors de la dipeptidil peptidasa 4 s'associa amb un risc reduït d'ESRD i mortalitat.37 Finalment, la recepció clínicament no justificada de medicaments que s'han implicat específicament. i associada a un augment del risc d'IRA (per exemple, inhibidors de la bomba de protons o fàrmacs antiinflamatoris no esteroides) s'ha d'evitar.38 Tot i que hi ha dades prospectives mínimes per informar aquestes recomanacions, sembla que la conciliació de la medicació, l'evitació de possibles nefrotoxines i la dosificació adequada de la medicació sembla passos adequats per millorar els resultats en pacients després d'un episodi d'IRA o AKD.
Declaració 4: els indicadors de qualitat de l'AKI-D i l'AKD-D posterior a l'alta haurien de ser similars als indicadors de qualitat durant l'hospitalització i les mesures diferenciades de les ESRD. A més, cal que hi hagi indicadors de qualitat específics per a l'entorn ambulatori (per exemple, es podria considerar el compliment de l'avaluació del pes, l'accés, l'ensenyament, l'eliminació, la hipotensió, el paquet d'atenció de medicaments)
En contrast amb la població d'ESRD, actualment no hi ha indicadors de qualitat establerts per a l'atenció a la IRA-D.39 Una limitació important ha estat la manca d'assajos clínics prospectius a gran escala per donar suport a mesures específiques.40 Mesures de qualitat de la malaltia renal en fase terminal. pot no ser adequat per a la població d'AKI, perquè els pacients amb IRA tindran un major risc de complicacions i també tenen l'objectiu de recuperar la funció renal. Determinar els factors que prediuen i promouen la recuperació renal després de l'AKI-D pot ajudar a millorar la qualitat de l'atenció. La designació prematura de pacients amb AKI-D com a ESRD pot constituir una oportunitat perduda per promoure la recuperació renal.41
A mesura que els pacients amb AKI-D passen del període agut a l'entorn ambulatori, és fonamental que siguin reconeguts com a població amb necessitats especials. Això comença amb una transferència adequada a l'equip ambulatori i inclou l'educació dels proveïdors i els mateixos pacients. A partir de les dades de cohorts retrospectives disponibles i de l'opinió d'experts, recentment hem proposat elements clau (el paquet d'atenció a l'avaluació del pes, l'accés, l'ensenyament, l'eliminació, la hipotensió i els medicaments) (taula 2) per a una atenció d'alta qualitat amb AKI-D en l'entorn ambulatori. .8
Avaluació del pes
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) en pacients amb ESRD s'han descrit bé.42 En AKI-D, l'IDH pot agreujar la lesió renal isquèmica i disminuir les possibilitats de recuperació.43 Dos estudis retrospectius separats van trobar que les taxes d'ultrafiltració més altes i les IDH més freqüents eren associada a una menor probabilitat de recuperació en pacients ambulatoris amb AKI D.43,44 Com a mínim, els pacients amb AKI-D haurien de fer una reavaluació regular (setmanal) del pes objectiu i dels objectius d'eliminació de líquids. En pacients no anúrics, els diürètics poden ser útils per limitar l'augment de pes interdiàlític i disminuir les taxes d'ultrafiltració.45 El paper de les mesures específiques per prevenir l'IDH, com ara el dialitzat refrigerat o el modelatge de sodi, no s'ha avaluat formalment en l'entorn d'AKI.
Accés
Gairebé tots els pacients amb AKI-D tindran un catèter venós central com a accés primari. A més, la col·locació de l'accés arteriovenós s'hauria de retardar (adequadament) mentre es controla la recuperació de la funció renal.46 Aquests pacients i les seves famílies correran un risc important de complicacions infeccioses i haurien de rebre una atenció i una educació adequada del catèter venós central abans de l'alta hospitalària, cosa que hauria de continuar com a pacient ambulatori. Tot i que hi ha dades limitades sobre problemes de catèter venós central en persones amb AKI-D, es pot aprendre molt de les investigacions en altres poblacions amb catèters venosos centrals.47,48 Els pacients amb AKI-D haurien de rebre formació sobre la preservació de la vena. L'entrega d'aquests components educatius és un excel·lent exemple d'una mesura de qualitat important i fàcil de seguir per als sistemes de salut i les instal·lacions de diàlisi.
Ensenyament
Per definició, AKI-D és una afecció potencialment reversible, i els estudis suggereixen que més del 40 per cent dels pacients amb AKI-D que són donats d'alta en diàlisi poden recuperar la independència de la diàlisi.44,49,50 Els pacients i els seus cuidadors han de ser educats. per controlar la recuperació de la funció renal. Molts pacients amb AKI-D no hauran tingut el benefici de l'atenció nefrològica abans de la malaltia aguda, de manera que s'hauria d'incloure una educació més àmplia sobre la salut renal quan sigui necessari.14,46 Al centre de diàlisi, els pacients amb AKI-D haurien de ser clarament identificables per separat. de pacients amb ESRD. Els pacients amb IRA que requereixen diàlisi s'han de sotmetre a una reunió periòdica del pla d'atenció (similar al procés d'ESRD) que articuli la trajectòria clínica de l'individu i les expectatives personalitzades per a la recuperació renal.
Liquidació
Creiem que les instal·lacions de diàlisi que atenen pacients amb AKI-D han de tenir els processos adequats per permetre proves de sang i d'orina més freqüents, avaluant la recuperació del ronyó.46 Això es pot fer mitjançant anàlisi de sang (p. col·leccions, i s'ha de fer almenys setmanalment durant la transició ambulatòria.51
L'autorització de diàlisi també s'ha de mesurar i utilitzar per guiar la prescripció. L'evidència de l'assaig de necrosi tubular aguda controlada aleatòria i a gran escala suggereix que per als pacients amb AKI-D, una urea Kt/tv lliurada d'1,2 tres vegades per setmana es pot considerar una depuració dialítica adequada.52 Tanmateix, els pacients amb AKI-D poden tenir més necessitats individualitzades, com un catabolisme més elevat que requereix més diàlisi per al control simptomàtic de la urèmia. Per contra, els pacients que comencen a recuperar la funció renal poden tolerar una disminució gradual de la diàlisi a menys de 3 tractaments setmanals.
Hipotensió
La hipotensió intradialítica s'associa a resultats adversos i pot disminuir la probabilitat de recuperació de la funció renal en pacients amb AKI-D.43,44 És essencial destacar la importància de limitar l'augment de pes interdialítica, així com l'ajust acurat dels medicaments antihipertensius.
Medicaments
Com passa amb qualsevol transició en els entorns sanitaris, el pas a la gestió ambulatòria de l'AKI-D ha d'anar acompanyat de la revisió i conciliació dels medicaments.53,54 El procés de revisió i conciliació s'ha de repetir amb freqüència, especialment quan la funció renal comença a recuperar-se, per garantir una dosificació adequada i adequada dels medicaments.20 Els pacients han de ser educats sobre l'impacte potencial de la insuficiència renal i la diàlisi en l'eliminació de fàrmacs, però també se'ls ha d'instruir que a mesura que la funció renal comença a recuperar-se, es pot millorar l'eliminació de fàrmacs i la dosificació dels medicaments pot ser necessari. augmentar o fins i tot suspendre. També s'ha de fer una revisió específica dels medicaments nefrotòxics comuns i del KENDS.20
A més d'aquestes mesures potencials que se centren en els processos d'atenció, idealment, s'haurien de controlar les mesures de resultats com ara les taxes de reingrés hospitalari i les taxes de recuperació de la independència de la diàlisi. Tanmateix, actualment no hi ha punts de referència establerts, i aquestes taxes variaran en funció de les característiques del pacient. Donada la manca de dades en aquesta àrea, el seguiment d'aquestes taxes pot ajudar a identificar tendències i oportunitats potencials de millora de la qualitat.
Cistanche cura la malaltia renal, feu clic aquí per obtenir més informació
Conclusions
Es necessiten mesures de qualitat per a la gestió dels pacients amb AKI i AKD després de l'índex d'hospitalització per estandarditzar l'atenció i millorar els resultats dels pacients. Relativament pocs pacients reben proves de laboratori de seguiment de la funció renal o atenció post-IRA i AKD. La taula 3 proporciona un quadre de puntuació inicial de qualitat potencial per a un sistema sanitari per començar a controlar i millorar l'atenció de l'IRA i l'AKD. Tot i que aquesta eina no ha estat validada, es basa en dades limitades i l'opinió d'experts publicades. Captura els números bàsics que una institució haurà de fer el seguiment a curt i llarg termini per atendre pacients amb AKI i AKD. De la mateixa manera, l'Apèndix A Suplementari i la Figura Suplementària S1 ofereixen un projecte hipotètic de millora de la qualitat relacionat amb l'atenció a pacients amb AKI i AKD.
En el futur, els resultats com ara 30-taxes de readmissió diàries, taxes d'infecció associades al catèter i mortalitat a curt i llarg termini després d'un episodi d'IRA o AKD poden ser mètriques de qualitat que s'informaran. De moment, les institucions sanitàries haurien de ser conscients del nombre de pacients que justifiquen atenció post-AKI o AKD, així com fer un seguiment dels que reben algun tipus de seguiment. Aquesta atenció de seguiment centrada la podrien proporcionar proveïdors de nefrologia o no nefròlegs i aquesta pot ser una mètrica important per fer un seguiment. El treball i la investigació futura de millora de la qualitat podrien centrar-se en les estratègies de gestió òptimes i l'eficàcia clínica dels components del paquet KAMPS i Avaluació del pes, accés, ensenyament, eliminació, hipotensió i medicaments i el desenvolupament potencial i validació de nous paquets.
1Divisió de Nefrologia, Departaments de Medicina i Anestèsia, Universitat de Califòrnia, San Francisco, Califòrnia, EUA; 2Divisió de Medicina Crítica, Departaments de Medicina i Anestèsia, Universitat de Califòrnia, San Francisco, Califòrnia, EUA;3Departament de Medicina Clínica i Experimental, Facultat de Ciències Mèdiques i de la Salut, Universitat de Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Regne Unit;4Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina, Universitat de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA;5Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina Interna, Hospital Universitari Nacional de Taiwan, Taipei, Taiwan;6Center for Critical Care Nefrology, Department of Critical Care Medicine, Universitat de Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, EUA;7Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina, Universitat de Califòrnia, Centre Mèdic de San Diego, San Diego, San Diego, Califòrnia, EUA;8Departament de Medicina (DIMED), Universitat de Pàdua, Pàdua, Itàlia;9Departament de Nefrologia, Diàlisi i Trasplantament, i Institut Internacional d'Investigació Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Itàlia;10Divisió de Nefrologia i Hipertensió, Departament de Medicina, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EUA;11Divisió de Medicina Pulmonar i Cures Crítiques, Departament de Medicina, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EUA;12Divisió de Nefrologia, Sistema de Salut de la Universitat de Virgínia, Charlottesville, Virgínia, EUA;13Facultat de Medicina, Universitat Otto-von-Guericke de Magdeburg i Diaverum MVZ, Potsdam, Alemanya; i14Secció de Nefrologia, Departament de Medicina, Universitat de Chicago, Chicago, Illinois, EUA
DIVULGACIÓ
JLK és consultor d'Astute Medical, Sphingotec i Baxter i rep el suport de recerca de NxStage, Astute Medical i Satellite Health Care. KDL és consultor de Direct, Quark i Portero; forma part del consell assessor d'AstraZeneca; és un ponent de Baxter i és accionista d'Amgen. LGF rep suport a la recerca de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals i Ortho-Clinical-Diagnostics i rep honoraris de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon i Fresenius. JAK és consultor d'Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense i Sphingotech i rep el suport de subvencions d'Astute Medical, Baxter, bioMérieux i RenalSense. MH és consultor i professor d'Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche i FastBiomedical i rep el suport de subvencions d'Abbott Diagnostics. RLM forma part del consell assessor d'Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt i Indalo Therapeutics i va rebre fons de recerca de Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols i Relypsa. MHR informa d'honoraris de la Societat Americana de Nefrologia i Baxter i serveix als taulers de control de seguretat de dades de Retrophin i Reata Pharmaceuticals. Tots els altres autors no van declarar interessos en competència.
REFERÈNCIES
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Lesió renal aguda, mortalitat, durada de l'estada i costos en pacients hospitalitzats. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Cost i mortalitat associats a la lesió renal aguda postoperatòria. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevenció de l'IRA associada a la cirurgia cardíaca mitjançant la implementació de les directrius KDIGO en pacients d'alt risc identificats per biomarcadors: l'assaig controlat aleatoritzat PrevAKI. Cura Intensiva Med. 2017;43:1551–1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervenció guiada per biomarcadors per prevenir la lesió renal aguda després d'una cirurgia major: l'estudi prospectiu aleatoritzat BigpAK. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Un programa d'intervenció a nivell organitzatiu per a AKI: un assaig aleatoritzat pragmàtic de falques escalonades. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. Guia de pràctica clínica de KDIGO per a la lesió renal aguda. Ronyó Int. 2012;(suppl):1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Malaltia renal aguda i recuperació renal: informe de consens del grup de treball Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Objectius de millora de la qualitat per a la lesió renal aguda. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. La funció renal després de l'alta s'associa amb el risc de progressió renal posterior a deu anys entre els supervivents d'una lesió renal aguda. Ronyó Int. 2017;92:440–452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Taxes de derivació de nefrologia ambulatòria després d'una lesió renal aguda. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Disparitat entre les opinions dels nefròlegs i les pràctiques contemporànies per al seguiment comunitari després de l'hospitalització per AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Qualitat de vida a llarg termini després de la lesió renal aguda en pacients amb cirurgia cardíaca. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Derivació i validació externa de models de predicció per a la malaltia renal crònica avançada després d'una lesió renal aguda. JAMA. 2017;318:1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. El seguiment del nefròleg millora la mortalitat per totes les causes dels supervivents de lesions renals agudes greus. Ronyó Int. 2013;83:901–908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. La lesió renal aguda com a factor de risc independent de reingrés no planificats a l'hospital de dia 90-. BMC Nephrol. 2017;18:9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-Reingrés diaris després d'una hospitalització per lesió renal aguda. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. No recuperació de la diàlisi, que requereix una lesió renal aguda i mortalitat a curt termini i risc cardiovascular: un estudi de cohort. BMC Nephrol. 2018;19:134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Lesió renal aguda i risc d'insuficiència cardíaca incident entre els veterans dels EUA. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteinuria post-lesió renal aguda i progressió posterior de la malaltia renal: l'estudi Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Gestió de fàrmacs en la malaltia renal aguda: informe de la malaltia aguda