Carcinoma de cèl·lules renals i trasplantament de ronyó: una revisió narrativa

INTRODUCCIÓ

Perspectiva històrica

El CCR localitzat es pot curar només amb cirurgia (és a dir, estadi I-III), tot i que la recurrència s'observa entre un 3% i un 30% depenent de l'estadi.1-3 El pronòstic de la malaltia amb metàstasi o localment avançada (és a dir, estadi IV). ) ha estat tradicionalment pobre a causa de la resistència inherent d'aquest tumor a la quimioteràpia i la radioteràpia estàndard.4 A partir dels avenços en la comprensió de la immuno-oncologia i la biologia molecular del tumor, les últimes dècades han aportat nous principis de tractament importants a la clínica: en primer lloc, la implicació de el sistema immunitari era molt esperat. Els informes de casos des de 1928 van descriure la regressió espontània del RCC metastàtic després de la nefrectomia del tumor primari.5,6 No obstant això, les experiències inicials de mitjan -1980 amb immunoteràpia van ser decebedores. La interleucina-2 o l'interferó-alfa es van utilitzar fins a mitjans-2000per estimular les respostes immunitàries antitumorals, però l'entusiasme es va veure obstaculitzat per les baixes taxes de resposta (7%-27%) i l'alta taxa de toxicitat.{{ 14}} El segon avenç en el tractament del RCC es va basar en una millor comprensió de les vies moleculars subjacents a la progressió del tumor. Breument, els RCC de cèl·lules clares hereditàries i esporàdiques mostren mutacions que estimulen la via del receptor del factor de creixement endotelial vascular (VEGF). i una millora de la supervivència lliure de progressió10,11 i global,12 amb l'aprovació de la Food and Drug Administration (FDA) a partir del 2005.13 Finalment, la immunoteràpia ha estat des del 2018 la teràpia de primera línia. En comparació amb l'estàndard d'atenció anterior per a RCC metastàtic amb TKI monoteràpia, es va trobar una combinació de 2 inhibidors del punt de control immunitari, nivolumab més ipilimumab,14 o una combinació d'un inhibidor del punt de control i un TKI, per exemple, pembrolizumab més axis tinib,15. ser superior com a tractament mèdic de primera línia en termes de supervivència sense progressió, taxa de resposta objectiva i supervivència global. Tots dos règims estan aprovats per la FDA, tot i que el primer només és per a pacients de risc intermedi i alt. No s'ha dut a terme cap assaig directe entre aquests règims combinats, i les directrius de l'Associació Europea d'Urologia (EAU) actualitzades recentment ho recomanen com a teràpia de primera línia3. s'ha dut a terme.

Aquesta revisió pretén resumir l'estat de l'evidènciaRCC en trasplantament renal, inclòs elepidemiologia, patologia, diagnòstic, itractament del RCC.

NOVA FORMULACIÓ D'HERBES PER AL RONÓNTRANSPLANTAMENT

MATERIALS I MÈTODES

Aquesta revisió es basa en gran mesura en les directrius actuals de l'EAU i la Societat Europea d'Oncologia Mèdica (ESMO), incloses les actualitzacions electròniques actuals3,16,17 complementades per una cerca bibliogràfica a PubMed amb les paraules de cerca que inclouen "receptor de trasplantament renal" o "receptor de trasplantament renal" i "carcinoma de cèl·lules renals". Aquesta cerca va identificar 659 articles sobre subjectes humans (data de cerca 28 de juliol de 2020). El primer autor va examinar els títols i els resums, identificant 219 articles rellevants per al tema (figura 1 i taula S1, SDC, http://links.lww.com/TP/C193) i prioritzant grans cohorts i revisions sistemàtiques per a la seva inclusió. aquí (és a dir, excloent la majoria dels informes i sèries de casos). Es van seleccionar articles addicionals a partir de llistes de referències i arxius personals. L'estadificació es va definir segons la 8a edició de la Unió per al Control Internacional del Càncer de tumor, node i metàstasi.18

REVISIÓ Epidemiologia, classificació i factors de risc

El trasplantament de ronyó és àmpliament considerat com la millor opció de tractament per als pacients amb insuficiència renal. En comparació amb quedar-se en llista d'espera en diàlisi, el trasplantament de ronyó s'associa a una millora de la supervivència19,20 i de la qualitat de vida21,22 i comporta un menor cost per a la societat.23 La immunosupressió moderna ha reduït els rebuigs aguts a<10%, and >90%–95% of grafts function beyond the first year.24 In parallel, mortality has decreased so that 60%–80% of patients survive >10 anys després d'un primer trasplantament de ronyó de donant viu o mort, respectivament.24 Les malalties cardiovasculars han dominat tradicionalment els resultats en aquests pacients, però ara han disminuït fins al punt que, més enllà del primer any després del trasplantament, les malalties malignes i infeccioses s'han tornat relativament més freqüents. .25,26 Un informe recent de la European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association destaca un augment preocupant de la mortalitat per càncer entre els ancians receptors de trasplantament de ronyó (KTR) durant les últimes dècades, tot i que possiblement està relacionat amb l'acceptació de més pacients ancians i comòrbids. per al trasplantament de ronyó.28 Això indica que els metges de trasplantament han de centrar-se més en la detecció precoç i la possible prevenció de la mort per càncer.

FIGURA 1. Diagrama de flux de recerca bibliogràfica. Per obtenir contingut digital suplementari, consulteu http://links.lww.com/TP/C193. ACKD, malaltia renal quística adquirida; RCC, carcinoma de cèl·lules renals.

NOVA FORMULACIÓ D'HERBES PER AL RONÓNTRANSPLANTAMENT

En general, els KTR tenen un 2- per 4-plegaraugment del risc de cànceren comparació amb la població general, més pronunciada per als càncers associats a la radiació UV (és a dir, el càncer de pell) i el càncer relacionat amb la infecció (per exemple, el limfoma induït pel virus d'Ebstein-Barr), però també s'estén a diversos tipus de càncer no relacionats amb la infecció.29 El risc. de RCC en KTR és unes 5-10 vegades més gran en comparació amb la població general,29 i predominantment (~90%) es troba en els ronyons natius, rarament en l'al·loempelt de ronyó.30,31 El risc absolut de RCC en KTR, però, és relativament baix. Un estudi primerenc d'un sol centre on es va realitzar una nefrectomia nativa ipsilateral de manera rutinària al trasplantament va detectar RCC en el 4,2% dels KTR,32 però les publicacions que aborden grans cohorts epidemiològiques identifiquen RCC en<1% of KTRs (Table 1). Acquired cystic kidney disease (ACKD) is a risk factor for RCC development (Figure 2A) as detailed below. Most tumors are localized (Figure  2B), and small tumors herald a good prognosis (Figure  2C). Interestingly, a 1.5 to 3 times increased risk of kidney cancer has also been found in patients with lung, heart, or liver transplants.43 This could indicate an increased risk for RCC related to certain immunosuppressive drugs, although the increased detection of RCC due to frequent radiological imaging in transplant recipients (versus the general population) is also plausible El RCC representa el 80%-90% de tots els càncers de ronyó,3,16 la majoria de la resta són càncers urotelials (de cèl·lules de transició) de la pelvis del ronyó, que es revisen en altres llocs.44 La classificació subdivideix encara més els RCC basats en sobre característiques morfològiques i citogenètiques,45 amb el RCC de cèl·lules clares el tipus més comú (~75%–85%) seguit del papil·lar (tipus I i II; ~10%–15%), cromòfob i diversos subtipus menys comuns. 46 A la població general, el càncer de ronyó es troba entre els 10 tipus de càncer més freqüents, representant el 5% de tots els càncers en homes i el 3% en dones, amb una incidència màxima entre els 60 i els 70 anys.3,16 La seva incidència va augmentar. durant les últimes 2-3 dècades i després es va estabilitzar, correlacionant-se amb l'establiment d'imatges radiològiques i l'augment de la detecció de tumors en estadi inferior. Els factors de risc coneguts per a RCC inclouen l'edat avançada, el sexe masculí, el tabaquisme, l'obesitat i l'ACKD, mentre que l'evidència no és concloent sobre la diabetis, la inactivitat física, els factors dietètics i els carcinògens ocupacionals.3,16 A nivell de població, deixar de fumar i la disminució de l'obesitat pot ser les mesures profilàctiques més efectives.47 Tot i que la majoria dels CCR són esporàdics, entre el 5% i el 8% formen part de síndromes hereditàries, amb 10 síndromes de la línia germinal actualment conegudes.3 S'han recomanat proves genètiques per a pacients amb CCR múltiple o bilateral o en la presència de trastorns/fenotips associats.16 La malaltia renal crònica de qualsevol causa prediu de manera única les posicions del CCR mitjançant l'acumulació de canvis degeneratius quístics en els ronyons natius, amb el CCR desenvolupat a partir de les parets del quist. Aquest ACKD es notifica en un 5% a un 20% dels pacients que inicien la diàlisi, i en gairebé tots els pacients després de ~10 anys de diàlisi, independentment de la causa de la ERC i de la modalitat de diàlisi (és a dir, hemodiàlisi o diàlisi peritoneal).48,49 Un. L'estudi va trobar RCC en gairebé el 20% dels pacients amb ACKD, però només en el 0,5% dels pacients sense ACKD.50 Així, ACKD pot (juntament amb el complex d'esclerosi tuberosa i la malaltia de von Hippel-Lindau) ser vista com una malaltia premaligna.49

The RCCs developing in CKD are often multicentric and bilateral but herald a better prognosis compared with sporadic RCC.3 Whether this relates to earlier detection or specific CKD-related factors is unknown. The histologic appearance mirrors sporadic cases, though papillary RCC is more common, followed by clear-cell RCC. A variant is specific to CKD is termed acquired cystic disease–associated with RCC. Successful kidney transplantation may reduce the size of cysts and the prevalence of ACKD, but it has been debated if transplantation also decreases the long-term risk of RCC development in native kidneys.48,49 Transplantation notmalizes kidney function but adds immunosuppression to the risk of cancer development. In an ANZDATA study by Vajdic et al,51 kidney cancer incidence was increased about 10-fold in patients both on dialysis and after transplantation when compared with the general population, whereas another study from the USRDS by Kasiske et al52 reported an increased risk of kidney cancer (39%) early after transplant compared with patients remaining waitlisted. A recent study of >200.000 pacients del Registre científic de receptors de trasplantaments van avaluar els patrons de càncer entre períodes de diàlisi versus períodes amb un empelt en funcionament.53 A causa de la mida de l'estudi, es podria avaluar el risc de desenvolupament de tipus de càncer específics i la relació entre la immunosupressió i la funció renal deficient. La incidència de càncer de ronyó va augmentar durant els períodes de diàlisi.53