Carcinoma de cèl·lules renals i trasplantament de ronyó: una revisió narrativa Ⅲ
Jul 25, 2024
Detecció de RCC després del trasplantament
No hi ha assaigs clínics de cribratge de càncer en KTR que demostrin una millora de la supervivència. Encara que elrisc de càncerés alt, també ho és el risc competitiu de mort no per càncer,impedint generalitzacionsdes deassaigs de cribratge del cànceren la població general.29 Una revisió recent va posar de manifest les discrepàncies i altres deficiències de les directrius de cribratge del càncer en receptors de trasplantament, inclosa la manca d'evidència d'assaigs clínics i la participació de les parts interessades clau.80 La revisió va trobar recomanacions inconsistents per a la detecció de RCC en KTR, amb les Directrius de bones pràctiques europees de 2002 a favor i les Directrius de pràctica clínica de l'Associació Renal de 2011 a favor del cribratge, mentre que altres 5 guies no van oferir recomanacions clares.
NOVA FORMULACIÓ D'HERBES PER CUIDARPER A TRANSPLANTS DE RENÓNPACIENTS
La guia de pràctica clínica KDIGO de 2009 per a l'atenció als receptors de trasplantament de ronyó assenyala que diversos centres estan examinant RCC en KTR sense proves d'un benefici de mortalitat.81 A més, el KDIGO afirma que el cribratge probablement detectarà moltes lesions sense importància, tot i que pot ser beneficiós en certes grups d'alt risc com ara KTR amb RCC anterior,esclerosi tuberosa, ACKD, inefropatia analgèsica, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >300.000 dòlars per vida estalviada.82 En conclusió, a la majoria de KTR, hi ha poques evidències que recolzin la detecció de RCC.
FIGURA 3. Visió general de les recomanacions. Consulteu la Taula 3 per obtenir més informació
Tractament de RCC en KTR
No existeixen directrius específiques per a l'avaluació o el tractament de tumors en al·loempelts renals o RCC en KTR.83 A la pràctica, les estratègies de tractament descrites per a la població general s'utilitzen sempre que sigui adequat amb algunes modificacions. El RCC localitzat en ronyons natius disfuncionals sovint es tracta amb nefrectomia, mentre que per al RCC localitzat a l'al·loempelt, diversos informes de casos descriuen una cirurgia conservadora de nefrones o una teràpia ablativa.44,84 163 pacients, majoritàriament RCC de cèl·lules clares (46%) o RCC papil·lar (42%).2 La majoria van ser tractats amb nefrectomia parcial (68%), menys amb nefrectomia d'al·loempelt (19%), ablació per radiofreqüència (10%) i crioablació. (2%). La recurrència del càncer després de la nefrectomia parcial va ser del 3,6% després de 3,1 anys, que és similar als pacients no trasplantats.2
Per a RCC metastàtic en KTR, no se sap si la teràpia combinada d'inhibidors del punt de control immunitari ofereix beneficis per a la supervivència, com es va demostrar recentment en pacients no trasplantats. Els informes de casos adverteixen que la supressió d'emú de manteniment pot fer que els inhibidors del punt de control siguin menys efectius i hi hagi un alt risc de rebuig i pèrdua de l'empelt.85 Una revisió sistemàtica recent sobre inhibidors del punt de control immune en receptors d'òrgans sòlids va identificar 83 pacients tractats, dels quals 53 eren KTR. 86 La majoria dels pacients tenien melanoma o altres càncers de pell i només 2 tenien RCC. Es van observar rebuigs aguts en un 39,8%, sovint (71%) que van provocar un fracàs de l'empelt. Es va observar una malaltia estable o sensible en 3 (3,6%) i 23 (27,7%) pacients, respectivament. La resposta del tumor no es va associar amb esdeveniments adversos relacionats amb el sistema immunitari, temps des del trasplantament, fàrmacs immunosupressors específics o rebuig. La recepció d'almenys 1 fàrmac immunosupressor diferent dels esteroides es va associar amb menys rebuig, però també una tendència a una menor supervivència sense progressió. La supervivència mitjana va ser de 36 setmanes i van morir 48 (57, 8%) pacients, atribuïts principalment a la progressió del tumor. Tot i que el 19,3% estaven vius i lliures de rebuig i progressió del tumor al final de l'estudi, aquesta revisió posa de manifest les difícils compensacions que tenen els especialistes en trasplantament i els oncòlegs que gestionen receptors d'òrgans sòlids amb càncer.87 És evident que es necessiten millors biomarcadors predictius per desxifrar quins són. els pacients es beneficiaran d'aquests tractaments.
TAULA 3. Recomanacions suggerides
Tot i que la immunosupressió és un factor de risc reconegut per al desenvolupament de tumors malignes, els ajustos òptims per a la immunosupressió de manteniment en KTR amb càncer de novo són incerts.88 Per a algunes malalties malignes, és a dir, malaltia limfoproliferativa posttrasplantament i sarcoma de Kaposi, una reducció de la immunosupressió89 o canviar a S'ha demostrat que l'inhibidor de mTOR90 facilita la regressió del tumor, respectivament. Per a altres tipus de càncer, la reducció de la immunosupressió no ha demostrat ser beneficiosa. Un estudi de cohort va trobar que la reducció de la immunosupressió no va allargar la supervivència sense càncer.91 Un estudi recent de França en receptors de trasplantament de ronyó i fetge amb malignitat de novo va trobar que el tractament oncològic òptim i la introducció de la inhibició de mTOR estaven associats amb una millora de la supervivència.92 En aquest estudi, la teràpia oncològica òptima es va lliurar en el 80% i el 38% dels pacients amb càncer localitzat i avançat, respectivament, i entre aquests últims, el 27% només van tenir cures de suport92. els assaigs d'inhibició de mTOR en KTRs requereixen precaució. Una revisió sistemàtica i una metaanàlisi de 5.876 KTRs domèstics a la immunosupressió de sirolimus van trobar un risc reduït del 40% de malignitat, impulsat per un risc reduït del 56% de càncer de pell no melanoma, tot i que amb un risc de mortalitat del 43% més elevat.93 A més, en el trasplantament d'òrgans. receptors, un canvi a la inhibició de mTOR sembla ser més eficaç en el càncer en fase inicial. Per exemple, en els KTR amb càncer de pell, l'efecte de la conversió de mTOR només és significatiu en subgrups amb malaltia menys avançada al principi, és a dir, inferior o igual a 1 càncer de pell anterior.94 De manera similar, en un estudi aleatoritzat en receptors de trasplantament hepàtic, La conversió de sirolimus per HEPA a carcinoma cel·lular, sorprenentment, només va beneficiar els pacients amb càncer de baix risc.95 Així, l'efecte de la conversió de mTOR en KTR amb RCC metastàtic hauria de ser confirmat en un assaig aleatoritzat. No obstant això, la reducció del règim d'immunosupressió de manteniment és habitual en els KTR amb càncer actiu.29 No es distingeix cap patró particular de reducció de la literatura actual.96 La reducció o l'aturada de l'antimetabolit seria beneficiosa per evitar la leucopènia, d'altres advocarien per canviar la calcineurina. inhibidor de mTOR, sobretot coneixent els beneficis dels inhibidors de mTOR com a opcions de tractament per a pacients no trasplantats amb RCC. Per als pacients que planifiquen un tractament amb inhibidors del punt de control immune, alguns afavoririen un mTOR combinat amb 10 mg de prednisolona97, tot i que, com s'ha dit anteriorment, no hi ha proves de suport clínic.86 L'opció de gastrectomia i aturar tota la precisió de la immunosupressió seguida de la inhibició del punt de control. Que sabem, no s'ha explorat, tot i que es va recomanar aturar la immunosupressió en l'era del tractament amb interleucina 2.98
Amb aquests resultats molt incerts del tractament, la presa de decisions compartida entre un pacient plenament informat, l'oncòleg i el nefròleg del trasplantament és essencial. És probable que molts pacients declinin la immunoteràpia, en particular si són fràgils o no poden/no volen tornar a la diàlisi (en els quals els rebuigs amenacen la vida). Cap tractament, la introducció d'un inhibidor de mTOR i/o teràpia amb TKI són opcions vàlides. No hi ha proves d'assaig per a TKI en KTR, pocs informes de casos mostren efectes en la malaltia localitzada99.100 i metastàtica101-103, tot i que pel que fa als inhibidors del punt de control immunitari, la toxicitat pot limitar el tractament.104,105 A partir de les dades disponibles actualment, presentem el nostre recomanacions suggerides com a visió general a la figura 3 i amb detalls a la taula 3.
CONCLUSIONS
Els KTR tenen un risc més gran de RCC, en particular dels ronyons natius. El cribratge de RCC a tots els KTR no és rendible, però pot ser útil en subconjunts d'alt risc, com ara pacients amb un RCC anterior i pacients amb ACKD coneguda. El RCC localitzat es tracta de manera similar a la població no trasplantada. Per a RCC avançat, actualment no hi ha proves d'assaig dels règims òptims d'immunosupressió o tractament oncològic. Es necessiten urgentment dades recollides de manera prospectiva i assaigs aleatoris.
REFERÈNCIES
1. Cohen HT, McGovern FJ. Carcinoma de cèl·lules renals. N Engl J Med. 2005;353:2477–2490.
2. Griffith JJ, Amin KA, Waingankar N, et al. Masses renals sòlides en ronyons trasplantats al·loempelts: una mirada més propera a l'epidemiologia i la gestió. Am J Trasplantament. 2017;17:2775–2781. 3. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, et al. Carcinoma de cèl·lules renals, Directrius de l'Associació Europea d'Urologia (EAU). 2020. Disponible a http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/. Accés l'11 d'octubre de 2020.
4. Amato RJ. Quimioteràpia per al carcinoma de cèl·lules renals. Semin Oncol. 2000;27:177–186. 5. Bumpus HC. L'aparent desaparició de metàstasi pulmonar en un cas d'hipernefroma després de nefrectomia. J Urol. 1928;20:185–191.
6. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L. Regressió espontània de les seves metàstasis pulmonars provades tològicament del carcinoma de cèl·lules renals: un cas amb 5-any de seguiment. J Urol. 1992;148:1247–1248.
7. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, et al. Assaig prospectiu aleatoritzat d'interleucina a dosis altes-2 sola o conjuntament amb cèl·lules assassines activades per limfocines per al tractament de pacients amb càncer avançat. J Natl Cancer Inst. 1993;85:622–632.
8. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Resultats del tractament de 255 pacients amb carcinoma de cèl·lules renals metastàtic que van rebre teràpia amb interleucina-2 recombinant a dosis altes. J Clin Oncol. 1995;13:688–696.
9. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, et al. Assaig aleatoritzat de fase III d'interleucina a dosis altes-2 versus interleucina-2 subcutània i interferó en pacients amb carcinoma de cèl·lules renals metastàtic. J Clin Oncol. 2005;23:133–141. 10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al; Grup d'Estudi TARGET. Sorafenib en el carcinoma renal avançat de cèl·lules clares. N Engl J Med. 2007;356:125–134.
11. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferó alfa en el carcinoma de cèl·lules renals metastàtic. N Engl J Med. 2007;356:115–124.
12. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al; Prova global ARCC. Temsirolimus, interferó alfa o tots dos per al carcinoma avançat de cèl·lules renals. N Engl J Med. 2007;356:2271–2281.
13. Societat Americana d'Oncologia Clínica. Cronologia del progrés del càncer de ronyó. Disponible a https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer. Accés l'11 d'octubre de 2020.
14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al; Investigadors del CheckMate 214. Nivolumab més Ipilimumab versus Sunitinib en el carcinoma de cèl·lules renals avançat. N Engl J Med. 2018;378:1277–1290.
15. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al; KEYNOTE-426 Investigadors. Pembrolizumab més axitinib versus sunitinib per al carcinoma de cèl·lules renals avançat. N Engl J Med. 2019;380:1116–1127.
16. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al; Comitè de directrius de l'ESMO. Adreça electrònica: clinicalguidelines@esmo.org. Carcinoma de cèl·lules renals: Directrius de pràctica clínica de l'ESMO per al diagnòstic, el tractament i el seguiment†. Ann Oncol. 2019;30:706–720.
17. Carcinoma de cèl·lules renals. Directrius de pràctica clínica de l'ESMO - eUpdates febrer de 2020. Disponible a https://www.esmo.org/guidelines/genito-
18. càncers urinaris/carcinoma de cèl·lules renals. Consultat l'11 d'octubre de 2020. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds. Classificació IUCC TNM de tumors malignes. 8a ed. John Wiley & Sons Inc.; 2016.
