Factors de risc associats al desenvolupament de la malaltia renal diabètica en pacients sudanesos amb diabetis mellitus tipus 2

ali.ma@wecistanche.com

Mazin MT. Shigidi^{a, *} , Wieam N. Karrar ^b

Resum:

Antecedents i objectius:Hi ha dades limitades disponibles sobre els factors de risc associats al desenvolupament demalaltia renal diabètica(DKD) entre adults sudanesos amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2). Mètodes: es va realitzar un estudi de casos i controls al Dr. Salma Center forMalalties renalsentre abril i setembre de 2019. Els pacients amb DM2 i DKD es van comparar amb pacients amb DT2 d'edat i sexe sense malaltia renal (NKD). Les característiques sociodemogràfiques, les troballes clíniques i les investigacions de laboratori dels subjectes de l'estudi i els controls es van analitzar mitjançant SPSS.
Resultats:Es van comparar un total de 372 pacients amb DKD amb 364 pacients amb T2DM amb NKD. L'edat mitjana dels pacients amb DKD va ser de 58 ± 13,4 anys, la seva mitjana d'eGFR va ser de 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2; van tenir la seva DM2 a una edat significativament més jove en comparació amb els controls (P ¼ 0,014). L'anàlisi de regressió logística va revelar que els antecedents familiars de diabetis mellitus, antecedents familiars de malaltia renal crònica, la presència dehipertensió, l'obesitat, la hipercolesterolèmia, la hiperuricèmia, el tabaquisme, la infecció urinària recurrent i l'ús regular de fàrmacs antiinflamatoris no esteroides es van associar significativament amb el desenvolupament de DKD (valors de P < 0.05).

Conclusió:Es va trobar que una sèrie de factors de risc modificables eren determinants significatius per desenvolupar KD. S'espera que els metges d'atenció primària prestin una atenció considerable al seu control.

Paraules clau: Malaltia renal diabètica, factors de risc, Sudan

Feu clic a Efectes Cistanche per a la malaltia renal

1. Introducció

La prevalença global de diabetis mellitus (DM) al Sudan es va estimar al voltant del 19% a les comunitats urbanes i del 2,5% a les poblacions rurals. S'espera que aquestes xifres continuïn augmentant en línia amb l'augment de l'obesitat, l'envelliment, la manca d'activitat física i els canvis en els hàbits dietètics [1e4].Malaltia renal diabètica(DKD) és una complicació microvascular comuna de la diabetis tipus 1 i tipus 2, diagnosticada en fins a un 40 per cent dels pacients amb DM de llarga data. Es manifesta clínicament com una proteinúria persistent, amb una disminució gradual irreversible de la taxa de filtració glomerular que condueix a la malaltia renal terminal (ESRD). S'havia informat que es va produir fins a un 38,8 per cent dels pacients sudanesos amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2) [5,6].

La DKD precoç és asimptomàtica i la majoria dels pacients es diagnostiquen mitjançant un examen rutinari d'orina per a la microalbuminúria. Una prova diagnòstica que amb prou feines està present a la majoria dels entorns d'atenció primària del Sudan, a causa dels recursos diagnòstics limitats. Com s'ha vist a la majoria de països en desenvolupament, l'absència d'aquestes proves de cribratge ha fet que la majoria dels pacients amb DKD es diagnostiquin tard i després d'arribarmalaltia renal crònica(ERC) estadi 3 o 4 [7e9]. Un cop diagnosticada, la DKD continua sent difícil de revertir i sovint s'associa amb un pronòstic dolent [10]. Continua sent responsable de més del 13,3 per cent dels casos d'ERC al Sudan. És la tercera causa més freqüent de pacients en diàlisi [11]. A més, amb l'augment actual de la prevalença de DM, s'espera que la DKD es converteixi en la principal causa d'ESRD al Sudan [11,12].

Hi ha dades limitades disponibles al Sudan sobre els factors de risc associats amb el desenvolupament i la progressió de la DKD en pacients amb DM2. Encara és possible que la identificació precoç de pacients amb risc de desenvolupar DKD pugui permetre una teràpia intensiva i, per tant, modificar el risc d'una progressió posterior de la malaltia i arribar a l'ESRD [13]. L'estudi actual es va realitzar per examinar els factors de risc potencials que promouen el desenvolupament i la progressió de la DKD entre els adults sudanesos amb DM2 de llarga durada.

2. Materials i mètodes

Es va realitzar un estudi de casos i controls al Centre Dr. Salma de Malalties Renals de Khartum, Sudan. Dr. Salma Center for Kidney Diseases (DSCKD) és un centre de recerca universitari de nivell terciari que ofereix serveis renals a la comunitat i accepta derivacions de totes les parts del país. Es van incloure a l'estudi tots els pacients adults sudanesos de 35 anys o més, amb DKD durant més de 10 anys i que van assistir a la consulta ambulatòria de DSCKD per fer un seguiment entre l'1 d'abril i el 30 de setembre de 2019 amb DKD. Els pacients van ser exclosos si eren menors de 35 anys, tenien DM2 durant menys de 10 anys, tenien DM tipus 1 o secundària, no mostraven evidència de DKD, tenien una malaltia renal aguda o aguda sobre crònica o tenien nefropatia derivada d'altres causes. També es van excloure els pacients si tenien un historial mèdic incomplet o si es negava a donar el consentiment per a la inscripció. Els diagnòstics de DM2 i DKD es van basar en els criteris de diagnòstic establerts per l'Associació Americana de Diabetis [14,15]; mentre que la gravetat de la CKD i la seva estadificació es basaven en les directrius KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [15, 16].

Les dades sociodemogràfiques, clíniques i de laboratori es van obtenir mitjançant entrevistes directes de pacients i de les històries clíniques dels pacients. L'oftalmoscòpia després de la midriasi es va realitzar a tots els pacients per un oftalmòleg per descartar la retinopatia diabètica. Un cardiòleg va fer una valoració cardíaca per descartar cardiopatia isquèmica. Les dades obtingudes de la població d'estudi es van comparar amb les d'un grup control d'edat i sexe, seleccionats a les clíniques ambulatòries del Centre de Diabètics Jabir Abu Eliz a Khartum, Sudan. Jabir Abu Eliz Diabetic Center (JADC) és un centre universitari de recerca en diabetis afiliat a la Universitat de Khartum. Accepta referències de gairebé totes les parts del país. El grup de control incloïa adults sudanesos d'edat i sexe, amb DM2 durant més de 10 anys, però sense evidència clínica de malaltia renal aguda o crònica. Tots els pacients amb T2DM inclosos al grup control van ser seguits regularment al JADC. Es van sotmetre a la prova d'orina per a la microalbuminúria, la prova de la tira reactiva d'orina i la microscòpia d'orina, els nivells de creatinina sèrica i l'estimació de la taxa de filtració glomerular abans de la inscripció. La presència de DKD es va descartar per l'absència de micro i microalbuminúria a l'orina, nivells normals de creatinina sèrica i taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) normal [15e17].

Les dades obtingudes dels grups d'estudi i control es van introduir en un paquet estadístic per al programari informàtic de ciències socials (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA versió 23). Es va realitzar una anàlisi descriptiva de totes les variables amb els resultats expressats en percentatges, mitjanes amb desviacions estàndard o mitjanes amb rangs interquartils. Per a l'anàlisi de variables categòriques i numèriques, es van utilitzar les proves de chi quadrat i t de Student, respectivament. Es va realitzar una regressió logística univariada per calcular les mesures efectives de la malaltia, demostrant i expressant la relació de probabilitats (OR), l'error estàndard i l'interval de confiança (IC) del 95%. La significació estadística es va establir en un valor P inferior a 0,05.

L'estudi va ser aprovat pel comitè d'ètica de la Junta d'especialització de SudanMedical. S'ha obtingut l'autorització ètica. Centre Salma perMalalties renalsi Jabir Abu Eliz DiabeticCenter. Es va obtenir el consentiment escrit de tots els participants abans de la inscripció.

3. Resultats

Durant el període d'estudi, un total de 372 pacients amb DM2 i DKD es van presentar al DSCKD per fer un seguiment i van complir els criteris d'inclusió i exclusió de l'estudi. D'altra banda, 372 pacients amb DM2 coincidents per edat i sexe amb númmalaltia de ronyó(NKD) es van seleccionar de JADC com a controls. D'aquests 8 pacients (2,2 per cent) que es van retirar de l'estudi, 364 (97,8 per cent) van acceptar participar, representant el grup control.

L'edat mitjana dels pacients amb DKD era de 58 ± 13,4 anys, mentre que l'edat mitjana en el moment del diagnòstic de DM era de 44,3 ± 11,2 anys. La majoria dels pacients amb DKD estudiats eren homes, alfabetitzats, ocupats, casats i de regions urbanes (taula 1).

La proteinúria persistent a la prova de tira reactiva d'orina va ser evident en tots els pacients amb DKD estudiats (100 per cent); amb la majoria de pacients amb ERC estadi 3, 241 (64,7 per cent). A més, 81 (21,8 per cent) pacients amb DKD estaven patint l'estadi 4 d'ERC, 27 (7,3 per cent) estaven amb l'estadi 5, 14 (3,8 per cent) estaven amb l'estadi 2 i 9 (2,4 per cent) estaven amb l'estadi 1. La mitjana d'eGFR dels pacients amb T2DM amb DKD va ser de 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2. D'altra banda, cap dels pacients amb T2DM amb NKD va tenir micro o macroalbuminúria a les proves d'orina; els seus nivells de creatinina sèrica i els valors d'eGFR estaven dins dels intervals de referència normals.

Els resultats de laboratori anteriors d'HbA1c es van rastrejar a les històries clíniques dels grups d'estudi i control. Només els resultats dels últims quatre anys es van completar i es van trobar a les històries clíniques de 329 (88,4%) pacients amb DKD i 285 (78,3%) pacients amb DKD i NKD. En conseqüència, es va trobar que l'HbA1c mitjana dels últims quatre anys era del 9,2 ± 4,6 per cent enfront del 8,1 ± 2,4 per cent en els grups DKD i NKD, respectivament (P ¼ 0,04). L'anàlisi de regressió logística va revelar que l'obesitat, la hipertensió, la hiperlipèmia, la hiperuricèmia, el tabaquisme, la infecció urinària recurrent (ITU) i l'ús regular de fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINE) són factors de risc modificables per desenvolupar DKD en pacients. amb DM2 de llarga durada (taula 2). A més, es va trobar que altres complicacions microvasculars com la retinopatia diabètica, la neuropatia i la malaltia vascular perifèrica eren molt més freqüents en la T2DM amb DKD en comparació amb els controls (taula 3).

4. Discussió

L'estudi actual explora els factors de risc potencials associats al desenvolupament de DKD en adults sudanesos amb DM2. Es van estudiar un total de 372 pacients amb DM2 amb DKD evident i en seguiment regular en un centre renal d'atenció terciària a Khartum i es van comparar amb pacients amb DM2 a llarg termini amb NKD, en un seguiment regular. Per minimitzar l'efecte dels errors de confusió, els grups d'estudi i control es van comparar per edat i sexe. Tots dos grups tenien DM durant més de 10 anys; una durada prou llarga per etiquetar ambdós grups com a grups d'alt risc per desenvolupar DKD [18].

Sempre hi ha hagut una gran variabilitat en l'edat d'inici de la DM2. S'ha informat que com més llarga sigui la durada de la DM i com més primerenca sigui l'edat d'inici de la malaltia, més gran és el risc de desenvolupar DKD [19,20]. En l'estudi actual, l'edat mitjana en el moment del diagnòstic de DKD al Sudan era d'aproximadament 45 anys i els que desenvolupen DKD a una edat més jove tenen un major risc de desenvolupar DKD.

La majoria dels pacients amb DM2 i controls inclosos a l'estudi eren alfabetitzats, treballaven i vivien majoritàriament a zones rurals. Aquestes característiques no representen la població general sudanesa, però reflecteixen el tipus de pacients que són derivats a DSCKD i ADC. A la majoria de països en desenvolupament, els pacients que demanen assessorament mèdic precoç i reben serveis de salut especialitzats per al seguiment són aquells que són capaços d'entendre la naturalesa silenciosa de la seva malaltia, conèixer-ne les complicacions i viure a prop dels serveis de salut especialitzats. A més, l'absència d'un programa públic de cribratge d'atenció primària de salut per a la DKD al Sudan podria haver fet que un nombre menor de pacients fos derivat de les regions rurals i que menys pacients fossin derivats amb CKD precoç [9]. La majoria dels nostres pacients amb DKD estudiats tenien CKD en estadi 3 o 4

Es van observar variacions significatives en el tractament de la DM2 en els grups d'estudi i control, amb un percentatge més elevat de pacients amb DKD mantenint-se amb insulina. La majoria d'agents hipoglucèmics orals disponibles al Sudan no es poden utilitzar amb seguretat en pacients amb ERC 3, 4 i 5. En conseqüència, aquests fàrmacs s'havien de retirar, canviar-los per insulina o modificar-ne les dosis; tenint en compte que la majoria de preparats d'insulina són molt més segurs en pacients amb ERC [21]. Això probablement justifica les diferències observades en el maneig de la DM2 en pacients amb i sense DKD.
En l'estudi actual, hem trobat nivells alts persistents d'HbA1c tant en el grup d'estudi com en el grup de control, principalment a causa de la mala adherència a la teràpia [20,22]. Eren evidents nivells significativament molt més alts d'HbA1c en aquells amb DKD en comparació amb els controls. Aquestes troballes eren coherents amb les d'informes anteriors, que havien demostrat la presència de nivells elevats d'HbA1c en pacients amb DKD; mentre que es va trobar que un bon control glucèmic estava associat amb un menor risc de desenvolupar DKD [18].

S'havia informat de la presència d'agregació familiar de DKD i ESRD diabètica, donant suport a la presència de susceptibilitat genètica per desenvolupar DKD en pacients amb T2DM. S'havia informat novament d'un historial familiar de DKD com a factor de risc per desenvolupar DKD [23,24]. En l'estudi actual, es va trobar que els antecedents familiars de DM2 i els antecedents familiars d'ERC són factors de risc potencials per desenvolupar DKD.

L'obesitat s'ha identificat repetidament com un factor de risc potencial per desenvolupar DM2. S'havia informat que es va produir en el 24,5 per cent dels pacients sudanesos amb DM2 [1,25]. En l'estudi actual i similar als informes anteriors, es va trobar que l'obesitat, la hipertensió, la hiperlipèmia, la hiperuricèmia i el tabaquisme eren predictors significatius del desenvolupament de DKD en pacients amb DM2 de llarga durada. Aquests segueixen sent factors de risc modificables i s'espera que la seva gestió rigorosa freni la progressió de la DKD [18,19,25e28].

S'ha informat anteriorment que l'ús freqüent d'AINE millora el deteriorament de la funció renal en pacients amb DKD [29]. A més, se sap que els pacients amb DM2 de llarga durada corren el risc de desenvolupar episodis recurrents i complicats d'infecció del tracte urinari (ITU), que provoca un deteriorament ràpid de la funció renal [30]. En l'estudi actual, tant l'ús freqüent d'AINE com les ITU recurrents es van associar amb el desenvolupament de DKD. Els AINE a llarg termini es van utilitzar principalment per al mal d'esquena i la osteoartritis en el 84% dels pacients estudiats. En pacients amb DM2, la prescripció regular d'aquests fàrmacs només s'ha de considerar després d'una avaluació prudent dels seus beneficis i riscos. De nou, les ITU simptomàtiques recurrents s'han de gestionar ràpidament en pacients amb DM2 i DKD de llarga durada [31].

Tradicionalment, la presència de DKD sempre s'havia associat amb retinopatia, neuropatia i altres complicacions de la diabetis [32e34]. Es va observar una incidència significativament més alta de retinopatia, neuropatia i vascular perifèrica en pacients amb DKD en comparació amb els controls. No es van observar diferències significatives entre els grups pel que fa a la prevalença de cardiopatia isquèmica. Això sembla ser degut a l'edat relativament més jove dels grups d'estudi i control; S'ha informat que la cardiopatia isquèmica era molt més freqüent en els majors de 70 anys [35].

Els pacients amb DM2 s'han de fer un cribratge de microalbuminúria després de cinc anys del seu diagnòstic inicial, i després anualment. El cribratge es realitza mitjançant la prova de taques d'orina per a la relació albúmina/creatinina, el control del nivell de creatinina sèrica i l'estimació de la GFR. Els factors de risc modificables associats al desenvolupament de la DKD sempre s'han d'orientar per retardar la progressió de la DKD; que inclou una sèrie de canvis en l'estil de vida, optimitzant el control glucèmic, controlant la pressió arterial, baixant els nivells de lipoproteïnes de baixa densitat i utilitzant inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina o bloquejadors del receptor d'angiotensina II en aquells amb proteinúria evident [5,15].

L'estudi actual es va veure limitat pel seu caràcter retrospectiu, essent un estudi obert, d'un sol centre, amb un nombre relativament reduït de pacients inscrits. Aquests factors podrien haver provocat un biaix de selecció inevitable, permetent errors de confusió i, per tant, els resultats obtinguts no es poden generalitzar.

5. Conclusió

Aquest estudi es va dirigir a pacients adults sudanesos amb DM tipus 2 i DKD. S'han trobat diversos factors de risc que promouen el desenvolupament de DKD en pacients amb DM2 de llarga data. Es va trobar que la DM no controlada, els antecedents familiars de DM, els antecedents familiars d'ERC, la presència d'obesitat, hipertensió, colesterol sèric total elevat, hiperuricèmia, tabaquisme, ITU recurrent i l'ús freqüent d'AINE es van trobar com a forts determinants per al desenvolupament de DKD. . La majoria d'aquests factors de risc són modificables i s'espera que la seva gestió redueixi o retardi el desenvolupament de la DKD. S'espera que els metges tractants prestin una atenció considerable a controlar-los en la gestió de la DM2 [18].

Declaració d'interès competitiu

Els autors no tenen cap conflicte d'interessos per declarar.

Referències

[1] Elmadhoun WM, Noor SK, Ibrahim AA, Bushara SO, Ahmed MH. Prevalència de la diabetis mellitus i els seus factors de risc a les comunitats urbanes del nord del Sudan: estudi basat en la població. J Diabetes 2016;8(6):839e84.
[2] Noor SK, Bushara SO, Sulaiman AA, Elmadhoun WM, Ahmed MH. Diabetis mellitus no diagnosticada a les comunitats rurals del Sudan: prevalença i factors de risc. East Mediterr Health J 2015;21(3):164e70.
[3] Popkin BM, Adair LS, Shu Wen NG. Transició nutricional global i pandèmia d'obesitat als països en desenvolupament. Nutr Rev 2012;70(1):3e21.
[4] El-Sayed EF, Awadalla H, Noor SK, et al. La ingesta de sucre en individus sudanesos es va associar amb algunes característiques de la síndrome metabòlica: estudi basat en la població. Diabetes Metab Syndr 2018;12:245e50.
[5] National Kidney Foundation. Guia de pràctica clínica KDOQI per a diabetis i ERC: actualització de 2012. Am J Kidney Dis 2012;60:850e86.[6] Hussein M, Menasri S. Prevalència de complicacions microvasculars en diabètics tipus 2 que assisteixen a un centre d'atenció primària al Sudan. Int J Diabetes Metabol 2019;25:127e33.
[7] Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, et al. Malaltia renal diabètica: una actualització clínica de la malaltia renal: millora dels resultats globals. Kidney Int 2015;87: 20e30.
[8] Janmohamed MN, Kalluvya SE, Mueller A, Kabalinga R, Smart LR, Downs JA, Peck RN. Prevalència de la malaltia renal crònica en pacients ambulatoris adults diabètics a Tanzània. BMC Nephrol 2013;14:183.
[9] Shigidi M, Ebrahim S, Karrar W. Una anàlisi de pacients amb malaltia renal crònica recentment referits a un servei renal especialitzat al Sudan. Afr J Nephrol 2021;24(1):12e8.
[10] Chang TI, Park JT, Kim JK, Kim SJ, Oh HJ, Yoo DE, et al. Resultats renals en pacients amb diabetis tipus 2 amb o sense malaltia renal no diabètica coexistent. Diabetes Res Clin Pract 2011;92:198e204.
[11] Shigidi M, Abdelgafar H, Taha E. Conscienciació sobre el control de la diabetis i la nefropatia diabètica entre els adults sudanesos ingressats amb peu diabètic: un estudi transversal. Pan Afr Med J 2013;16(157).
[12] Locatelli F, Canaud B, Eckardt KU, et al. La importància de la nefropatia diabètica en la pràctica nefrològica actual. Nephrol Dial Transplant 2003;18(9): 1716e25.
[13] Nata N, Rangsin R, Supasyndh O, Satirapoj B. Taxa de filtració glomerular deteriorada en subjectes amb diabetis mellitus tipus 2: un estudi transversal a nivell nacional a Tailàndia. J Diabetes Res 2020:6353949.
[14] Associació Americana de Diabetis. Classificació i diagnòstic de la diabetis: estàndards d'atenció mèdica en diabetis. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1): S13e28.
[15] Levin A, Stevens P, Bilous RW, Coresh J, de Francisco ALM, De Jong PE, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Guia de pràctica clínica KDIGO 2012 per a l'avaluació i el maneig de la malaltia renal crònica. Kidney Int Suppl 2013;3(1):1e150.

[16] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro AF, Feldman HI, et al. CKDEPI (Col·laboració en Epidemiologia de la Malaltia Renal Crònica). Una nova equació per estimar la taxa de filtració glomerular [la correcció publicada apareix a Ann Intern Med. 408 Ann Intern Med 2011;155(6):604e12. 2009;150(9).

[17] Kassab A, Ajmi T, Issaoui M, Chaeib L, Miled A, Hammami M. L'homocisteïna millora la peroxidació dels àcids grassos LDL, promovent la microalbuminúria en la diabetis tipus 2. Ann Clin Biochem 2008;45:476e80.

[18] Tziomalos K, Athyros VG. Nefropatia diabètica: nous factors de risc i millores en el diagnòstic. Rev Diabet Stud 2015;12:110e8.
[19] Viswanathan V, Tilak P, Kumpatla S. Factors de risc associats al desenvolupament de nefropatia oberta en pacients amb diabetis tipus 2: un estudi observacional de 12 anys. Indian J Med Res 2012;136(1):46e53.
[20] Awadalla H, Noor SK, Elmadhoun WM, Almobarak AO, Elmak NE, Abdelaziz SI, Sulaiman AA, Ahmed MH. Complicacions de la diabetis en persones sudaneses amb diabetis tipus 2: problemes passats per alt a l'Àfrica subsahariana? Diabetes Metab Syndr 2017;11(Suppl 2):S1047e51.
[21] Hahr Allison J, Molitch Mark E. Gestió de la diabetis mellitus en pacients amb malaltia renal crònica. Clin Diabetes Endocrinol 2015;1:2.
[22] Khogali SS, Ali WA, Mohamed SY, Abdelrahim HE, Mirghani AA, Ali RH, Jailani M, Omer BM, Ibrahim NA, Ahmed MH. Coneixement, actitud i pràctica dels sudanesos amb diabetis tipus 2 sobre els medicaments utilitzats en el tractament de la diabetis, la hipertensió i la dislipèmia: una qüestió de debat o de preocupació? J Public Health Emerg 2018;2:23.
[23] Fu H, Liu S, Bastacky SI, Wang X, Tian XJ, Zhou D. Diabetic kidney diseases revisited: a new perspective for a new era. Metabolisme molecular 2019;(30): 250e63.
[24] Wang Y, Zhao L, Zhang J, Wu Y, Zhang R, Li Guo R, et al. Implicacions d'un historial familiar de diabetis i una ràpida disminució de l'eGFR en pacients amb diabetis tipus 2 i malaltia renal diabètica provada per biòpsia. Front Endocrinol 2019;10:855.
[25] Ali YA, Almobarak AO, Awadalla H, Elmadhoun WM, Ahmed MH. Obesitat entre adults sudanesos amb diabetis: una enquesta basada en la població. Ann Transl Med 2017;5(12):252.
[26] Zhu P, Liu Y, Han L, Xu G, Ran JM. L'àcid úric sèric s'associa amb la malaltia renal crònica incident en poblacions de mitjana edat: una metaanàlisi de 15 estudis de cohort. PLoS One 2014;9(6):e100801.
[27] Zheng W, Chen L. Anàlisi factorial de la nefropatia diabètica en pacients xinesos. Diabetes Metab Syndr 2011;5(3):130e6.
[28] Chuahirun T, Khanna A, Kimball K, Wesson DE. El tabaquisme i l'augment de l'excreció d'albúmina d'orina són predictors interrelacionats de la progressió de la nefropatia en la diabetis tipus 2. Am J Kidney Dis 2003;41(1):13e21.
[29] Tsai HJ, Hsu YH, Huang YW, Chang YK, Liu JS, Hsu CC. Ús de fàrmacs antiinflamatoris no esteroides i risc de malaltia renal crònica en persones amb diabetis mellitus tipus 2, un estudi de cohort longitudinal a nivell nacional. Diabet Med 2015;32(3):382e90.
[30] Kuo C, Lee JJ, Hwang DY, Lim LM, Lin HYH, Hwang SJ, et al. Piúria, infecció del tracte urinari i resultat renal en pacients amb malaltia renal crònica estadi 3e5. Ciència Rep 2020;10:19460.
[31] Nitzan O, Elias M, Chazan B, Saliba W. Infeccions del tracte urinari en pacients amb diabetis mellitus tipus 2: una revisió de la prevalença, el diagnòstic i la gestió. Diabetes Metab Syndr Obes 2015;8:129e36.
[32] Shi R, Niu R, Wu B, et al. Nomograma del risc de nefropatia diabètica o retinopatia diabètica entre pacients amb diabetis mellitus tipus 2 basat en un qüestionari i indicadors bioquímics: un estudi transversal. Diabetes Metab Syndr Obes 2020;13:1215e29.
[33] Jiang S, Fang J, Yu T, Liu L, Zou G, Zhuo L, et al. Un nou model prediu la nefropatia diabètica en la diabetis tipus 2. Am J Nephrol 2020;51(2):130e8.
[34] Hu F, Zhang T. Estudi sobre factors de risc de nefropatia diabètica en pacients obesos amb diabetis mellitus tipus 2. Int J Gen Med 2020;13:351e60.
[35] Sakboonyarat B, Rangsin R. Prevalència i factors associats de cardiopatia isquèmica (IHD) entre pacients amb diabetis mellitus: una enquesta transversal a nivell nacional. BMC Cardiovasc Disord 2018;18:151.