Presa de decisions compartida entre persones grans amb ERC avançada

ResumJustificació i objectiu:Adults grans amb avançatmalaltia renal crònica(ERC) cara difícildecisions sobre l'inici de la diàlisi. Tot i que la presa de decisions compartida (SDM) pot ajudar a alinear-sepreferències i valors dels pacients amb opcions de tractament, fins a quin punt són més gransPacients amb ERCexperiènciaSDM segueix sent desconegut.

Disseny de l'estudi:Una anàlisi transversal de les enquestes de pacients que examinen la preparació per prendre decisions,educació d'opcions de tractament, suport de socis assistencials i SDM.

Configuració i participants:Adults de 70 anys o més amb ERC avançada sense diàlisiBoston, Chicago, San Diego i Portland (Maine).

Predictors:Factors de preparació per prendre decisions, educació d'opcions de tractament i suport de socis assistencials.

Resultats:Primària: SDM mesurat per l'instrument SDM-Q-9, amb puntuacions més altes que reflecteixenSDM més gran. Exploratori: Factors associats a SDM.

Enfocament analític:Hem utilitzat models de regressió lineal multivariable per examinarassociacions entre SDM i predictors, controlant els factors demogràfics i de salut.

Resultats:Entre 350 participants, l'edat mitjana era de 78 ± 6 anys, el 58% eren homes, el 13% s'identificava com aNegre i el 48% tenia diabetis. La puntuació mitjana de l'SDM-Q-9 va ser de 52 ± 28. L'acord de l'ítem SDM va variardel 41% dels participants estan d'acord que "El meu metge i jo vam triar junts una opció de tractament"aEl 73% està d'acord que "

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR LA FORMULACIÓ A HERBES DE CISTANCHE PER AL RONÓN

El meu metge em va dir que hi ha diferents opcions per tractar el meu metgecondició."En una anàlisi multivariable ajustada per a la demografia, el FGe més baix i la diabetis"ben informat" i "molt ben informat" sobre les opcions de tractament renal, tenint més altla certesa de decisió i l'assistència a una classe d'opcions de tractament renal van ser independentsassociat amb puntuacions SDM-Q-9 més altes.

Limitacions:El disseny de l'estudi transversal limita la capacitat de fer associacions temporals entre SDM i els predictors.

Conclusió:Molts més gransCKDels pacients no experimenten SDM quan prenen decisions de diàlisi, posant èmfasi en la necessitat d'un major accés i impartició d'educació per a les persones amb ERC avançada.

Paraules clau:presa de decisions compartida, adults grans,malaltia renal crònica, diàlisi, educació;

Resum en llenguatge senzill:Adults grans ambmalaltia renal avançadaenfrontar-se a decisions de tractament difícils. La diàlisi ofereix beneficis de supervivència incerts, però té implicacions importants en la qualitat de vida.

Presa de decisions compartida(SDM) pot ajudar els pacients a triar les opcions de tractament que millor s'alineen amb els seus objectius i valors. Hem realitzat una anàlisi transversal entre adults grans amb malaltia renal avançada per examinar la SDM a les clíniques de nefrologia, mitjançant l'9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9). SDM era subòptim, amb una puntuació SDM-Q-9 mitjana de 52 (puntuació possible 0-100). Estar "ben informat" i "molt ben informat" sobre les opcions de tractament renal, tenir una major certesa de decisió i assistir a una classe d'opcions de tractament renal es van associar amb un SDM més alt. La nostra investigació posa de manifest la necessitat de millorar la SDM per als adults grans que s'enfronten a decisions de diàlisi.

Introducció

Els adults grans són el grup demogràfic de més ràpid creixement que reben diàlisi als Estats Units.1 És important destacar que la diàlisi i el tractament conservador de la malaltia renal crònica avançada (ERC) semblen associats a una supervivència similar entre els adults grans, especialment els de 80 anys o més, mentre que la qualitat de vida pot variar entre els dos enfocaments de tractament.2-5 Les càrregues de la diàlisi poden ser substancials, especialment entre les persones grans, que habitualment presenten comorbiditats importants i un estat funcional deficient.6, 7 Els adults grans amb ERC també poden tenir valors diferents que els seus homòlegs més joves i tenen més probabilitats de prioritzar la qualitat de vida, disminuir la càrrega del cuidador i preservar l'autonomia per sobre de la supervivència.8, 9 En conseqüència, més que amb moltes decisions sanitàries on hi ha un benefici clar per a la supervivència, les decisions de diàlisi per a persones grans són sensibles a les preferències.

La presa de decisions compartides (SDM) pot ajudar a optimitzar els resultats de les decisions.10 SDM és un model col·laboratiu basat en la discussió que involucra pacients, metges i, sovint, socis assistencials en els àmbits de decisió de l'establiment de l'agenda, l'intercanvi d'informació, la deliberació i la presa de decisions.11-13 Amb SDM, tant el metge com el pacient participen en el procés de presa de decisions. El metge comparteix la informació mèdica pertinent, mentre que el pacient i els socis assistencials comparteixen els seus valors i preocupacions. Els pacients i els seus metges prenen una decisió conjuntament, una que equilibra els riscos i els beneficis mèdics amb les preferències del pacient.11 SDM aborda les necessitats de decisió i millora els resultats de la decisió amb opcions mèdiques complexes, en les quals no hi ha una opció clarament superior.14, 15 SDM augmenta la implicació del pacient amb el procés de presa de decisions i ajuda els pacients a prendre decisions mèdiques que s'alineen millor amb els seus valors.16 

Les organitzacions professionals de nefrologia recomanen utilitzar SDM per parlar amb els pacients disponiblesopcions de tractament perERC avançada.17-19 No obstant això, molts nefròlegs lluiten per implementar-loSDM, especialment amb adults grans que s'enfronten a decisions de diàlisi.20, 21 Estudis qualitatius previsrevelen que molts adults grans no perceben l'inici de la diàlisi com una opció, se senten desvinculatsel procés de presa de decisions i experimentar el penediment després de començar la diàlisi.22-24 Falta dela comprensió de les opcions de tractament també pot contribuir a la insatisfacció de la decisió, com els estudishan descobert que el mal coneixement mèdic s'associa amb una disminució dels sentiments d'autoeficàcia.25, 26

Hi ha llacunes a l'hora de quantificar l'extensió del SDM experimentat pels adults grans que s'apropenmoment en què cal prendre decisions de diàlisi. Pocs estudis quantitatius han avaluat la SDMdiscussions sobretractament avançat de la ERCopcions que tenen lloc en la pràctica clínica habitual.Els estudis que tracten aquest tema han inclòs majoritàriament pacients més joves, no s'han utilitzat validatsmesures, estaven limitades geogràficament o eren retrospectives, avaluant la presa de decisions de tractamenten individus que ja han iniciat la diàlisi, excloent així els que ho van triargestió conservadora.27-29 Un major coneixement sobre SDM a les clíniques de nefrologia ajudaràidentificar àrees de millora, implementar intervencions per augmentar l'SDM i fer un seguiment de l'SDMutilització al llarg del temps.

Per millorar la nostra comprensió de la SDM entre els adults grans amb CKD avançada, vam examinar la SDM a les clíniques de nefrologia de quatre llocs geogràficament diversos dels Estats Units, utilitzant dades de referència de l'assaig DART (Decision Aid for Renal Therapy).

Mètodes

Disseny de l'estudi i mostra

A 2018-2019, vam reclutar 400 pacients i vam aleatoritzar 363 d'aquests pacients de nefrologiaclíniques del Greater Boston, Portland (Maine), San Diego i Chicago per participar al DARTAssaig (ClinicalTrials.gov NCT03522740), un assaig controlat aleatori que investiga ell'eficàcia d'una ajuda a la decisió basada en la web en comparació amb l'educació presencial rutinària en la reduccióconflicte de decisió.30, 31 Els pacients elegibles tenienERC avançada sense diàlisii tenien 70 anys omés gran, de parla anglesa i establerta en una clínica de nefrologia. Per determinar l'elegibilitat pereGFR, un dels dos últims valors d'eGFR havia de ser<30 ml/min/1.73m2 amb l'altre<35 ml/min/1,73 m2. El trasplantament de ronyó programat o l'inici de la diàlisi van ser criteris d'exclusió.Tots els participants van proporcionar el consentiment informat per escrit i el Tufts Health Sciences InstitutionalLa Junta de Revisió va aprovar i va servir com a IRB únic per a aquest estudi

El nostre estudi és un estudi observacional transversal amb dades derivades de l'enquesta de referència de l'assaig DART. Els coordinadors de la investigació van administrar l'enquesta en persona després que els participants proporcionessin el consentiment informat, però abans de l'aleatorització a l'assaig DART; per tant, els participants encara no havien rebut la intervenció. Dels 363 pacients que van participar en l'estudi DART, 350 participants van respondre preguntes de l'enquesta SDM-Q-9 i es van incloure en aquest estudi.

Resultat

El resultat principal va ser el SDM percebut pel pacient, mesurat mitjançant el 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9) validat i àmpliament utilitzat, que consta de 9 afirmacions sobre el procés de presa de decisions ( Figura 1).32 Els components bàsics de l'SDM abordats a l'SDM Q-9 inclouen l'establiment de l'agenda (incloent-hi la identificació d'una decisió que s'ha de prendre i aclarir el grau en què els pacients volen participar en el procés de presa de decisions), l'intercanvi d'informació (inclosa la informació mèdica). informació del nefròleg i discussió dels valors del pacient), deliberació i presa de decisions, amb l'aportació tant del metge com del pacient.11, 12, 33 Les respostes dels ítems es van avaluar mitjançant una escala Likert de {{0}}punts de 0 (molt en desacord) a 5 (molt d'acord). La puntuació global s'estandarditza a una escala de 0 a 100 punts calculant la puntuació mitjana entre les respostes 9-elements i multiplicant aquest nombre per 20. Les puntuacions més altes indiquen un SDM més gran. Vam avaluar l'SDM-Q-9 mitjançant els criteris basats en COnsensus per a la selecció dels instruments de mesura de l'estat de salut (COSMIN).34 Les proves psicomètriques van demostrar una gran fiabilitat, validesa i acceptació en les versions en anglès i alemany.32, 35, 36 Com a anàlisi exploratòria, vam investigar els factors associats al SDM, examinant la demografia, els factors relacionats amb la salut, les característiques de preparació per a la decisió i l'educació i el suport.

Covariables

El marc de suport a la decisió d'Ottawa (ODSF) es va utilitzar per guiar l'anàlisi. L'ODSF suggereix que l'augment de les necessitats de decisió, si no s'aborden adequadament, afecten la presa de decisions dels pacients i la SDM percebuda.14 Per avaluar les necessitats de decisió, es van examinar les característiques de preparació per a la decisió, definides com la percepció dels pacients sobre el coneixement de les seves opcions de tractament, la seva certesa sobre la seva decisió i la qualitat de la seva atenció mèdica. També vam examinar l'assistència a classe de les opcions de tractament renal, el suport dels socis assistencials i els factors demogràfics i de salut com a necessitats de decisió que poden afectar la SDM (figura 2).37 

Per examinar les característiques de preparació per a la decisió, hem utilitzat 3 ítems adaptats de les DECISIONSenquesta.38 Un ítem va preguntar com se sentien els participants informats sobre el tractament de la seva malaltia renalopcions, puntuades en una escala Likert de 4-punts de "gens informat" a "molt ben informat". Elsegona pregunta es va preguntar si els participants havien decidit el tractament si els seus ronyons fallaven, utilitzantopcions de resposta "sí" o "no". La tercera pregunta va preguntar com eren determinats participants sobre la sevaelecció en una escala de 10-punts, amb 1="gens segur" i 10="totalment segur/segur". Un solítem avaluat pronòstic afectiu, consulta sobre la capacitat d'imaginar la vida amb hemodiàlisi,utilitzant una escala Likert de 4 punts des de "molt fàcil d'imaginar què esperar" a "absolutament noidea què esperar".39 El projecte canadenc d'avaluació de l'assistència sanitària (CANHELP) LiteEs va utilitzar un qüestionari per avaluar la satisfacció amb l'atenció mèdica, amb puntuacions que van des de 0 a100 i més puntuacions que reflecteixen una major satisfacció amb l'atenció.40

Per avaluar altres necessitats de decisió, es va preguntar als participants si havien assistit a un tractament renalclasse d'educació d'opcions i tenia una parella de cura. Els factors de salut inclouen glomerular estimattaxa de filtració (eGFR) indicada a la història clínica electrònica local (tots els llocs van utilitzar el 2009 4-equació variable CKD-EPI), relació albúmina a creatinina en orina (UACR) i comorbiditatcondicions. La salut autoinformada es va avaluar utilitzant un únic element "Health Slider" de l'EQ-Qüestionari 5D, en què els participants van valorar la seva salut general en una escala 0-100, amb més altxifres que representen una millor salut.41 Les característiques demogràfiques inclouen l'edat autoinformada,sexe, raça autoidentificada, estat civil i nivell educatiu.

Anàlisi estadística

Les associacions bivariades entre les variables enumerades anteriorment i els quartils SDM es van examinar mitjançant proves de Chi quadrat per a variables categòriques i ANOVA per a variables contínues. Per avaluar les associacions transversals entre factors de decisió i SDM, vam utilitzar un model de regressió lineal multivariable que incloïa característiques demogràfiques i de salut, preparació per a la decisió, assistència a classe d'opcions i implicació d'un soci assistencial identificat. Dos models exploratoris van utilitzar la selecció cap enrere per examinar quins factors modificables van contribuir més a la SDM. En cada model, es van fixar l'edat, el sexe i la raça, mentre que les característiques clíniques (diabetis, UACR, eGFR i control lliscant de salut) es van incloure en el procés de selecció juntament amb factors de preparació per a la decisió o opcions per a l'assistència a classe i la presència de socis assistencials. Hem verificat que no hi ha hagut cap violació de la normalitat ni la hipòtesi de variància constant en els models de resultats.

Les dades que falten per a les covariables es mostren a la taula S1. Per minimitzar la pèrdua de potència en ajustar models multivariables i suposar que faltaven dades a l'atzar, vam utilitzar múltiples imputacions amb equacions encadenades per crear 20 conjunts de dades complets múltiples. El model d'imputació incloïa totes les covariables de la taula 1. Els models de regressió lineal es van ajustar per a cada conjunt de dades imputat i es van promediar mitjançant la regla de Rubin.42 Totes les anàlisis es van realitzar mitjançant la SAS Enterprise Guide (versió 7.14, Cary, NC).