Determinants socials de la salut en persones amb malaltia renal

Una introducció

Els articles que segueixen deriven de les conferències pronunciades al Simposi Alison Norris 2020 a l'Acadèmia de Medicina de Nova York (NYAM). El títol del programa eraDeterminants socials deSalut renal, el cinquè d'una sèrie biennal establerta per commemorar la vida i l'obra del Dr. Norris. El Dr. Norris era un nefròleg amb una pràctica a Bethesda, Maryland. Va mantenir un interès durant tota la vida en temes relacionats amb la defensa del pacient. Aquest interès s'havia articulat de manera més clara el 2008 en un prefaci, escrit en coautor amb Laurie Norris i Clarence Pearson, a un volum editat de Patient Advocacy for Health Care Quality: Strategies for Achieving Patient-Centered Care (1). Norris i els seus coautors van identificar un "contínu mèdic i de salut pública", en essència, un espectre que s'estén des d'una visió àmplia de la prevenció de malalties i la provisió de recursos fins a la prescripció i la prestació d'atenció específiques sobre la base dels valors i les expectatives d'un individu. pacient. Tant si el marc de referència era social o personal, s'esperava que el metge assumís el paper d'advocat del pacient. Després de la mort prematura de la Dra. Norris el 2009, aquests simposis a NYAM es van establir en el seu honor. El públic de cada simposi estava format per nefròlegs i aprenents, infermeres de nefrologia i treballadors socials i pacients ambronyómalaltia.

D'acord amb l'amplitud de la missió, els temes dels simposis han variat des d'intensament personal fins a socials. L'acte inaugural de l'any 2011 es va dedicar a examinar els problemes psicosocials relacionats amb l'experiència de la diàlisi: embarcar-se en la diàlisi, fer front a l'estrès emocional de la diàlisi i retirar-se de la diàlisi. En el segon simposi del 2013, el tema eratrasplantament de ronyó, i el focus es va centrar en l'escassetat d'al·loempelt i les barreres pràctiques per al trasplantament dins de la població ESKD. El 2015, els organitzadors del programa van reconèixer la importància creixent dels principis de cures pal·liatives per als pacients ambCKDi pacients amb ESKD. Aquest moviment semblava captar l'esperit del càrrec de Norris a l'hora de sensibilitzar els professionals de la veu del pacient en la configuració dels plans d'atenció, el disseny de l'entorn de tractament i la ponderació de les prioritats identificades pel pacient en l'assignació de recursos de recerca. El quart simposi del 2017 es va centrar en qüestions socials, examinant l'efecte de la política d'assistència sanitària en l'experiència del pacient. Les preferències polítiques es podrien manifestar com a incentius econòmics directes (quins aspectes de l'atenció eren reemborsables) o, més subtilment, com a mètriques de qualitat de l'atenció. El simposi va revisar les oportunitats dels grups de defensa per influir en aquestes polítiques.

El darrer simposi,Determinants socials de Salut renal, estava ancorat en l'àmbit de la salut pública, però amb ponents que van tenir la profunditat d'enfocament per mostrar com les barreres sistèmiques tenen conseqüències personals.

En els darrers anys, la recerca sobre l'ús de cèl·lules mare i aHerbes xinesesremei per al tractament demalalties renalsha guanyat molta atenció. El mecanisme principal de les dues teràpies és promoure la reparació dels teixits renals lesionats i protegir les funcions renals restants.

El remei herbal xinès,cistanche, s'ha utilitzat en la medicina tradicional xinesa per tractar diversoscrònicamalalties renalsdes de l'antiguitat. S'informa quecistancheté el potencial de reduir la inflamació,reduir la fibrosi renal, i promouen la síntesi de components de la matriu extracel·lular. S'ha revelat que aquests efectes es deuen als seus components bioactius, incloses moltes substàncies fenòliques, triterpenoides i cumarines.

D'altra banda, la tecnologia de les cèl·lules mare ha provocat una revolució en la pràctica mèdica. La investigació ha demostrat que les cèl·lules mare poden diferenciar-se en diversos tipus de cèl·lules renals i realitzar activitats terapèutiques, com ara protegir els teixits renals funcionals restants, alentir la fibrosi dels teixits i reparar els teixits renals danyats.

En definitiva, la combinació de la medicina tradicional xinesa amb la ciència moderna podria ser la clau per tractar diversosmalalties renals. Aquesta estratègia ha estat acceptada gradualment per la comunitat mèdica i els estudis ja han demostrat que la teràpia combinada decistanchei el tractament amb cèl·lules mare pot reduir considerablement la taxa de mortalitat demalalties renals. 

Feu clic a Reddit de Cistanche Tubulosa orgànica

Demaneu més informació: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

En conclusió, l'ús decistanchei tractament amb cèl·lules mare en el tractament demalalties renalsmostra un gran potencial i requereix més investigació. La teràpia combinada dels dos tractaments podria oferir una opció de tractament millorada per a aquells que s'enfrontenmalalties renals.

A poc a poc s'ha fet cada cop més evident que els problemes psicosocials tenen un paper en la supervivència i, més recentment, en el benestar dels pacients ambESKDiCKD, com a resultat de la recerca realitzada durant els darrers 40 anys. El 1981, estudis no controlats van demostrar que la depressió estava associada a la mortalitat en pacients tractats amb hemodiàlisi domiciliària al Regne Unit (2). L'abast de la investigació sobre qüestions psicosocials va créixer fins a incloure diversos factors relacionats amb l'estatus socioeconòmic (com els ingressos, l'ocupació i l'educació).

La raça, però, es va convertir en un factor clau per avaluar els resultats de les primeres investigacions sobre el tractament de l'ESKD. Port (3) va demostrar, de manera sorprenent, que els pacients negres amb ESKD havien millorat la supervivència a l'hemodiàlisi en comparació amb els pacients blancs, una troballa extraordinària que no està present en cap altra malaltia crònica important. Aquesta troballa també s'ha mantingut durant més de 3 dècades, tot i que no s'ha explicat del tot. Les dades observacionals d'estudis en la població ESKD i la població de Medicare suggereixen que el paper de la pobresa també està vinculat de manera independent amb la mortalitat en aquests casos (2).

L'equip de Port, el 1987, va informar també de la supervivència diferencial per raça en pacients nord-americans amb trasplantaments (4), una troballa corroborada recentment en diverses poblacions més contemporànies per Reeves-Daniel et al. (5) i altres.

Aquestes troballes antigues il·lustren diversos punts clau. La raça, encara que sigui una construcció social, importa. Un factor biològic important, una variant genètica que es troba gairebé exclusivament en persones d'ascendència africana recent, transmet una gran susceptibilitat al desenvolupament de diversos tipus demalaltia de ronyói a la progressió més ràpida de la malaltia establerta (2,6). Aquestes variants gèniques s'han relacionat amb una supervivència més pobre detrasplantaments de ronyórecollit de donants negres, independentment de la raça dels receptors. Aquests i altres factors biològics tenen un paper important, juntament amb els factors socials i psicosocials, en la determinació dels resultats, però sovint és difícil quantificar els efectes i establir la causalitat en estudis observacionals. Els factors socials poden determinar els efectes del tractament. Cooper-Patrick i altres (7) van demostrar que la concordança de la raça i la confiança tenen un paper important en la relació metge-pacient i en afectar els resultats (8). En un altre exemple, els experts en hipertensió de la dècada de 1980 van suggerir, potser per raons fisiològiques plausibles, com ara diferències de grup en els nivells de renina sèrica, però en absència d'estudis de resultats sòlids, que els bloquejadors dels canals de calci s'haurien d'utilitzar per als pacients negres i els inhibidors de l'enzim de conversió d'angiotensina. s'utilitzarà per a pacients blancs (2). Aquest enfocament del tractament ben intencionat i ben divulgat, però poc recolzat, va contribuir de manera segura a la mort de pacients negres no explicats fins que la publicació dels resultats de l'estudi afroamericà de l'estudi de la malaltia renal i la hipertensió va confirmar que la inhibició de l'enzim convertidor d'angiotensina seria saludable. per a tots els grups. La depressió i l'ansietat, vinculades a la mort en pacients en diàlisi, es relacionen de diferents maneres amb la pobresa, la manca d'accés a l'atenció sanitària, els límits en les oportunitats educatives i els èxits (2). Durant els darrers anys, la segregació residencial i la percepció de la discriminació racial s'han relacionat amb resultats pobres en persones amb ERC i ESKD (2,9). Després del treball de Barker i col·legues, i Brenner i col·legues, la salut materna/fetal, la raça i l'estat socioeconòmic també s'han implicat en el desenvolupament de la malaltia renal (2). Dades més recents suggereixen que la raça és un indicador de la discriminació i el racisme en els resultats maternofetals (2). Tots aquests factors interactuen en un cercle viciós que contribueix a la morbiditat i mortalitat dels pacients.

Aquestsdeterminants socials de la salutsón potents predictors de mortalitat i morbiditat, que es mostren en nombrosos estudis a la població general.Determinants socialsde la salutsón factors crítics per determinar l'adherència del pacient i la capacitat de rebre atenció mèdica, així com la morbiditat i la mortalitat, demostrades tant en les poblacions d'ESKD com de CKD (2). Durant els últims mesos, la pandèmia de la malaltia del coronavirus del 2019 ha revelat que aquests problemes estan intrínsecament vinculats a la història del nostre país i a les institucions, polítiques, entorns laborals i pràctica mèdica actuals (9-11). El racisme estructural i sistèmic (11,12) —una xarxa complexa que afecta tots els aspectes de la nostra vida nacional— s'ha associat amb la pitjor salut física i mental de les poblacions minoritàries (9–12) i es pot considerar com un tema de la més recent. Simposi Norris.

La primera meitat del simposi del 2020 va tenir una perspectiva nacional. El doctor Keith Norris, de la Universitat de Califòrnia, Los Angeles, va obrir el programa amb un examen de l'atenció a l'ERC als nostres pacients més pobres, per als quals la compra de serveis sanitaris preventius de tota mena ha de passar a un segon pla a les exigències del dia. Després d'això, el doctor Neil Powe, de la Universitat de Califòrnia, San Francisco, va considerar la cura de la ERC a la comunitat negra, i a la comunitat llatina, inclòs el seu contingent de treballadors immigrants, la doctora Lilia Cervantes de la Universitat de Colorado. On el cautxú es troba amb el camí en l'atenció i la prevenció de la CKD rau en la infinitat de decisions personals que cada persona pren per decidir a qui veure per rebre atenció i què ha de seguir. La qualitat de la comunicació de la sala d'exàmens pot ser fonamental, per bé o per mal, en la seva influència en aquestes decisions, un tema que va ser considerat pel Dr. Ebony Boulware de la Universitat de Duke. Finalment, es va oferir una 180-avaluació del grau en un fòrum dirigit pel Dr. Daniel Cukor de l'Institut Rogosin, en el qual pacients amb IRC i pacients amb ESKD van emetre un informe des del front sobre les seves opinions com a receptors deronyócura.

Tenint en compte els esdeveniments d'aquests darrers mesos, durant els quals el món ha intentat fer front a una pandèmia i en què la ciutat de Nova York va lluitar per la seva vida, un informe d'aquest simposi del gener de 2020 apareix ara com un càlid record d'una època més amable. Més enllà d'això, el corrent creuat de la injustícia racial pel que fa a la supervivència personal i econòmica bàsica pot semblar que la discussió de les disparitats en el tractament de l'ERC com una comunicació des d'una torre d'ivori. Dit això, el nostre camí personal com a nefròlegs només pot començar des del lloc on vivimcomunitat renal.

Ara, la nova pandèmia de coronavirus, que afecta preferentment a les persones de color per diverses raons (amb els factors psicosocials potser més destacats implicats), ha exposat els papers importants que poden tenir les diferències de raça en els resultats aguts de salut, així com el paper de racisme estructural, de manera directa i indirecta. Aquest simposi pretenia reunir experts destacats en la matèria i se centra en els determinants socials de la salut en pacients amb ERC i ESKD, que són tan importants per als pacients i els resultats com l'equilibri de líquids i electròlits, la pèrdua de massa de nefrona, l'anèmia i la inflamació. Els nostres pacients no poden sobreviure i prosperar en entorns caracteritzats per la pobresa, el racisme, la violència i la manca d'accés a una alimentació i un refugi adequats. Per beneficiar la salut de la nació, cal acabar amb el racisme i exterminar la pobresa si es vol millorar la salut de tots, inclosos els pacients amb ERC i ESKD.

Divulgacions

L'Institut Nacional de Diabetis i Digestiu iRonyóMalaltiesva rebre un pagament en espècie, inclòs el viatge, l'allotjament i un àpat de P. Kimmel al simposi. P. Kimmel és coeditor de Chronic Renal Disease, 2a edició (Academic Press, San Diego, CA, 2020). L'autor restant no té res a revelar.

Finançament

Cap.

Agraïments

Les opinions expressades aquí no representen necessàriament les de l'Institut Nacional de la Diabetis Digestiva iRonyóMalalties, els Instituts Nacionals de Salut, el Departament de Salut i Serveis Humans o el govern dels Estats Units d'Amèrica.

El contingut d'aquest article reflecteix l'experiència personal i les opinions dels autors i no s'ha de considerar un consell o recomanació mèdica. El contingut no reflecteix els punts de vista ni les opinions de la Societat Americana de Nefrologia (ASN) o CJASN. La responsabilitat de la informació i les opinions expressades aquí recau íntegrament en els autors.

Referències

1. Earp JAL, French EA, GilkeyMB: PatientAdvocacyfor HealthCare Quality: Strategies for Achieving Patient-Centered Care, Sudbury, MA, Jones i Bartlett Publishers, 2008

2. Norton J, Moxey-Mims MM, Eggers PW, NarvaA, Star RA, Kimmel PL, Rodgers GP: determinants socials de les disparitats racials en CKD. J Am Soc Nephrol 27: 2576–2595, 2016

3. Port FK: Mortalitat i causes de mort en pacients amb insuficiència renal terminal. Am J Kidney Dis 15: 215–217, 1990

4. Weller JM, Wu SC, Ferguson CW, Port FK: Influència de la raça del donant i receptor de ronyó cadavèric en la supervivència de l'empelt: una anàlisi multifactorial. Am J Kidney Dis 9: 191–199, 1987

5. Reeves-Daniel AM, DePalma JA, Bleyer AJ, Rocco MV, Murea M, Adams PL, Langefeld CD, Bowden DW, Hicks PJ, Stratta RJ, Lin JJ, Kiger DF, Gautreaux MD, Divers J, Freedman BI: The Supervivència del gen APOL1 i al·loempelt després del trasplantament de ronyó. AmJ Transplant 11: 1025–1030, 2011

6. Parsa A, Kao WH, Xie D, Astor BC, Li M, Hsu CY, Feldman HI, Parekh RS, Kusek JW, Greene TH, Fink JC, Anderson AH, Choi MJ, Wright JT Jr., Lash JP, Freedman BI, Ojo A, Winkler CA, Raj DS, Kopp JB, He J, Jensvold NG, Tao K, Lipkowitz MS, Appel LJ; Investigadors de l'estudi AASK; Investigadors de l'estudi CRIC: variants de risc APOL1, raça i progressió de la malaltia renal crònica. N Engl J Med 369: 2183–2196, 2013

7. Cooper-Patrick L, Gallo JJ, Gonzales JJ, Vu HT, Powe NR, Nelson C, Ford DE: Raça, gènere i associació en la relació pacient-metge. JAMA 282: 583–589, 1999

8. Williams DR, Lawrence JA, Davis BA: Racisme i salut: evidència i investigació necessària. Annu Rev Public Health 40: 105–125, 2019

9. Berkowitz SA, Cene´ CW, Chatterjee A: Covid-19 and health equity—Hora de pensar en gran. N Engl J Med 383: e76, 2020

10. Evans MK, Rosenbaum L, Malina D, Morrissey S, Rubin EJ: Diagnòstic i tractament del racisme sistèmic. N Engl J Med 383: 274–276, 2020

11. Egede LE, Walker RJ: racisme estructural, factors de risc social i Covid-19: una convergència perillosa per als negres americans. N Engl J Med 383: e77, 2020

12. Chowkwanyun M, Reed AL Jr.: Disparitats de salut racial i Covid-19: precaució i context. N Engl J Med 383: 201–203, 2020

Demaneu més informació: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501