Aturar versus continuar amb els inhibidors del sistema renina-angiotensina després d'una lesió renal aguda i resultats clínics adversos: un estudi observacional a partir de dades d'atenció rutinària

RESUM

Fons. La relació risc-benefici de continuar ambinhibidors del sistema renina-angiotensina(RASi) després d'un episodi de lesió renal aguda (AKI) no està clar. Tot i que aturar el RASi pot prevenir l'IRA recurrent o la hiperpotasèmia, pot privar els pacients dels beneficis cardiovasculars de l'ús de RASi. Mètodes. Es van analitzar els resultats dels usuaris de RASi a llarg termini que van experimentar AKI (etapa 2 o 3, o codificada clínicament) durant l'hospitalització a Estocolm i Suècia durant el 2007-18. Hem comparat l'aturada de RASi dins dels 3 mesos posteriors a l'alta amb la continuació de RASi. El resultat principal de l'estudi va ser la combinació de mortalitat per totes les causes, infart de miocardi (IM) i ictus. L'IRA recurrent va ser el nostre resultat secundari i vam considerar la hiperpotasèmia com un resultat de control positiu. Es van utilitzar models Cox ponderats per superposició de la puntuació de propensió per estimar les relacions de perill (HR), equilibrant 75 factors de confusió. També es van determinar les diferències de risc absolut ponderades (ARD). Resultats. Es van incloure 10 165 individus, dels quals 4.429 van deixar de funcionar i 5.736 van continuar amb RASi, amb un seguiment mitjà de 2,3 anys. La mitjana d'edat era de 78 anys; El 45% eren dones i elfunció renal mitjanaabans de l'episodi d'índex d'IRA era de 55 ml/min/1,73 m2. Després de la ponderació, els que es van aturar tenien un risc augmentat [HR, interval de confiança del 95% (IC)] de la combinació de mort, IM i ictus [1,13, 1.07–1,19; ARD 3,7, IC del 95% 2,6–4,8] en comparació amb els que van continuar, un risc similar d'IRA recurrent ({{20}},94, 0,84–1.{{28} }5) i un risc reduït d'hiperpotasèmia (0,79, 0,71-0,88). Discussió. L'aturada de l'ús de RASi entre els supervivents d'AKI de moderada a severa es va associar amb un risc similar d'IRA recurrent, però un risc més elevat de la combinació de mort, IM i ictus.

Paraules clau:lesió renal aguda, inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina, antagonistes del receptor de l'angiotensina,malaltia de ronyó, mortalitat

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR EXTRACTE DE CISTANX ORGÀNIC NATURAL AMB 25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A LA FUNCIÓ RENOLÓ

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Compreu per obtenir més detalls de les especificacions:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

INTRODUCCIÓ

Lesió renal aguda(AKI) és una complicació freqüent en pacients hospitalitzats, que prediu pitjors resultats, inclòs un major risc de mort, esdeveniments cardiovasculars imalaltia renal crònica(ERC) [1–6]. Els inhibidors del sistema renina-angiotensina (RASi) són una pedra angular de l'atenció en la prevenció d'esdeveniments cardiovasculars i la progressió de la ERC proteïnúrica [7–13] i també poden disminuir el risc d'esdeveniments després de l'IRA, tal com es troba en entorns de cures intensives [14–16] ]. Tanmateix, RASi també s'ha associat amb el desenvolupament d'AKI [17–19], i hi ha la creença que en el context de la malaltia intercurrent aguda, RASi pot causar AKI recurrent [20]. Això no deixa clara la relació risc-benefici de RASi després d'un episodi d'AKI.

Estudis observacionals recents han intentat abordar aquest problema [20–24], però van proporcionar resultats contradictoris de riscos més elevats [20] i similars [22–24] d'IRA recurrent. Els resultats diferents es poden atribuir a diferències en els dissenys dels estudis, ja que alguns estudis van excloure pacients amb insuficiència cardíaca [23] o es van centrar en veterans, la majoria dels quals són homes [24]. La majoria dels estudis també van incloure participants desprésMalaltia de ronyó: Millora dels resultats globals (KDIGO) etapa 1 AKI [20, 22, 23]. L'AKI de l'etapa 1 pot reflectir canvis no patològics en els nivells de creatinina, per exemple, a causa de cirurgia, hidratació o fàrmacs, que poden no ser clínicament rellevants. Els estudis anteriors sovint incloïen tant usuaris prevalents com nous de RASi [20, 22, 23], i argumentem que aturar-se versus continuar RASi és un escenari diferent de l'inici recent versus mai d'iniciar RASi després d'AKI. Finalment, la probabilitat d'aturar la teràpia versus continuar la teràpia està influenciada per si els pacients necessitaven RASi en primer lloc (és a dir, si tenien una indicació específica basada en l'evidència).

En aquest estudi, es va intentar superar les limitacions identificades i es va investigar l'associació d'aturar RASi dins dels 3 mesos posteriors a l'alta hospitalària amb el risc de resultats clínics adversos entre els usuaris a llarg termini de RASi que van desenvolupar IRA moderada o severa durant l'hospitalització.

MATERIALS I MÈTODES

Aquest estudi es va informar d'acord amb l'Informe d'estudis realitzats mitjançant dades observacionals de salut recollides rutinàriament per a la declaració de farmacoepidemiologia (RECORD-PE) [25]. Una representació visual del disseny i l'anàlisi de l'estudi està disponible a Dades suplementàries, Figura S1 [26]. Els mètodes emprats s'elaboren a Dades suplementàries, Mètodes.

Fonts de dades

Hem utilitzat dades del projecte Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM), una cohort d'utilització de l'assistència sanitària de tots els residents de la regió d'Estocolm que van accedir a l'assistència sanitària entre l'1 de gener de 2006 i el 31 de desembre de 2019 [27]. La regió d'Estocolm va proporcionar accés universal a l'assistència sanitària a aproximadament 2,9 milions de ciutadans durant el període d'estudi. Les dades de laboratori es van enllaçar amb altres bases de dades administratives per conèixer dades demogràfiques, diagnòstics, dispensacions de medicaments, ús sanitari, estat vital i inici deteràpia de substitució renal(KRT).

Estudiar disseny

We included all patients >18 anys que eren usuaris prevalents de RASi a llarg termini amb una indicació guiada per al tractament de RASi i que, entre l'1 de gener de 2007 i el 31 de desembre de 2018, van sobreviure a una IRA de l'estadi 2 o 3 o una IRA reconeguda clínicament.

En primer lloc, vam identificar tots els ingressos hospitalaris durant els quals es va emetre un diagnòstic d'AKI o on es van detectar canvis de creatinina que defineixen l'estadi 2 o 3 d'AKI segons els canvis de creatinina [9]. La creatinina d'admissió utilitzada en l'estadificació KDIGO AKI es va definir com la mitjana de totes les mesures de creatinina de l'any anterior fins a 7 dies abans de la data d'admissió de l'índex. Després vam seleccionar aquells participants que tenien una indicació per a l'ús de RASi [8–11, 13, 28]. Per a la definició d'exposicions, covariables i resultats, vegeu Dades suplementàries, taula S1 i figura S1. Finalment, només vam seleccionar aquells que tenien almenys una dispensació d'inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (IECA) i bloquejadors del receptor d'angiotensina (BRA) l'any anterior a l'hospitalització.

Es van excloure els pacients que no residien a Estocolm en el moment de l'ingrés per AKI, la funció renal inicial dels quals era<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or trasplantament de ronyó. També es van excloure aquells per als quals no es va poder calcular la creatinina d'ingrés i aquells que van morir durant la seva estada hospitalària o dins dels 90 dies posteriors a l'alta hospitalària (dades complementàries, figura S1).

Vam aplicar un disseny històric als 3 mesos per evitar el biaix temporal immortal, en què el seguiment va començar el dia 91 després de l'hospitalització. L'exposició de l'estudi es va determinar des del dia 1 fins al dia 90 després de l'hospitalització [29]. El disseny de referència va suposar una exposició fixa i, per tant, va simular un efecte d'intenció de tractar. Els participants de l'estudi van ser seguits fins a l'ocurrència de la mort, o l'emigració, 5 anys després de la fita o la censura administrativa (31 de desembre de 2019).

Exposició

L'aturada es va definir com l'absència d'una dispensa de farmàcia per a RASi dins dels primers 3 mesos després de l'alta hospitalària, cosa que indica l'aturada del tractament amb RASi. Continuar es va definir com almenys una dispensa de farmàcia per a RASi en qualsevol moment durant els primers 3 mesos després de l'alta hospitalària.

Resultats

El resultat primari va ser el resultat compost d'ictus, infart de miocardi (IM) i mortalitat per totes les causes; el resultat secundari va ser l'IRA recurrent (per diagnòstic clínic). Hem utilitzat només un diagnòstic clínic perquè un primer AKI enfosquia el que es pot considerar "creatinina inicial" necessària per determinar l'AKI en funció dels canvis de creatinina. Per completar-ho, i perquè estudis anteriors han informat de resultats contradictoris sobre el risc d'hospitalització per insuficiència cardíaca (HHF) [20–22] i la progressió de la CKD [20, 22], els vam incloure com a resultats terciaris. Finalment, es va seleccionar el risc d'hiperpotasèmia moderada (potassi superior o igual a 5,5 mmol/L) com a resultat de control positiu, essent aquest un esdeveniment advers reconegut de la teràpia RASi (dades suplementàries, taula S1).

Covariables

Les covariables incloïen l'edat a l'alta, el sexe, la taxa de filtració glomerular estimada inicial (eGFR) (calculada a partir de l'ingrés).creatinina determinadaper als criteris KDIGO AKI), eGFR als 90 dies [calculat com a mesura més propera (però no després) de la creatinina posterior al dia 90 després de l'alta], estudis assolits, historial mèdic (inclosos esdeveniments ocorreguts fins a l'alta), ús de medicaments (entre 180 dies i 1 dia abans de l'índex d'ingrés), accés a l'assistència sanitària l'any anterior a l'hospitalització, causa i procediments i condicions durant l'índex d'hospitalització, i valors de laboratori (dades complementàries, figura S1, taula S1). L'eGFR es va calcular mitjançant la fórmula de col·laboració en epidemiologia de malalties renals cròniques de 2009 sense consideracions per a la raça [30]

Anàlisis estadístics

Les variables categòriques es presenten com a proporcions. Depenent de la distribució, les variables contínues es presenten com a mitjana ambdesviació estàndar(SD) o la mediana amb rang interquartil (IQR). Es va utilitzar una regressió de Cox ponderada per solapament amb 75 covariables per estimar les relacions de perill ajustades (HR) [31]. També es van calcular els riscos absoluts ponderats i les diferències de risc absolut (ARD) als 5 anys després de l'inici del seguiment per a tots els resultats i es van calcular corbes d'incidència acumulada ponderada per a tots els resultats. Hem realitzat anàlisis de subgrups preespecificats estratificats per edat (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).