La influència de l'equip clínic multidisciplinari en el pronòstic dels pacients amb malaltia renal crònica

Resum

La malaltia renal crònica (ERC) afecta seriosament la qualitat de vida i el temps de supervivència dels pacients, i fins i tot afecta el desenvolupament social i econòmic nacional. A la Xina, no s'ha determinat com controlar eficaçment el procés de malaltia dels pacients ambulatoris amb ERC. Es va fer una anàlisi retrospectiva de 100 pacients amb ERC. Cinquanta pacients tractats amb tractament clínic tradicional estaven en el grup control, i els altres cinquanta pacients tractats amb un tractament clínic d'equip multidisciplinari (MDT) estaven en el grup TDM. Es va comparar el pronòstic dels dos grups després del tractament, incloent la taxa de filtració glomerular (GFR), el nombre de tractaments de substitució renal i la mortalitat, per avaluar l'efecte real de la clínica MDT. Els pacients amb ERC del grup MDT van rebre la clínica MDT durant 24 mesos. No hi va haver cap diferència significativa entre els nivells de GFR i creatinina sèrica abans del tractament, i la qualitat de vida va ser significativament més alta que abans. En el grup control, la GFR va disminuir més dràsticament, el nivell de creatinina sèrica va ser més alt i la qualitat de vida va ser més baixa que abans (P<0.05). the="" frequency="" of="" renal="" replacement="" therapy="" and="" mortality="" in="" the="" mdt="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" those="" in="" the="" control="" group=""><0.05). mdt="" clinics="" can="" effectively="" improve="" the="" prognosis="" of="" patients="" with="" ckd,="" delay="" kidney="" disease="" progression,="" and="" reduce="">

Feu clic per comprar Cistanche per al ronyó

Paraules clau: equip clínic multidisciplinari, malaltia renal crònica, funció renal, qualitat de vida, pronòstic, mortalitat

Introducció

La malaltia renal crònica (ERC) és una síndrome clínica de disfunció renal causada per diverses causes primàries o secundàries. Es caracteritza per proteinúria, hematúria, disfunció renal i una sèrie de símptomes concurrents.1,2 L'ERC té les característiques d'una alta morbiditat, alta mortalitat, altes despeses mèdiques i baixa taxa de consciència. És una malaltia important que afecta greument la qualitat de vida i el temps de supervivència dels pacients i fins i tot afecta el desenvolupament socioeconòmic. Com controlar eficaçment la progressió de la malaltia dels pacients amb ERC, especialment els pacients ambulatoris, mereix més atenció.3,4

L'any 2012, KDIGO (Malaltia renal: millora dels resultats globals) va recomanar que els pacients amb ERC haurien de ser tractats per un equip multidisciplinari (MDT) que inclogués metges de nefrologia, infermeres, dietistes i farmacèutics.5–8 Els pacients amb ERC de Taiwan van ser tractats amb tractament clínic amb MDT. d'acord amb les recomanacions de les directrius KDIGO de 2012;7,9,10 ens aprovem d'aquesta experiència i vam establir un equip de metges nefròlegs, infermeres, dietistes i farmacèutics a l'abril de 2012. L'equip de tractament va dur a terme una modalitat de tractament MDT i un tractament estandarditzat. dels pacients amb ERC. L'objectiu d'aquest estudi és observar el pronòstic dels pacients amb ERC a la clínica de MDT i veure si es poden aconseguir bons resultats en el tractament dels pacients amb ERC.

Materials i mètodes

Estudi de població

Les dades dels pacients d'aquest estudi es van derivar de pacients ambulatoris del nostre departament (Departament de Nefrologia, Quart Hospital del Poble de Xangai) des de desembre de 2012 fins a desembre de 2016. D'acord amb els criteris de diagnòstic clínic de la ERC van ser els següents: trastorns estructurals i/o funcionals renals, incloent patologia anormal; composició anormal de sèrum o orina; resultats anormals de l'examen d'imatge o taxa de filtració glomerular (GFR)<60 ml/min/1.73="" m2="" lasting="" for="" three="" months="" or="" longer.3="" the="" exclusion="" criteria="" were="" as="" follows:="" patients="" with="" complications="" such="" as="" dehydration,="" shock,="" gastrointestinal="" bleeding,="" and="" heart="" failure;="" patients="" receiving="" renal="" replacement="" therapy;="" patients="" with="" mental="" disorders="" and="" mental="" retardation;="" patients="" who="" were="" unwilling="" to="" undergo="" regular="" follow-up="">

En aquest estudi, es va realitzar una anàlisi estadística retrospectiva de les dades de pacients ambulatoris amb MDT i ambulatoris generals mitjançant mostreig de nombres aleatoris. Cinquanta pacients que rebien tractament clínic convencional es van utilitzar com a grup control, i els altres cinquanta pacients que rebien tractament clínic amb MDT es van utilitzar com a grup MDT. Aquest estudi va ser aprovat pel Comitè d'Ètica del Quart Hospital Popular de Xangai (aprovació ètica núm. 2012-0142). Notablement, no es va realitzar cap estudi prospectiu tenint en compte els propis factors del pacient.

Tractament MDT i tractament clínic tradicional

En el tractament clínic tradicional, els metges mesuren la pressió arterial (TA) i la glucosa en sang (Glucosa) cada vegada i fan un examen físic rutinari i una consulta de la història clínica als pacients. En general, els indicadors de laboratori anormals dels pacients es van tornar a comprovar en un termini de tres a sis mesos. D'acord amb les condicions del pacient i els exàmens de laboratori, durant el tractament es van seleccionar els fàrmacs antihipertensius, els fàrmacs hipoglucèmics i els suplements de cetoàcid compost. També es van administrar vitamina D, ferro i eritropoietina. En el tractament amb MDT, a més dels punts anteriors, els pacients també van rebre les mesures següents:

1. Educació per a la salut. Introduir el concepte, els perills, la prevenció i els objectius de control de l'ERC.

2. Autocontrol de la glucosa. Es recomana indicar als pacients que mesuren la seva glucosa per ells mateixos. Es recomana que els pacients mesuren la seva glucosa com a mínim dues vegades al dia, una al matí i una altra al vespre, i que portin un llibre de registre de glucosa. Seguiu els consells del metge per prendre medicaments hipoglucèmics a temps.

3. Orientació dietètica.11 Els dietistes professionals avaluen l'estat nutricional dels pacients amb ERC i després donen una orientació dietètica adequada segons els seus problemes nutricionals. S'utilitzen programari d'anàlisi de revisió dietètica i models dietètics adequats per guiar la ingesta i la dieta del pacient. Patró de dieta baixa en proteïnes d'alta qualitat: principalment proteïna animal, com ara ous, llet, carn magra, pollastre, vedella i xai. La ingesta diària de proteïnes (DPI) va ser de 0,6-0,8 g/kg. Patró de dieta baixa en sodi: ingesta diària de sodi<6g, instructs="" patients="" to="" eat="" less="" salty="" sauce,="" oil,="" and="" various="" preserved="" products.="" low-fat="" diet="" pattern:="" daily="" lipid="" intake=""><25g. food="" can="" be="" boiled="" or="" steamed,="" avoiding="" frying.="" intake="" less="" fatty="" animal="" innards="" and="" drink="" more="" low-fat="" or="" skim="" milk.="" diabetes="" diet:="" instruct="" patients="" to="" have="" a="" fixed="" diet="" and="" to="" avoid="" foods="" with="" high="" sugar.="" low-purine="" diet="" pattern:="" guide="" patients="" with="" hyperuricemia="" to="" intake="" less="" beer,="" seafood,="" mushrooms,="" hotpot,="" and="" so="" on.12="" other:="" emphasize="" eating="" enough="" dairy,="" and="" calories="" are="" recommended="" as="" 125.5–146.4kj/(kg="" per="" day).="" vegetable="" oils="" containing="" high="" amounts="" of="" unsaturated="" fatty="" acids="" are="" recommended="" and="" phosphorus="" intake="" is="" generally="" less="" than="" 10mg/kg="" per="" day.="" vitamin="" and="" mineral="" supplements,="" especially="" calcium,="" are="">

4. Orientació d'exercicis diaris. Feu exercicis aeròbics moderats de 30 a 60 minuts al dia i de quatre a set dies a la setmana, com ara caminar ràpid i Tai Chi. La freqüència cardíaca objectiu després de l'exercici és de 120-130 batecs/min.

5. Seguiment. Les infermeres especialitzades segueixen regularment els seus pacients per telèfon, inclosa la seva dieta, exercici, medicació i responent preguntes. Després de 12 mesos de seguiment, es va tornar a realitzar l'enquesta dels qüestionaris i la mesura de la glucosa.

Indicadors d'observació

Els canvis en els índexs relacionats es van observar a la primera visita a la clínica i 24 mesos després. Abans i després del tractament, es van registrar les característiques clíniques dels pacients, com ara la TA, la relació albúmina/creatinina urinària, albúmina plasmàtica, hemoglobina, calci sèric i fòsfor, funció renal inclòs el nivell de creatinina sèrica i GFR (càlcul i modificació simplificada de la dieta renal). Fórmula de malaltia [MDRD], FG=186×Scr-1,154×Edat-0,203×[0,742×femení]), glucosa, lípids sèrics i metabolisme del ferro. L'avaluació de la qualitat de vida es va utilitzar 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) per avaluar la fisiologia, la funció fisiològica, el dolor físic, la salut general, la funció social, la funció emocional i la salut mental. estat dels pacients.13 A més, es va observar teràpia substitutiva renal i mortalitat.

Anàlisis estadístics

Les dades es van analitzar mitjançant el programari estadístic SPSS 20.0. Les dades de mesura de la distribució normal es van descriure com a valor mitjà ± desviació estàndard (DE) i la comparació entre grups es va realitzar mitjançant la prova t de Student. La comparació entre l'abans i el després del tractament es va realitzar mitjançant la prova t aparellada. Es va utilitzar la prova de Chi quadrat per determinar la proporció o la proporció de composició. Les dades de mesura de la distribució no normal es van descriure per mediana (P2.5–P97.5) i la comparació entre grups es va realitzar mitjançant una prova de suma de rangs. Les dades de recompte es van representar per freqüència (per cent). Es va utilitzar la prova de Kruskal-Wallis per a la comparació entre grups. P <0,05 es="" va="" considerar="" estadísticament="">

Resultats

El nivell mitjà de creatinina sèrica de 100 pacients abans del tractament va ser de (173,36 ± 69,63) μmol/L. Hi havia 51 homes i 49 dones, d'entre 25 i 74 anys, amb una edat mitjana de 54,01 ± 19,21 anys. La nefropatia primària va incloure 32 casos de nefritis crònica, 30 casos de nefroesclerosi arteriolar benigna, 29 casos de nefropatia diabètica, 2 casos de poliquística renal autosòmica dominant i 7 casos d'altres causes. No hi va haver diferències significatives en les dades basals entre l'edat, el sexe, la PA, la relació albúmina/creatinina urinària, l'albúmina sèrica, l'hemoglobina, la funció renal, el metabolisme del calci i el fòsfor, la GFR, la glucosa en sang, els lípids sanguinis i el metabolisme del ferro (taula 1). No hi va haver diferències estadísticament significatives en les dades inicials entre els dos grups abans del tractament en la malaltia combinada, la qualitat de vida i la nefropatia primària (taules 2 a 4). A més, el percentatge d'etapes de CKD 1-5 entre els dos grups abans del tractament tampoc no va ser una diferència estadísticament significativa (taula 5).

En el grup MDT, la PA i la glucosa van disminuir després del tractament. No hi va haver cap diferència estadísticament significativa en altres paràmetres clínics abans i després del tractament. En comparació amb la preadministració del grup MDT, la funció social, la funció emocional, l'índex de salut mental i altres indicadors de qualitat de vida es van millorar significativament (P<0.05). however,="" the="" gfr="" of="" the="" control="" group="" decreased="" significantly="" after="" 24="" months="" of="" treatment.="" what's="" more,="" the="" serum="" creatinine="" level="" was="" significantly="" higher="" than="" that="" before="" treatment,="" and="" the="" quality-of-life="" indicators="" such="" as="" physiology,="" overall="" health,="" social="" function,="" and="" mental="" health="" index="" also="" significantly="" declined="" compared="" with="" the="" preadministration=""><0.05) (table="">

Després de 24 mesos de tractament, la mortalitat i la proporció de pacients del grup MDT que necessitaven teràpia de substitució renal (incloent-hi hemodiàlisi, diàlisi peritoneal i trasplantament de ronyó) van ser significativament inferiors a les del grup control (P).<0.05) (table="" 7).="" in="" the="" control="" group,="" four="" people="" died.="" the="" cause="" of="" death="" was="" ckd="" stage="" 5="" (one="" case),="" heart="" failure="" (one="" case),="" and="" acute="" myocardial="" infarction="" (one="" case).="" in="" contrast,="" one="" person="" in="" the="" mdt="" group="" died="" from="" a="" cerebral="">

Discussió

La prevalença de la ERC continua augmentant a tot el món.14 Hi ha més de 20 milions de pacients amb ERC als Estats Units, i més d'1 milió de pacients són hospitalitzats cada any.15 La taxa de prevalença de la ERC a la Xina és del 10,8% i el nombre de Els adults amb ERC és d'uns 119,5 milions.16 Actualment es creu àmpliament que la patogènesi de la CKD és el deteriorament progressiu de la disfunció renal a causa de diverses causes, 17 inclosa la proliferació de les cèl·lules mesangials glomerulars, l'engrossiment de la membrana basal i anomalies hemodinàmiques renals. L'agregació i l'adhesió de plaquetes, així com la formació de microtrombos locals a causa de lesions endotelials vasculars, i altres factors com la proteïna urinària, el metabolisme lipídic anormal, la hipertensió, la hiperglucèmia, la deposició de complexos immunitaris i els trastorns del metabolisme del calci i el fòsfor estan implicats en el dany renal. El procés finalment condueix a esclerosi glomerular, necrosi tubular, fibrosi intersticial renal i disfunció renal.

El model de progressió de la CKD de 2008 recomanat pel K/DOQI dels EUA (Directrius per a la qualitat de vida per a malalties renals i pacients amb diàlisi) suggereix que si la CKD no es controla i es tracta eficaçment, finalment es convertirà en una malaltia renal terminal.18,19. Comportaran una menor qualitat de vida i escurçaran el temps de supervivència dels pacients, i augmentaran la càrrega econòmica de la família i el país. Per tant, com tractar la ERC i retardar el deteriorament de la funció renal en pacients amb ERC s'ha convertit en un tema mèdic que ha cridat l'atenció de la gent recentment. Actualment, els Estats Units, el Japó i altres països desenvolupats s'han adonat de la importància de la MDT en la prevenció i el tractament de la CKD.20,21 Taiwan ha estat formant professionals per educar i tractar pacients amb ERC des de l'any 2001. El tractament dels pacients amb ERC a la Xina continental encara està en la seva infància. Hi ha una manca d'evidència mèdica basada en l'evidència sobre l'eficàcia i la necessitat del tractament clínic amb MDT. Per tal d'implementar eficaçment la gestió de la salut, actualment es proposa establir un equip cooperatiu, que inclogui especialistes en medicina renal, dietistes, infermeres, voluntaris socials, etc.16.

Per exemple, els estudis han demostrat que les infermeres especialment capacitades poden controlar bé la PA dels pacients amb ERC5. Earl i Henstenburg6 van proposar que els nutricionistes participin en la gestió de la ingesta de sodi i la dieta, i l'exercici en pacients amb ERC és beneficiós per retardar el pronòstic de la malaltia. malaltia. Cueto-Manzano et al.22 també van demostrar que la gestió de la salut podria millorar el pronòstic dels pacients amb ERC. En aquest estudi, la gestió de la salut va ser realitzada pel personal de seguiment de la clínica CKD MDT del nostre hospital, incloent especialistes en medicina renal, dietistes i infermeres. Aquests resultats van demostrar que aquest model podria obtenir bons resultats.

Aquest estudi va demostrar que les condicions dels pacients amb ERC que eren seguits regularment a la clínica de MDT del nostre hospital estaven sota control i la seva qualitat de vida va millorar significativament. El motiu pot estar relacionat amb un millor control de la PA i la glucosa. És ben conegut que la pressió arterial i el control de la diabetis són els factors clau que influeixen en la progressió de la ERC. A la clínica MDT, a causa d'una gestió més detallada de la publicitat i l'educació, la PA i la glucosa dels pacients van disminuir significativament després del tractament. A causa del gran nombre de fàrmacs utilitzats pels pacients a la Xina i de l'ajust oportú d'un pla de tractament segons les fluctuacions de la pressió arterial i del sucre en sang dels pacients durant l'estudi, no és possible comptar amb precisió cada medicament. Per tant, la funció renal no es va deteriorar en el grup MDT després de 24 mesos, mentre que ho va fer en el grup control. Això suggereix que la clínica MDT és un tractament eficaç per a la malaltia crònica en pacients amb ERC, que millora la qualitat de vida dels pacients i controla eficaçment la progressió de la malaltia i els esdeveniments de mort. La proporció juga un paper molt important.

La CKD és una malaltia crònica que requereix tractament i tractament durant tota la vida. Implica una varietat de malalties i, per tant, requereix la participació i la cooperació d'especialistes, infermeres, dietistes i altre personal multidisciplinari.22 Estudis anteriors han demostrat que la clínica MDT pot millorar eficaçment l'estat dels pacients, i és un tractament eficaç per als pacients amb ERC. .23–25 Aquest mode de tractament és digne d'aplicació clínica. No obstant això, encara hi ha algunes limitacions en aquest estudi. Tot i que l'actual gestió de la nutrició clínica de la malaltia renal ha començat, la manca d'un sistema de pagament perfecte i els productes de nutrició relacionats són, en la seva majoria, articles de pagament d'assegurances no mèdiques, el que resulta en una cooperació insatisfactòria del pacient i l'efecte del tractament es veu molt afectat.

A més, a causa de l'àmplia varietat de fàrmacs utilitzats en pacients a la Xina, el pla de tractament de fàrmacs es va ajustar segons la fluctuació de la PA, el sucre en sang, el calci, el fòsfor i l'hormona paratiroïdal (PTH) dels pacients en qualsevol moment de l'estudi, el temps i la dosi de cada fàrmac, inclòs el lligant de fosfat, no es va poder comptar amb precisió. A més, aquest estudi va ser un estudi retrospectiu d'un sol centre amb una mida de mostra petita i un temps de seguiment curt. Es necessita una mida de mostra més gran d'estudis multicèntrics controlats aleatoris i temps de seguiment més llargs per observar els beneficis clínics de les clíniques de MDT per als pacients amb ERC.

Zhixiang Bian, Qin Zhang, Li Shen i Shunjie Chen Departament de Nefrologia, Quart Hospital del Poble de Xangai, Xangai 200434, Xina

per a més informació:Ali.ma@wecistanche.com