El paper de l'avaluació per TC de la massa muscular en la predicció de complicacions quirúrgiques postoperatòries després del trasplantament renal
Mar 16, 2022
Introducció
Trasplantament renalés el tractament de referència per a la fase final insuficiència renal. En comparació amb la diàlisi prolongada, els pacients trasplantats tenen una esperança de vida mitjana de 9 anys més alta [1]. Les complicacions quirúrgiques i mèdiques s'han avaluat a la literatura per avaluar els possibles factors de risc i, en conseqüència, per optimitzar la selecció dels pacients abans.trasplantament renal. Així, els factors morfomètrics intrínsecs, com l'obesitat o la distribució del teixit adipós, semblen associats a un augment del risc de complicacions postoperatòries [2]. Tanmateix, cal avaluar els canvis en la morfometria i l'homeòstasi a causa de l'hemodiàlisi a llarg termini per predir encara més els resultats posteriors al trasplantament. La desnutrició proteico-energètica és un dels factors de risc coneguts que contribueixen significativament a la mortalitat per diàlisi [3]. Al voltant del 75 per cent dels pacients amb hemodiàlisi a la llista d'espera pateixen desnutrició proteïna-energètica [4, 5]. El 2019, l'Autoritat Nacional de Salut francesa va revisar la seva definició de desnutrició en adults. Ara s'utilitzen tres criteris fenotípics: pèrdua de pes, índex de massa corporal (IMC) i reducció de la massa o funció muscular [6]. Aquest darrer criteri, que apareix en aquestes noves recomanacions, introdueix la noció de sarcopènia en la definició de desnutrició.
CISTANCHE MILLORARÀ LA FUNCIÓ RENAL/RENAL
Encara que la prevalença de sarcopènia s'estima entre el 5 i el 37 per cent per als pacients amb crònicamalaltia de ronyó, no hi ha dades clares entre la població de pacients en hemodiàlisi [7]. La sarcopènia es defineix per un deteriorament muscular gradual i generalitzat. És un factor de risc de caigudes, discapacitat o fractures, i augmenta el risc de mortalitat [8, 9]. Per avaluar la sarcopènia, ara hi ha criteris clínics definits que impliquen una disminució de la massa muscular i la funció (baixa força muscular, baixa quantitat muscular i baix rendiment físic) [10]. La mesura de la tomografia computaritzada (TC) de la superfície muscular dels músculs psoas-ilíacs és una bona eina per avaluar la sarcopènia perquè es correlaciona amb la massa muscular [11-13] i s'està convertint en la mesura de referència per a l'avaluació nutricional i pronòstica de pacients preoperatoris. el camp de l'oncologia [14].
No obstant això, les associacions entre sarcopènia itrasplantament renalEls resultats postoperatoris s'han estudiat poc a la literatura actual, especialment mitjançant exàmens d'imatge. Pinar et al. han demostrat una associació entre la sarcopènia, calculada mitjançant la superfície del psoas a la tomografia computada, i les complicacions quirúrgiques 1-des de l'any posterior al trasplantament [15]. En el seu estudi, els autors van incloure només receptors obesos o amb sobrepès. A més, un altre estudi va elaborar una edat morfomètrica basada en mesures de TC i va mostrar una associació amb la supervivència global postoperatòria [16]. En aquest estudi, hem volgut avaluar la correlació entre la sarcopènia definida per la massa muscular mesurada a la TAC itrasplantament renalresultats en una cohort de destinataris no seleccionats.
Paraules clau (MeSH):trasplantament renal; sarcopènia; insuficiència renal en fase final; Complicacions; malaltia de ronyó; insuficiència renal
CISTANCHE MILLORARÀ LA INSUFICIÈNCIA RENAL/RENAL
Materials i mètodes
Estudiar dissenyCada pacient consecutiu sotmèstrasplantament renalal nostre hospital acadèmic es va incloure retrospectivament en aquest estudi entre el 2011 i el 2018. Es van excloure els pacients que van rebre més d'untrasplantament de ronyó, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 mesos abans del trasplantament o TC amb artefacte que distorsionen les mesures radiològiques (líquid lliure intraabdominal, hematoma de paret, moviments del pacient durant la TC). Les dades sobre el període perioperatori i el seguiment 1-any es van recollir mitjançant notes mèdiques. Es va recollir la durada de l'hospitalització, així com el retard en la represa de la funció, definit en cas de necessitat de diàlisi en els 7 dies postoperatoris. Es van especificar protocols d'immunosupressió, inducció i manteniment postoperatori. També es va indicar la necessitat d'amines o transfusió intraoperatòria.
Per a cada pacient inclòs, es va avaluar la massa muscular a la secció de TC axial a nivell de la tercera vèrtebra lumbar (L3) abans de l'administració intravenosa de contrast (la configuració de la màquina es va establir a 12 0 Kvp i es va utilitzar la modulació de corrent automatitzada amb una referència mA de 400). La superfície del múscul esquelètic (inclosos els músculs psoas, músculs paraespinals, oblic extern, oblic intern, transversal i recte abdominal) es va calcular mitjançant un programari semiautomàtic. Les mesures les va realitzar un únic operador expert, utilitzant el programari Slice-O-Matic (versió 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Canadà). El múscul es va detectar automàticament entre -30 i 150 unitats Hounsfield a la secció de TC. Aquesta avaluació calcula l'índex de múscul esquelètic (SMI) (cm2 /m2 ) dividint l'àrea de la secció transversal (cm2 ) del múscul esquelètic a nivell de la tercera vèrtebra lumbar pel quadrat de l'alçada del pacient (m2 ) a la TC. La densitat muscular, en unitats Hounsfield, també es va calcular a la mateixa secció de TC L3 i va representar la densitat mitjana dels músculs detectats (Fig. 1). Com que la sarcopènia es defineix clínicament, no hi ha definicions clares i consensuades sobre les TC i no podríem utilitzar cap definició validada de sarcopènia.
L'estudi va ser aprovat pel comitè d'ètica local (octubre de 2019) i es va realitzar seguint els principis de la declaració d'Hèlsinki. La base de dades va ser declarada a la Junta Nacional d'Informàtica i Llibertat (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Gestió postoperatòriaEls pacients van ser monitoritzats a la unitat de cures intensives de nefrologia durant els primers 3 dies postoperatoris en absència de complicacions abans del trasllat al servei de nefrologia. El catèter urinari i el drenatge es van retirar, respectivament, els dies 5 i 6. El catèter JJ es va retirar sistemàticament 1 mes després de la cirurgia en una consulta dedicada. Es va realitzar una biòpsia protocol·lària del trasplantament als 3 mesos.
ResultatsL'objectiu principal va ser l'aparició de complicacions majors postoperatòries un mes i un any després del trasplantament. Les complicacions es van classificar segons la classificació Clavien-Dindo i una complicació de grau 3 o superior segons aquesta classificació es va considerar com a major.
CISTANCHE MILLORARÀ EL DOLOR RENAL/RENAL
Anàlisi estadísticaLes anàlisis estadístiques es van realitzar amb el programari Stata (versió 15; StataCorp, College Station, Texas, EUA), considerant un risc d'error bilateral de la primera espècie del 5 per cent. La significació estadística es va establir per al valor ap<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Resultats
PoblacióEn total, s'han sotmès a 397 pacientstrasplantament renaldurant el període d'estudi, 102 van tenir una TAC preoperatòria de menys de 12 mesos d'antiguitat i es van incloure a l'estudi. Dels 102 pacients inclosos, l'edat mitjana i la desviació estàndard (DE) va ser de 54 ± 28,3 anys, 67 (64,7 per cent) eren homes i 35 (35,3 per cent) dones (taula 1). La durada mitjana de la diàlisi abans del trasplantament i la SD va ser de 104 ± 31, 6 dies. En general,
92 trasplantaments (88,5 per cent) eren de donants morts dels quals 40 (38,5 per cent) tenien criteris ampliats. L'índex de massa corporal mitjà i SD i l'índex de múscul esquelètic eren, respectivament, 25,1±4,2 kg/m2 i 44,8±12,1 cm2/m2. La superfície muscular mitjana i la SD eren de 126 ± 46, 2 cm2 i la seva densitat era de 35, 4 ± 11, 6 unitats Hounsfield.
Complicacions d'un mes després del trasplantamentUn mes després del trasplantament, 67 pacients (63,9 per cent) van tenir una complicació dels quals 14 (13,8 per cent) van ser considerats majors, 3 pacients (2,9 per cent) van ser retirats del trasplantament i 2 pacients (2 per cent) van morir. Els detalls d'aquestes complicacions es descriuen a la taula suplementària 1. En l'anàlisi de regressió logística univariada, l'albuminèmia plasmàtica, l'ús d'anticoagulació i el temps d'isquèmia càlida es van associar significativament amb Clavien-Dindo Major o igual a 3 complicacions postoperatòries [OR respectivament (95 per cent). CI), 0,2 (0,1–{{20}},6), 7,6 (2,4–28,6) i {{3{0}} 0,9 (0,8–0,98)] (Taula 2). Finalment, l'albuminèmia plasmàtica baixa i l'ús d'anticoagulants van ser factors de risc de complicació postoperatòria en l'anàlisi multivariable [respectivament OR (IC del 95 per cent), 0,3 (0,1-0,9) p=0,05 i 6,4 (1,8–27,4) p=0,01].
Complicacions quirúrgiques a un any després del trasplantamentDesprés d'un {{0}}any de seguiment, sis pacients havien mort (5,9 per cent) i cinc pacients (4,9 per cent) van tornar a la diàlisi (taula 3). En total, 62 pacients (60,8%) van tenir una complicació mèdica i 30 (29,4%) una complicació quirúrgica l'any següent al trasplantament. En l'anàlisi univariant, la densitat muscular i l'ús d'anticoagulació es van associar significativament amb l'aparició de complicacions quirúrgiques [respectivament OR (IC del 95%), 0,6 (0,4–0 0,9) i 2,8 (0,9–10,6)] (taula 4). En una anàlisi multivariant que inclou variables el valor p de les quals és inferior o igual a 0,1, una baixa densitat muscular i una diüresi residual es van mantenir factors de risc de complicacions quirúrgiques 1-anys [respectivament OR (IC del 95 per cent). ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 i 4,9 (1,2–23) p{=0,05]. L'àrea sota la corba (AUC) d'un model predictiu de complicacions de 1-any que incloïa la diüresi residual i la densitat muscular era de 0,64 (figura 2).
Discussió
En el nostre estudi, vam avaluar l'associació entre la sarcopènia i el curt terminitrasplantament renalresultats mitjançant seccions de TC. Hem demostrat que els pacients amb una albuminèmia més baixa tenien significativament més complicacions als 1-mes posteriors al trasplantament. Al cap d'1 any, una baixa densitat muscular es va associar amb complicacions quirúrgiques quan l'albuminèmia semblava no tenir cap impacte. L'ús d'anticoagulants també es va correlacionar amb la taxa de complicacions, a 1 mes i 1 any després del trasplantament. La prevalença de sarcopènia en la població en diàlisi oscil·la entre el 5 i el 37 per cent, depenent de l'etapa de la malaltia.insuficiència renal[7, 17]. En aquest context, la desnutrició proteicoenergètica es pot explicar per diversos mecanismes: (1) disminució de la ingesta, a causa de dietes restrictives; (2) interrupció del metabolisme de les proteïnes causada per una baixa activitat física, un augment del catabolisme relacionat amb l'acidosi metabòlica i una disminució de l'anabolisme relacionat amb la resistència perifèrica a la insulina; (3) pèrdua de proteïnes per proteinúria [18]. La diàlisi prolongada contribueix així al trastorn metabòlic i nutricional que pateixen els pacients amb fase terminal.malaltia renal[19]. Tot i que s'ha demostrat que la sarcopènia es va associar amb resultats postoperatoris en el camp de l'oncologia, el seu impacte entrasplantament renalno està clarament establert.
Alguns estudis retrospectius en trasplantament de pulmó i fetge van destacar el pronòstic pejoratiu de la sarcopènia pre-trasplantament [20, 21]. En conseqüència, el nostre estudi va ser un dels pocs a avaluar l'impacte de la sarcopènia mesurada per TC i la densitat muscular en els resultats posteriors al trasplantament. El nostre mètode va proporcionar un compte de pèrdua objectiva i una alteració del teixit muscular, fins i tot en individus amb IMC normal o supranormal [22]. Com que els pacients amb diàlisi tenen una àmplia gamma de pesos, vam considerar que aquest mètode era especialment adequat entre aquesta població. A més, ja s'ha validat com una eina eficient per avaluar la sarcopènia [9, 23]. No vam poder evidenciar una associació significativa entre la sarcopènia i les complicacions a 1 mes i 1 any després del primer trasplantament de ronyó. Tanmateix, la definició de sarcopènia encara no està consensuada actualment. A partir de la mesura de la superfície muscular en una secció de TC, actualment no hi ha un valor de consens per definir la sarcopènia. A més, la seva definició ha estat revisada pel Grup de treball europeu sobre sarcopènia en persones grans (EWGSOP2) l'any 2018 i és principalment clínica. De fet, la coexistència de dos dels tres factors següents permet ara el diagnòstic de sarcopènia: una disminució de la força muscular i/o una disminució de la quantitat muscular i/o una disminució del rendiment a les proves físiques [10]. Per tant, aquesta definició es basa ara més en criteris funcionals que anatòmics. Així, una alteració de la qualitat muscular preval sobre la pròpia quantitat muscular. Des d'aquesta perspectiva, la densitat muscular podria ser una eina interessant i primerenca per avaluar l'estat nutricional dels pacients en llista d'espera. Tanmateix, podríem evidenciar una relació entre la densitat muscular i els resultats posteriors al trasplantament. De fet, la disminució de la densitat muscular, reflectint el grau d'infiltració grassa del teixit muscular, podria ser el primer pas en el procés de degeneració muscular responsable de l'alteració de la funció. La densitat muscular també és comparable en pacients, independentment del seu gènere o índex de massa corporal, garantint la generalització [24].
El nostre estudi presenta diverses limitacions. En primer lloc, el nostre disseny d'estudi (monocèntric i retrospectiu) i el baix nombre de subjectes podrien esbiaixar els nostres resultats. En segon lloc, la meitat dels pacients que es van sotmetretrasplantament renaldurant el període d'estudi van ser exclosos perquè no se'ls va fer una TAC en els últims 12 mesos abans de la cirurgia. En aquest moment, es va escollir la limitació per tenir el perfil morfomètric de pacient més idèntic que el dia del trasplantament. A més, com que és probable que la sarcopènia no sigui estàtica i que canviï amb el temps, utilitzar l'exposició de 18-mes de durada també podria esbiaixar els nostres resultats. El retard ideal hauria estat sotmetre's a una TAC el dia abanstrasplantament renalentre un estudi prospectiu adequat; tanmateix, creiem que aquest estudi s'ha de veure com una prova de concepte per a estudis posteriors. Finalment, l'avaluació per TC de la sarcopènia encara no és un estàndard i els pacients podrien haver estat mal classificats. En aquest àmbit, l'avaluació de la densitat muscular sembla més objectiva i podria ser-ho
Fig. 2 Anàlisi ROC del model multivariable que prediu complicacions quirúrgiques 1-anys. L'AUC d'un model predictiu de complicacions de 1-anys que incloïa la diüresi residual i la densitat muscular va ser de 0,64 un avantatge per a una millor predicció dels resultats després del trasplantament. Encara calen més estudis sobre el tema per establir amb més claredat l'impacte de la sarcopènia en l'aparició de complicacions després del trasplantament de ronyó.
Conclusió
L'aparició de complicacions a 1 mes i 1 any després d'una primeratrasplantament renalno semblava estar associat amb l'estat sarcopènic dels pacients. Tanmateix, la densitat muscular de la tomografia computada i l'albuminèmia plasmàtica es van associar amb resultats pejoratius després del trasplantament i podrien prefigurar-se com a eines predictives primerenques per a aquests pacients.
