El valor de l'estimació de la taxa de filtració glomerular cinètica sobre la dosificació de medicaments en la lesió renal aguda

Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Departament de Medicina, Divisió de Nefrologia, Universitat de Califòrnia a San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Estats Units d'Amèrica, 2 Departament de Medicina, Divisió de Nefrologia, MD Anderson, Houston, TX, Estats Units d'Amèrica, 3 Departament de Serveis Farmacèutics, Centre Mèdic de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, San Francisco, CA, Estats Units d'Amèrica, 4 Departament de Medicina, Divisió de Medicina Pulmonar, Cures Crítiques, Al·lèrgies i Medicina del Son, Universitat de Califòrnia San Francisco School of Medicina, San Francisco, CA, Estats Units d'Amèrica, 5 Departament d'Epidemiologia i Bioestadística, Facultat de Medicina de la Universitat de Califòrnia a San Francisco, San Francisco, CA, Estats Units d'Amèrica, 6 Departament d'Anestèsia, Divisió de Medicina Crítica , Universitat de Califòrnia a San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Estats Units d'Amèrica.

Citació: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM, et al. (2019) El valor deEstimació de la taxa de filtració glomerular cinètica en la dosificació de medicaments en lesió renal aguda. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ diari. pone.0225601 Editor: Petter Bjornstad, Universitat de Colorado Denver School of Medicine, ESTATS UNITS Rebut: 10 de juliol de 2019, Acceptat: 7 de novembre de 2019, Publicació: 26 de novembre de 2019 Copyright: © 2019 Kwong et al. Aquest és un article d'accés obert distribuït sota els termes de la llicència de reconeixement de Creative Commons, que permet l'ús, la distribució i la reproducció sense restriccions en qualsevol mitjà, sempre que s'acreditin l'autor i la font originals. Declaració de disponibilitat de dades: les dades subjacents als resultats presentats a l'estudi estan disponibles al National Heart, Lung, and Blood Institute a través de (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/). Finançament: aquest treball va comptar amb el suport de l'Institut Nacional de Diabetis i Digestiu iMalaltia de ronyó(NIDDK) dels Instituts Nacionals de Salut (NIH concedeix T32 DK007219 i F32DK118870 al Dr. Kwong i 1K24DK113381 al Dr. Liu) i la Societat Americana de Nefrologia Donald E. Wesson Fellowship al Dr. Kwong. Els finançadors d'aquest estudi no van tenir cap paper en el disseny de l'estudi, la recollida, l'anàlisi i la interpretació de les dades. Interessos en competència: els autors han declarat que no existeixen interessos en competència.

Resum

Fons

Enlesió renal aguda(AKI), dosificació de la medicació basada en l'eliminació de creatinina de Cockcroft-Gault (CrCl) oMalaltia renal crònicaLes taxes de filtració glomerular estimades (eGFR) de la Col·laboració Epidemiològica (CKD-EPI) no són vàlides quan la creatinina sèrica (SCr) no està en estat estacionari. L'objectiu d'aquest estudi va ser determinar l'impacte d'una equació d'estimació cinètica que incorpori les fluctuacions dels SCrs en la dosificació de fàrmacs en pacients crítics. renal

Mètodes

Hem utilitzat dades dels participants inscrits a l'assaig de tractament de fluids i catèters de la xarxa de la síndrome de distrés respiratori agut del NIH per simular els canvis de categoria de dosificació de fàrmacs amb l'aplicació de l'equació d'estimació cinètica desenvolupada per Chen. Hem avaluat si l'estimació cinètica defunció renalcanviaria les categories de dosificació de medicaments (*60, 30–59, 15–29 i<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Resultats

L'ús de CrCl cinètic i CKD-EPI eGFR va donar lloc a un canvi prou gran en la funció renal estimada com per requerir una recategorització de la dosificació del medicament en un 19,3% [95 CI 16,8% -21,9%] i 23,4% [95% CI 20,7% -26,1%] de participants, respectivament. Com era d'esperar, la recategorització es va produir amb més freqüència en aquells amb AKI. Quan vam examinar dies individuals per a aquells amb AKI, es va observar una discordança de dosificació en el 8,5 per cent dels dies totals utilitzant el CG CrCl i el 10,2 per cent dels dies totals mitjançant l'equació CKD-EPI en comparació amb els homòlegs cinètics.

Conclusió

En una població críticament malalta, l'ús d'estimacions cinètiques defunció renalva afectar la dosificació de medicaments en una proporció substancial dels participants d'AKI. L'ús d'estimacions cinètiques en la pràctica clínica hauria de reduir la incidència de toxicitat de la medicació i evitar la dosificació subterapèutica durant la recuperació renal.

Cistanchetubulosaimpedeixronyómalaltia, feu clic aquí per obtenir la mostra

Introducció

Lesió renal aguda(AKI) és un fet comú en pacients hospitalitzats [1,2] i s'ha associat amb un augment de la mortalitat i una estada més llarga [3]. Tot i que les definicions més noves d'AKI incorporen la producció d'orina, l'AKI s'ha definit tradicionalment en funció dels canvis en la creatinina sèrica (SCr). Durant l'AKI, quan el SCr fluctua, les estimacions estàndard de la depuració de creatinina (CrCl) o la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) no són vàlides, ja que aquestes equacions suposen que SCr està en estat estacionari. A més, els canvis en SCr poden quedar endarrerits dels canvis reals en la funció renal i poden trigar diversos dies a assolir un estat estacionari durant el desenvolupament i la recuperació d'AKI. Per tant, el CrCl o l'eGFR estimats poden ser superiors al GFR real mentre que l'AKI s'està desenvolupant provocant una sobredosi de medicaments i inferior al GFR real durant la recuperació, provocant una subdosi de medicaments.

S'han proposat equacions [4–8] que incorporen la taxa de canvi de SCr per estimar la GFR instantània durant l'AKI. No obstant això, no han estat molt utilitzats. El 2013, Chen [9] va desenvolupar una equació eGFR cinètica algebraica (keGFR) més senzilla. En diverses cohorts petites, s'ha demostrat que aquesta equació prediu els resultats centrats en els renals, inclosa la funció retardada de l'empelt, l'IRA que requereix diàlisi irecuperació renalmillor que o així com eGFR o biomarcadors nous [10–15]. Com a resultat d'aquests estudis, keGFR s'inclou a l'Agenda de Medicina Intensiva sobre AKI [16] i al grup de treball 16 de la Iniciativa per a la qualitat de la malaltia aguda [17] com a eina que necessita més investigacions [18]. Tanmateix, no és necessàriament sorprenent que keGFR sigui superior a les estimacions estàndardfunció renalen predir els resultats centrats en els renals, ja que, per definició, el primer incorpora un canvi en la SCr, mentre que el segon no.

L'eGFR cinètic pot tenir un impacte significatiu en la dosificació de la medicació durant el desenvolupament i la recuperació d'AKI. Fins ara, dos estudis [19,20] han investigat l'ús de keGFR en la dosificació de medicaments, però cap dels dos ha quantificat la magnitud dels canvis que es produirien si el keGFR es substituís per mètodes tradicionals en la dosificació de medicaments. L'ajust de la dosi basat en la funció renal ha utilitzat històricament Cockcroft-Gault (CG) CrCl, ja que això és el que ha recomanat la Food and Drug Administration per a les categories de dosificació de medicaments durant el procés d'aprovació de fàrmacs. No obstant això, la majoria dels registres de salut electrònics informenMalaltia renal crònica-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) eGFR [21] juntament amb SCr. De fet, l'esborrany de la guia de 2010 de la FDA s'ha actualitzat per incloure eGFR [22] a més de CrCl per definir les etapes de la insuficiència renal i preparar resultats farmacocinètics [23].

Vam plantejar la hipòtesi que l'ús d'estimacions cinètiques de la funció renal podria afectar la dosificació del fàrmac en un nombre substancial de pacients crítics amb funció renal fluctuant. L'objectiu de l'estudi actual. va ser examinar la freqüència amb què es produirien els canvis de dosificació del fàrmac. Per provar aquesta hipòtesi, vam realitzar una simulació utilitzant dades d'una població gran, ben caracteritzada i greument malalta amb síndrome d'angoixa respiratòria aguda (SDRA), ja que se sap que aquesta població té una alta incidència d'AKI [24].

Materials i mètodes

Font de dades

Es van utilitzar les dades recollides dels participants a l'assaig de tractament amb catèter i fluids de xarxa (FACTT) de la síndrome de dificultat respiratòria aguda (ARDS) per quantificar els canvis de dosificació de la medicació que es produirien amb l'aplicació de keGFR en una població críticament malalta [25,26]. Aquestes dades estan disponibles públicament a través del National Heart, Lung and Blood Institute a través de BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). FACTT va ser un assaig clínic aleatoritzat i factorial que va assignar 1.000 participants amb lesió pulmonar aguda a un catèter de l'artèria pulmonar versus un catèter venós central, així com una estratègia de gestió liberal versus fluida conservadora. L'assaig recollit diari SCr més proper a 8 és i els valors màxims diaris durant els primers 7 dies posteriors a la inscripció. Hem limitat l'avaluació de les estimacions cinètiques a valors de SCr de 8 am. Si faltava el valor SCr de les 8 del matí (9 per cent), es va utilitzar el valor SCr màxim diari. SCR es va censurar un cop es va iniciar la diàlisi. Es van incloure a l'estudi els participants amb almenys 2 valors de SCr restants després de la censura.

Definició AKI

L'IRA es va definir per la definició de consens de KDIGO com un augment absolut de 0,3mg/dL en una finestra de 48-hora o un augment relatiu de la creatinina sèrica del 50% respecte a la línia de base o la necessitat de diàlisi en 7 dies. de matrícula. La SCr inicial es va definir com el valor més proper al temps anterior a l'aleatorització de l'estudi.

Anàlisi de la funció renal i categories de dosificació de fàrmacs

La funció renal diària es va determinar inicialment mitjançant les equacions CG CrCl [27] o CKD-EPI eGFR [21]. Els eGFR de CKD-EPI no es van ajustar per a la superfície corporal mitjançant la fórmula de Mosteller: prenent l'arrel quadrada de (alçada en cm *pes en kg/3600) i dividint el valor per 1,73 m² [28,29] . Es van comparar amb versions cinètiques d'aquestes estimacions calculades mitjançant la fórmula desenvolupada per Chen (Fig 1: Equació A) [9]. El canvi màxim de creatinina plasmàtica es va basar en la taxa de generació de creatinina dividida pel volum de distribució (figura 1: equació B). L'aigua corporal total (TBW), utilitzada per determinar el volum de distribució, es va definir com 0,6 * pes de referència en quilograms (kg).

Equació A:

Equació B:

Hem categoritzat les estimacions estàndard i cinètiques defunció renal as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 o <15 ml/min="" o="" ml/min/1,73="" m2)[23].="" es="" va="" calcular="" la="" proporció="" d'assignacions="" de="" categories="" concordants="" i="" discordants="" entre="" les="" mesures="" estàndard="" i="" cinètiques="" per="" als="" participants="" i="" per="" als="" dies="" d'estudi="" individuals.="" vam="" considerar="" que="" els="" participants="" eren="" concordants="" si="" les="" categories="" estàndard="" i="" cinètiques="" de="" crcl="" o="" egfr="" eren="" les="" mateixes="" durant="" els="" 7="" dies="" posteriors="" a="" la="" inscripció.="" els="" participants="" es="" van="" considerar="" discordants="" si="" les="" categories="" estàndard="" i="" cinètiques="" de="" crcl="" o="" egfr="" no="" eren="" les="" mateixes="" almenys="" un="" d'aquests="" 7="" dies.="" per="" als="" participants="" amb="" categories="" discordants="" de="" dosificació="" de="" medicaments,="" el="" canvi="" inicial="" de="" la="" categoria="" es="" va="" utilitzar="" per="" quantificar="" l'impacte="" de="" l'ús="" de="" l'egfr="" cinètic="" o="" l'equació="" crcl.="" els="" intervals="" de="" confiança="" del="" 95="" per="" cent="" per="" als="" percentatges="" de="" concordança="" i="" discordància="" es="" van="" calcular="" mitjançant="" distribucions="" binomials.="" també="" es="" va="" realitzar="" una="" anàlisi="" de="" sensibilitat="" on="" aquells="" les="" estimacions="" dels="" quals="" (estàndard="" versus="" cinètica)="" estaven="" a="" menys="" de="" 5="" ml/min="" o="" 5="" ml/min/1,73="" m2="" de="" diferència="" es="" van="" comptar="" entre="" la="" proporció="" d'aquells="" que="" no="" van="" requerir="">

Taula 1. Les característiques inicials de tots els subjectes FACTT es van incloure en l'anàlisi del FG cinètic i després es van dividir per la presència i absència d'IRA.

Les dades es mostren com a mitjana ± SD, mediana [IQR] i n (percentatge).

Anàlisis ajustades de fluids

Com que l'assaig FACTT incloïa una estratègia de gestió de líquids i la sobrecàrrega de líquids pot afectar la determinació de la creatinina sèrica i l'IRA [24], es va completar una anàlisi secundària mitjançant la creatinina ajustada al líquid mitjançant el mètode descrit per Macedo et al [30]. Per a cada dia d'estudi, el balanç de fluids acumulat durant l'estudi es va calcular utilitzant la ingesta i la sortida de líquids 24-hores on Ajust Cr=SCr *[1 més el balanç net acumulat de líquids de l'estudi/TBW]. Es va examinar la proporció de subjectes que necessitaven una reclassificació de la dosi de fàrmacs en 4 grups: aquells que no tenien AKI abans o després de l'ajust de l'equilibri de líquids, aquells amb AKI només després de l'ajust de l'equilibri de líquids, aquells que tenien AKI abans però no després de l'ajust de l'equilibri de líquids. , i aquells amb AKI tant abans com després de l'ajust de l'equilibri de líquids, tal com s'ha descrit anteriorment.

Anàlisis estadístics

Les diferències de mitjanes es van comparar mitjançant l'anàlisi de la variància (ANOVA), mentre que les diferències de rang es van comparar mitjançant la prova de Kruskal-Wallis. Les diferències de proporcions es van realitzar mitjançant la prova de chi quadrat de Pearson. L'anàlisi de dades es va realitzar mitjançant Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX). Els valors de p < 0,05="" es="" van="" considerar="" estadísticament="">

cistanche pot tonificar el ronyó

Resultats

Es van excloure un total de 54 participants de FACTT com a conseqüència del requisit de diàlisi o la mort dins del dia 1 del reclutament [N=28] o les dades que falten que no permetien estimacions cinètiques [N=26]. La població final estava formada per 946 participants, amb característiques inicials tal com es mostra a la taula 1. 496 (52 per cent) van desenvolupar AKI als 7 dies posteriors a la inscripció. 110 participants addicionals van desenvolupar AKI més tard a l'estudi, però no es va considerar que tenien AKI per a aquesta anàlisi. L'edat, el sexe i el pes eren similars entre aquells amb i sense AKI. Tanmateix, hi havia més afroamericans que tenien AKI. Els pacients que van desenvolupar AKI també tenien més probabilitats de tenir diabetis, hipertensió i tenir una creatinina més alta al principi. En el moment del reclutament, també tenien més probabilitats de tenir una major gravetat de la malaltia, amb taxes més altes d'ús de vasopressors i puntuacions més altes de fisiologia aguda i d'avaluació de la salut crònica III (APACHE III). A l'anàlisi primària (on no hi va haver cap ajust per a les diferències en l'equilibri de líquids entre els braços de tractament), els participants amb IRA eren menys propensos que aquells sense IRA a ser aleatoritzats al braç liberal de fluids (45 vs 54 per cent, p.<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

A continuació, vam comparar les categories de CrCl o eGFR de dosificació de fàrmacs (*60, 30–59, 15–29 i<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">recuperació renal.En aquest tema, les estimacions cinètiques eren inferiors al CrCl en el context d'AKI i empitjoravenfunció renal, mentre que les estimacions cinètiques van ser superiors al CrCl durant la recuperació.

Quan es van comparar les estimacions cinètiques amb les estimacions estàndard, el 19,3 per cent [IC del 95 per cent 16,8 per cent - 21,9 per cent] dels participants i el 23,4 per cent [IC del 95 per cent 20,7 per cent -26,1 per cent] van requerir qualsevol canvi en la categoria de dosificació a almenys un dia d'estudi utilitzant el CG CrCl i no ajustat per a les equacions BSA CKD-EPI, respectivament (taula 2). Els que tenien AKI tenien més probabilitats de tenir categories de dosificació estàndard i cinètica discordants. Per exemple, quan es va utilitzar CG CrCl, el 33,5 per cent [IC del 95 per cent 29,3 per cent - 37,6 per cent] dels que tenien AKI enfront del 3,8 per cent [IC del 95 per cent: 2,0 per cent -5,5 per cent] dels que no tenien AKI necessitaven cap IRA. majoritàriament va requerir un ajust de dosificació durant les caigudes del Cr sèric que probablement representen la recuperació de l'IRA. En una anàlisi de sensibilitat, vam eliminar petits canvis (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

estimacions cinètiques. Les línies horitzontals de la figura delimiten les categories de dosificació de la FDA (per exemple, 15, 30 i 60 ml/min). Després del ràpid augment de la creatinina durant el desenvolupament d'AKI greu, el CG CrCl cinètic va caure dins de la categoria de dosificació de 15-30 ml/min el dia 1, mentre que la categoria de dosificació de CG CrCl era de 30-60 ml/min. Es consideraria que aquest subjecte té categories de dosificació discordants en aquest dia. Per contra, el dia 7, l'estimació cinètica és superior a la CG CrCl a causa del retard en la disminució de SCr durant la recuperació renal. Utilitzant l'equació CKD-EPI, les categories de dosificació de fàrmacs discordants només es van produir el dia 1. En altres dies d'estudi, les categories de dosificació de fàrmacs eren concordants.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15 ml/min) es refereix al dia d'estudi inicial que es va requerir la redosificació.

Per a un participant determinat, l'ús d'estimacions cinètiques només pot afectar les pràctiques de dosificació de fàrmacs en un subconjunt de dies d'estudi. Tal com il·lustren les dades d'un participant de l'estudi amb AKI a la figura 2, les estimacions cinètiques haurien canviat les pràctiques diàries de dosificació en 3 de 7 dies d'estudi (Dies 1, 3 i 7). Quan vam examinar dies individuals per a tota la població d'estudi (taula 3), es va observar una discordança de dosificació en el 4,6 per cent dels dies totals utilitzant el CG CrCl i el 6,0 per cent dels dies totals utilitzant l'equació CKD-EPI (taula S2). ). Independentment de l'estat d'AKI, la concordança entre les categories de fàrmacs estimades de CG CrCl i GFR cinètic va disminuir amb una GFR més baixa. En aquells amb AKI, la discordància de la dosificació del fàrmac va augmentar fins al 8,5% del total de dies utilitzant l'equació CG CrCl i el 10,2% del total de dies utilitzant l'equació CKD-EPI. La discordança es va produir tant durant l'establiment de l'AKI com durant la recuperació. La discrepància es va produir amb més freqüència immediatament després de la matrícula de l'estudi i va disminuir amb el temps (taula S3). La disminució de les hores extres de la discordància va ser més destacada quan es va aplicar el CG CrCl en comparació amb l'equació CKD-EPI.

Com a anàlisi de sensibilitat final, com que l'assaig FACTT va implicar una estratègia específica de gestió de fluids, l'anàlisi es va repetir utilitzant SCr corregit amb fluids tal com es descriu a Macedo et al (Taula S4) [30]. Es van excloure 3 subjectes perquè només tenien 1 dia de dades de fluids. Amb la correcció de líquids, la proporció de subjectes que requereixen una recategorització de la dosificació de fàrmacs va augmentar en general (del 19,4% al 23,4% utilitzant l'equació CG CrCl i del 23,4% al 25,2% utilitzant l'equació CKD-EPI). La recategorització es va produir menys en aquells que no complien la definició d'AKI utilitzant valors de creatinina no corregits o corregits amb líquids (el 3,2 per cent utilitzant l'equació CG CrCl i el 3,9 per cent utilitzant l'equació CKD-EPI) i la majoria en aquells que van complir les definicions d'AKI mitjançant l'ús. tant el grup no corregit com el fluid (el 44,0% utilitza l'equació CG CrCl i el 44,2% utilitza l'equació CKD-EPI).

Taula 3. Rectegorització de la dosificació per dies d'estudi. Comparació de categories de dosificació per a tots els dies d'estudi utilitzant el CrCl cinètic versus l'estàndard de Cockcroft Gault en tots els subjectes i després dividit per l'estat d'AKI. Els subjectes al llarg de la diagonal tenen dosificacions de fàrmacs concordants utilitzant les dues estimacions, mentre que els de les cel·les fora de la diagonal tenen dosificacions de fàrmacs discordants amb les dues estimacions. La majoria de les redosificacions de fàrmacs es produeixen en subjectes que van experimentar AKI.

Discussió

En l'actualitat, no hi ha una manera estandarditzada de dosificar els medicaments en AKI donada la fluctuaciófunció renali marcadors de filtració com SCr. Això és problemàtic durant el desenvolupament d'AKI quan CrCl o eGFR sobreestimaran la funció renal i pot provocar una acumulació de fàrmacs i una toxicitat potencial, així com durant la recuperació renal quan CrCl o eGFR subestimaran la funció renal i és possible que no s'assoleixin els nivells de fàrmacs terapèutics. Ha estat interessant l'ús d'equacions cinètiques per refinar les estimacions de la funció renal. Aquí, mostrem en una població crític de pacients amb SDRA que l'ús de l'equació d'estimació cinètica de Chen pot afectar la dosificació del fàrmac en una quarta part dels pacients crítics. Entre els que tenen AKI, la dosificació del fàrmac es veuria afectada en el 33,5% i el 37,9% dels pacients que utilitzin l'equació CrCl i l'equació CKD-EPI, respectivament.

A més, vam trobar que l'equació cinètica afecta més la dosificació del fàrmac a eGFRs més baixos. Això pot ser perquè a estimacions més baixes de la funció renal, un ajust de 50 ml/min (per exemple, de 60 a 10 ml/min) per l'equació cinètica provoca un canvi de dues categories de dosificació. En canvi, a nivells més alts de funció renal, ajustos similars (per exemple, de 120 a 70 ml/min) no requeririen cap redosificació del fàrmac. L'impacte de les equacions cinètiques també és més destacat en els primers dies d'hospitalització i disminueix amb el temps, especialment quan s'ha aplicat CrCl cinètic en lloc de l'equació cinètica CKD-EPI. Sospitem que l'impacte diferencial de les dues equacions al llarg del temps és secundari als valors més baixos de creatinina sèrica observats durant la recuperació renal posterior a l'hospitalització. Tradicionalment, l'equació CG CrCl dóna com a resultat estimacions més altes defunció renalen comparació amb l'equació CKD-EPI a valors baixos de creatinina sèrica i, com s'ha descrit anteriorment, a nivells més alts de funció renal estimada, és menys probable que els ajustos cinètics provoquin canvis en les categories de dosificació de fàrmacs.

Durant els últims anys, l'equació cinètica de Chen s'ha utilitzat i validat cada cop més en diversos entorns. A l'entorn de cures intensives, el keGFR va funcionar millor que diversos biomarcadors nous en la predicciórecuperació renali adversos importantsronyóesdeveniments [11]. KeGFR també s'ha provat en pacients sotmesos a cirurgia cardíaca per predir l'IRA i la mortalitat operatòria [14]. L'equació també s'ha implementat a la població de trasplantament renal per millorar la detecció precoç d'AKI en donants vius [32], per predir la funció retardada de l'empelt en receptors de trasplantament renal [10, 13] i com a punt final secundari per a un assaig clínic aleatori on aquells van aleatorizar. a solucions salines equilibrades (Plasma-Lyte) versus solució salina normal tendeixen a un millor KeGFR [33]. En conjunt, aquests estudis mostren que keGFR millora la predicció i la comprensió de la funció renal en AKI quan la creatinina sèrica fluctua ràpidament. Tanmateix, hi ha estudis limitats que avaluen keGFR a efectes de la dosificació de fàrmacs[19,20]. Harada [19] et al. va comparar les concentracions de vancomicina mesurades amb les concentracions previstes de vancomicina derivades mitjançant estimacions variables de la funció renal, però la concentració prevista [34] es va derivar de CG CrCl, que esbiaixarà els resultats a favor de l'equació CG. La dosificació de medicaments dirigida pel farmacèutic tendeix a utilitzar CG CrCl perquè la guia anterior de l'Administració d'Aliments i Medicaments dels EUA sobre categories farmacocinètiques es basa en CrCl. En canvi, els nefròlegs solen utilitzar estimacions d'eGFR per a la dosificació de medicaments en CKD, la qual cosa pot conduir a recomanacions de dosificació discrepants [35,36].

cistanche pot millorar la funció renal

En AKI, les equacions d'estimació en estat estacionari funcionen malament. En un estudi realitzat per Bragadottir et al. [37], l'error dins del grup va ser del 68,7 per cent, 67,7 per cent i 68, 0 per cent per a MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR i CG CrCl respectivament en comparació amb el GFR mesurat (mesurat per 51Cr-EDTA) a principis d'AKI. Les equacions que tenen en compte la cinètica de SCr poden millorar l'avaluació de la funció renal en AKI. La fórmula de Jelliffe, una de les primeres equacions cinètiques de GFR, s'ha demostrat que és superior a l'estimació d'equacions en petits estudis anteriors [6,38]. En AKI, eGFR per les fórmules CG CrCl, MDRD eGFR i Jelliffe van sobreestimar l'eliminació de creatinina urinària el 80%, el 33% i el 10% del temps respectivament [38]. Tot i que la fórmula de Chen no es va provar, aquests resultats impliquen que els enfocaments cinètics poden millorar l'avaluaciófunció renalen AKI. En comparació amb fórmules anteriors, la fórmula de Chen proporciona una simplicitat algebraica que permet una implementació més fàcil a la pràctica clínica.

El nostre estudi pretenia determinar l'impacte del keGFR en la dosificació de fàrmacs si el keGFR s'aplicava àmpliament al registre de salut electrònic, eliminant la necessitat de mesurar l'eliminació d'orina amb temps intensiu de mà d'obra. Tot i que el control del nivell de fàrmacs terapèutics es pot utilitzar per a determinats medicaments (per exemple, vancomicina), hi ha relativament pocs medicaments on el control en temps real és factible. Els medicaments importants que s'utilitzen habitualment en pacients crítics sovint requereixen tornar a dosificar en funció de la categoria GFR. Per exemple, el rang de dosi terapèutica per a cefepima varia des de 2 g cada 8 hores en el context de la funció renal normal fins a 1 g per via intravenosa cada 24 hores en el cas de GFR < 10="" ml/min="" per="" a="" infeccions="" pseudomonals.="" l'acumulació="" de="" cefepima="" pot="" provocar="" encefalopatia="" i="" coma,="" però="" la="" subdosi="" pot="" provocar="" un="" tractament="" inadequat="" de="" les="" infeccions.="" la="" incorporació="" de="" kegfr="" a="" la="" història="" clínica="" electrònica="" pot="" ajudar="" els="" proveïdors="" d'atenció="" crítica="" a="" ajustar="" fàcilment="" la="" dosi="" diària="" de="" cefepima="" per="" evitar="" la="" toxicitat="" en="" el="" context="" d'empitjorament="" de="" l'ira="" i,="" el="" més="" important,="" evitar="" la="" subdosi="">recuperació renal. Els enfocaments futurs també poden incloure l'ús de nous biomarcadors de filtració com la cistatina C i la mesura de GFR en temps real, que probablement estaran disponibles aviat per avaluar l'eliminació de fàrmacs en AKI. No obstant això, és poc probable que la mesura del GFR en temps real es pugui implementar en tots els pacients en tots els entorns. Per tant, calen estudis addicionals per comparar keGFR amb GFR mesurat per permetre una manera rendible i eficient d'estimar el GFR en AKI.

Els punts forts d'aquest estudi inclouen l'ús d'una població diversa i gran crític amb dades diàries de creatinina. Hem seleccionat categories de dosificació de fàrmacs grans i clínicament significatives. Per tant, els resultats haurien de ser relativament robusts per a petits canvis en l'eGFR. A més, hi ha dades que falten limitades. En els casos en què els pacients s'han exclòs perquè les estimacions cinètiques no estan disponibles secundàries a la mort/diàlisi precoç, es suposa que si s'aplica la GFR cinètica en dates posteriors, augmentaria la proporció de participants que necessiten un ajust de dosificació amb l'aplicació de keGFR. Per tant, aquest estudi proporciona una estimació relativament conservadora dels afectats.

Aquest estudi té algunes limitacions. En primer lloc, tot i que vam quantificar la proporció de participants i dies que van requerir un canvi en la dosificació de la medicació, no teníem toxicitat ni nivells disponibles; de fet, els nivells de fàrmacs rarament estan disponibles per guiar la dosificació. Com a tal, no podem identificar si la redosificació de medicaments amb aquestes fórmules cinètiques afectaria directament els resultats dels participants. Es va observar una mortalitat més alta en aquells que haurien requerit la redosificació de la medicació, però probablement això es deu a la gravetat de la malaltia associada a l'IRA més que a la toxicitat de la medicació o als medicaments subterapèutics.

Conclusions

En aquesta gran població crític amb SDRA i una taxa global d'IRA del 52 per cent, l'ús d'estimacions cinètiques defunció renalprobablement afectaria la dosificació del fàrmac en una quarta part de tots els subjectes durant la primera setmana d'ingrés. La major part d'aquesta redosificació de fàrmacs es produiria en participants amb AKI i, en aquesta anàlisi, aproximadament el 8-10 per cent dels dies d'estudi entre aquells amb AKI es veuria afectat. Per tant, la magnitud de la redosificació de fàrmacs que es pot produir en pacients crítics amb l'ús de keGFR justifica estudis addicionals per provar encara més la utilitat clínica de keGFR.

Informació de suport

Taula S1. Anàlisi de sensibilitat eliminant els canvis en la categoria de dosificació a causa de diferències de menys de 5 ml/min entre les estimacions estàndard i cinètiques. (DOCX)

Taula S2. Canvis de categoria de dosificació mitjançant CKD-EPI eGFR estàndard i cinètic. (DOCX)

Taula S3. Categories de dosificació discordants en ambdues equacions durant els dies d'estudi. (DOCX)

Taula S4. Anàlisi ajustada de fluids de la funció renal estàndard versus cinètica. (DOCX)

Agraïments

Ens agradaria agrair les contribucions dels participants de FACTT que van aportar dades per a la nostra anàlisi.

Aportacions de l'autor

Conceptualització: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Cura de dades: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Anàlisi formal: Yuenting D. Kwong

Investigació: Yuenting D. Kwong.

Metodologia: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Supervisió: Kathleen D. Liu. Visualització: Rima Bouajram.

Redacció – esborrany original: Yuenting D. Kwong.

Redacció – revisió i edició: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

cistanche per ronyó

Referències

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Insuficiència renal aguda en pacients crítics: un estudi multinacional i multicèntric. JAMA. 2005; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Espectre de la insuficiència renal aguda a la unitat de cures intensives: l'experiència PICARD. Ronyó Int. 2004; 66: 1613–1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Lesió renal aguda, mortalitat, durada de l'estada i costos en pacients hospitalitzats. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. El curs de la insuficiència renal aguda es va estudiar mitjançant un model de cinètica de creatinina. Kidney International. 1985; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Un nou mètode senzill i ràpid per controlar la funció renal basat en la consideració farmacocinètica de la creatinina endògena =. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Estimació del clearance de creatinina en pacients amb funció renal inestable, sense mostra d'orina. Sóc J Nephrol. 2002; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Un programa informàtic per a l'estimació de l'eliminació de creatinina a partir de nivells de creatinina sèrica inestables, edat, sexe i pes. Biociències Matemàtiques. 1972; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Avaluació de la depuració estimada de creatinina abans de l'estat estacionari en lesió renal aguda per cinètica de creatinina. Clin Exp Nephrol. 2012; 16: 570–579.

9. Chen S. Reelaborant l'equació de clearance de la creatinina per estimar la GFR cinètica quan la creatinina plasmàtica canvia de manera aguda. JASON. 2013; 24: 877–888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. L'estimació cinètica de la GFR millora la predicció de la diàlisi i la recuperació després del trasplantament renal. PLoS ONE. 2015; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P, et al. eGFR cinètic i nous biomarcadors AKI per predir la recuperació renal. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. La utilitat clínica de la taxa de filtració glomerular cinètica. Clin Kidney J. 2017; 10: 202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Pickering JW. Diagnòstic oportú de lesió renal aguda utilitzant eGFR cinètic i la relació d'excreció de creatinina a producció, E/eG: la creatinina pot ser útil! Nefrona. 2016; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Taxa de filtració glomerular estimada cinètica i lesió renal aguda en pacients amb cirurgia cardíaca. J Crit Care. 2016; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM, et al. Taxa de filtració glomerular estimada cinètica en pacients crítics: més enllà del sistema de classificació de la gravetat de la lesió renal aguda. Cura de crítics. 2017; 21: 280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R, et al. L'agenda de medicina de cures intensives sobre la lesió renal aguda. Cura Intensiva Med. 2017; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al. Malaltia renal aguda i recuperació renal: informe de consens del grup de treball Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Taxa de filtració glomerular cinètica a la pràctica clínica rutinària: aplicacions i possibilitats. Adv Dist. renal crònica. 2018; 25: 105–114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. Predictibilitat de les concentracions sèriques de vancomicina mitjançant la fórmula de la taxa de filtració glomerular estimada cinètica per a pacients crítics. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018; 56: 612–616.

20. Carrie' C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Biais M. La taxa de filtració glomerular cinètica no és intercanviable amb la depuració de creatinina mesurada per a la predicció de la subexposició a la piperacil·lina en pacients crítics amb clearance renal augmentada. Atenció Crítica. 2018; 22: 177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. Una nova equació per estimar la taxa de filtració glomerular. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Un mètode més precís per estimar la taxa de filtració glomerular a partir de la creatinina sèrica: una nova equació de predicció. Modificació de la dieta en el grup d'estudi de malalties renals. Ann Intern Med. 1999; 130: 461–470. PMID: 10075613

23. Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA. Guia per a la indústria: farmacocinètica en pacients amb insuficiència renal: disseny de l'estudi, anàlisi de dades i impacte en la dosificació i l'etiquetatge. Administració de Menjar i Medicaments. Centre d'Avaluació i Recerca de Medicaments; 2010. Disponible

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA, et al. Lesió renal aguda en pacients amb lesió pulmonar aguda: impacte de l'acumulació de líquids en la classificació de lesions renals agudes i resultats associats. Crit Care Med. 2011; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. The National Heart Lung, Xarxa BIARDS (ARDS) CT. Comparació de dues estratègies de gestió de líquids en la lesió pulmonar aguda. New England Journal of Medicine. 2006; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. Xarxa d'assaigs clínics de la Síndrome de Distress Respiratori Agut (ARDS) del National Heart, Lung and Blood Institute, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, et al. L'artèria pulmonar versus el catèter venós central per guiar el tractament de la lesió pulmonar aguda. N Engl J Med. 2006; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. Predicció de l'eliminació de creatinina a partir de la creatinina sèrica. Nefrona. 1976; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, et al. Comparació de les recomanacions de dosificació de fàrmacs basades en equacions d'estimació de la FG mesurada i de la funció renal. Am J Kidney Dis. 2009; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Jones GR. Estimació de la funció renal per a les decisions de dosificació de fàrmacs. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Acumulació de líquids, reconeixement i estadificació de la lesió renal aguda en pacients crítics. Cura de crítics. 2010; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD, et al. Gestió de líquids amb un protocol conservador simplificat per a la síndrome de dificultat respiratòria aguda*. Crit Care Med. 2015; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hekmat R, Eshraghi H, Esmailpour M, Hassankhani GG. Estimació de la taxa de filtració glomerular cinètica en comparació amb altres fórmules per avaluar l'etapa de lesió renal aguda al principi després de la donació de ronyó. Trasplantament Exp Clin. 2017; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G, et al. Efectes de la solució salina normal intraoperatòria i postoperatòria precoç o Plasma-Lyte 148® sobre la hiperpotasèmia en el trasplantament renal de donants morts: un assaig aleatoritzat doble cec. Revista britànica d'anestèsia. 2017; 119: 606–615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y, et al. Farmacocinètica poblacional de vancomicina en pacients adults japonesos. Ther Drug Monit. 1998; 20: 139–148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Ús d'equacions de GFR per ajustar les dosis de drogues en un grup multiètnic d'edat avançada: un conte de precaució. Trasplantament de Nephrol Dial. 2007; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Golik MV, Lawrence KR. Comparació de recomanacions de dosificació de fàrmacs antimicrobians basat en dos mètodes per avaluar la funció renal: Cockcroft-gault i modificació de la dieta en la malaltia renal. Farmacoteràpia. 2008; 28: 1125–1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Avaluació de la taxa de filtració glomerular (TFG) en pacients crítics amb lesió renal aguda: GFR veritable versus eliminació de creatinina urinària i estimació d'equacions. Cura de crítics. 2013; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Comparació de mètodes per estimar la taxa de filtració glomerular en pacients crítics amb lesió renal aguda. Trasplantament de Nephrol Dial. 2010; 25: 102–107.