Desobstruir els efectes del sistema de trombectomia Angiojet® sobre la funció renal: informe d'un cas

Per a més informació. contacte:tina.xiang@wecistanche.com

Resum

Fons: AngioJetés un mètode cada cop més utilitzat de trombectomia mecànica percutània per al tractament de pacients amb trombosis arterials i venoses. S'ha demostrat que les angiojetes causen hemòlisi intravascular de manera universal. Informem el cas d'un pacient de 29-anys que es va sotmetre a una trombectomia AngioJet" i que després del procediment va desenvolupar una etapa 3Lesió renal aguda(AKl.) que requereix teràpia substitutiva renal (RRT), secundària a hemòlisi intravascular. El nostre objectiu és explorar el mecanisme i els possibles factors de risc associats al desenvolupament d'AKl en aquests pacients i suggerir passos per optimitzar la gestió del pacient.

Presentació de casos: un mascle caucàsic de 29-anys que va desenvolupar un AKl en estadi 3, que va requerir RRT, després d'una trombectomia AngioJet per a un stent de vena femoral oclus. Les investigacions d'orina i de laboratori van mostrar evidències d'hemòlisi intravascular, que era la causa probable de l'IRA. Després d'un breu període de RRT, es va recuperar completamentfunció renal.

Conclusions: L'AK és una complicació cada cop més reconeguda després de la trombectomia AngioJet, però segueix sent poc apreciada en la pràctica clínica. L'IRA és el resultat de l'hemòlisi intravascular causada pel dispositiu. Fins al 13 per cent dels pacients requereixen RRT, però el pronòstic general a curt termini és bo. Els factors de risc pre-procediment per al desenvolupament d'AKl inclouen la cirurgia major recent. S'ha d'administrar bicarbonat de sodi a aquells que es desenvolupeninsuficiència renal. La biòpsia renal és d'alt risc i no s'afegeix a la gestió. L'augment de la consciència i la vigilància del metge per a l'AKI després del procediment pot permetre el reconeixement precoç i la derivació als serveis de nefrologia per a la gestió contínua.
Paraules clau: dany renal agut, hemòlisi, trombosis venoses profundes, trombosis arterials, angiojet

Feu clic aquí per obtenir més informació

Fons

Les trombosis arterials i venoses profundes (TVP) són freqüents i poden causar morbiditat i mortalitat importants. El pilar del tractament més habitualment consisteix en l'administració de medicaments antiagregants o anticoagulants, respectivament. Tanmateix, per als coàguls de càrrega més grans, hi ha opcions de tractament més invasives disponibles, per reduir el risc associat de complicacions, inclosa l'embolització de coàguls i la síndrome posttrombòtica (PTS). Els mètodes tradicionals per a l'eliminació de coàguls amb trombòlisi dirigida per catèter (CDT) estan sent substituïts per dispositius de trombectomia mecànica percutània (PMT), com el dispositiu de trombectomia hemolítica AngioJet (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, EUA) (d'ara endavant AngioJet) Es tracta d'una forma de tractament endovascular cada cop més utilitzada per a les trombosis arterials i venoses profundes, a causa de la reducció associada del temps de tractament, els ingressos en cures intensives i la durada total de l'estada hospitalària en comparació amb les tècniques de CDT [1,2].

Angiojet· empra múltiples dolls salins d'alta pressió que provoquen la fragmentació dels coàguls dirigits, alhora que lliura un agent trombolític al coàgul. Els dolls creen un efecte Venturi, que permet l'aspiració de les restes del coàgul i evita l'embolització del coàgul[3]. Tot i que eficaç, s'ha demostrat que el mecanisme d'acció provoca una hemòlisi significativa i provoca habitualment hemoglobinúria postprocediment. Això al seu torn pot provocarlesió renal aguda(AKI), que encara que una complicació cada cop més reconeguda de l'angiojet segueix sent poc apreciada en la pràctica clínica. A la literatura s'han informat cinc casos anteriors d'IRA després d'Angiojet, un dels quals en un nen [4-8]. Informem el cas d'un home de 29-anys d'edat que va desenvolupar una LRA en estadi 3 greu [9], que va requerir teràpia de substitució renal (RRT), després de la trombectomia AngioJet" d'un stent de vena ilíaca ocluïda. Pretenem ampliar els possibles factors de risc per al desenvolupament d'IRA en pacients sotmesos a AngioJet", i suggereixen passos que es podrien prendre per optimitzar la gestió d'aquests pacients.

Presentació de casos

Un mascle caucàsic de 29-anys amb una malformació venosa simptomàtica (VM) del flanc esquerre coneguda (Fig. 1) va ingressar amb una història de 2-dia de dolor a la cama esquerra, inflor i decoloració secundària a TVP. . No hi havia antecedents de dolor al pit, dificultat per respirar o palpitacions. Un any abans, s'havia sotmès a un stent de vena ilíaca esquerra per una lesió no trombòtica de la vena ilíaca, per redirigir el retorn venós lluny de la VM. Com que va romandre simptomàtic després d'aquest procediment, es va realitzar una escisió i un lligam quirúrgic electiu del vas d'alimentació principal a la VM tres setmanes abans d'aquesta presentació. L'hemorràgia en el moment d'aquesta operació va fer que l'Apixaban, on estava abans, fos aturat. No tenia cap altre historial mèdic passat, inclòs no hi havia antecedents coneguts d'insuficiència renal ni antecedents familiarsmalaltia renal. En el moment de la presentació, l'examen cardiorespiratori no era remarcable. L'examen de l'abdomen va revelar una massa ferma i palpable a la paret abdominal esquerra, d'acord amb la VM coneguda. La cama superior esquerra estava inflada amb taques de la pell, però d'altra manera suau i no tendre, i els polsos perifèrics estaven intactes. Es van iniciar 7500 unitats dues vegades al dia d'heparina de baix pes molecular (HBPM) en el moment de la presentació. Després de la venografia TC (Fig.1) i l'ecografia dúplex, que va identificar un stent venós oclus, es va realitzar una trombectomia i venoplàstia Angiojet sota anestèsia general per part de l'equip de cirurgia vascular (Fig.2). Els marcadors de coagulació preoperatoris estaven tots dins dels límits normals (INR 1.1, APTR 1.1). De manera intraoperatòria, es van administrar 8.000 unitats d'heparina no fraccionada, seguides de 15.000 unitats d'HBPM una hora després del procediment. Es va aconseguir una recanalització reeixida del stent trombosat. En el postoperatori va desenvolupar bradicàrdia i vòmits i va ser tractat amb líquids antiemètics i intravenosos. Els vòmits es van calmar després de 36 hores. Es va mantenir hemodinàmicament estable durant tot el temps. Després de la intervenció quirúrgica es va iniciar una infusió intravenosa contínua d'heparina, per evitar la reoclusió de l'stent.

Es va observar que la seva funció renal va disminuir immediatament després de l'operació, des d'una creatinina sèrica inicial de 77 μmol/L a 168 umol/L (Fig.3). El pacient va passar orina de color vermell fosc, que a la tira reactiva d'orina va donar positiu en sang. La funció renal va continuar disminuint durant les properes 48 hores (fig. 3). Les investigacions de laboratori van demostrar que la lactat deshidrogenasa (LDH) sèrica s'elevava a 148 U/L i el nivell d'haptoglobina era baix a 0,3 g/L, l'hemoglobina va baixar després del procediment de 145 a 86 g/L( Taula 1). La prova directa d'antiglobulina va ser negativa. Les anàlisis de sang realitzades abans del procediment i dins de les 72 hores posteriors al procediment es mostren a la Taula 1. Les anàlisis de sang de cribratge renal agut i la virologia van ser totes negatives. Una ecografia dels ronyons i del tracte urinari es va demostrar de mida normal (dreta 12,5 cm, esquerra 11,9 cm), sense obstruccions.ronyonsbilateralment, amb un augment difús de l'ecogenicitat renal i pèrdua de la diferenciació corticomedul·lar. Per cert, es va notar que la melsa estava engrandida a 13 cm. Una ecografia dúplex va confirmar una vasculatura renal patent i una bona perfusió dels dos ronyons.

El pacient va ser traslladat a la sala renal 72 h després del procediment a causa d'una disminució contínua defunció renali una disminució de la producció d'orina (fig. 2). Inicialment es va tractar amb solucions intravenoses de bicarbonat de sodi a l'1,26 per cent i 0,9 per cent de solucions de clorur de sodi, per mantenir un balanç de fluids positiu. No obstant això, la producció d'orina va continuar baixant i va començar a desenvolupar proves de sobrecàrrega de líquids. Després de 48 hores més, es va iniciar l'hemodiàlisi intermitent (HD) mitjançant una vasca de vena jugular interna dreta. Es van completar quatre sessions d'HD en total (Fig. 3). Posteriorment va començar a mostrar signes de recuperació renal amb poliúria, passant més de 3 litres d'orina clara al dia. Es va decidir no fer una biòpsia renal atès l'alt risc d'hemorràgia donat la infusió concomitant d'heparina. Va ser donat d'alta amb una baixada de creatinina i un cop carregat amb warfarina. En el moment d'escriure aquest article, la funció renal del pacient havia millorat a prop de la línia inicial, amb una creatinina sèrica de 90 μmol/L (Fig. 3).

Debat i conclusions

L'hemòlisi és una causa ben documentada d'IRA en moltes afeccions, com ara l'hemòlisi autoimmune, l'hemoglobinúria paroxística nocturna i l'hemòlisi secundària a les vàlvules cardíaques protèsiques [10]. Anteriorment, s'ha demostrat que AngioJet~ provoca una hematúria grossa postprocediment, després de l'hemòlisi intravascular causada pels dolls salins d'alta pressió [1]. A més, també s'han produït casos anteriors d'IRA secundari a l'hemòlisi intravascular induïda per AngioJet--

s'ha informat [4-8]. L'aparició d'hemòlisi en el cas presentat, com ho demostra el pas d'orina vermell fosc després del procediment, la caiguda de l'hemoglobina i l'haptoglobina i l'augment de la LDH sèrica va ser una conseqüència prevista del procediment. Donada la jove edat del pacient i l'absència d'altres factors de risc, no es preveia un deteriorament de la funció renal fins al punt de requerir RRT (fig. 3). El pacient tenia un petit volum de contrast durant l'operació i vòmits significatius després de l'operació, ambdós podrien haver contribuït a l'IRA. La gravetat de l'AKI amb la necessitat de RRT, malgrat la substitució agressiva de líquids, suggereix que la causa del deteriorament de la funció renal va ser probablement l'hemòlisi, tal com es va informar anteriorment.

Informes anteriors han demostrat un augment del risc de complicacions després de la biòpsia renal nativa en pacients hospitalitzats que desenvolupen AKI, en comparació amb els pacients ambulatoris [12]. Tenint en compte això i la infusió concomitant d'heparina, el nostre pacient es va iniciar en post-AngioJet, es va prendre la decisió de no realitzar una biòpsia renal per investigar més la causa de l'IRA. Es va considerar que hi havia proves suficients d'hemòlisi (com s'ha comentat anteriorment) com a causa de l'IRA i que una biòpsia afegiria poc per guiar la gestió posterior. Un estudi anterior informa sobre els resultats de la biòpsia renal en un pacient que va desenvolupar AKI post-AngioJet. Aquest estudi va informar de troballes que inclouen lesions tubulars agudes, restes de glòbuls vermells dins dels túbuls,

i tinció de cèl·lules epitelials tubulars i podòcits per ferritina i hemo-oxigenasa-1 (HO-1)[7]. Aquestes troballes donen suport a nombrosos estudis que suggereixen que el mecanisme d'AKI després de l'hemòlisi probablement està relacionat amb una complexa interacció de mediadors inflamatoris citotòxics, activats en resposta a l'augment de la càrrega de ferro i hemoproteïnes dels glòbuls vermells lisats. Les hemoproteïnes filtrades indueixen l'alliberament de ferritina i HO-1, que protegeixen contra l'estrès oxidatiu eliminant hem i ferro lliures. Tanmateix, quan aquests mecanismes protectors es veuen desbordats, l'hem i el ferro poden tenir efectes tòxics directes sobre els glomèruls i les cèl·lules tubulars, donant lloc a una disfunció renal [13].

El registre "Ús perifèric de la trombectomia reolítica d'AngioJet amb una varietat de longituds de catèter" (PEARL) només esmenta breument l'associació entre AngioJet" i el desenvolupament d'AKI. PEARL no va fer cap comentari sobre la incidència d'AKI que no requereix RRT i va citar que El 5% dels pacients van requerir TRR als 12 mesos posteriors al procediment, però no van ampliar la indicació de RRT, ni la resolució i la prevenció de l'IRA en aquest grup [14]. Estudis posteriors han informat sobre el risc d'IRA associat a AngioJet9. Morrow et al. van observar la incidència d'IRA en pacients amb trombosis arterial i venosa, sotmesos a PMT amb Angio-Jet. Van trobar que la incidència de disfunció renal era significativament més alta en el grup PMT en comparació amb els controls CDT, 21% i {{88} }} per cent (p=0,033), respectivament. No obstant això, cap dels pacients amb PMT va requerir RRT [15]. De la mateixa manera, Escobar et al. van trobar que AngioJet" era un factor de risc independent per al desenvolupament d'IRA (probabilitats). relació 8,22, p{{14 }}.004)[16]. Shen et al. també va informar d'un risc significativament augmentat d'IRA en pacients sotmesos a AngioJet per TVP iliofemoral en comparació amb CDT, 22,8 per cent i 9,2 per cent (p=0,013), respectivament. A més, van demostrar que la cirurgia important dins dels 3 mesos anteriors a la intervenció vascular, era un factor de risc per al desenvolupament de l'IRA post-AngioJet ~ (odds ratio 8,51, p).<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

augment del risc de desenvolupar AKI. A part de la cirurgia major realitzada dins dels 3 mesos posteriors a la intervenció vascular [11], cap dels estudis va identificar cap factor de risc pre-procediment per al desenvolupament d'IRA, inclosos els factors de risc tradicionals d'IRA. Tant Escobar i cols. i Shen et al. van informar de 2 pacients que requerien un període de RRT, 11 per cent i 13 per cent, respectivament [ll, 16].

El cas presentat sembla típic en comparació amb altres casos reportats d'IRA significativa després d'Angio-Jet[4-8]. El nostre pacient va desenvolupar AKI immediatament després del procediment amb hematúria associada i evidència d'hemòlisi, malgrat la rehidratació intravenosa agressiva. Després d'un breu període de HD, hi va haver evidència de recuperació renal amb augment de la producció d'orina i millora de la creatinina sèrica (fig. 3). Encara no està clar si la presència d'una VM va contribuir al desenvolupament d'AKI en els nostres pacients. La presència d'un VM significava que hi havia una càrrega més gran de trombes present, que al seu torn requeriria un procediment més prolongat per eliminar-lo. És concebible que l'augment de la càrrega de coàguls permetés un major grau d'hemòlisi i, per tant, un augment del risc d'IRA en aquest pacient. La prevenció i el maneig de l'IRA associada a l'hemòlisi és una àrea que encara està en investigació. Hi ha algunes evidències que suggereixen que l'ús de bicarbonat de sodi pot ser beneficiós per l'efecte de l'alcalinització, la reducció de la generació de radicals lliures i l'atenuació dels efectes de l'estrès oxidatiu sobre els túbuls renals [13] (Taula 2). En alguns individus, però, aquestes mesures conservadores no tenen èxit i la necessitat de RRT pot ser inevitable. La derivació oportuna als serveis de nefrologia permet assessorar sobre la reanimació de líquids i l'inici de la RRT, potencialment sense necessitat d'ingrés a una unitat de cures intensives. Aquest cas, juntament amb informes anteriors, suggeriria que el pronòstic a curt termini en pacients que desenvolupen AKI post-AngioJet és bo, amb una bona recuperació de la funció renal en la majoria. Tanmateix, es necessiten més estudis per determinar les possibles implicacions a llarg termini de l'AKI després d'AngioJet", inclòs el risc a llarg termini de necessitar RRT.

L'IRA és una complicació cada cop més reportada després de la trombectomia AngioJet, però encara no es valora en la pràctica clínica diària. L'IRA pot ser greu i fins a un 13 per cent dels casos requereix RRT, però els resultats a curt termini són bons. Factors de risc rutinaris per a la El desenvolupament d'AKI en pacients hospitalitzats no s'associa amb AngioJet³. Sotmetre's a una cirurgia important dins dels 3 mesos posteriors a Angio-Jet9 és l'únic factor de risc pre-procediment que s'ha informat que s'associa amb el desenvolupament d'AKI. Per tant, pot ser necessari l'ús de CDT sobre AngioJet· Cal tenir en compte en aquests pacients potencialment en risc. Les mesures per prevenir l'IRA després de l'hemòlisi continuen en fase d'investigació, però, l'administració de bicarbonat de sodi pot ser beneficiosa. La realització d'una biòpsia renal per investigar aquests pacients és d'alt risc i creiem que no ofereix cap benefici clínic. Els metges han de tenir en compte el risc d'IRA associat a la trombectomia AngioJet per tal de permetre l'assessorament i el consentiment adequats. t pre-procediment; vigilància post-procediment per deteriorament de la funció renal; i derivació oportuna als serveis de nefrologia en cas de desenvolupar IRA (taula 2).

Abreviatures

AKI: lesió renal aguda;
CDT: trombòlisi dirigida per catèter;
TVP: trombosis venoses profundes; HD: Hemodiàlisi;
LDH: Lactat deshidrogenasa;
HBPM: heparina de baix pes molecular;
PEARL: Ús perifèric de la trombectomia reolítica AngioJet amb una varietat de longituds de catèters;
PTS: síndrome posttrombòtica; TRR: Teràpia de substitució renal; VM: Malformació venosa.

Referències

1. Garcia MJ, et al. Gestió endovascular de la trombosi venosa profunda amb trombectomia hemolítica: informe final del Registre prospectiu multicèntric PEARL (Ús perifèric de trombectomia reolítica AngioJet amb una varietat de longituds de catèter). J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (qüestionari 786).
2. Lin PH, et al. Trombòlisi directa amb catèter versus trombectomia farmacomecànica per al tractament de la trombosi venosa profunda simptomàtica de les extremitats inferiors. Am J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Estat actual dels dispositius de trombectomia mecànica percutània part ii i mecanismes d'acció. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Insuficiència renal aguda associada a trombectomia mecànica percutània per trombo venós ileocecal-5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, et al. Lesió renal aguda causada per hemòlisi intravascular després de trombectomia mecànica. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P, et al. Lesió renal aguda que requereix teràpia de substitució renal a causa d'una hemòlisi severa després d'una trombectomia mecànica. Cas Rep Intern Med. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R, et al. Implicació de podòcits i tubulars en la lesió renal induïda per AngioJet. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM hemòlisi intravascular induïda per trombectomia hemolítica que condueix a una lesió renal aguda que requereix diàlisi. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL, et al. Xarxa de danys renals aguts: informe d'una iniciativa per millorar els resultats de la lesió renal aguda. Cura de crítics. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, et al. La nefropatia del motlle d'hemoglobina associada a l'hemòlisi és el resultat d'una sèrie de trastorns clinicopatològics. Ronyó Int. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, et al. Augment del risc de lesió renal aguda amb la trombectomia mecànica percutània amb AngioJet en comparació amb la trombòlisi dirigida per catèter. J Vasc Surg Trastorn limfàtic venós. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, et al. Complicacions relacionades amb la biòpsia renal en pacients hospitalitzats amb malaltia renal aguda. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Mecanismes de lesió renal induïda per hemòlisi. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, et al. Trombectomia farmacomecànica reolítica per al maneig de la isquèmia aguda de les extremitats: resultats del registre PEARL. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, et al. Augment del risc de disfunció renal amb trombectomia mecànica percutània en comparació amb la trombòlisi dirigida per catèter. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, et al. Risc de lesió renal aguda després de la trombectomia farmacomecànica percutània amb AngioJet en trombosi venosa i arterial. Ann Vasc Surg. 2017;42:238–45.