Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Lesió renal, aguda

SUSAN GARWOOD
Departament d'Anestesiologia, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, EUA

Sinònims
insuficiència renal aguda; Necrosi tubular aguda (ATN); insuficiència renal isquèmica; azotèmia prerenal; Isquèmia prerenal

el cistanche és bo perlesió renal aguda

Definició

Lesió renal aguda(AKI) va ser encunyat pel Grup d'Investigació Renal de la Societat Americana de Nefrologia per unificar els termes definicionals de la malaltia renal aguda i s'utilitza per reflectir tot l'espectre des d'elevacions mínimes de la creatinina sèrica fins a la insuficiència renal anúrica. Una definició consensuada d'AKI(lesió renal aguda)va ser proposat pel Grup de la Iniciativa de Qualitat de Diàlisi Aguda (ADQI) va crear la classificació RIFLE (Risc, Lesió, Fracàs, Pèrdua, Malaltia renal en fase terminal) basada en augments de la creatinina sèrica en comparació amb la línia de base. AKI(lesió renal aguda) comprèn les tres primeres classes d'aquest sistema (risc, lesió i fracàs) i es classifica com a 1.5-augment (risc), augment del doble (lesió) i augment de tres vegades (falla) de la creatinina sèrica en [1]. Menys del 20 per cent dels pacients amb AKI(lesió renal aguda)tal com es defineix a la classificació RIFLE s'identificarà amb insuficiència renal aguda pel codi ICD-9-CM.

L'azotèmia prerenal (insuficiència prerenal) és causada per una reducció absoluta o relativa de la perfusió renal, que provoca una reducció modesta de la taxa de filtració glomerular (TFG) i un augment de la creatinina sèrica i la urea en sang. Normalment, però no sempre, va acompanyat d'oligúria. Es produeix com una resposta fisiològica a una disminució de la perfusió renal que pot resultar d'un flux sanguini reduït globalment o regionalment al ronyó, però independentment de la causa, els mecanismes compensatoris inicials corregeixen el flux sanguini renal (RBF) i fan que la GFR es normalitzi. Durant l'azotèmia prerenal, els túbuls renals i la microvasculatura romanen intactes estructuralment i funcionalment. És per definició reversible, sovint és un precursorlesió renal aguda, però no s'inclou com a part dellesió renal agudaespectre.

La necrosi tubular aguda (ATN) s'utilitza sovint com a sinònim delesió renal agudaja que les primeres fases de la fisiopatologia estan dominades per canvis estructurals i funcionals a les cèl·lules epitelials del túbul proximal. No obstant això, el terme en si prové d'experiments amb animals d'isquèmia renal on la taxa de filtració glomerular (GFR) cau secundària a l'obstrucció luminal i a la filtració posterior del filtrat per necrosi grossa i despreniment de les cèl·lules epitelials del túbul proximal. En la situació clínica, menys de l'1 per cent de les cèl·lules epitelials mostren signes de necrosi i descamació, però hi ha una pèrdua parcial o total de la vora del raspall apical a la majoria de les cèl·lules epitelials del túbul proximal amb les consegüents alteracions funcionals, inclosa la GFR reduïda.

La insuficiència renal aguda isquèmica (IRA) es produeix secundària a una reducció absoluta o relativa de la perfusió renal que pot ser global o regional. El signe clau de l'IRA isquèmica clínica és una reducció ràpida i profunda de la taxa de filtració glomerular (TFG), que continua i fins i tot progressa després del retorn de la perfusió renal a la línia de base. Això ha comportat l'addició d'una fase d'extensió al model tradicional de lesió renal, donant lloc al nou paradigma d'inici, extensió, manteniment i recuperació [2]. En l'IRA isquèmica, hi ha canvis fisiopatològics marcats que es produeixen tant als túbuls com a la vasculatura renal.

En la fase inicial de l'IRA isquèmica (fase d'inici), els mecanismes autorreguladors que eren efectius en l'azotèmia prerenal comencen a fallar i la RBF disminueix amb la GFR mentre s'esgoten les reserves d'adenosina trifosfat (ATP). La vasoconstricció renal inadequada i selectiva es produeix en resposta al sistema nerviós simpàtic i a l'estimulació renina-angiotensina a causa de l'augment de la sensibilitat de l'endoteli vascular a aquests i a una sèrie d'altres vasoconstrictors com el tromboxà, l'endotelina i els leucotriens. A més, també s'inhibeix la vasorelaxació en resposta als estímuls que normalment generen vasodilatadors dependents de l'endoteli, cosa que pot ser atribuïble a l'augment de les concentracions de calci citosòlic i mitocondrial observades en aquesta etapa.

cistancheingredientssón bons perlesió renal aguda

Tractament

El tractament tradicional de l'IRA es basa en la restauració de la perfusió renal i la GFR i la prestació d'un volum cardíac adequat és la clau per al tractament mèdic d'aquest problema. Actualment, no hi ha cap mètode pràctic o monitorització del flux sanguini renal o la mesura de la perfusió renal i l'optimització es basa en proporcionar pressions d'ompliment i sortida cardíaca adequades. La teràpia farmacològica per millorar la perfusió renal o la GFR, que no sigui augmentant el rendiment cardíac, ha demostrat ser decebedora en l'entorn clínic i les teràpies que van funcionar bé en models animals com els agents dopaminèrgics i el pèptid natriurètic auricular (ANP) no han estat reproduïbles en la clínica. arena.

El futur dels agents terapèutics per al tractament de l'IRA(lesió renal aguda)ha adoptat un enfocament diferent i es basa en la comprensió dels esdeveniments fisiopatològics que es produeixen durant l'IRA(lesió renal aguda)[3]. El concepte de les diferents fases de l'IRA i la comprensió dels esdeveniments cel·lulars que
tenir lloc durant aquestes fases [4] ha permès el desenvolupament de nous agents terapèutics que ara s'estan fent camí cap a assaigs clínics de fase tardana.

Fisiopatologia epitelial tubular i endotelial vascular en IRA isquèmica

L'esgotament de l'adenosina trifosfat (ATP) és un esdeveniment clau en les primeres etapes de l'IRA isquèmica(lesió renal aguda)iniciant canvis en el citoesquelet tant de l'epiteli tubular com de l'endoteli vascular i la interrupció de les unions estretes. Això permet la pèrdua de filtrat tubular i plasma, disminuint encara més la taxa de filtració glomerular i el flux sanguini renal. Les cèl·lules epitelials tubulars isquèmiques expressen citocines i molècules d'adhesió, que atrauen i regulen a l'alça els leucòcits. Les cèl·lules endotelials vasculars s'activen i expressen molècules d'adhesió, atrapant glòbuls vermells i leucòcits, especialment als vasos de la unió corticomedul·lar. A causa d'aquesta reacció inflamatòria, el procés d'hipòxia i lesions cel·lulars pot continuar i fins i tot progressar a la regió corticomedul·lar després que s'hagi restaurat la perfusió i s'hagi iniciat la reparació i la regeneració en altres regions.

Una sèrie de cascades es posen en marxa per l'esgotament ràpid d'ATP, els esdeveniments clau són la inducció de l'òxid nítric sintasa, donant lloc a lesions oxidants i activació de caspases: l'esdeveniment clau en la cascada d'apoptosi/necrosi. L'esgotament dels nucleòtids culmina amb l'acumulació d'hipoxantina que contribueix a la generació de molècules reactives d'oxigen i al segrest de calci deteriorat que resulta en l'augment ben documentat del calci intracel·lular lliure amb la posterior activació de proteases i fosfolipases. Aquest enfocament fisiopatològic de l'IRA(lesió renal aguda)ha donat lloc al desenvolupament d'una sèrie de classes de fàrmacs que poden ser actius en la prevenció i/o tractament de l'IRA clínica.(lesió renal aguda). Es tracta d'agents antiapoptòtics, antiinflamatoris i antioxidants.

cistancheingredientssón bons perlesió renal aguda

Agents terapèutics nous en el tractament de l'IRA

El pas clau en l'apoptosi/necrosi és l'activació de les caspases (proteinases específiques de l'aspartat de cisteïna), que són altament operatives durant la mort cel·lular programada: iniciant i executant les etapes finals de la mort cel·lular. L'activació de les caspases es produeix per una via intrínseca o extrínseca que implica membres de la superfamília Bcl-2 de gens i proteïnes que regeixen la permeabilitat de la membrana externa mitocondrial i poden ser anti-apoptòtics pro-apoptòtics. Existeixen diversos mecanismes reguladors que afecten l'equilibri de pro-i anti-apoptosi, el més important dels quals durant la isquèmia renal sembla ser el factor de transcripció pro-apoptòtic p53. L'expressió de p53 es desencadena per la hipòxia i la pèrdua d'adhesió cèl·lula-cèl·lula i està regulada per PARP (Poly ADP-Ribose Polymerase). A causa del seu paper clau en l'apoptosi i la necrosi cel·lular, les caspases, p53 i PARP s'han orientat com a nous llocs d'intervenció terapèutica en diversos estats de malaltia i actualment s'estan sotmetent a una sèrie d'assajos clínics. Els inhibidors de la caspasa es van identificar com a agents potencialment útils en AKI(lesió renal aguda)per la Xarxa de danys renals aguts (http://www.akinet.org/) ja que el domini catalític de la majoria de caspases processa les proformes de la interleucina-1b i la interleucina{-18 i, per tant, són actives en la inflamació. procés així com l'apoptosi. PARP és igualment actiu en el procés inflamatori, de manera que aquestes dues entitats són objectius atractius per a les estratègies de protecció renal. Assajos clínics d'aquests agents en AKI(lesió renal aguda)registrat a Clinicaltrials.gov es pot trobar a http://clinicaltrials.gov/.

De més interès són dos fàrmacs més antics amb activitats antiapoptòtiques i antiinflamatòries, que eluden la necessitat d'un assaig preliminar de seguretat en l'home; es tracta de tetraciclines i eritropoietina recombinant humana (hr-EPO).

Les tetraciclines són ben conegudes per posseir un ampli repertori d'accions antiinflamatòries i immunomoduladores en malalties reumatològiques i dermatològiques. En estudis amb animals, s'ha demostrat que les tetraciclines disminueixen l'activitat de p53. En models de rata de lesió renal isquèmica, la minociclina redueix la necrosi de les cèl·lules tubulars, la permeabilitat microvascular i la inflamació amb un efecte saludable sobre la funció renal. Es creu que el mecanisme d'acció és complex i inclou la inhibició de la formació de radicals lliures i de citocines, la modulació de l'activitat de la metaloproteinasa de la matriu mitjançant la regulació transcripcional i postraduccional, la inhibició de l'expressió de la caspasa i el bloqueig directe de l'alliberament del citocrom c dels mitocondris. Actualment, la minociclina està en fase d'assaigs clínics per prevenir l'IRA(lesió renal aguda)després de la cirurgia cardíaca.

HrEPO té múltiples efectes sobre l'energia cel·lular durantlesió renali s'ha demostrat que té efectes antiapoptòtics, efectes antiinflamatoris, efectes del factor de creixement i regulen les cèl·lules mare circulants d'origen renal durant la fase de reparació/recuperació. D'aquests nous agents renoprotectors, HrEPO va penetrar més en els assaigs clínics. Les dades preliminars prometedores en pacients sotmesos a estudis d'imatge amb contrast, trasplantaments renals i cirurgia cardíaca s'han presentat a nivell de conferència, però encara no s'han fet pública.
Una revisió del paradigma actual d'AKI(lesió renal aguda)revela una fase important en les etapes posteriors: reparació i diferenciació. Ja que molts casos d'AKI(lesió renal aguda)es diagnostiquen tard, aquesta és una frase atractiva per a la teràpia. Tot i que la majoria de les opcions terapèutiques s'han centrat en la fase de lesió de l'IRA, ara hi ha un interès creixent per orientar la reparació i la regeneració. Les observacions en el trasplantament renal humà revelen que les cèl·lules progenitores extrarenals participen en la fase de regeneració del teixit renal lesionat; S'ha demostrat que els receptors masculins de ronyons femenins que van desenvolupar AKI tenen cèl·lules tubulars que contenen cromosomes Y. L'existència de cèl·lules progenitores renotròpiques obre la porta a una estratègia terapèutica completament nova. S'han previst dues metodologies possibles. En primer lloc, les cèl·lules progenitores es poden dissenyar per lliurar molècules antiinflamatòries al teixit renal lesionat. Les cèl·lules mare mesenquimals (MSC) derivades de la medul·la òssia s'han diferenciat ex vivo per expressar lligands per a molècules d'adhesió de manera que es puguin reclutar a zones d'inflamació i lliurar citocines. Les cèl·lules mare mesenquimals també s'han modificat genèticament i s'han reintroduït als ratolins abans de la diferenciació perquè conserven el potencial d'autorenovació i siguin capaços de contribuir a la formació de cèl·lules renals, incloses les cèl·lules mesangials, les cèl·lules epitelials tubulars i els podòcits. Aquestes cèl·lules cap a casa i es traslladen al teixit renal, s'empelten en túbuls lesionats i es fusionen amb cèl·lules tubulars que mostren activitat paracrina i endocrina. A més, els mateixos MSC posseeixen propietats immunomoduladores que els fan atractius per al seu ús potencial en AKI, que està dominat per mecanismes inflamatoris i immunitaris. La utilitat potencial d'aquests MSC en el tractament de l'AKI és impressionant. La collita preoperatòria i l'expansió dels MSC derivats de la medul·la òssia permeten la predonació en pacients quirúrgics estratificats com a alt risc d'AKI per a la teràpia preventiva o el tractament precoç a les hores posteriors a la lesió si s'utilitzen biomarcadors primerencs d'AKI. No obstant això, de més interès, hi ha un enorme subministrament potencial de MSC humans a partir de mostres de lipoaspirats i amniocentesi, que es poden induir cap al llinatge epitelial renal i emmagatzemar-los per a teràpia autòloga o receptors histocompatibles. Allure és la primera empresa que ha desenvolupat teràpies cel·lulars viables per al tractament de l'IRA i el trasplantament de ronyó i ha finançat un assaig clínic de fase I per a l'IRA que actualment està contractant. (http://clinicaltrials.gov/). Encara no hi ha dades preliminars disponibles.

cistancheingredientssón bons perlesió renal aguda

Avaluació/Avaluació

L'avaluació de l'IRA isquèmica(lesió renal aguda)comença amb l'avaluació del perfil de risc i hi ha una sèrie de factors de risc independents ben documentats per a l'IRA isquèmica(lesió renal aguda). Alguns d'aquests no són modificables (edat, gènere, raça) però hi ha factors que es poden modificar/optimitzar si no s'eradica (baix rendiment cardíac, hipotensió, hipovolèmia). S'han de buscar altres factors de confusió i tornar-los a eliminar o modificar (exposició a nefrotoxines, sèpsia, anèmia). Tradicionalment, qualsevol grau de disfunció renal es detecta per l'aparició d'un augment de la creatinina sèrica o el desenvolupament d'oligúria. Tots dos són esdeveniments tardans en la història d'una lesió renal isquèmica i, a més, són inespecífics. Per tant, hi ha hagut molts esforços de recerca per trobar biomarcadors renals primerencs que marcaran l'inici de l'IRA en pacients d'alt risc. Els candidats actuals que han tingut un bon rendiment en els assaigs clínics són un panell urinari (lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils, NGAL; interleucina-18, IL-18) i un panell de sang(lesió renalmolècula-1, KIM-1; NGAL; cistatina C).

Independentment de si el diagnòstic es fa precoç o tardà en la lesió, la part inicial de l'avaluació del pacient sol implicar la diferenciació de causes prerenals, renals i postrenals. Normalment, les causes postrenals es poden eliminar mitjançant troballes físiques d'uropatia obstructiva o per ultrasonografia. La diferenciació entre causes prerenals i renals pot ser més difícil de fer perquè sovint es fusionen de l'una a l'altra i sovint coexisteixen. No obstant això, una avaluació i correcció de l'equilibri de líquids i la despesa cardíaca en aquest punt poden evitar més lesions obertes. No s'ha demostrat que la teràpia amb diürètics alteri els resultats en termes de morbiditat (un requisit per a la teràpia de reemplaçament renal) o mortalitat, però és útil per a la gestió del balanç de líquids si es requereixen productes sanguinis o nutrició intravenosa. Maneig del pacient amb IRA(lesió renal aguda)Des d'aleshores, és de suport i depèn de la prevenció d'altres disfuncions d'òrgans i esdeveniments comòrbids, però en última instància pot requerir teràpia de substitució renal.

Cura posterior

Atenció posterior als pacients amb IRA(lesió renal aguda)continua donant suport i estarà dominat en la majoria dels pacients pel tractament d'altres complicacions, que tendeixen a desenvolupar-se. En estudis d'IRA després de la cirurgia cardíaca, significativament més pacients que desenvolupen AKI requeriran l'alta a un centre d'atenció terciària o d'atenció estesa que els que no desenvolupen AKI.(lesió renal aguda).

Pronòstic

La incidència de l'IRA(lesió renal aguda)en tots els pacients hospitalitzats és aproximadament el 7% i la majoria d'aquests casos són IRA isquèmica. Quan es consideren pacients de cures intensives, la taxa d'esdeveniments pot augmentar fins al 25 per cent amb una taxa de mortalitat a curt termini associada del 50 al 80 per cent.

En un gran estudi de més de 10,000 pacients sense malaltia renal crònica preoperatòria que van desenvolupar IRA(lesió renal aguda)després de la cirurgia major, les taxes de supervivència tant a curt com a llarg termini es van reduir significativament en comparació amb els que no van desenvolupar AKI.(lesió renal aguda)[5]. Els primers supervivents
d'AKI(lesió renal aguda)tenia una mortalitat anual deu vegades superior a la de la població general. Fins i tot les formes lleus d'AKI (risc i lesió, segons la classificació RIFLE) es van associar de manera independent amb un augment de les taxes de mortalitat. En general, el 97 per cent dels pacients amb AKI van tenir una recuperació parcial o completa de la funció renal en el moment de l'alta hospitalària. No obstant això, fins i tot aquells pacients amb recuperació renal completa després d'AKI encara tenien una relació de risc ajustada augmentada per a la mort a llarg termini.

Aproximadament un terç dels pacients que desenvolupen IRA(lesió renal aguda)que requereix una teràpia de substitució renal progressarà a una malaltia renal crònica; aproximadament un 10 per cent progressarà a la malaltia renal en fase terminal.

Els productes Cistanche són bons per a la lesió renal aguda

De: ' Kidney Injury, Acute ' de SUSAN GARWOOD

----Jean-Louis Vincent i Jesse B. Hall (eds.), Encyclopedia of Intensive Care Medicine, DOI 10.1007/978-3-642-00418-6, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Referències

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004) Insuficiència renal aguda: definició, mesures de resultats, models animals, teràpia amb fluids i necessitats de tecnologia de la informació: la segona conferència internacional de consens de la Iniciativa de qualitat de diàlisi aguda ( ADQI)
Grup. Crit Care 8:R204–R212, El grup de treball ADQI
2. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA (2002) Lesió i disfunció endotelial microvascular durant la insuficiència renal aguda isquèmica. Kidney Int 62:1539–1549
3. Chatterjee PK (2007) Noves aproximacions farmacològiques per al tractament de la lesió per isquèmia-reperfusió renal: una revisió exhaustiva. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 376:1–43
4. Devarajan P (2006) Actualització sobre mecanismes d'isquèmialesió renal aguda. J Am Soc Nephrol 17:1503–1520
5. Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, Layon AJ, Segal MS (2009) Risc a llarg termini de mortalitat i lesió renal aguda durant l'hospitalització després d'una cirurgia important. Ann Surg 5:851–858