Una metaanàlisi dels efectes del polimorfisme endotelial de l'òxid nítric sintase 4ba sobre la fibrosi intersticial renal en la nefropatia diabètica
Mar 13, 2022
Introducció
La DN és una de les complicacions més greus en pacients diabètics i una de les principals causes de mort (1). Com a causa principal de la fase finalmalaltia renal, després de la glomerulonefritis, la DN sovint s'acompanya de complicacions com la hiperglucèmia crònica i la proteinúria (2,3). DN es refereix a un trastorn metabòlic extremadament complex, i després de la seva progressió fins a l'etapa finalmalaltia renal, normalment és més difícil de tractar que altresmalalties renals. Per tant, la prevenció i el control precoç són de gran importància.RenalsLa fibrosi intersticial és una malaltia comuna en el procés de nefropatia diabètica, que pot provocar fàcilmentrenalinsuficiència i fins i totinsuficiència renal(4). La seva característica patològica típica és la substitució de larenalinterstici i túbuls amb grans quantitats de matriu extracel·lular, que és sintetitzada o secretada per cèl·lules incloses les cèl·lules epitelials de fibroblasts i les cèl·lules endotelials (5). La progressió derenalLa fibrosi intersticial pot anar acompanyada de canvis en l'expressió i la regulació de diverses citocines, factors de creixement i gens a les cèl·lules glomerulars. La DN a nivell genètic també és un focus destacat de la investigació actual (6).
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
El polimorfisme genètic fa referència a la presència simultània i freqüent de 2 o més variants, genotips o al·lels discrets en una població biològica. El mecanisme subjacent a la formació de polimorfismes genètics és una mutació gènica, inclòs a nivell individual, cel·lular, proteic i genètic (7). Hi ha una varietat de polimorfismes genètics que inclouen polimorfismes fenotípics, cromosòmics, proteics, enzimàtics, antigens i d'ADN (8). Els estudis han suggerit que l'òxid nítric (NO) pot tenir un paper regulador important en la conducció nerviosa, la resposta immune, la vasodilatació i la circulació sanguínia (9). L'òxid nítric sintasa endotelial (eNOS), com a oxidasa de funcions mixtes, s'expressa principalment a les cèl·lules endotelials vasculars i també és un factor clau per determinar el nivell de NO a la paret dels vasos sanguinis. La literatura va confirmar que eNOS va tenir una certa influència en la progressió de la diabetis i l'aparició demalaltia de ronyó. El gen eNOS humà es troba al cromosoma 7q35-q36, amb una longitud total de 21-22 kb, que conté 25 introns i 26 exons. A més, hi ha molts polimorfismes genètics, per exemple, el nombre variable de polimorfismes repetits en tàndem de 27 pb a l'intró 4, incloent l'al·lel b repetit 5 vegades i l'al·lel a repetit 4 vegades, que constitueixen genotips múltiples 4bb, 4aa i 4ba (10) .En resum, es va recopilar literatura a llarg termini del 2003 al 2019 de manera innovadora i es van extreure diferents indicadors genotípics per explorar la relació entre el polimorfisme del gen eNOS 4b/a i la susceptibilitat de la DN arenalfibrosi intersticial. Presentem l'article següent d'acord amb la llista de verificació d'informes PRISMA (disponible a http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-2585).
Paraules clau:Òxid nítric sintasa endotelial (eNOS 4b/a); metaanàlisi; nefropatia diabètica (DN); fibrosi intersticial renal; ronyó; renal
Mètodes
Recuperació de documentsEs va adoptar el mètode booleà de recuperació de lògica composta per identificar la literatura rellevant per a la metaanàlisi. Es van realitzar cerques de literatura electrònica de PubMed, Medline, EMBASE, base de dades de literatura biomèdica de la Xina, base de dades CNKI, dades de Wanfang, base de dades CQVIP i Google Scholar. Els termes de cerca utilitzats van ser "eNOS 4b/a", "diabetes","renalfibrosi intersticial" i "malaltia de ronyó". Es va fer un seguiment de tota la literatura inclosa, així com de les llistes de referències que han publicat revisions, per trobar literatura no indexada a la base de dades. El temps de recuperació va ser des de l'inici de la base de dades fins al 15 d'agost de 2020. La qualitat de la literatura es va avaluar mitjançant el RevMan. 5.2 de la Col·laboració Cochrane. Es van combinar lliurement diversos termes de cerca, es van fer múltiples cerques per confirmar la bibliografia, i la literatura confirmada va ser rastrejada pel motor de cerca. A més, es va contactar amb els experts i investigadors de l'àmbit corresponent per obtenir les últimes progrés de la investigació relacionada amb la literatura confirmada.
Criteris d'inclusió i exclusió de la literaturaEls criteris d'inclusió van ser els següents: (I) es va investigar la relació entre eNOS 4b/a i eNOS 4b/a en DN a partir del polimorfisme; (II) els pacients del grup experimental eren pacients diabètics amb nefropatia; (III) el grup control estava format per pacients amb diabetis no nefropatia o subjectes sans sense diabetis o ambdós; (IV) per a l'anàlisi de control patològic, la comparació de l'índex era fiable dins de l'interval de confiança (IC) del 95 per cent; (V) el diagnòstic de la DN es va basar en els estàndards de l'Organització Mundial de la Salut; (VI) per als estudis sense dades de genotip o al·lel, les dades rellevants es podrien obtenir de l'autor. Es van excloure els estudis que compleixen algun dels criteris següents: (I) superposició d'objectes de recerca; (II) genotip
o dades d'al·lels de pacients amb DN que contenien dades de fase 1 i fase 2, que no es podien separar (III) les dades del genotip o dels al·lels no estaven disponibles, fins i tot després de contactar amb l'autor original; (IV) estudis no etiològics. Dos experts sèniors van examinar de manera independent el resum i el text complet dels articles. Es van realitzar tres preexperiments abans de la projecció. Si sorgissin desacords entre els dos experts, s'arribaria a una conclusió de consens a través de la discussió o es convidaria a un tercer expert a arbitrar.
Avaluació de la qualitat de la literaturaEs va utilitzar l'escala de Newcastle-Ottawa (NOS) de la Col·laboració Cochrane per avaluar els estudis patològics controlats a la metaanàlisi. El NOS utilitza un sistema d'estrelles (de 9 estrelles) per mesurar els resultats dels subjectes de l'estudi, les comparacions de casos i les comparacions entre grups. Els articles amb 7 estrelles superiors o iguals es consideraven d'alta qualitat (és a dir, baix risc de biaix); els que tenien entre 2 i 6 estrelles es consideraven de qualitat mitjana (és a dir, risc mitjà de biaix); i aquells amb Menys o igual a 1 estrella es van considerar de baixa qualitat (és a dir, alt risc de biaix). Dos experts van avaluar de manera independent la qualitat de les referències i es van realitzar tres preexperiments abans de l'avaluació. Si sorgissin desacords entre els dos experts, s'arribaria a una conclusió de consens a través de la discussió o es convidaria a un tercer expert a arbitrar.
CISTANCHE MILLORARÀ LA FUNCIÓ RENAL/RENAL
Extracció de dadesDos experts van extreure les dades de manera independent en una taula Excel unificada (Microsoft) i es van realitzar tres preexperiments abans de l'extracció. Si sorgissin desacords entre els dos experts, s'arribaria a una conclusió de consens a través de la discussió o es convidaria a un tercer expert a arbitrar. Les dades extretes per a la metaanàlisi van incloure: (I) primer autor i any de publicació; (II) estudi de la població; (III) el sexe, l'edat i l'índex de massa corporal (IMC) dels subjectes; (IV) l'evolució de la malaltia, el tipus de diabetis i els criteris diagnòstics dels subjectes diabètics amb DN o no nefropatia; (V) la font, la mida de la mostra, la proporció de genotipat i la proporció d'al·lels de DN o grup control diabètic sense nefropatia ni diabetis.
Mètodes estadístics Statistical analysis was performed using StataSE12.0 software (Stata). Odds ratios (ORs) and 95% CIs were used to compare eNOS 4b/a gene polymorphism (eNOS4bb, eNOS4ba, and eNOS4aa) between DN patients and non-nephropathy diabetic patients, as well as between DN patients and normal controls. The bias risk evaluation chart of the Review Manager software was used to evaluate the risk of bias of the articles. Each effect was represented by the 95% CI. When P>0.1 i I2<50%, the="" fixed-effects="" model="" was="" adopted="" for="" the="" meta-analysis;="" and="" when=""><0.1 and="" i2="">En un 50 per cent, es va adoptar el model d'efectes aleatoris per a la metaanàlisi.
Resultats
Resum de la literatura recuperada i valoració de l'escala NOSLa figura 1 mostra que en aquesta cerca es van obtenir un total de 247 articles, dels quals 136 articles es van eliminar després de llegir els resums i els títols. Després de la lectura del text complet de la literatura, es van eliminar 98 articles i finalment es van introduir 13 articles a la metaanàlisi. Els principals motius d'exclusió van ser els següents: subjectes de recerca repetitiva (26 articles), tipus de literatura diferents dels estudis de casos i controls (62 articles), estudis no etiològics (51 articles), genotip
o dades d'al·lels que contenen les etapes 1 i 2 de DN que no s'han pogut separar (49 articles) i no es pot extreure informació relacionada amb la investigació (59 estudis). La taula 1 mostra la informació bàsica dels estudis inclosos. L'interval de temps va ser del 2000 al 2019 i els estudis provenien d'Europa, Àsia, Àfrica i altres regions. L'IMC mitjà dels subjectes de recerca de tota la literatura va ser de 27 m2/kg i el curs mitjà de la malaltia va ser de 13 anys. La figura 2 presenta les puntuacions de l'escala NOS dels articles. Hi havia 5 articles amb Més o igual a 7 estrelles, 8 articles amb 2-6 estrelles i cap article amb Menor o igual a 1 estrella, el que significa que tots els articles inclosos en la present metaanàlisi eren de qualitat mitjana a alta.
Resultats de l'avaluació del biaix de risc dels articles La figura 3 i la figura 4 mostren els resultats de múltiples avaluacions de biaix de risc dels articles realitzades amb el programari Review Manager. Es van incloure totes les característiques metodològiques dels articles i els resultats de l'avaluació es van introduir al programari per generar un gràfic d'avaluació de riscos esbiaixat. Per als articles inclosos, era obvi que els biaixos de generació de seqüències aleatòries (biaix de selecció), ocultació de l'assignació (biaix de selecció), mètode de cegament d'avaluació de resultats (biaix de mesura), dades de resultats incompletes (biaix de seguiment) i informes selectius ( biaix d'informació) tenien un risc baix. A més, els resultats de l'avaluació del biaix de baix risc del mètode de cegament de subjectes i investigadors (biaix d'implementació) i altres biaixos van ser al voltant del 50 per cent. Excepte la investigació de Luo et al. [2003], els articles tenien un risc baix evident de biaix.
Comparació de la distribució del genotip eNOS4bb entre pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatiaLa figura 5 mostra la comparació de la distribució del genotip eNOS4bb entre pacients amb DN i no nefropatia
pacients diabètics. La figura 5A es refereix a pacients amb DN i la figura 5B es refereix a pacients diabètics sense nefropatia. L'estudi d'Ezzidi et al. va representar la proporció més gran (10,5%) dels resultats finals combinats, seguit dels estudis de Santos et al. (9,9 per cent) i Ahluwalia et al. (9,6 per cent). A més, les línies horitzontals de l'IC del 95 per cent de la majoria dels estudis es trobaven al costat esquerre de la línia vertical no vàlida i algunes línies horitzontals van creuar la línia vertical no vàlida. La línia horitzontal de l'IC del 95 per cent es trobava a la dreta de la línia vertical no vàlida. Entre els 13 estudis inclosos, es van incloure 1.919 subjectes al grup A i 1.970 subjectes al grup B. La distribució dels genotips eNOS4bb als 2 grups va ser heterogènia (χ2 =36,87, I{ {20}} per cent, P{=0,0002), i la mida de l'efecte combinada (bloc de diamant) es trobava al costat esquerre de la línia no vàlida (OR: -0,09, IC del 95 per cent: - 0,14, -0,03). L'anàlisi del model d'efectes aleatoris va mostrar que la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4bb al grup A era significativament inferior a la del grup B (Z=3.19, P=0.001). La figura 6 mostra un diagrama d'embut que mostra la distribució del genotip eNOS4bb en pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatia. Com es pot veure clarament, el nombre de cercles a banda i banda de la línia mitjana és similar i els cercles es concentren bàsicament a la línia mitjana, cosa que indica una alta precisió de la investigació i cap biaix de publicació.
Comparació de la distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatiaLa figura 7 mostra una comparació de la distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatia. La figura 7A es refereix a pacients amb DN i la figura 7B es refereix a pacients diabètics no nefropatitics. L'estudi d'Ezzidi et al. va representar la proporció més gran dels resultats finals combinats (10,0 per cent), seguit dels estudis de Santos et al. (9,5 per cent) i Ahluwalia et al. (9,5 per cent). Per a la majoria dels estudis, la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent va creuar la línia vertical no vàlida. Per a uns quants estudis, la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent es trobava a la dreta de la línia vertical no vàlida. En cap estudi hi havia la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent a l'esquerra de la línia vertical no vàlida.
Entre els 13 estudis inclosos, es van incloure 1.919 subjectes al grup A i 1.970 subjectes al grup B. La distribució dels genotips d'eNOS4ba en els 2 grups va ser heterogènia (χ2 =41,36, I2 =71 per cent, P<0.0001), and="" the="" combined="" effect="" size="" (diamond-shaped="" block)="" crossed="" the="" invalid="" line="" (or="" value:="" 0.04,="" 95%="" ci:="" −0.01,="" 0.09).="" random-effects="" model="" analysis="" showed="" that="" the="" genotypic="" distribution="" frequency="" of="" enos4ba="" between="" group="" a="" and="" group="" b="" was="" not="" statistically="" different="" (z="1.45," p="0.15)." figure="" 8="" shows="" the="" funnel="" plot="" of="" enos4ba="" genotype="" distribution="" in="" dn="" patients="" and="" non-nephropathy="" diabetic="" patients.="" the="" circles="" of="" the="" included="" studies="" are="" roughly="" symmetrically="" distributed="" on="" both="" sides="" of="" the="" midline,="" and="" most="" of="" them="" are="" concentrated="" on="" the="" midline,="" showing="" no="" publication="" bias="" in="" the="" included="">
Comparació de la distribució del genotip eNOS4aa entre pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatiaLa figura 9 mostra una comparació de la distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatia. La figura 9A es refereix a pacients amb DN i la figura 9B es refereix a pacients diabètics sense nefropatia. L'estudi de Santos et al. va representar la proporció més gran dels resultats finals combinats (11,8 per cent), seguit dels estudis d'Ezzidi et al. [2008] (11,3 per cent) i Dong et al. [2005] (11,5 per cent). Les línies horitzontals dels IC del 95 per cent de la majoria dels estudis van creuar la línia vertical no vàlida, i les línies horitzontals dels IC del 95 per cent d'alguns estudis es trobaven a la dreta de la línia vertical no vàlida. En cap estudi hi havia la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent a l'esquerra de la línia vertical no vàlida. Entre els 13 estudis inclosos, el grup A va incloure un total de 1.919 subjectes, i el grup B va incloure un total de 1.907 subjectes. La distribució dels genotips d'eNOS4ba en els 2 grups era heterogènia (χ2 =34.83, I2 =66 per cent, P{=0.0005) i la mida de l'efecte combinada (bloc en forma de diamant) va creuar la línia no vàlida (OR: 0,03; IC del 95 per cent: 0,01, 0,05). L'anàlisi del model d'efectes aleatoris va mostrar que la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4aa al grup A era significativament superior a la del grup B (Z=2.57, P=0.01). La figura 10 mostra una gràfica en embut de la distribució del genotip eNOS4aa de pacients amb DN i pacients diabètics sense nefropatia. La majoria dels cercles dels estudis inclosos es concentren a la línia mitjana, cosa que demostra que la precisió dels estudis era relativament alta. Per tant, els estudis inclosos no tenien biaix de publicació.
Comparació de la distribució del genotip eNOS4bb entre pacients amb DN i controls normalsLa figura 11 mostra una comparació de la distribució del genotip d'eNOS4bb entre pacients amb DN i controls normals. La figura 11A es refereix als pacients amb DN i la figura 11C es refereix als controls normals. Els resultats d'Ezzidi et al. va representar la proporció més gran (18,4 per cent) dels resultats combinats finals, seguit dels resultats de Santos et al. (15,9 per cent). Les línies horitzontals dels IC del 95 per cent de la majoria dels estudis es trobaven a l'esquerra de la línia vertical no vàlida, i les línies horitzontals dels IC del 95 per cent d'alguns estudis van creuar la línia vertical no vàlida. En cap estudi hi havia la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent a la dreta de la línia vertical no vàlida.
Entre els 8 estudis inclosos en aquesta comparació, 1.297 subjectes es van incloure al grup A i 1.339 subjectes al grup C. La distribució dels genotips eNOS4bb entre els 2 grups va ser heterogènia (χ2 =27.29, I{{9 }} per cent , P{{10}}.0003) i la mida de l'efecte combinada (bloc de diamant) es trobava al costat esquerre de la línia no vàlida (O: 0,67 i IC del 95 per cent: 0,56, 0,80). L'anàlisi del model d'efectes aleatoris va mostrar que la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4bb al grup A era significativament inferior a la del grup C (Z=3.03, P=0.002). La figura 12 és una gràfica en embut que mostra la distribució del genotip eNOS4bb dels pacients amb DN i controls normals. Els cercles dels estudis inclosos tenen una distribució asimètrica, cosa que indica la presència de biaix de publicació.
Comparació de la distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i controls normalsLa figura 13 mostra una comparació de la distribució del genotip, la figura 9. Comparació de la distribució del genotip eNOS4aa entre pacients amb DN i pacients sense nefropatia. A era diabetis irenalpacients intersticials, B eren pacients diabètics sense nefropatia. DN, nefropatia diabètica.
d'eNOS4ba entre pacients amb DN i controls normals. La figura 13A es refereix als pacients amb DN i la figura 13C es refereix als controls normals. L'estudi d'Ezzidi et al. va representar la proporció més gran dels resultats finals combinats (57,8 per cent), seguit dels estudis de Santos et al. (16,2 per cent) i Rahimi et al. (10,9 per cent). A més, les línies horitzontals dels IC del 95 per cent de la majoria dels estudis van creuar la línia vertical no vàlida, i les línies horitzontals dels IC del 95 per cent d'alguns estudis es trobaven a la dreta de la línia vertical no vàlida. En cap estudi hi havia la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent a l'esquerra de la línia vertical no vàlida.
Entre els 8 estudis inclosos, 1297 subjectes es van incloure al grup A i 1339 subjectes al grup C. No es va trobar heterogeneïtat en la distribució del genotip eNOS4ba entre els 2 grups (χ2 =10.45, I{{{ 7}} per cent, P=0.16), i la mida de l'efecte combinada (bloc de diamant) es trobava al costat dret de la línia no vàlida (OR: 1,25, IC del 95 per cent: 1,04, 1,50). El model d'efectes fixos va mostrar que la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4ba al grup A era significativament superior a la del grup C (Z=2.36, P=0.02). La figura 14 mostra un diagrama en embut que mostra la distribució del genotip eNOS4ba dels pacients amb DN i controls normals. Els cercles dels estudis inclosos es concentren a l'àrea superior, cosa que indica una alta precisió de la investigació, i es distribueixen a banda i banda de la línia mitjana, en una forma aproximadament simètrica, cosa que reflecteix una absència de biaix de publicació.
Comparació de la distribució del genotip d'eNOS4aa entre pacients amb DN i controls normals La figura 15 mostra una comparació de la distribució del genotip d'eNOS4aa entre pacients amb DN i controls normals. La figura 15A es refereix als pacients amb DN i la figura 15C es refereix als controls normals. L'estudi d'Ezzidi et al. va representar la proporció més gran dels resultats finals combinats (22,2 per cent), seguit dels estudis d'Algenabi et al. (20,3 per cent) i Santos et al. (15,3%). A més, per a alguns estudis, la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent va creuar la línia vertical no vàlida. Per a alguns estudis, la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent
estava a la dreta de la línia vertical no vàlida. En cap estudi hi havia la línia horitzontal de l'IC del 95 per cent a l'esquerra de la línia vertical no vàlida. Entre els 8 estudis inclosos, 1297 subjectes es van incloure al grup A i 1339 subjectes al grup C. La distribució dels genotips d'eNOS4ba en els 2 grups va ser heterogènia (χ2 =18.64, I2 =62 per cent , P=0,009), i la mida de l'efecte combinada (bloc de diamant) es trobava al costat dret de la línia no vàlida (OR: 2,64, IC del 95 per cent: 1,17, 5,96). L'anàlisi del model d'efectes aleatoris va mostrar que la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4aa al grup A era significativament superior a la del grup C (Z=2.34, P=0.02). La figura 16 mostra un diagrama d'embut que mostra la distribució del genotip eNOS4aa dels pacients amb DN i controls normals.
els pacients diabètics eren heterogenis (χ2 =36,87, I2 =67 per cent, P{=0,0002). A més, la freqüència de la distribució del genotip eNOS4bb en pacients amb DN va ser significativament inferior a la dels pacients diabètics no nefropaticos (Z=3.19, P=0.001), cosa que suggereix que l'aparició derenalLa fibrosi intersticial en pacients diabètics es va relacionar amb el genotip eNOS4bb (28). El genotip eNOS4bb va disminuir amb la progressió de larenalinterstici. No hi va haver cap diferència evident en la freqüència de distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i pacients amb diabetis no nefropatia (Z=1.45, P{=0.15), cosa que suggereix que la distribució del genotip eNOS4ba tenia cap associació amb el procés derenalfibrosi intersticial en DN (29). La freqüència de distribució del genotip eNOS4aa en DNrenalels pacients intersticials va ser significativament més gran que el dels pacients diabètics sense nefropatia (Z=2.57, P=0.01), cosa que indica que el genotip eNOS4aa va augmentar amb la progressió derenalfibrosi intersticial.
CISTANCHE MILLORARÀ LA DIÀLISI RENAL/RENAL
A partir de la comparació entre pacients amb DN i controls normals, la distribució del genotip eNOS4bb entre pacients amb DN i controls normals va ser heterogènia (χ2 =27,29, I2 =74 per cent, P=0,0003 ). A més, la freqüència de distribució genotípica d'eNOS4bb en pacients amb DN va ser significativament inferior a la dels controls normals (Z=3.03, P=0.002), cosa que era coherent amb els resultats anteriors, cosa que indicava que el genotip eNOS4bb té un paper en el desenvolupament de la DN i que disminueix amb el desenvolupament demalaltia de ronyó(30). No es va trobar heterogeneïtat en la distribució del genotip eNOS4ba entre pacients amb DN i controls normals (χ2 =10.45, I2 =33 per cent, P{=0.16), mentre que la seva distribució en DN. pacients va ser significativament superior a la dels controls normals (Z=2.36, P=0.02). Aquest resultat va indicar que amb el desenvolupament de la nefropatia en pacients diabètics, el genotip d'eNOS4ba va mostrar una tendència creixent. Per tant, es va trobar que el genotip eNOS4ba juga un paper important en el procés de DN. Com més gran sigui la freqüència de distribució del genotip eNOS4ba, més gran serà la probabilitat de DN (31). La freqüència de distribució genotípica d'eNOS4ba en pacients amb DN va ser significativament superior a la dels controls normals (Z=2.34, P=0.02), cosa que va demostrar que el genotip eNOS4aa té un impacte més gran en la DN.
Conclusions
En aquest estudi, es va explorar la relació entre el polimorfisme genètic eNOS 4b/a i l'aparició de DN mitjançant una metaanàlisi. Tanmateix, la metaanàlisi té limitacions a causa de la influència de diversos factors de confusió. Els articles seleccionats per a l'anàlisi eren tots estudis de casos i controls, que van introduir un biaix de supervivència. A més, el temps de supervivència dels pacients amb DN és relativament curt i és possible que molts pacients que porten gens de risc no s'hagin inclòs als estudis, reduint així molt la mida de l'efecte combinat. En el futur s'hauria de fer un seguiment de pacients diabètics per explorar l'aparició derenalfibrosi intersticial en pacients diabètics, per tal d'afavorir els resultats de la metaanàlisi. En resum, el polimorfisme del genotip eNOS 4b/a està estretament associat amb la DN.
