Un estudi observacional de centre únic sobre les característiques clíniques i el resultat a curt termini de 20 pacients amb trasplantament renal ingressats per pneumònia SARS-CoV2
Mar 12, 2022
Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti , Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Resum
El resultat de la infecció per SARS-CoV2 en pacients que han rebut un al·loempelt de ronyó i estan sent tractats amb immunosupressió no està clar. Descrivim 20 receptors de trasplantament de ronyó (edat mitjana 59 anys [interval interquartil 51-64 anys, edat mitjana de trasplantament de 13 anys [9-20anys], eGFR inicial 36,5 [23-47,5]) amb pneumònia induïda per SARS-CoV2. A l'ingrés, tots tenien la immunosupressió retirada i es van iniciar amb metilprednisolona 16 mg / dia, tots menys un es van iniciar amb teràpia antiviral i hidroxicloroquina amb dosis ajustades per a la funció renal. Al principi, tots els pacients presentaven febre, però només un es queixava de dificultat per respirar. La meitat dels pacients presentava evidència radiogràfica de tòrax d'infiltrats bilaterals, mentre que l'altra meitat presentava canvis unilaterals o cap infiltrat. Durant un seguiment mitjà de set dies, el 87% va experimentar una progressió radiològica i, entre aquests, el 73% va requerir una escalada de l'oxigenoteràpia. Sis pacients van desenvolupar una lesió renal aguda i un va requerir hemodiàlisi. Sis de 12 pacients van ser tractats amb tocilizumab, un anticòs monoclonal humanitzat contra el receptor IL-6. En total, cinc receptors de trasplantament de ronyó van morir després d'un període mitjà de 15 dies [15-19] des de l'aparició dels símptomes. Aquestes troballes preliminars descriuen un deteriorament clínic ràpid associat al deteriorament radiogràfic del tòrax i l'augment de la necessitat d'oxigen en receptors de trasplantament renal amb pneumònia SARS-Cov2. Així, en aquesta cohort limitada de pacients amb trasplantament renal a llarg termini, la pneumònia induïda per SARS-CoV-2 es caracteritza per un alt risc de progressió i una mortalitat significativa.
Extracte de Cistanche antibacterià
La infecció per coronavirus 2 (SARS-CoV2) per síndrome respiratòria aguda severa està plantejant reptes a tots els sistemes de salut del món. L'enfocament terapèutic ideal encara es debat, i les dades sobre subgrups de pacients d'alt risc encara són escasses.1 Hem desenvolupat un protocol de tractament intern per al maneig dels pacients amb pneumònia SARS-CoV2 que havien estat sotmesos a trasplantament renal2. Des dels primers dies. de març de 2020, vam reorganitzar la nostra sala per ingressar pacients amb pneumònia SARS-CoV2 que havien estat sotmesos a un trasplantament de ronyó; vam considerar que aquesta reordenació era necessària perquè el nostre centre actua com a referència per a una població de 1.200 pacients que han tingut un trasplantament de ronyó. A causa de l'inici de la malaltia del coronavirus, epidèmia del 2019, es va suspendre la cirurgia de trasplantament agut al nostre centre a partir del 20 de febrer de 2020. El primer ingrés d'un pacient amb pneumònia SARS-CoV2 que havia estat trasplantat es va produir el 27 de febrer de 2020, el segon6 dies més tard, i posteriorment, fins al 24 de març de 2020 (quan es va fer aquesta anàlisi i es va censurar el seguiment dels pacients), es va ingressar una taxa mitjana d'1,2 pacients sotmesos a trasplantament de ronyó per dia. Descrivim aquí l'evolució clínica i els resultats renals dels primers 20 pacients que s'havien sotmès a trasplantament renal ingressats i seguits a la nostra unitat amb pneumònia secundària a la infecció per SARS-CoV2.
Resultats
En aquest informe, es descriu el progrés de tots els pacients amb pneumònia SARS-CoV2 que havien estat sotmesos a un trasplantament de ronyó ingressats fins al 24 de març de 2020. Aquests pacients van tenir una estada mitjana d'hospitalització de 7 dies (interval interquartil [IQR],{{5} }), i les principals característiques clíniques inicials es mostren a les taules 1 i 2. Breument, tots els pacients van presentar febre; tanmateix, només 1 dels 20 es va queixar de dispnea; El 50% dels pacients trasplantats presentaven canvis radiogràfics d'infiltrats bilaterals a l'ingrés, mentre que el 50% restant presentava canvis unilaterals o cap infiltrat; 7 no va requerir oxigen suplementari a l'ingrés.
A tots els pacients se'ls va retirar la immunosupressió habitual del trasplantament i es van iniciar amb metilprednisolona 16 mg o una dosi equivalent de prednisona, i 19 dels 20 van rebre teràpia antiviral i hidroxicloroquina segons el nostre protocol. Com que se sap que la teràpia antiviral interfereix amb el metabolisme dels inhibidors de la calcineurina, en 4 pacients es van controlar els nivells de tacrolimus després d'instituir aquests canvis terapèutics. Els valors mínims mitjans abans de la teràpia antiviral eren de 7,05 ng/ml (IOR, 5.5-86); 1 pacient va tornar a comprovar el nivell després de 3 dies sense cap canvi en comparació amb la línia inicial; A 1 pacient es va tornar a comprovar el nivell 4 i 5 dies després de l'ingrés (-17 per cent i -18 per cent en comparació amb la línia de base); 1 es va tornar a comprovar 6 dies després de l'ingrés (-12 per cent en comparació amb la línia inicial), i em van tornar a comprovar 8 dies després de l'ingrés (-21 per cent en comparació amb la línia inicial). Els temps mitjans des de l'aparició dels símptomes i l'ingrés a aquests canvis terapèutics van ser, respectivament, 5 dies (IQR,3-8,25) per a la teràpia antiviral i 0 dies (IQR,0-0) per a la hidroxicloroquina. Durant el seguiment, a 1 pacient se li va retirar hidroxicloroquina per toxicitat (nàusees, vòmits); entre els pacients tractats no es va observar cap prolongació de l'interval QTc cardíac en comparació amb la línia de base o arítmies cardíaques. Es van administrar antibiòtics a 11 dels 20 pacients (55 per cent): cefalosporines en un 64 per cent; betalactàmics en un 36 per cent; fluoroquinolones en un 25 per cent; carbapenems en un 10 per cent; i glicopèptids en un 5 per cent. Durant l'hospitalització, les radiografies de tòrax es van repetir en 15 pacients i les troballes radiològiques van empitjorar en 13 d'aquests 15 (87 per cent). teràpia mental suplementària, que inclou 1 pacient que va passar de la respiració regular a un requeriment baix d'oxigen, 3 de la respiració regular a un requeriment elevat d'oxigen, 3 de requeriment baix a alt d'oxigen, 2 de requeriment elevat d'oxigen a ventilació no invasiva i 2 d'oxigen alt. requisit de ventilació mecànica, els canvis de les principals anàlisis de sang en comparació amb la línia de base es mostren a la figura complementària S1.
EFECTES CISTANCHE: ANTIINFLAMMATORI
Es va administrar una teràpia antiinflamatòria addicional amb dexametasona o tocilizumab, respectivament, a 11 (55 per cent) i 6 dels 20 pacients (30 per cent) (vegeu Mètodes suplementaris per obtenir detalls del protocol); en aquests pacients, respectivament, 4 (36 per cent) i 2 (33 per cent) van morir posteriorment.
Les característiques dels pacients tractats amb tocilizumab es mostren a la taula 3; Entre aquests 6 pacients, 3 (50 per cent) van experimentar una reducció de les necessitats d'oxigen i 2 (33 per cent) van mostrar una millora de les troballes radiològiques. Dos pacients que van ser tractats amb tocilizumab van morir finalment i 1 va ser donat d'alta de l'hospital 9 dies després de l'administració de tocilizumab.
Pel que fa a la funció renal, el nivell mitjà de creatinina a l'ingrés va ser més d'un 17 per cent (IQR, 12 per cent -26 per cent; rang, 0 per cent -143 per cent) en comparació amb la línia de base, i el més alt. el nivell de creatinina observat durant el seguiment va ser més del 33 per cent (IQR, 13 per cent -59 per cent; rang, 0 per cent -157 per cent) en comparació amb la línia de base; 6 de 20 pacients van desenvolupar ronyó agut Durant el seguiment dels 20 pacients, 4 (20 per cent) van requerir cures intensives i 3 d'aquests individus van morir posteriorment. En total, 5 pacients van morir després d'una mitjana d'11 dies des de l'ingrés (IQR,11-14 dies) i 15 dies (IOR,15-19 dies) des de l'aparició dels símptomes; d'aquests 5 pacients, 4 van morir per complicacions de la insuficiència respiratòria secundària a la infecció per SARS-CoV2 i 1 va morir per sèpsia bacteriana probable (febre, augment de la proteïna C reactiva i procalcitonina) malgrat la recuperació satisfactòria de la insuficiència respiratòria induïda per la pneumònia SARS-CoV2, necessitat d'atenció a la unitat de cures intensives i tractament amb dexametasona i tocilizumab.
Tres pacients van ser donats d'alta, després de 7 dies en 1 cas i després de 16 en els 2 casos restants; a l'alta, els nivells de creatinina en comparació amb el basal eren de 3,6 versus 2,1, 2,3 versus 2,5 i 2,1 enfront d'1,5 mg/dl. Pel que fa a la teràpia immunosupressora, 2 pacients van ser donats d'alta amb metilprednisolona 16 mg/d i 1 amb metilprednisolona 12 mg/d.
MILLORAR LA IMMUNITAT SUPLEMENT DE CISTANCHE
Discussió
La infecció per SARS-CoV2 està desafiant els sistemes sanitaris de tot el món. S'ha proposat que la mortalitat de la malaltia estigui al voltant del 2,3 per cent amb l'edat i les comorbiditats com les malalties cardiovasculars. La diabetis, les malalties respiratòries cròniques, la hipertensió i el càncer s'associen amb pitjors pronòstics. La immunosupressió i la malaltia renal crònica poden representar factors de risc addicionals, tot i que de moment no es disposa de dades específiques. Aquí s'informa de les característiques clíniques i els resultats dels primers 20 pacients afectats per pneumònia SARS-CoV2 al nostre centre que havien rebut un trasplantament de ronyó. . Malgrat, de mitjana, un inici relativament benigne de la malaltia, una gran proporció dels pacients presentava un empitjorament de les radiografies de tòrax i requeria una escalada de l'oxigen suplementari. Cal destacar que el 25 per cent dels pacients van morir malgrat un enfocament agressiu de la retirada de la immunosupressió i l'inici precoç de la teràpia antiviral. Es debat el paper del lopinavir/ritonavir en la gestió del SARS-CoV2, amb algunes dades que donen suport a un major benefici amb un inici precoç en comparació amb un inici retardat;' la nostra cohort es va iniciar amb teràpia antiviral una mitjana de 5,5 dies després de l'aparició dels símptomes. El lopinavir/ritonavir pot interactuar amb els inhibidors de la calcineurina afectant el seu nivell: els 4 pacients de la nostra cohort amb monitorització d'inhibidors de calcineurina en sèrie ho van confirmar; cal destacar que cap d'aquests pacients va morir i 3 han rebut l'alta.
Els informes suggereixen un paper del tractament amb hidroxicloroquina en la reducció de la càrrega viral. A la nostra cohort, 19 pacients van rebre aquest fàrmac, tot i que la toxicitat va provocar la retirada del tractament en 1 cas.
La hidroxicloroquina i el lopinavir/ritonavir poden interactuar provocant una prolongació de l'interval QTc cardíac; tanmateix, cap dels pacients d'aquesta sèrie va experimentar aquesta complicació. Les dades preliminars i la comprensió de la patogènesi de la pneumònia secundària a la infecció per SARS-CoV2 suggereixen un paper central de les citocines inflamatòries a l'hora d'induir el ràpid deteriorament clínic associat a l'empitjorament de les radiografies de tòrax i l'augment de la necessitat d'oxigen, observada en una mitjana de 7 a 10 dies a partir del inici dels símptomes. grau En aquest context, s'ha suggerit que els glucocorticoides amb o sense tocilizumab són una estratègia terapèutica.' El nostre subgrup de pacients tractats amb aquest enfocament va experimentar un mal resultat, tot i que es van observar senyals encoratjadors en termes d'efectes beneficiosos potencials en els pacients tractats amb tocilizumab: un 50% va reduir el requeriment de teràpia Xyen i un 33% va experimentar una millora dels canvis radiològics. Tot i això, 2 pacients van morir. Els nostres resultats són massa preliminars i la mida de la mostra massa petita per treure conclusions fermes. L'elevada taxa de mortalitat d'aquesta població suggereix que cal una gestió agressiva per als pacients amb infecció per SARS-CoV2 que havien rebut un trasplantament de ronyó, en particular, s'ha de considerar l'hospitalització precoç en cas de pneumònia. A més, cal identificar protocols de tractament més efectius.
El nostre estudi té limitacions: la mida de la mostra és petita i el temps mitjà de seguiment és curt. Per tant, els nostres resultats són preliminars i caldrà confirmar-los en cohorts més grans amb temps de seguiment més llargs. També es poden reconèixer alguns punts forts; en particular, l'enfocament monocèntric i l'homogeneïtat del tractament clínic emprat.
En conclusió, els pacients amb pneumònia SARS-CoV2 que havien estat sotmesos a un trasplantament de ronyó poden presentar un curs desfavorable de la malaltia i un mal pronòstic; Es requereix hospitalització i s'aconsella repetir radiografies de tòrax. Cal millorar la gestió clínica per tenir un impacte en el pronòstic d'aquests pacients.
Mètodes
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 hores, però amb l'augment de les necessitats d'oxigen o la progressió de la radiografia de tòrax i sense signes d'infecció bacteriana es van considerar per a la dexametasona (20 mg/d durant 5 dies, després 10 mg/d durant 5 dies) i fins a 2 infusions de tocilizumab a un interval de De 12 a 24 hores (8 mg/kg de pes corporal, dosi màxima per infusió 800 mg). Els detalls sobre les indicacions de dexametasona i tocilizumab s'han proporcionat als mètodes suplementaris.
Les necessitats d'oxigen s'han categoritzat com a flux: sense velocitats de bous; requeriment baix d'oxigen, des de cànula nasal fins a màscara de Venturi amb FiO, de {{0}},5, requeriment elevat d'oxigen, inclosa màscara de Venturi amb FiO, de màscara de reservori de 0,6 amb oxigen a 15 V min, i alt -fluix de ventilació nasal; ventilació no invasiva; i ventilació mecànica. La lesió renal aguda es va definir segons publicacions anteriors.
Tenint en compte els efectes ben documentats del lopinavir/ritonavir i la hidroxicloroquina en l'augment de l'interval QTc cardíac, es van realitzar electrocardiogrames cada 2 o 3 dies. En cas de prolongació en comparació amb la línia inicial, es va realitzar una reducció de la dosi.
A causa de la petita mida de la mostra, només s'han realitzat estadístiques descriptives, els resultats s'expressen com a recompte (percentatge) per a variables categòriques i mediana i IQR per a variables contínues.
Segons la normativa italiana, s'ha obtingut l'aprovació ètica de l'estudi.
REFERÈNCIES
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Un assaig de lopinavir-ritonavir en adults hospitalitzats amb Covid greu-19 [e-pub ahead of print]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Gestió de pacients en diàlisi i amb trasplantament de ronyó durant la pandèmia SARS-CoV-2 (COVID-19) a Brescia, Itàlia. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. L'equip d'epidemiologia de resposta a les emergències de Novel Coronavirus Pneumoniae. Les característiques epidemiològiques d'un brot de la nova malaltia del coronavirus del 2019 (COVID-19): Xina. Disponible a: Accés el 22 de març de 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Característiques clíniques dels pacients infectats amb el nou coronavirus del 2019 a Wuhan, Xina. Lanceta. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hidroxicloroquina i azitromicina com a tractament de la COVID-19: resultats d'un assaig clínic obert no aleatori [publicació electrònica abans de la impressió]. Agents antimicrobians Int J.
6. Frey N, Porter D. Síndrome d'alliberament de citocines amb teràpia amb cèl·lules T del receptor d'antigen quimèric. Trasplantament de medul·la sanguínia Biol. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Factors de risc associats a la síndrome de dificultad respiratòria aguda i la mort en pacients amb pneumònia per malaltia coronavirus 2019 a Wuhan, Xina [e-pub ahead of print]. JAMA Intern Med.
8. Khwaja A. KDIGO guies de pràctica clínica per a lesions renals agudes. Nephron Clin Pract. 2012;120: c179–c184.
