L'absència de remissió renal porta a un mal resultat renal a llarg termini en la nefritis de lupus
Feb 26, 2022
INTRODUCCIÓ
Crònicmalaltia renal(CKD) segueix sent un dels principals reptes en el nefritis de lupus (LN), amb un 20%-60% dels pacients en desenvolupamentrenal deteriorament amb impacte significatiu en la morbiditat, la mortalitat i la qualitat de vida. 1 2 Assoliment deremissió renalés un dels principals objectius terapèutics, com ho il·lustren els recents assajos de LN destinats a provar nous fàrmacs utilitzats en combinació amb immunosupressió estàndard. 3–5 En aconseguir taxes més altes de remissió primerenca, l'esperança és reduir el percentatge de pacients amb LN amb CKD a llarg termini. No obstant això, les conseqüències a llarg termini d'aconseguir la remissió o no i d'aconseguir una remissió primerenca versus tardana són poc estudiades. Per abordar aquest tema, vam aprofitar la nostra cohort de casos incidents LN seguits durant un període molt llarg en un únic centre terciari a Brussel·les. Més específicament, vam estudiar retrospectivament els nostres casos d'incident LN per als quals hi havia dades suficients disponibles durant un període prolongat de temps per investigar si aconseguir la remissió, en particular la remissió primerenca, es correlaciona amb una millorrenalresultat.
Paraules clau: malaltia renal; ronyó; remissió renal; funció renal; resultat renal
PACIENTS I MÈTODES
Selecció de pacientsEntre 1989 i 2020, es van diagnosticar 246 casos incidents de LN a la Cliniques Universitaires Saint-Luc. Tots tenien una proteïna- uria >0,5 g / L en una recollida d'orina de 24 hores o una proteïna d'orina a creatinina (uP: C) relació >0,5 g / g. Tal com es mostra a la figura 1, a l'efecte d'aquesta anàlisi, excloem els pacients que norenalbiòpsia en el moment en què es va descobrir la proteïnaúria (21 de 246), les que tenen la Societat Internacional de Nefrologia.RenalSocietat Patològica (ISN/RPS) classe I, II i VI, o amb dades de base insuficients, així com pacients que van tenir un seguiment<24 months.="" at="" the="" end="" of="" this="" selection="" process,="" 128="" patients="" were="">
ResultatsRemissió renals'ha definit per un valor uP:C<0.5 g/g="" (on="" at="" least="" two="" subsequent="" samples)="" combined="" with="" a="" serum="" creatinine="" value=""><120% of="" baseline.="">Renalla recaiguda es va definir com la reaparició d'un uP:C >1 g/g, donant lloc a una repeticióronyóbiòpsia i intensificació o canvi del règim immunosupressor. Pobres a llarg terminirenalel resultat es va definir com CKD en l'últim seguiment, és a dir, una taxa de filtració glomerular estimada (EGFR)<60 ml/="" min/1.73="">
Anàlisi histològicaLes biòpsies es van classificar segons els criteris de classificació ISN/RPS 2003. 6 Els índexs d'activitat i cronicitat (IA i IC) es van calcular segons un sistema de puntuació semiquantitatiu proposat per Morel- Maroger et al. 7 Breument, en el sistema de puntuació Morel-Maroger et al 7, la IA es basa en la puntuació de quatre lesions hiperactives (cossos d'hematoxina bruta, crescents circumferencials, necrosi glomerular i angiitis necrotitzant) i sis lesions d'activitat (proliferació endopularil·lar, creixents parcials, bucles de filferro, trombes hialí, restes nuclears i lesions tubulointerstiials agudes), classificades de 0 a 3 (grau 0-3: absent, lleu, moderada i greu), amb lesions hiperactives ponderades per un factor de 2 ja que es consideren més representatives de la intensitat de l'activitat. La puntuació màxima és de 42. La IC és la suma de dos tipus de lesions cròniques classificades de 0 a 3 (fibrosi glomerular i intersticial); la puntuació màxima és, per tant, 6.
Anàlisi estadísticaχ 2 prova, prova exacta de Fisher, prova t no aparada i prova de Mann-Whitney es van realitzar segons correspongui amb GraphPad Prism V.5.0. Les corbes de supervivència, dibuixades segons el mètode Kaplan-Meier, van ser provades estadísticament mitjançant la prova de logrank.
LA CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL / RENAL
RESULTATSCaracterístiques del pacientHem estudiat 128 casos d'incident LN, seleccionats com es descriu a la figura 1. L'edat mitjana (±SD) en el diagnòstic va ser de 30,3 anys i el 91% dels pacients eren dones. La majoria (73%) eren caucàsics, seguits dels africans (10%), nord-africans (9%) i asiàtics (7%). La majoria dels casos van representar la glomerulonefritis proliferativa NO/ RPS iii o IV (91%), amb 31 classe III i 86 classe IV. Van ser asso- ciats amb classe V en el 24% dels casos. Només es van diagnosticar 11 casos de classe V aïllada (9%) La teràpia immunosupressora inicial es va basar en ciclofosfamida intravenosa en la majoria dels casos (75%), mentre que 22 pacients van rebre mofetil micopenolat i altres 3 tractaments. Dels pacients, el 74% va rebre metilprednisolona intravenosa (95 de 128). El temps mitjà de seguiment va ser de 134 mesos, amb extrems que van des dels 25 fins als 371 mesos. Finalment, 29 pacients (23%) van patir CKD, dels quals 7 (6%) van arribar a la fase final.Malaltia renal(ESRD).
Comparació de pacients que mai o mai aconsegueixen remissió renalEl 20% dels pacients no ho han aconseguit mairemissió renal, sense associació amb l'edat, el gènere o l'ètnia (dades no mostrades). Com es detalla a la taula 1, les característiques basals dels pacients que aconsegueixen la remissió o no difereixen, a excepció d'un nivell de C3 sèric lleugerament inferior en els pacients que remeten. Les titres dels anticossos anti-ADN sèrics (per l'assay de Farr) a la línia de base no diferien entre els dos grups, ni els subconjunts histològics. La IC va ser més alta en pacients que no van aconseguir la remissió. Els pacients que van aconseguir la remissió van rebre dosis orals inicials lleugerament més altes de prednisolona. Finalment, els pacients que mai van aconseguir la remissió tenien estadísticament més probabilitats de patir CKD (48% vs 16%) i ESRD (20% vs 2%).
Comparació de pacients que aconsegueixen remissió renal precoç o tardanaEl temps mitjà (SD) i mitjà (rang) de remissió, observat en el 80% dels pacients, van ser de 14 (23) i 7 (1-144) mesos, respectivament. La remissió es va aconseguir en el primer any de tractament en 71 pacients (69% dels pacients que van aconseguir la remissió) (figura 2A). Vam comparar els pacients remitents precoços en els últims que utilitzen el temps mitjà per a la remissió com a tall. Com s'indica a la taula 1, cap de les característiques basals, incloent la creatinina sèrica i la proteïnúria, diferia entre els dos grups. Curiosament, més pacients que van aconseguir una remissió tardana van patir de CKD per fi- seguiment, encara que la diferència no va ser estadísticament significativa, i el seu eGFR mitjà va ser significativament menor en comparació amb els pacients que van aconseguir la remissió primerenca. En conseqüència, el temps de remissió va ser estadísticament més llarg en pacients amb CKD en l'últim seguiment (figura 2B), amb un temps mitjà de remissió de 6 mesos (per a pacients sense CKD) vs 12 mesos (per a pacients amb CKD) (p = 0,003). Com era d'esperar, la remissió es va aconseguir abans en pacients amb proteïna-uria de línia de base inferior (figura 2C).
Flamarades renals en pacients que aconsegueixen remissióTal com s'indica a la figura 1, un terç (32%) dels pacients que van aconseguir la remissió van patir almenys unrenalsense diferències entre els primers (33%) o els tardans (31%)remeses. Com era d'esperar, els pacients amb brots tenien més pobresrenalresultat, amb valors eGFR mitjans més baixos en l'últim seguiment (85 vs 99 ml / min / 1,73 m 2 , p = 0,02) i una proporció més alta de CKD (33% vs 8%, p = 0,001).
DISCUSSIÓ
El seguiment a molt llarg termini de la nostra cohort LN incident demostra que l'absència deremissió renaldurant el transcurs de la malaltia té un gran impacte enrenalresultat, amb una taxa triplement més alta de CKD i una taxa 10 vegades més alta d'ESRD en pacients que mai aconsegueixenremissió renal. A més, les nostres dades indiquen que un temps més curt perremissió renals'associa amb un millor resultat. Sorprenentment, els pacients amb remissió primerenca tenien 13 ml / min / 1,73 m 2 eGFR mitjana més alta per fi- seguiment, una diferència rellevant en una població jove pel que fa a la preservació a llarg termini defunció renal. La naturalesa retrospectiva del nostre estudi, òbviament, limita la força d'aquestes conclusions. No obstant això, cal destacar que la cohort de pacients amb LN discutida aquí va ser seguida en el mateix centre terciari únic, supervisat pel mateix clínic sènior aplicant mètodes de seguiment similars i recomanacions terapèutiques actualitzades durant tres dècades. En realitat, només aquesta investigació clínica a llarg termini, realitzada en un entorn acadèmic, permet desemmascarar les taxes del món real de CKD i ESRD causades per LN.És lamentable que no hàgim pogut identificar pacients a la línia de base que mai aconseguiran la remissió. Els nostres estudis previs han demostrat que una disminució primerenca de la proteïnaúria té un valor predictiu positiu molt alt per a un bonrenal8.9. 10 Cal destacar que en aquesta sèrie també es va observar la importància d'una ràpida disminució de la proteïnaúria per a un bon resultat a llarg termini, ja que els pacients que aconsegueixen un uP: C
Figura 2 Temps per a la remissió. (A) Histograma que representa el nombre de pacients que aconsegueixen la remissió dins dels intervals de temps indicats entre els parèntesis (mesos). (B) Kaplan- Anàlisi més meier del temps per a la remissió en pacients amb bons o pobresrenalresultat en l'últim seguiment, definit per l'absència o presència demalaltia renal(eGFR ≥60 o<60 ml/min/1.73="" m="" 2="" ).="" number="" between="" brackets="" along="" the="" abscissa="" corresponds="" to="" the="" number="" of="" patients="" at="" risk.="" (c)="" kaplan-="" meier="" analysis="" of="" time="" to="" remission="" according="" to="" baseline="" proteinuria="" (up:c=""><1 g/g,="" between="" 1="" g/g="" and="" 3="" g/g="" and="">3 g/g). El nombre entre parèntesis al llarg de l'abscissa correspon al nombre de pacients en risc. La línia de base uP:C >3 g/g grup tenia un temps de remissió significativament diferent en comparació amb la línia de base uP:C 1–3 g/g grup (p=0,02) i la línia de base uP:C<1 g/g="" group="" (p="0.01)." egfr,="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate;="" up:c,="" urine="" protein="" to="" creatinine="" ratio.="" iv="" mp,="" intravenous="" methylprednisolone;="" ckd,="" chronic="">Malaltia renal,és a dir, eGFR<60 ml/min/m²;="" esrd,="" end="" stage="">Malaltia renal, és a dir, que requereixi diàlisi o trasplantament.
blanc<0.7 g/g="" at="" month="" 12="" had="" a="" significantly="" higher="" egfr="" (94="" vs="" 75="" ml/min/1.73="" m="" 2="" ,="" p="0.017)" and="" tended="" to="" have="" a="" lower="" rate="" of="" ckd="" (11%="" vs="" 27%,="" p="0.11)" at="" last="" follow-="" up="" compared="" with="" patients="" who="" did="" not="" reach="" the="" proteinuria="" target.="" the="" observation="" that="" patients="" ever="" achieving="" remission="" had="" received="" a="" slightly="" higher="" initial="" oral="" dose="" of="" glucocor-="" ticoids="" (gc)="" is="" challenging,="" 11="" but="" likely="" explained="" by="" the="" fact="" that="" a="" (non-="" significant)="" higher="" percentage="" of="" patients="" in="" this="" subgroup="" were="" treated="" during="" a="" previous="" decade,="" when="" higher="" doses="" of="" gc="" were="" prescribed.="" in="" our="" view,="" this="" observation,="" yet="" worth="" mentioning,="" does="" not="" indicate="" a="" causal="" relationship.="" taken="" together,="" the="" data="" presented="" here="" strongly="" suggest="" that="" remission="" is="" a="" very="" appropriate="" therapeutic="" goal.="" in="" this="" respect,="" the="" results="" of="" three="" recent="" controlled="" clinical="" trials="" demonstrating="" a="" 10%–20%="" higher="" rate="" of="">remissió renalen pacients amb teràpia combinada amb belimumab, 3 voclosporina 4 o obinutuzumab 5 són més benvinguts després de dècades d'ús d'immu- nosuppressió estàndard amb ciclofosfamida, azathioprina o mofetil micopenolat, que s'associen amb només una taxa del 25% deremissió renaldesprés de 6 mesos de tractament.
LA CISTANCHE MILLORARÀ EL DOLOR RENAL / RENAL