Malaltia renal crònica avançada amb hipopotasèmia que amenaça la vida a causa de la síndrome de Gitelman no diagnosticada

Per què estarem cansats? Com podem resoldre els problemes de fatiga?

【Contacte】Correu electrònic: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Resum.Informem un cas d'una dona de 58-anys que presenta símptomes d'oligúria, fatiga, anorèxia, restrenyiment, signes hipovolèmics i proves de laboratori que mostren hipopotasèmia severa (1,7 mEq/L), hiponatremia (120 mEq/L) , creatinina sèrica alta (SCr, 6,46 mg/dL) i urea (352 mg/dL). La pacient havia estat diagnosticada prèviament de malaltia renal crònica (ERC), amb SCr de fins a 2,58 mg/dL un any abans, i en totes les seves proves de laboratori anteriors havia mostrat hipopotasèmia, que es va tractar amb mesures conservadores i eplerenona malgrat la sang normal baixa. pressió i funció cardíaca normal. Es van aplicar mesures coordinades per restaurar el dèficit de potassi, revertir la hiponatremia hipovolèmica i donar suport a la funció renal (incloent 4 sessions de diàlisi). A més, un enfocament diagnòstic acurat va revelar pèrdues inadequades de sodi i potassi en l'orina, hipocalciuria i hiperaldosteronisme hiperreninèmic que van conduir al diagnòstic de la síndrome de Gitelman i la nefropatia tubulointersticial crònica associada a la hipopotasèmia. És important destacar que el compliment d'un conjunt senzill d'instruccions sobre una dieta alta en potassi i sodi va permetre al pacient no només mantenir-se euvolèmic, lliure de símptomes i amb electròlits normals, sinó també recuperar una part important de la funció renal i estabilitzar-se en una etapa anterior de la ERC. . La síndrome de Gitelman és un trastorn poc freqüent que es pot diagnosticar i tractar fàcilment seguint mesures senzilles; el seu diagnòstic precoç és necessari per evitar complicacions que amenacen la vida.

Cistanche pot actuar com a potenciador antifatiga i resistència, i els estudis experimentals han demostrat que la decocció de Cistanche tubulosa podria protegir eficaçment els hepatòcits del fetge i les cèl·lules endotelials danyades en ratolins nedadors que suporten pes, regular l'expressió de NOS3 i promoure el glicogen hepàtic. síntesi, exercint així una eficàcia antifatiga. L'extracte de Cistanche tubulosa ric en glucòsids feniletanoides podria reduir significativament els nivells de creatina cinasa sèrica, lactat deshidrogenasa i lactat, i augmentar els nivells d'hemoglobina (HB) i glucosa en ratolins ICR, i això podria tenir un paper antifatiga disminuint el dany muscular. i retardar l'enriquiment de l'àcid làctic per a l'emmagatzematge d'energia en ratolins. Les pastilles compostes de Cistanche Tubulosa van allargar significativament el temps de natació amb pes, van augmentar la reserva de glucogen hepàtic i van disminuir el nivell d'urea sèrica després de l'exercici en ratolins, mostrant el seu efecte antifatiga. La decocció de Cistanchis pot millorar la resistència i accelerar l'eliminació de la fatiga en els ratolins que fan exercici, i també pot reduir l'elevació de la creatina cinasa sèrica després de l'exercici de càrrega i mantenir la ultraestructura del múscul esquelètic dels ratolins normal després de l'exercici, cosa que indica que té els efectes. de millorar la força física i anti-fatiga. Cistanchis també va allargar significativament el temps de supervivència dels ratolins enverinats per nitrits i va millorar la tolerància a la hipòxia i la fatiga.

Feu clic a cansat tot el temps

Paraules clau

Síndrome de Gitelman - hipopotasèmia - nefropatia hipokalèmica

Introducció

La síndrome de Gitelman (GS), també anomenada hipopotasèmia-hipomagnesèmia familiar, és una rara tubulopatia hereditària amb pèrdua de sal. És causada per diverses mutacions, la més comuna de les quals es refereix al gen SLC12A3 que codifica el cotransportador de NaCl sensible a la tiazida (NCC) al túbul contornejat distal (DCT) i s'hereta amb el patró autosòmic recessiu [1]. Aquest cotransportador apical interfereix exclusivament amb la reabsorció de NaCl a la part inicial del DCT [2]. Normalment, la síndrome inclou una combinació de trastorns electròlits derivats d'un transport apical deteriorat a través del NCC, és a dir, hipopotasèmia, alcalosi metabòlica, hipomagnesèmia i hipocalciuria, que imiten l'acció dels diürètics tiazidís sobre el NCC [3]. La presentació clínica de la GS varia àmpliament, mentre que les conseqüències a llarg termini de la malaltia no tractada estan mal definides.

A continuació, es descriu un pacient amb malaltia renal crònica (ERC) d'etiologia desconeguda que presenta una disfunció renal dependent de la diàlisi juntament amb una hipopotasèmia que amenaça la vida i una hiponatremia severa, que, després d'un acurat procés diagnòstic, es va atribuir a la GS, permetent la correcció de les alteracions electrolítiques. i recuperació sostinguda de la funció renal.

Informe del cas

Una dona blanca de 58-anys es va presentar al servei d'urgències del nostre hospital terciari queixant-se d'oligúria, fatiga i anorèxia que va començar fa uns dies, i d'un restrenyiment que s'autotractava simptomàticament amb lactulosa regularment. Els resultats de les proves de laboratori anteriors van revelar ERC (creatinina sèrica (SCr) d'1,74 mg/dL 2,5 anys abans, 2,58 mg/dL 13 mesos abans, 1,93 mg/dL 11 mesos abans, 1,98 mg/dL 5 mesos abans i 5,12 mg/dL). 1 setmana abans) amb potassi i sodi sèrics de 3,39 mEq/L i 132 mEq/L 2,5 anys abans, 2,37 mEq/L i 132,5 mEq/L 13 mesos abans, 2,31 mEq/L i 129,7 mEq/L 11,47 mesos abans, mEq/L i 127,1 mEq/L 5 mesos abans, 1,79 mEq/L i 119 mEq/L 5 dies abans, respectivament. La resta del seu historial mèdic passat incloïa dislipèmia, hipotiroïdisme i tret de talassèmia. Estava rebent eplerenona 25 mg un cop al dia (d), comprimits efervescents de bicarbonat de potassi 675 mg dues vegades al dia (bid), 25-hidroxicolecalciferol 400 UI cada dia, carbonat de calci 500 mg cada dia, epoetina alfa 5,{{49} } UI per via subcutània cada 3 setmanes, àcid fòlic 5 mg cada dia, simvastatina 20 mg cada vegada, levotiroxina 25 ug cada 3 setmanes i lactulosa en dosis grans, especialment durant l'última setmana. Una cerca extensa de les receptes anteriors del pacient mitjançant registres electrònics exclosos amb qualsevol altre agent prescrit.

A l'examen clínic, la temperatura de la pacient era de 36,1 o C, la seva pressió arterial (PA) era de 109/60 mmHg, la seva freqüència cardíaca (FC) era de 60 batecs/min i la seva saturació d'oxigen (Sp02) era del 98% a l'aire ambient. . L'auscultació del cor i el pulmó i l'examen clínic de l'abdomen no van revelar cap troballa anormal, però sí que hi havia signes clínics de reducció del volum intravascular (reducció de la turgència de la pell, extremitats fredes i mucoses seques). La resta d'exploració física no va ser remarcable.

L'anàlisi de gasos arterials va mostrar pH=7,225, HCO3 -=9,9 mEq/L, pCO2=24,9 mmHg, bretxa aniònica (AG)=23,1 mEq /L, clorur (Cl– )=86 mEq/L. Els resultats de laboratori, que es mostren a la taula 1, van mostrar nivells elevats de SCr (6,46 mg/dL) i urea (352 mg/dL), hematocrit del 22,6%, nivells baixos de potassi sèric (1,7 mEq/L) i sodi (120 mEq/L) i magnesi alt (4,8 mg/dL). L'anàlisi d'orina va ser positiva per a proteïnes i hemoglobina, mentre que el sediment va mostrar 50-55 leucòcits i 51-80 glòbuls vermells per camp d'alta potència. L'electrocardiograma (ECG) va revelar ones U prominents i un interval QT perllongat (480 ms), mentre que l'ecografia renal no va mostrar cap evidència d'obstrucció i mida del ronyó dins del normal amb pèrdua de diferenciació corticomedular.

Segons la gravetat i la urgència de les troballes clíniques i de laboratori, el pacient va rebre teràpia amb fluids intravenosos (IV) amb 250 ml de solució salina normal (N/S) enriquit amb 27 mEq de clorur de potassi (KCl) en 2 hores a la unitat de curta estada. del nostre hospital. Després d'això, el pacient va ser ingressat al departament de nefrologia per a més investigació i tractament. Durant els dies següents, el pacient va ser tractat amb administració de líquids IV amb suplementació acurada de KCl (de 81 a 108 mEq/dia) i administració acurada de bicarbonat. La diüresi del pacient va ser de 700 ml durant les primeres 8 hores i de 1.200 ml durant el dia següent. El dia 2, la no millora dels nivells de SCr (5,6 mg/dL) i d'urea (316 mg/dL) va provocar l'inici de l'hemodiàlisi (4 sessions en total) amb un alt dialitzat de potassi. El pacient també va rebre una transfusió amb 2 unitats de glòbuls vermells i es va iniciar el tractament amb epoetina. També es va iniciar un règim antibiòtic amb ciprofloxacina 200 mg bid basat en el cultiu d'orina positiu.

Una recollida d'orina de 24-hora realitzada el dia 2 va mostrar l'excreció de creatinina a 485 mg/24 h, urea a 7 g/24 h, proteïna a 2,32 g/24 h, sodi a 79 mEq/24 h i potassi a 8 mEq/ 24h, corresponent a una excreció fraccionada de potassi (FeK) del 42% i una relació potassi-creatinina urinaria (UK: UC) de 16,49 mEq/g. El pacient va rebre l'última sessió d'hemodiàlisi el dia 6; després, el SCr es va mantenir entre 3 i 3,5 mg/dL i la urea entre 80 i 100 mg/dL. El potassi sèric va assolir nivells normals (3,6 mEq/L) el dia 10; en aquest dia, l'excreció de potassi a l'orina va ser de 34 mEq/24h, que correspon a una FeK del 27%, i que indica una pèrdua continuada de potassi a l'orina. Després d'això, la suplementació IV KCl es va substituir per la suplementació oral de gluconat de potassi en funció dels nivells sèrics.

El dia 3, amb la PA del pacient a 103/55 mmHg, l'activitat de la renina plasmàtica (PRA) era de 18,72 ng/ml/h (interval de referència en posició supina: 0,2 – 1,4). ng/mL/h) i aldosterona a 36 ng/dL (rang de referència: 1,0 – 16 ng/dL), que indica hiperaldosteronisme secundari intens. El dia 5, un ecocardiograma va revelar mides de les cambres dins del rang normal i funció sistòlica normal (fracció d'ejecció del ventricular esquerre del 60-65%), regurgitació lleu de la vàlvula tricúspide i mitral, calcificació lleu de la vàlvula aòrtica i una quantitat mínima de líquid pericàrdic situat al voltant del paret posterior del cor. Cal destacar que el pacient va ser derivat prèviament a un cardiòleg i un nefròleg i s'havien sotmès, 3 i 4 anys abans, a 2 mesures de PRA i aldosterona, una vegada normal i una altra lleugerament elevades; també s'havia sotmès a una TAC que mostrava glàndules suprarenals normals.

Després de 13 dies d'hospitalització, el pacient va ser donat d'alta amb instruccions per consumir una dieta alta en potassi (dos plàtans al dia) i liberal en sodi, així com el règim següent: àcid fòlic 5 mg cada dia, carbonat càlcic 500 mg 3 vegades al dia. dia (tid), bicarbonat de potassi 1.350 mg cada dos, levotiroxina 22 ug cada dia, simvastatina 20 mg cada dia, alfacalcidol 1 ug cada cop i epoetina alfa 5,000 UI per via subcutània 3 vegades per setmana. Quatre dies després, el pacient va ser avaluat a la clínica de nefrologia amb SCr=1.99 mg/dL i K{+=5.5 mEq/L, donant lloc a una parada de bicarbonat de potassi. El pacient va visitar la clínica després de ~ 1, 2 i 5 mesos; Els seus resultats de laboratori es presenten a la taula 1. Tal com es mostra a la mateixa taula, seguint les instruccions sobre la ingesta alta de potassi i sodi liberal (80 – 90 mEq/dia i 136 – 182 mEq/dia), la pacient va poder mantenir l'euvolèmia i potassi sèric normal, estar lliure de símptomes (mareig, restrenyiment, etc.) i recuperar un grau significatiu de funció renal (SCr=1,5 mg/dL).

Discussió

La GS és una tubulopatia hereditària comuna, amb una prevalença d'heterozigots estimada en ~ 1% entre els blancs [4]. Les mutacions de pèrdua de funció de NCC a la DCT primerenca causen una reabsorció de Na + reduïda, acompanyada d'un malbaratament d'aigua isotònica. L'estímul hipovolèmic resultant activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (hiperaldosteronisme secundari). L'augment del lliurament de Na+ i els nivells d'aldosterona a la nefrona distal condueixen a la reabsorció de Na+ a canvi de K+ (kaliúria) i H+ (acidúria) [5]. També solen aparèixer un augment de la magnesiúria i la hipocalciuria. La sospita de GS es basa en els criteris següents [3]: 1) hipopotasèmia crònica amb malbaratament renal inadequat de potassi (augment de FeK i UK: UC); 2) alcalosi metabòlica; 3) hipomagnesèmia amb malbaratament renal inadequat de magnesi (augment de FeMg); 4) hipocalciuria (FeCa reduït); 5) excreció fraccionada de clorur (FeCl) > 0,5%; 6) PRA alt; 7) BP baixa o normal-baixa; 8) ecografia renal normal [3].

Encara que alguns pacients amb GS poden romandre asimptomàtics, la majoria d'ells poden presentar una varietat de símptomes i signes clínics, com ara anhel de sal, fatiga, símptomes neuromusculars (mareig, parestèsia, espasmes carpopèdics, debilitat muscular, dolors articulars), símptomes renals (poliúria, etc.). polidipsia, nictúria), queixes gastrointestinals (estrenyiment, dolor abdominal), símptomes cardiovasculars (palpitacions, arítmies ventriculars) i alteracions del desenvolupament (taura baixa, creixement i/o retard puberal) [3, 6]. Cal destacar que Fujimura et al. [7] va demostrar que més del 50% dels pacients amb GS es diagnostiquen mitjançant anàlisis de sang aleatòries, tot i experimentar diversos símptomes durant un temps variable.

Aquest cas destaca lliçons importants sobre GS. En primer lloc, en el nostre pacient, el diagnòstic es va retardar molt de temps, malgrat l'existència de símptomes altament suggestius i hipopotasèmia i hiponatremia persistents durant molts anys. El pacient havia estat vist prèviament per metges de diferents especialitats, inclosos metges generalistes, un cardiòleg i fins i tot un nefròleg, tots ells ignorant l'anterior i tractant la hipopotasèmia de manera simptomàtica amb suplements de potassi i iniciació d'eplerenona, probablement a causa d'una interpretació errònia d'un prova normal de PRA i aldosterona i morfologia suprarenal normal. No obstant això, potser no s'hagués detectat un augment de la PRA i l'aldosterona, si la hipovolèmia s'hagués restaurat temporalment en aquell moment, permetent que la PRA i l'aldosterona tornin a nivells gairebé normals. En segon lloc, aquesta hipopotasèmia crònica va provocar una reducció progressiva de la funció renal, arribant a un SCr de 2,58 (equivalent a una taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) de 20 ml/min/1,73 m2, és a dir, ERC estadi 4) ja 1 any abans de la seva hospitalització. informant el pacient de la possibilitat de necessitar iniciar una teràpia substitutiva renal a llarg termini. Una lesió renal aguda superposada (AKI), possiblement a causa de l'esgotament del volum, va reduir encara més la funció renal i va requerir l'inici de l'hemodiàlisi. No obstant això, el diagnòstic adequat de la nefritis intersticial crònica associada a la hipopotasèmia i la cura adequada del GS subjacent amb un conjunt senzill de mesures dins i fora de l'hospital van permetre al pacient recuperar un gran grau de funció renal, assolint una SCr d'1,5 mg. /dL i eGFR de 38 mL/min/1,73m2.

A l'ingrés a la nostra clínica, el pacient presentava hipovolèmia, oligúria, hipopotasèmia severa, hiponatremia, hipoclorèmia i acidosi metabòlica parcialment compensada amb augment d'AG, apuntant cap a la coexistència d'alcalosi metabòlica hipoclorèmica, possiblement a causa de la hipovolèmia. A partir de l'anterior, es va fer el diagnòstic de treball d'AKI superposat a la CKD, en lloc de la CKD progressiva fins a la fase final. Els esforços d'emergència es van dirigir a la restauració progressiva de la hipopotasèmia, la hiponatremia hipovolèmica i l'IRA prerenal. A més, es va fer un esforç paral·lel per arribar a un diagnòstic concloent de la malaltia subjacent.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), calci en orina de 63 mg/24 h (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

El desenvolupament d'ERC en el nostre pacient amb GS pot ser d'origen multifactorial (figura 2). La hipopotasèmia crònica per se provoca nefritis tubulointersticial amb vacuolització tubular, formacions quístiques i fibrosi intersticial en biòpsia renal [13]. Els mecanismes suggerits inclouen l'angiogènesi renal deteriorada i la pèrdua capil·lar peritubular concomitant lligada a una expressió deficient del factor de creixement endotelial vascular (VEGF) [14], un desequilibri en els agents vasoactius (augment de l'endotelina local -1 i angiotensina II, reducció de la cal·licreïna renal i del NO) provocant vasoconstricció renal i reducció del flux sanguini i de l'oxigenació a la medul·la renal [15, 16] i un augment de l'amoniagènesi local que condueix a l'activació de la via alternativa del complement [17]. A més, la hipovolèmia crònica fa que els pacients siguin propensos a experimentar múltiples episodis d'IRA prerenal, especialment quan coexisteixen factors adjacents (per exemple, deshidratació i episodis diarreics) [18]. Finalment, els alts nivells d'aldosterona incitats per l'esgotament crònic de volum podrien exercir una acció nefrotòxica directa, relacionada amb els efectes proinflamatoris i profibròtics esperats mediats per l'activació dels receptors mineralocorticoides, tal com es va mostrar anteriorment en models d'IRA, hipertensos i malaltia renal diabètica i casos de toxicitat amb inhibidors de la calcineurina [19]. Aquesta hipòtesi va ser recolzada per un estudi observacional de la funció renal en pacients amb síndrome de GS i Bartter, que va concloure que el grau d'hipopotasèmia per se no es pot correlacionar directament amb el grau de deteriorament de la GFR, i possiblement l'aldosterona en si mateixa té un paper important en aquest deteriorament. [20]. Tanmateix, en un petit estudi de 6 pacients amb GS, es va observar l'absència dels efectes proinflamatoris i profibròtics de l'aldosterona, causats per l'augment de l'estrès oxidatiu i l'activació de la via de la Rho cinasa [21]. Per tant, es necessita més investigació específicament en individus d'aquest tipus.

Una dada interessant de la nostra pacient és que la seva funció renal va ser constantment baixa durant alguns anys i va millorar considerablement als pocs mesos de l'hospitalització. Tanmateix, en alguns pacients amb malaltia tubulointersticial, atès que el dany irreversible de la lesió tubulointersticial fibròtica crònica no és extens, la retirada del factor patogenètic pot no només estabilitzar-se sinó també millorar lleugerament la funció renal [22, 23]. En aquests casos, la presència d'una porció de glomèruls sense danys extensos pot permetre un augment de la filtració a les nefrones restants intactes, cosa que, segons la teoria tradicional, podria compensar, almenys en part, la funció perduda amb les nefrones destruïdes [24]. , 25]. Segons el que sabem, aquest és el primer cas d'un pacient amb nefropatia tubulointersticial crònica associada a hipopotasèmia que va duplicar de manera impressionant la seva funció renal als pocs mesos de la retirada del factor patogenètic.

En conclusió, aquest cas posa de manifest el fet que el fracàs d'un diagnòstic correcte de GS que condueix a la coexistència crònica d'hipovolèmia i hipopotasèmia pot provocar una pèrdua important de la funció renal que requereixi diàlisi. En aquests casos, l'hipovolèmia impressionantment baixa de potassi sèric que acompanya sempre hauria de recordar als metges la possibilitat d'un trastorn tubular i desencadenar el treball diagnòstic pertinent que pugui revelar fàcilment el diagnòstic adequat. Això pot conduir a la institució de mesures senzilles per corregir les alteracions rellevants i, el més important, després de la fase aguda, a una guia adequada del pacient sobre mesures dietètiques senzilles que poden preservar l'equilibri normal d'electròlits i líquids, resoldre els símptomes crònics i donar lloc al manteniment. o fins i tot millora, de la funció renal.

Finançament

Aquest article no va comptar amb el suport de cap font i representa un esforç original dels autors.

Conflicte d'interessos

Cap declarat.

Referències

[1] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D, Venisse A, Riveira-Munoz E, Debaix H, Grisart B, Bridoux F, Unwin R, Moulin B, Haymann JP, Vantyghem MC, Rigothier C, Dussol B, Godin M, Nivet H, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier P, et al. L'espectre de mutacions en la síndrome de Gitelman. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 693-703.

[2] Subramanya AR, Ellison DH. Túbul contornejat distal. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 2147-2163.

[3] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, Vargas-Poussou R. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Ronyó Int. 2017; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] Knoers NVAM, Levtchenko EN. Síndrome de Gitelman. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] Filippatos TD, Rizos CV, Tzavella E, Elisaf MS. Síndrome de Gitelman: una anàlisi dels mecanismes fisiopatològics subjacents de les anomalies àcid-base i electròlits. Int Urol Nephrol. 2018; 50: 91-96. CrossRef PubMed

[6] Fulchiero R, Seo-Mayer P. Síndrome de Bartter i síndrome de Gitelman. Pediatr Clin North Am. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] Fujimura J, Nozu K, Yamamura T, Minamikawa S, Nakanishi K, Horinouchi T, Nagano C, Sakakibara N, Nakanishi K, Shima Y, Miyako K, Nozu Y, Morisada N, Nagase H, Ninchoji T, Kaito H , Iijima K. Característiques clíniques i genètiques en pacients amb síndrome de Gitelman. Kidney Int Rep 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. Valor diagnòstic dels paràmetres d'una mostra d'orina puntual per a la pèrdua de potassi renal en hipopotasèmia. Clin Chim Acta. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

[9] Palmer BF, Clegg DJ. L'ús de les substàncies químiques de l'orina seleccionades en el diagnòstic dels trastorns renals. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

[10] Lim S. Aproximació a la hipopotasèmia. Acta Med Indones. 2007; 39: 56-64. PubMed

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial. 2009; 22: 37-44. CrossRef PubMed

[12] Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. Efecte de lactulosa sobre l'absorció de calci i magnesi: un estudi que utilitza isòtops estables en homes adults. J Nutr Sci Vitaminol (Tòquio). 2007; 53: 5-12. CrossRef PubMed

[13] Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemic Nephropathy. Kidney Int Rep 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

[14] Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. La nefropatia hipokalèmica s'associa amb l'angiogènesi deteriorada. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 125-134. CrossRef PubMed

[15] Suga SI, Phillips MI, Ray PE, Raleigh JA, Vio CP, Kim YG, Mazzali M, Gordon KL, Hughes J, Johnson RJ. La hipopotasèmia indueix lesió renal i alteracions dels mediadors vasoactius que afavoreixen la sensibilitat a la sal. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: F620-F629. CrossRef PubMed

[16] Suga S, Yasui N, Yoshihara F, Horio T, Kawano Y, Kangawa K, Johnson RJ. El bloqueig del receptor de l'endotelina A i el bloqueig del receptor de l'endotelina B milloren la nefropatia hipokalèmica per diferents mecanismes. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

[17] Tolins JP, Hostetter MK, Hostetter TH. Nefropatia hipokalèmica a la rata. Paper de l'amoníac en la lesió tubular crònica. J Clin Invest. 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. Chronic renal failure, end-stage renal disease, and peritoneal dialysis in Gitelman's syndrome. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 165-168. CrossRef PubMed

[19] Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. Mineralocorticoid receptor antagonists and kidney diseases: patophysiological base. Ronyó Int. 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

[20] Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. La hipokalèmia causa nefropatia? Un estudi observacional de la funció renal en pacients amb síndrome de Bartter o Gitelman. QJM. 2011; 104: 939-944. CrossRef PubMed

[21] Ravarotto V, Simioni F, Sabbadin C, Pagnin E, Maiolino G, Armanini D, Calò LA. Efectes proinflamatoris/profibròtics de l'aldosterona en la síndrome de Gitelman, un model humà oposat a la hipertensió. J Endocrinol Invest. 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

[22] Meyers CM, Perazella MA. Malalties tubulointersticials cròniques. A: Gilbert SJ, Weiner DE (eds). Manual de la National Kidney Foundation sobre malalties renals. 7a edició. Filadèlfia, PA: Elsevier; 2018. pàg. 404-411.

[23] Adiga A, Goldfarb DS. L'Associació de Mesalamina amb Malaltia Renal. Adv Dist. renal crònica. 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

[24] Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. La teoria de la hiperfiltració: un canvi de paradigma en nefrologia. Ronyó Int. 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

[25] Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. Hiperfiltració glomerular: definicions, mecanismes i implicacions clíniques. Nat Rev Nephrol. 2012; 8: 293-300.

【Contacte】Correu electrònic: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501