El paper de la psicoteràpia en l'atenció de pacients amb encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica

Resum:L'encefalomielitis miàlgica/fatiga crònica (EM/SFC) és una malaltia crònica postinfecciosa que pot provocar un deteriorament greu i, fins i tot, una discapacitat total. Tot i que la malaltia és coneguda des de fa molt de temps i està codificada a l'ICD des de 1969 (G93.3), la investigació mèdica encara no ha pogut arribar a un consens sobre la seva base fisiològica i la millor manera de tractar-la. Amb el rerefons d'aquestes mancances, s'han desenvolupat models de malalties psicosomàtiques i d'ells s'han derivat tractaments psicoterapèutics, però les seves proves empíriques han donat resultats aclaparadors. Segons l'estat actual de la investigació, la psicoteràpia i la rehabilitació psicosomàtica no tenen cap efecte curatiu en el tractament de l'EM/SFC. No obstant això, veiem nombrosos pacients en consultes i consultes externes que pateixen greument com a conseqüència de la seva malaltia i el benestar mental i les estratègies d'afrontament dels quals es beneficiaran d'ajuda psicoterapèutica. En aquest article es planteja un enfocament psicoterapèutic que atén aquesta necessitat, tenint en compte dues característiques bàsiques de l'EM/SFC: en primer lloc, el fet que l'EM/SFC és una malaltia física i que, per tant, el tractament curatiu ha de ser físic; i en segon lloc, el fet que el malestar posterior a l'esforç (MEP) és un símptoma cardinal de l'EM/SFC i, per tant, requereix una atenció psicoterapèutica personalitzada.

Cistanche pot actuar com a potenciador antifatiga i resistència, i els estudis experimentals han demostrat que la decocció de Cistanche tubulosa podria protegir eficaçment els hepatòcits del fetge i les cèl·lules endotelials danyades en ratolins nedadors que suporten pes, regular l'expressió de NOS3 i promoure el glicogen hepàtic. síntesi, exercint així una eficàcia antifatiga. L'extracte de Cistanche tubulosa ric en glucòsids feniletanoides podria reduir significativament els nivells de creatina cinasa sèrica, lactat deshidrogenasa i lactat, i augmentar els nivells d'hemoglobina (HB) i glucosa en ratolins ICR, i això podria tenir un paper antifatiga disminuint el dany muscular. i retardar l'enriquiment de l'àcid làctic per a l'emmagatzematge d'energia en ratolins. Les pastilles compostes de Cistanche Tubulosa van allargar significativament el temps de natació amb pes, van augmentar la reserva de glucogen hepàtic i van disminuir el nivell d'urea sèrica després de l'exercici en ratolins, mostrant el seu efecte antifatiga. La decocció de Cistanchis pot millorar la resistència i accelerar l'eliminació de la fatiga en els ratolins que fan exercici, i també pot reduir l'elevació de la creatina cinasa sèrica després de l'exercici de càrrega i mantenir la ultraestructura del múscul esquelètic dels ratolins normal després de l'exercici, cosa que indica que té els efectes. de millorar la força física i anti-fatiga. Cistanchis també va allargar significativament el temps de supervivència dels ratolins enverinats per nitrits i va millorar la tolerància a la hipòxia i la fatiga.

Feu clic a Sentir-se lleuger i cansat tot el temps

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

Paraules clau:síndrome de fatiga crònica; teràpia cognitivo-conductual; exercici; encefalomielitis miàlgica; ritme; psicoteràpia; malestar posterior a l'esforç

1. Introducció

L'EM/SFC ha estat una malaltia poc observada durant molts anys, però ha cridat una major atenció durant la pandèmia perquè té molts solapaments simptomàtics amb la representació clínica de COVID a llarg termini -19 [1,2]. S'estima que fins a un 50% dels pacients amb COVID a llarg termini poden tenir la presentació clínica d'EM/SFC [3]. Les persones afectades presenten una varietat de símptomes, com ara sensació de fatiga, falta de força, dolor muscular, mals de cap, trastorns del son, son no reparador, hipersensibilitat a estímuls sensorials de tot tipus, problemes digestius, així com símptomes cognitius, com ara disminució de la concentració o de la memòria i una sensació de boira, que es descriu de manera vívida amb el terme "boira cerebral". Una característica clau és el malestar posterior a l'esforç (PEM), que es refereix a la disminució retardada de la salut després de les exigències físiques, mentals o psicològiques; això, tornarem amb més detall.

Hi ha diverses opcions per al tractament mèdic de l'EM/SFC, però les seves indicacions i eficàcia no estan prou provades [3,4]. No hi ha estàndards per al tractament dels pacients amb ME/SFC. En absència d'enfocaments de tractament somàtic, els psicòlegs clínics van desenvolupar models per comprendre l'EM/SFC i els enfocaments terapèutics basats en ells ja a la dècada de 1990 [5,6]. Aquests enfocaments es basen en el supòsit que els malalts d'EM/SFC tenen cognicions disfuncionals: estan massa centrats en la seva atenció en el malestar físic, que atribueixen a la seva malaltia i anticipen amb ansietat com a conseqüència de l'esforç. Per tant, eviten les activitats i, per tant, reforcen circularment les seves pors. L'enfocament terapèutic basat en això, doncs, pretén, d'una banda, modificar aquestes cognicions problemàtiques (teràpia cognitiva conductual, és a dir, TCC) i, d'altra banda, eliminar l'evitació mitjançant l'activació gradual (teràpia d'exercicis graduats, és a dir, ACONSEGUIR). Aquest enfocament ha estat avaluat en un estudi extens [7]; tanmateix, això només va mostrar efectes menors, que s'han qualificat de qüestionables sota una visió crítica del mètode [8,9]. Cal afegir que la qüestió dels antecedents psicològics o psicosomàtics de l'EM/SFC es discuteix molt emocionalment perquè els afectats resisteixen amb vehemència a una "psicologització" de la seva malaltia. Això es basa en la preocupació de ser empès a una categoria psicosomàtica per una medicina somàtica indefensa i ser oblidat allà [10]. A més, hi ha denúncies reiterates de pacients que han experimentat un empitjorament de les seves queixes sota GET.

L'octubre de 2021, l'autoritat sanitària britànica, NICE (l'Institut Nacional per a la Salut i l'Excel·lència Assistencial), va publicar una guia actualitzada que recomanava que la teràpia d'activació (GET) no s'hauria d'utilitzar en la rehabilitació psicosomàtica dels pacients amb ME/SFC perquè corre el risc d'un deteriorament de la malaltia. l'estat de la malaltia en les persones afectades. A més, NICE va proposar que la TCC només s'oferís als pacients amb ME/SFC com a mesura de suport, sobre la base que la mateixa TCC no produeix cap efecte curatiu en ME/SFC [11]. A Alemanya, l'Institut de Qualitat i Eficàcia de l'Assistència Sanitària responsable (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, és a dir, IQWiG) va inferir un efecte feble tant per a GET com per a CBT en un primer esborrany basat en molt pocs estudis [12]. No obstant això, un examen acurat d'aquests estudis i dels arguments presentats per IQWiG suggereix que aquesta avaluació i les recomanacions (ja redactades amb molta cautela pel mateix IQWIG) són molt problemàtiques perquè ignoren el manual metodològic d'IQWiG, així com l'absència d'evidència per a objectius objectius. millora post-GET/CBT en els estudis examinats [13,14].

Tenint en compte aquests fets, sembla raonable concloure que la psicoteràpia no pot tenir un paper curatiu en l'atenció al pacient amb ME/SFC. Això no només s'aplica als dos mètodes esmentats anteriorment, sinó també a altres formes de psicoteràpia ben establertes que comparteixen elements conceptuals centrals de GET i TCC, i que són crítiques o fins i tot perjudicials per als pacients amb EM/SFC, un punt al qual arribarem. tornar a més tard. No obstant això, malgrat això, veiem un nombre cada cop més gran de pacients amb EM/SFC a les pràctiques i a les consultes externes que pateixen un malestar psicològic intens i necessiten suport psicològic urgent. Aquests pacients demanen la nostra ajuda, ja sigui perquè han desenvolupat símptomes psicològics comòrbids perquè han caigut malalts durant la psicoteràpia, o perquè la seva malaltia ha estat diagnosticada erròniament com a "psicosomàtica" pels metges i, per tant, han estat derivades posteriorment a psicoteràpia. En aquest context, es descriu a continuació un enfocament de la psicoteràpia per a l'EM/SFC que pot proporcionar una assistència valuosa a les persones afectades i evitar l'alineació problemàtica dels enfocaments de tractament estàndard per a l'EM/SFC. La psicoteràpia d'aquest tipus requereix un canvi fonamental de perspectiva, que requereix una actitud terapèutica més adequada a les característiques específiques de l'EM/SFC, que ara explicarem amb més detall.

2. L'actitud psicoterapèutica quan es treballa amb pacients amb EM/SFC

La psicoteràpia adaptada al ME/SFC es basa en la comprensió que la ME/SFC és una malaltia somàtica inequívoca [11,15] i que qualsevol tractament eficaç en última instància ha de ser somàtic. Per tant, els elements bàsics de qualsevol treball psicoterapèutic s'han de centrar en l'ensenyament de la tècnica específica del ritme com a mètode eficaç per gestionar els símptomes i els retrocés de salut durant la malaltia. La psicoteràpia adequada també se centrarà en la gestió de l'impacte de la malaltia en la vida dels afectats. Aquesta comprensió fonamental que l'EM/SFC és una malaltia física és crucial perquè delimita les expectatives tant dels pacients com dels terapeutes pel que fa al tractament, i així estableix un marc dins del qual el treball psicoterapèutic pot ser possible com a estàndard adequat per abordar les necessitats emocionals i la suport del ritme. A hores d'ara, hi ha un ampli conjunt de troballes empíriques de moltes àrees de la medicina somàtica que demostren la naturalesa fisiològica de ME / CFS [1–4,11–15]. No obstant això, encara no hi ha un biomarcador diagnòstic clar de la malaltia i no hi ha consens científic sobre els mecanismes subjacents de la patologia. A més, actualment, els defensors de la psicoteràpia o la rehabilitació psicosomàtica com a "curadors" de l'EM/SFC utilitzen aquesta falta de claredat com una oportunitat per privilegiar les seves teràpies [16,17]. En fer-ho, són habituals les afirmacions no provades sobre les possibilitats del tractament psicosomàtic psicoterapèutic. Això és pervers perquè és necessària una moderació extraordinària quan es tracta d'EM/SFC, ja que s'espera que les persones afectades facin (i es prometen que aconseguiran) alguna cosa que mai de manera plausible no poden fer donades les seves limitacions físiques.

Reconèixer i obtenir una comprensió ferma del malestar posterior a l'esforç (PEM) com a símptoma cardinal de l'EM/SFC també és fonamental [11,14,15,18]. El PEM es refereix a un deteriorament simptomàtic després d'un esforç físic, cognitiu o emocional mínim, que obliga els individus a una passivitat completa i es produeix immediatament, o amb un retard de fins a 48 hores. No obstant això, aquest no és de cap manera el tipus o nivell de fatiga que s'observa en altres malalties, com ara la depressió o els pacients durant o després de la quimioteràpia. En canvi, el PEM en ME/CFS és un greu deteriorament de la salut (o "accident") amb diversos símptomes, com ara una sensació de malaltia semblant a la grip, dolors musculars, mals de cap, sensibilitat extrema a estímuls de qualsevol tipus, trastorns del son i símptomes cognitius (per exemple, "boira cerebral"). La recuperació d'un accident com aquest pot trigar dies, setmanes, mesos o més. A més, cada accident va acompanyat de la incertesa de si mai es podrà recuperar l'estat anterior o si l'estat deteriorat és permanent.

Per tant, s'han d'evitar accidents i el suport psicològic ha d'ajudar els pacients a fer-ho. El ritme és una d'aquestes estratègies de gestió d'activitats per ajudar els pacients amb ME/SFC, descrita per primera vegada pel psicòleg sanitari Goudsmit el 1989 [19]. L'objectiu principal del ritme és fomentar l'habilitat o habilitat per no superar els límits donats per l'individu. El ritme també proporciona estabilitat als pacients, ja que ajuda a gestionar la seva simptomatologia [20]. Malauradament, el PEM no és fàcil d'entendre tant per als malalts com per als professionals perquè, contràriament a tot el que s'entendrà habitualment, un estat de benestar aparentment vigorós no garanteix que una activitat realitzada a partir d'aquest estat de benestar no condueixi a un estat de benestar sobtat. i un greu deteriorament de la salut. Reiteradament, això porta els pacients a sobrecarregar-se espontàniament i anima els professionals a aconsellar que, amb el temps, resulta ser perjudicial.

3. Elements psicoterapèutics clau del treball amb malalts d'EM/SFC

El treball psicoterapèutic amb persones que pateixen ME/SFC idealment implicarà un enfocament d'aprenentatge complex i personalitzat per al ritme. Aquest enfocament fonamental supervisa i limita els diferents tipus d'esforç i activitats crítiques que poden desencadenar símptomes, ja siguin físics, mentals o emocionals, i si són activitats agradables o estressants negatius. Aquestes activitats desencadenants poden variar significativament de persona a persona [18,19]. Això és especialment important perquè no sempre està clar quin és exactament el límit d'un pacient, més encara perquè pot variar d'un dia a l'altre. Una vegada que el ritme s'ha establert amb èxit com a habilitat, les persones afectades poden prevenir el deteriorament i així utilitzar l'abast disponible dins dels seus límits d'una manera menys perillosa. Els terapeutes poden acompanyar i promoure aquest procés, però no disposen principalment d'uns coneixements superiors que els permetin orientar l'afectat, per dir-ho, “des de fora”, i, per exemple, animar-lo a augmentar la seva activitat. Fins i tot els pacients dotats d'autoconsciència o consciència corporal poden necessitar molt de temps fins que hagin desenvolupat la gestió de la malaltia en el sentit d'un ritme que els convingui i sigui beneficiós. Això subratlla la importància de la moderació i la paciència en el treball amb aquests pacients.

El ritme requereix que els pacients amb ME/SFC exerceixin un alt grau de vigilància i disciplina personal, sovint necessitant renunciar a una gran part de les seves rutines diàries. A mesura que la malaltia avança, sovint els pacients han d'ajustar o abandonar les seves expectatives, projectes i, de vegades, fins i tot els seus plans de vida a causa de la seva visió de futur incerta. És comprensible que molts pacients reaccionen a aquests canvis amb impaciència, resistència interna i desesperació a mesura que avança la seva malaltia [21,22]. A més, els pacients sovint senten pressions subjectives o objectives del seu entorn social (com ara la família, els amics, la feina, les assegurances i fins i tot els professionals mèdics) per tornar a la "normalitat", una pressió que augmenta a mesura que persisteix la malaltia [10]. Com a resultat, els punts clau del treball psicoterapèutic amb pacients amb ME/SFC haurien d'incloure els següents:

• La introducció i pràctica del principi de ritme, és a dir, la percepció de situacions d'estrès individualment significatives i les seves conseqüències retardades en forma d'accidents, l'anticipació d'aquestes conseqüències i el control del comportament actual rellevant;

• Fer front a la resistència interna a les limitacions sovint severes que el ritme exigeix ​​de cada individu i la necessitat de diferents graus d'autodisciplina;

• Abordar les atribucions i reaccions negatives al ritme en l'entorn social, que poden amenaçar els recursos socials, així com identificar i utilitzar els recursos disponibles per a l'autocura i establir límits contra la pressió social;

• Temes existencials relacionats amb l'afectació d'una malaltia greu, crònica i potencialment debilitant, així com el suport terapèutic i l'afrontament del patiment associat.

Creiem que els psicoterapeutes experimentats es trobaran de nou en un territori familiar quan tracten aquests temes i tindran a la seva disposició moltes tècniques clíniques per abordar-los. Tanmateix, hi ha altres característiques distintives relacionades amb l'EM/SFC que no són familiars i requereixen algunes explicacions més detallades. Aquests inclouen qüestions relacionades amb la (i)certesa del diagnòstic, la cooperació amb els metges i els reptes específics de la personalitat a l'hora de transmetre i practicar el ritme. Un repte especial és l'adaptació de les condicions generals de la pràctica psicoterapèutica pel que fa als límits del pacient greument deteriorat. Es refereix a la manera de programar les cites, a la durada i freqüència de les sessions —presencials versus vídeo/telèfon— i el contingut i la gravetat dels temes tractats, que s'han d'adaptar als límits (d'estrès) d'aquestes. pacients. Tanmateix, entrar en aquests detalls està fora de l'abast d'aquesta breu visió general.

Per tant, què es pot aconseguir amb l'ajuda del ritme? D'entrada, l'estabilitat, que els afectats agraeixen molt perquè els permet prevenir accidents i millorar la seva capacitat per gestionar els seus símptomes, retornant-los una sensació de control i confiança en si mateixos. A més, els pacients poden evitar un deteriorament addicional i aconseguir una millora tangible aprofitant al màxim les seves capacitats dins de les seves limitacions. És important adonar-se que el ritme és una manera d'intentar prevenir les exacerbacions i les recaigudes dels símptomes. No és un tractament que porti a la recuperació o a una millora significativa de la funció.

4. Discussió

Per entendre l'enfocament presentat, és fonamental aclarir les diferències amb el procediment psicoterapèutic habitual. Com s'ha dit anteriorment, els psicoterapeutes no posseeixen coneixements superiors que els permetin orientar els pacients des d'una perspectiva externa. En canvi, la pràctica del ritme es basa completament en la percepció i l'autoconsciència dels pacients, que esdevenen essencialment els principals experts pel que fa a la seva malaltia i el seu ritme. Així, són inadmissibles les intervencions establertes d'ús habitual en la psicoteràpia dels trastorns somatoformes o els tractaments de rehabilitació psicosomàtica.

El treball psicoterapèutic amb malalts d'EM/SFC té com a objectiu reconèixer i reconèixer els límits (d'estrès). Això contradiu l'actitud habitual d'animar els pacients a estendre i superar els seus límits durant el tractament, que s'aplica àmpliament a molts mètodes psicoterapèutics. Per això, per exemple, el concepte de GET no és adequat per a l'EM/SFC, ja que en pressuposar el benefici terapèutic de les mesures d'activació i l'ampliació gradual dels límits, vulnera el principi fonamental del ritme: observar els límits amb especial cura. i protegir els afectats. Aquesta precaució s'ha d'aplicar no només a l'activació física com en el cas del GET, sinó també a qualsevol altre tipus d'esforç, ja sigui físic, psicològic o mental. En EM/SFC, cada element d'enfrontament de la psicoteràpia és, per tant, potencialment arriscat.

A més, qüestionar sistemàticament les percepcions d'un pacient sobre els límits de l'estrès en termes de les anomenades cognicions disfuncionals (un concepte sovint invocat durant la TCC) o de motius inconscients (com se sol centrar en les teràpies psicodinàmiques) està contraindicat en l'EM/SFC. Aquest tipus d'enfocament anima els individus a desconfiar de la seva percepció dels límits de l'estrès, en contradicció directa amb el principi de parar molta atenció i respectar, aquests límits, tal com recull la noció de ritme. És especialment problemàtic quan els psicoterapeutes animen els pacients a interpretar erròniament el propi fenomen PEM com a producte d'una cognició "disfuncional" [23]. Això també subverteix els principis bàsics del ritme en presentar la percepció de l'individu de les conseqüències diferides de l'esforç com un error cognitiu (una "cosa de la ment") que necessita accions correctives.

5. Conclusions

Hi ha diverses distincions importants i clares que s'han de fer entre l'enfocament de tractament d'EM/SFC guiat pel ritme que s'ha descrit anteriorment i moltes de les anomenades tècniques psicoterapèutiques "estàndards" que sovint s'utilitzen amb pacients en contextos de salut. Desafiar les cognicions i els límits d'estrès dels pacients és tan elemental per a l'atenció psicoterapèutica/psicosomàtica rutinària que els dubtes sobre les anomenades "modificacions" en el sentit d'un enfocament "especialment acurat" als pacients amb ME/SFC estan, al nostre parer, justificats. Tanmateix, els enfocaments convencionals impliquen promeses terapèutiques incomplibles i el perill de deteriorament. Per tant, creiem que cal un canvi radical de paradigma en la psicoteràpia, la psicologia de la salut i altres camps on es proporciona suport psicosocial i conductual a les persones malaltes, i que reconegui la naturalesa somàtica de l'EM/SFC i ajusti els objectius terapèutics en conseqüència. Una imposició particular de l'EM/SFC és el fenomen del PEM, el control del qual mitjançant el ritme exigeix ​​un alt grau de vigilància, disciplina i renúncia per part dels pacients. Això suposa un repte enorme per als afectats, que no es troba d'aquesta manera concreta en altres malalties cròniques. La psicoteràpia que té en compte aquestes realitats i ofereix ajuda per afrontar-les pot fer una contribució important i, al nostre entendre, indispensable a l'atenció dels pacients amb EM/SFC.

Contribucions de l'autor:Conceptualització, TG i BG; metodologia, TG i BG; validació, PG, SH, MS, MV i BMH; redacció: preparació de l'esborrany original, TG i BG; perfeccionament de l'argumentació, col·lecció de material i escriptura, BMH; redacció: revisió i edició, TG, BG, PG, SH, MS, MV i BMH; i supervisió: BMH Tots els autors han llegit i acceptat la versió publicada del manuscrit.

Finançament:Aquesta investigació no va rebre cap finançament extern. Les despeses de publicació de l'article van ser pagades per Tempi-Stifung (Àustria), Fatigatio eV (Deutschland) i Deutsche Gesellschaft für ME/CFS eV Aquestes tres organitzacions no van participar en la revisió o redacció de l'article.

Declaració de la Junta de Revisió Institucional:No aplicable.

Declaració de consentiment informat:No aplicable.

Declaració de disponibilitat de dades:No aplicable.

Conflictes d'interès:Els autors declaren no conflicte d'interessos.

Referències

1. Wong, TL; Weitz, DJ Long COVID i encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica (ME/CFS): una revisió sistèmica i comparació de la presentació clínica i la simptomatologia. Medicina 2021, 57, 418. [CrossRef] [PubMed]

2. Sukocheva, OA; Maksoud, R.; Beeraka, NM; Madhunapantula, AV; Sinelnikov, M.; Nikolenko, VN; Neganova, ME; Klochkov, SG; Kamal, MA; Staines, DR; et al. Anàlisi de la condició post-COVID-19 i la seva superposició amb l'encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica. J. Adv. Res. 2022, 40, 179–196. [Ref creuat]

3. Davis, HE; McCorkell, L.; Vogel, JM; Topol, EJ Long COVID: Principals troballes, mecanismes i recomanacions. Nat. Rev. Microbiol. 2023, 21, 133–146. [CrossRef] [PubMed]

4. Lai, C.-C.; Hsu, C.-K.; Yen, M.-Y.; Lee, P.-I.; Ko, W.-C.; Hsueh, P.-R. COVID llarg: una seqüela inevitable de la infecció per SARS-CoV-2. J. Microbiol. Immunol. Infectar. 2023, 56, 1–9. [CrossRef] [PubMed]

5. Surawy, C.; Hackmann, A.; Hawton, K.; Sharpe, M. Síndrome de fatiga crònica: un enfocament cognitiu. Comportament. Res. Allà. 1995, 33, 535–544. [CrossRef] [PubMed]

6. Wesseley, S.; Sharpe, M.; Hotopf, M. La fatiga crònica i les seves síndromes; Oxford University Press: Oxford, Regne Unit, 1998.

7. Blanc, PD; Goldsmith, KA; Johnson, AL; Potts, L.; Walwyn, R.; DeCesare, JC; Baber, HL; Burgess, M.; Clark, LV; Cox, DL; et al. Comparació de la teràpia de ritme adaptatiu, la teràpia cognitiva conductual, la teràpia d'exercici graduada i l'atenció mèdica especialitzada per a la síndrome de fatiga crònica (PACE): un assaig aleatoritzat. Lancet 2011, 377, 823–836. [CrossRef] [PubMed]

8. Wilshire, C.; Kindlon, T.; Matthees, A.; McGrath, S. Els pacients amb síndrome de fatiga crònica es poden recuperar després d'un exercici gradual o una teràpia cognitivo-conductual? Un comentari crític i reanàlisis preliminars de l'assaig PACE. Fatiga 2017, 5, 43–56. [Ref creuat]

9. Wilshire, CE; Kindlon, T.; Courtney, R.; Matthees, A.; Tuller, D.; Geraghty, K.; Levin, B. Repensar el tractament de la síndrome de fatiga crònica: una reanàlisi i avaluació dels resultats d'un assaig important recent d'exercici graduat i TCC. BMC Psychol. 2018, 6, 6. [CrossRef] [PubMed]

10. McManimen, SL; McClellan, D.; Stoothoff, J.; Jason, LA Efectes de les interaccions socials insolidàries, l'estigma i els símptomes en pacients amb encefalomielitis miàlgica i síndrome de fatiga crònica. J. Psicologia Comunitària. 2018, 46, 959–971. [CrossRef] [PubMed]

11. BONA. Encefalomielitis miàlgica (o encefalopatia)/Síndrome de fatiga crònica: diagnòstic i gestió. Directriu NICE [NG206]. 29 d'octubre de 2021. Disponible en línia: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 (consultat el 23 de febrer de 2023).

12. IQWIG. Enzefalomielitis mialgica/Síndrome de fatiga crònica (ME/SFC): Aktueller Kenntnisstand. Disponible en línia: https://www.iqwig.de/download/n21-01_me-cfs-aktueller-kenntnisstand_vorbericht_v1-0.pdf (consultat a 23 de febrer de 2023).

13. Vink, M.; Vink-Niese, A. L'esborrany d'informe de l'Institut per a la qualitat i l'eficiència en l'assistència sanitària no proporciona cap evidència que la teràpia d'exercici graduada i la teràpia conductual cognitiva siguin tractaments segurs i eficaços per a l'encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica. Malalties 2023, 11, 11. [CrossRef] [PubMed]

14. EMEC. Stellungnahme der European ME Coalition zum IQWiG Vorbericht N21-0: "Aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisstand zu Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrom (ME/SFC)". 2022. Disponible en línia: https://europeanmecoalition. com/wp-content/uploads/2022/11/EMEC_IQWiQ-Stellungnahme_final-version.pdf (consultat el 26 de febrer de 2023).

15. Institut de Medicina (IOM); Comitè de Criteris de Diagnòstic per a Encefalomielitis Miàlgica/Síndrome de Fatiga Crònica; Junta de Salut de Poblacions Selectes. Més enllà de l'encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica: redefinició d'una malaltia; National Academies Press: Washington, DC, EUA, 2015. Disponible en línia: https://nap.nationalacademies.org/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness (consultat el 26 de febrer de 2023 ).

16. Fleischer, M.; Szepanowski, F.; Tovar, M.; Herchert, K.; Dinse, H.; Schweda, A.; Mausberg, Alaska; Holle-Lee, D.; Köhrmann, M.; Stögbauer, J.; et al. La síndrome post-COVID-19 rarament s'associa amb danys del sistema nerviós: resultats d'un estudi de cohort observacional prospectiu en 171 pacients. Neurol. Allà. 2022, 11, 1637–1657. [CrossRef] [PubMed]

17. Ludwig, B.; Olbert, E.; Trimmel, K.; Seidel, S.; Rommer, PS; Müller, C.; Struhal, W.; Berger, T. Myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Fatigue Syndrom: Eine Übersicht zur aktuellen Evidenz. Nervenarzt 2023. [CrossRef] [PubMed]

18. Deutsche Gesellschaft für ME/CFS. Malestar posterior a l'esforç. Belastungsintoleranz com Leitsymptom de ME/CFS. Disponible en línia: https://www.mecfs.de/was-ist-me-cfs/pem/ (consultat el 26 de febrer de 2023).

19. Goudsmit, E. Pacing for ME i CFS: A Guide for Patients. Maig de 2005. Disponible en línia: https://huisartsvink.files.wordpress. com/2023/02/goudsmit-pacing-for-me-and-cfs-a-guide-for-patients.pdf (consultat el 26 de febrer de 2023).

20. Organització Mundial de la Salut (OMS). Gestió clínica de la COVID-19: Directrius de vida. Publicat el 13 de gener de 2023. Disponible en línia: https://app.magiapp.org/#/guideline/j1WBYn (consultat el 26 de febrer de 2023).

21. Fonoll, PA; Dorr, N.; George, SS Elements del sofriment en l'encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica: l'experiència de la pèrdua, el dol, l'estigma i el trauma en els afectats greument i molt greument. Healthcare 2021, 9, 553. [CrossRef] [PubMed]

22. Chu, L.; Elliot, M.; Stein, E.; Jason, L. Identificació i gestió de la suïcidi en l'encefalomielitis miàlgica/síndrome de fatiga crònica. Healthcare 2021, 9, 629. [CrossRef] [PubMed]

23. Martens, W. Was Zählt Mehr: Laborwerte Oder Subjektives Krankheitserleben? Süddeutsche Zeitung 9-9-2023.

Exempció de responsabilitat/Nota de l'editor:Les declaracions, opinions i dades contingudes en totes les publicacions són únicament les dels autors i col·laboradors individuals i no de MDPI i/o dels editors. MDPI i/o els editors declinen la responsabilitat per qualsevol dany a persones o béns com a conseqüència de qualsevol idea, mètode, instruccions o productes a què es refereix el contingut.

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】