Anomalies de cèl·lules B i T en pacients amb deficiència selectiva d'IgA

Resum

Fons

La deficiència selectiva d'IgA (SIgAD) és l'error innat més freqüent de la immunitat amb una etiologia gairebé desconeguda. Aquest estudi tenia com a objectiu investigar els valors clínics de diagnòstic i pronòstic dels subconjunts de limfòcits i la funció en pacients simptomàtics de SIgAD.

Mètodes

En el present estudi es van incloure un total de 30 pacients SIgAD disponibles del registre iranià i 30 controls sans coincidents per edats. Hem analitzat subconjunts perifèrics de cèl·lules B i T i assaig de proliferació de cèl·lules T mitjançant citometria de flux en pacients amb SIgAD amb fenotips clínics lleus i greus.

Resultats

Els nostres resultats van indicar un augment significatiu de les cèl·lules B naïves i de transició i una forta disminució de les cèl·lules B de memòria com a zona marginal i canviades en pacients amb SIgAD. Hem trobat que els subconjunts de cèl·lules T CD4+ ingènues i de memòria central, així com les cèl·lules T Th1, Th2 i reguladores, han disminuït significativament. D'altra banda, hi va haver una reducció significativa dels subconjunts de cèl·lules T CD8+ de memòria central i efectora, mentre que les proporcions de les dues (CD4+ i CD{8+) diferenciaven terminalment les cèl·lules T de la memòria efectora. (TEMRA) es van elevar significativament en els nostres pacients. Tot i que alguns subconjunts de cèl·lules T en SIgAD greu eren similars, una disminució de les cèl·lules B de la zona marginal i de la memòria canviada i un augment de les cèl·lules B CD21low de pacients amb SIgAD greus va ser lleugerament destacada. A més, l'activitat de proliferació de les cèl·lules T CD4+ es va veure molt afectada en pacients amb SIgAD amb un fenotip greu.

Conclusió

Els pacients amb SIgAD tenen deficiències cel·lulars i humorals variades. Per tant, l'avaluació de cèl·lules T i B podria ajudar a entendre millor la patogènesi heterogènia i l'estimació del pronòstic de la malaltia.

Paraules clau

Errors innats de la immunitat, immunodeficiència primària, deficiència selectiva d'IgA, subconjunts de cèl·lules B, subconjunts de cèl·lules T, citometria de flux, proliferacióassaig

cistanche tubulosa: millora el sistema immunitari

extracte de cistanche

Introducció

La deficiència selectiva d'IgA (SIgAD) és el trastorn d'immunodeficiència primària (PID) o els errors innats de la immunitat (IEI) més freqüents, identificats per la concentració sèrica d'IgA per sota de 7 mg/dL i les concentracions normals d'IgG i IgM en pacients majors de quatre anys. . La majoria dels pacients amb SIgAD són asimptomàtics, tot i que alguns d'ells presenten diferents manifestacions clíniques, com ara infeccions gastrointestinals i respiratòries, malalties al·lèrgiques i trastorns autoimmunes. S'ha informat de la progressió de la malaltia cap a la immunodeficiència variable comuna (CVID) en un grup seleccionat de pacients amb SIgAD amb deficiència de subclasses d'IgG o trastorns autoimmunes [1]. Encara no s'han informat causes específiques de la patogènesi de SIgAD. Tanmateix, s'han identificat defectes en el procés de recombinació de commutació de classe d'IgA (CSR), producció i secreció d'IgA, així com la supervivència a llarg termini d'IgA, cèl·lules B de memòria commutada i cèl·lules plasmàtiques de pacients amb SIgAD en casos no resolts [2]. ]. Els defectes en aquests processos immunològics s'associen a anomalies en els limfòcits dels pacients amb SIgAD. Per tant, l'avaluació dels limfòcits, especialment els subconjunts de cèl·lules B i T, podria ser valuosa i útil. Diversos estudis han demostrat anomalies de cèl·lules B i T en alguns grups de pacients amb SIgAD [3, 4]. Pel que fa als subconjunts de cèl·lules B, s'ha informat d'una disminució del nombre de cèl·lules B de memòria commutada, cèl·lules plasmàtiques IgA i cèl·lules B reguladores IL-10+ de transició dels pacients amb SIgAD [5–8]. D'altra banda, s'ha informat d'un defecte en alguns subconjunts de cèl·lules T de casos de SIgAD que està relacionat amb una insuficiència de cèl·lules B productores d'IgA [5, 8, 9]. L'immunofenotipat citomètric de flux pot tenir un paper important en el diagnòstic, el pronòstic, la classificació i la gestió dels pacients amb SIgAD. Per tant, per primera vegada, vam tenir com a objectiu investigar les principals subpoblacions de limfòcits B i T juntament amb una avaluació de la funció de les cèl·lules T, per aclarir la correlació entre les característiques immunològiques i les manifestacions clíniques en pacients simptomàtics amb SIgAD.

material i mètodes

Pacients

En el present estudi es van incloure un total de 30 pacients simptomàtics SIgAD disponibles (del registre IEI iranià [10, 11]) i 30 controls sans aparellats per edat-sexe (HC). Els HC es van confirmar després d'avaluacions clíniques i de laboratori que no tenien immunodeficiència ni cap malaltia subjacent. Els pacients havien estat derivats al Centre Mèdic Infantil (Centre d'Excel·lència de Pediatria afiliat a la Universitat de Ciències Mèdiques de Teheran, Teheran, Iran). Tots els pacients van ser diagnosticats amb SIgAD segons la Societat Europea d'Immunodeficiències [12]. L'estudi va ser aprovat pel Comitè d'Ètica de la Universitat de Medicina de Teheran i es va obtenir el consentiment informat per escrit de totes les persones (IR.TUMS.VCR.REC.1396.2018). Les dades demogràfiques, clíniques i immunològiques dels pacients es van documentar en un qüestionari.

Classificació dels pacients

Per comparar dades demogràfiques, clíniques i immunològiques, els pacients es van classificar en dos grups greus i lleus (segons les manifestacions clíniques), així com grups consanguins i no consanguins (basats en la consanguinitat dels pares). Els criteris mínims d'inclusió perquè un pacient es considerés simptomàtic eren deu senyals d'alerta de la Fundació Jeffrey Modell. Els pacients es van dividir en dos grups lleus i greus, ja que els pacients amb infeccions greus (per exemple, torrent sanguini, sistema nerviós central i infeccions profundes com l'osteomielitis i l'artritis), autoimmunitat o malignitat es van classificar en el grup greu i altres complicacions. van ser considerats com un grup lleu. Atès que la pneumònia i altres infeccions respiratòries són freqüents en pacients amb SIgAD i hem volgut comprovar-la com a paràmetre entre els grups greus i lleus, per això no la vam classificar en el grup greu.

Beneficis del suplement de cistanche: com enfortir el sistema immunitari

Feu clic aquí per veure els productes Cistanche Enhance Immunity

【Demanar més】 Correu electrònic:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Assaig de subconjunts de limfòcits

Les cèl·lules mononuclears de sang perifèrica (PBMC) es van separar de mostres de sang de 8 ml recollides en tubs d'heparina sòdica mitjançant una centrifugació de gradient de densitat Ficoll-Hypaque a 600 g durant 25 min a 22 graus. Per a la tinció extracel·lular, les PBMC es van dividir en fraccions de panell 5- i es van tacar durant 20 minuts a 2-8 graus en un lloc fosc amb cada còctel que contenia els anticossos monoclonals a concentracions òptimes. El panell B1 es va utilitzar per determinar la memòria ingenua (CD19+CD27−IgM+IgD+), només IgM (CD{19+CD{27+ IgM++IgD-), canviada memòria (CD19+CD27+IgM-IgD-) i cèl·lules B semblants a zones marginals (CD{19+CD27+IgM++IgD+). El panell B2 es va utilitzar per identificar cèl·lules B CD21low (CD19+CD21−/lowCD38−/lowIgM+++), plasmablast (CD{19+CD21−/lowCD{38++/{ {34}}IgM−) i cèl·lules B de transició (CD19+CD21+CD38++IgM+). El panell T1 es va utilitzar per classificar els naïfs (CD4+ o CD{8+ i CD45RA+CCR{7+), memòria efectora (CD{4+ o CD{8+ i CD45RA−CCR7−), memòria central (CD4+ o CD{8+i CD45RA−CCR{7+) i TEMRA (memòria efectora diferenciada terminal) cèl·lules T (CD{{4+ o CD8+ i CD45RA+CCR7−). El panell Te T2 es va utilitzar per classificar les cèl·lules T reguladores (TregsCD4+CD{25+FOXP3+CD127-/low). Per a la tinció intracel·lular, seguint la tinció de molècules superficials, es van fixar i permeabilitzar a tot el tampó FOXP3/Permeabilization (eBioscience, EUA) segons les instruccions del fabricant per al següent: Anti-Human FOXP3 (PE), Anti-Human IL{{67} } (PE), IL-4 antihumà (APC) i IFN antihumà (FITC). Tots els anticossos i controls d'isotips es van comprar a eBioscience, una corporació nord-americana. Per avaluar les cèl·lules auxiliars T (incloses T1, T2 i T17), es van cultivar 1 × 106 (cèl·lula/ml) de PBMC al medi de cultiu cel·lular de Roswell Park Memorial Institute (RPMI 1640), seguit de l'estimulació amb acetat de miristat de forbol (PMA). , 50 ng/mL, Sigma-Aldrich, EUA) / ionomicina (1 ug/mL, Sigma-Aldrich), i en presència de brefeldina (5 ug/mL, eBioscience). A continuació, les cèl·lules es van incubar a 37 graus en una incubadora al 5% de CO2 i al 95% d'humitat durant 5 h. Les cèl·lules estimulades es van rentar amb solució salina tamponada amb fosfat (PBS) i es va realitzar una tinció superficial amb CD4 antihumà (PerCp) -Cy5.5. Es van afegir i incubar anticossos de tinció de citocines intracel·lulars (anti-IFN-FITC, anti-IL-17 PE i anti-IL{-4 APC per a l'avaluació de subconjunts T i anti-FoxP3 PE per a l'avaluació de Treg). a temperatura ambient durant 30 min. Les cèl·lules es van rentar amb tampó de permeabilització i es van tornar a suspendre en tampó de tinció en fred i es van determinar els recomptes mitjançant un citòmetre de flux BD FACSCalibur (BD Biosciences) (fitxer addicional 1: taula S1). L'estratègia de gating és similar al nostre estudi anterior [13, 14].

Assaig de proliferació de cèl·lules T

Per avaluar la proliferació de cèl·lules T, es van cultivar PBMC amb èster fluorescent de 5,6-carboxifluoresceïna succinimidil (CFSE, Biolegend, EUA). Es va preparar una solució d'emmagatzematge de CFSE dissolent CFSE en sulfòxid de dimetil (DMSO) a una concentració de 5 mM/L, segons les instruccions del fabricant. Aquest estoc es va congelar en petites alíquotes per evitar cicles de congelació i descongelació excessius. CFSE es va afegir a un tub de falcó transversal que contenia 500 μL de suspensió de PBMC (5 × 106 cèl·lules/mL) en medi de cultiu cel·lular RPMI 1640 que contenia un 10% de FBS (sèrum boví fetal, Biosera, França) amb una concentració final de 5 μM i 2 mM. L-glutamina, 100 U/mL de penicil·lina i 100 ug/mL d'estreptomicina (Lymphosep; Biosera, França). El tub va girar ràpidament i es va vortexar per garantir una dispersió homogènia. Després de l'etiquetatge, la suspensió cel·lular es va incubar durant 5 minuts a 37 graus. A continuació, es van afegir 9 ml de RPMI1640 que contenia un 10% de FBS a la suspensió cel·lular i es va centrifugar a 500 g durant 5 min. Les cèl·lules es van rentar tres vegades i es va afegir 1 ml de RPMI1640 amb un 10% de FBS. Pel que fa a l'estimulació i proliferació de cèl·lules T específiques, es va afegir un anticòs anti-CD3 (1 µg/ml) a 500 µL de PBS estèril i la placa es va incubar a 37 °C durant 2 h. La placa recoberta es va rentar dues vegades amb PBS estèril i es van afegir directament les cèl·lules marcades i, finalment, es va afegir un anticòs anti-CD28 (2 µg/ml) com a estimulant per a les cèl·lules T. La placa es va incubar a 37 ºC en una incubadora al 5% de CO2 i al 95% d'humitat durant 96 h [15–17]. Es va considerar un pou no estimulat com a control per a cèl·lules no proliferatives. Després de 96 h, les cèl·lules es van collir i rentar. Després de tacar amb Anti Human CD4 (PerCPCy5.5), les cèl·lules es van analitzar finalment mitjançant el citòmetre de flux BD FACSCalibur™ i el programari CellQuest Pro (BD, Biosciences, San Jose, CA, EUA). L'anàlisi de proliferació es va realitzar comparant tres criteris, incloent el percentatge de cèl·lules dividides (% dividit), el nombre mitjà de divisions cel·lulars que pateix una cèl·lula (índex de divisió) i el nombre mitjà de divisions cel·lulars que es produeixen en tota la població cel·lular primària. (índex de proliferació) pel programari FlowJo 7.6.

Anàlisi estadística

Es va utilitzar el programari SPSS (Windows versió 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) per a l'anàlisi estadística. Hem utilitzat la prova de Kolmogorov-Smirnov per estimar si les dades estaven distribuïdes normalment. Els resultats es van presentar com a valors mitjans (interquartil interquartil [IQR], presentat com un rang amb els percentils 25-75). Es va utilitzar una prova de chi quadrat o la prova exacta de Fisher per a les comparacions. Per a la comparació de més de dos grups, si la distribució de dades era normal, es va utilitzar ANOVA, i si la distribució de dades no era normal, es va utilitzar la prova de Kruskal Wallis. Les diferències es van considerar estadísticament significatives per als valors P que ho eren<0.05.

Beneficis de cistanche per a homes que enforteixen el sistema immunitari

Resultats

Trobades demogràfiques, immunològiques i clíniques

Entre tots els pacients registrats amb SIgAD iranians, en el present estudi es van reclutar 30 pacients disponibles (23 homes i set dones). L'edat mitjana (IQR) dels pacients era d'11 (7,3-16) anys en el moment de l'estudi. La consanguinitat parental va estar present en 16 pacients (53,3%). La pneumònia (42,3%) va ser la manifestació clínica més freqüent en els pacients estudiats i no es va diagnosticar malignitat en aquesta cohort. Les característiques demogràfiques, clíniques i immunològiques dels pacients es resumeixen a la taula 1. Després de classificar els pacients en funció dels fenotips greus i lleus, es van comparar les dades demogràfiques, clíniques i immunològiques (taula 1, figura 1). Els pacients amb fenotips greus van manifestar més complicacions respiratòries que el grup lleu. Altres paràmetres no han demostrat una diferència significativa. Les mateixes comparacions es van realitzar en pacients amb i sense consanguinitat, i cap d'ells va tenir una diferència significativa. En canvi, els pacients amb fenotips lleus van presentar una taxa lleugerament més alta d'al·lèrgia i manifestacions gastrointestinals amb un nivell sèric d'IgE augmentat, cosa que suggereix un augment del canvi cap a la producció d'IgE.

Taula 1 Comparació de dades demogràfiques, clíniques i immunològiques de pacients amb SIgAD amb fenotips greus i lleus

Fig. 1 Comparació de manifestacions clíniques entre SIgAD greu i lleu

Subconjunts de cèl·lules B

Els pacients amb SIgAD van mostrar una freqüència significativament augmentada de cèl·lules B CD{{0}} [11,2% (9,4–13.07%) enfront del 7,2% (6–8,6%), p < 0,001], amb augment de cèl·lules B naïves [71% (63,7–80%) vs. 66,5% (56,2–71,1%), p=0,036] i cèl·lules B de transició [ 8% (3,6–13,5%) enfront del 4,8% (2,6–9,5%), p=0,032] en comparació amb HC. En canvi, el percentatge de cèl·lules B semblants a zones marginals [2,3% (2–3,5%) vs. 3,4% (2,3–4,8%), p=0,022) i cèl·lules B de memòria commutada [3,5% (1,9 –5,5%) enfront del 6% (3,5–8,4%), p=0,006] eren significativament inferiors als HC. Tanmateix, la disminució de la memòria i els plasmablasts només amb IgM i l'augment de les cèl·lules B CD21low en pacients que els dels HC no van ser significatius (Fig. 2). Curiosament, algunes comparacions van ser significatives entre els grups clínics de pacients. El percentatge de cèl·lules B CD19+ tant en fenotips lleus com greus va ser significativament més gran que els HC [11,6% (8,7–13) vs. 7,2% (6–8,6), p <0,0001, 10,8% (9,6–13,2) ) enfront del 7,2% (6–8,6), p <0,0001], respectivament. Els pacients amb SIgAD greus van demostrar un augment significatiu en el percentatge de cèl·lules B CD21 baixes [1,5% (1–2,2) vs. 2,7% (1,6–5,6), p=0,025] i una disminució significativa del percentatge tant dels subconjunts de cèl·lules B de la zona marginal com de la memòria commutada [3,4% (2,3–4,8) vs. 2,2% [2, 3], p=0,040, 6% (3,5–8,4) vs. 2,7% ( 1,7–4,7), p=0.003], respectivament. El percentatge de cèl·lules B de transició en pacients amb SIgAD lleu va ser més gran que els HC [10,7% (3,9–13,8) vs. 4,8% (2,6–9,5), p=0,047] (Fig. 3). El percentatge de memòria només amb IgM va ser significativament més gran en pacients amb consanguinitat que en aquells sense consanguinitat. També vam classificar la freqüència dels subconjunts de cèl·lules B de pacients amb SIgAD en tres categories: normal, disminuït i augmentat en funció del rang normal de HC (taula 2). A partir d'aquesta anàlisi, la major disminució dels subconjunts de cèl·lules B està relacionada amb les cèl·lules B de memòria commutada (23%), mentre que l'augment més es relaciona amb les cèl·lules B naïves (27%) en pacients amb SIgAD. Excepte l'augment de les cèl·lules B CD21low en pacients amb SIgAD greu en comparació amb pacients amb SIgAD lleu.

Fig. 2 Anàlisi quantitativa dels percentatges de subconjunt de cèl·lules B i T en pacients amb SIgAD i controls saludables. La mediana es representa amb una línia horitzontal. Les dades es van analitzar mitjançant la prova U de Mann-Whitney. *pàg<0.05, statistical significance between patients and HCs. HC Healthy control

Subconjunts de cèl·lules T

La separació del subconjunt de cèl·lules T CD4+ va revelar una reducció significativa del total de cèl·lules T CD{4+ [36,5% (30,8-41,2%) vs. 40,1% (37,3-47,2%), p{{14 }},038)], cèl·lules de memòria central [11% (7,3–13,1%) vs. 24,5% (16–29%), p<0.0001), T1 [7.7% (5.2–9.9%) vs. 12% (7.8–16%), p=0.002], T2 [0.3% (0.2–0.4%) vs. 0.6% (0.4–1.3%), p<0.0001] and Tregs [0.3% (0.03–0.7%) vs. 1.4% (1.1– 1.6%), p<0.0001] in patients compared with HCs. Oppositely, the percentage of TEMRA [9.5% (5.7–16.4%) vs. 2% (1.3–6.2%), p<0.0001] was meaningfully higher than HCs. Moreover, decreased effector memory and T17, and increased naïve helper T cells in patients in comparison with HCs were not significant (Fig.  2). Regarding the percentage of CD8+ T cell subsets, central memory [0.6% (0.3–0.8%) vs. 3% (2–6%), p<0.0001] and effector memory [12.3% (7.6–22.1%) vs. 23.9% (19.5– 27.2%), p<0.0001] were markedly diminished in patients compared with HCs. On the other hand, the percentage of cytotoxic TEMRA [44.1% (28.4–55.7%) vs. 24.4% (20– 31%), p<0.0001] was significantly higher than HCs. However, increased total CD8+ T cells and decreased naïve CD8+ T cells were not significant in patients compared to those in HCs (Fig. 2). Regarding the comparison of the percentage of CD8+ T cells subsets between severe SIgAD patients with HCs, naïve T cells, effector, and central memory cells demonstrated a significant reduction. Also, there was a significant decrease in the percentage of total CD4+ T-cells, central memory, T1, T2, and regulatory T cells, whereas TEMRA in both CD4+ and CD8+ T cells demonstrated an increase. On the other hand, the percentage of effector and central memory cells within CD8+ T cells, as well as central memory, TEMRA, T1, and regulatory T cells within CD4+ T cell subsets demonstrated a significant decrease in mild forms of SIgAD compared to HCs. In contrast, we found an increase in TEMRA CD8+ T cells and T2 CD4+ T cells in mild patients compared to controls (Fig.  3). Comparisons of the percentages of all T cell subsets between SIgAD patients with and without consanguinity have not indicated any significant difference. We also categorized the frequency of T cell subsets of SIgAD patients into three categories: normal, decreased, and increased based on a normal range of HCs (Table  2). Based on this analysis, the most decrease in T cell subsets is related to Tregs (67%), while the most increase is related to CD8+ TEMRA (37%) in SIgAD patients. Flow cytometry results of B cell and T cell subsets in 30 SIgAD patients have shown separately in Additional file 1: Tables S2 and S3. To evaluate the impact of the T cell subset on the switching process of B cells and the production of different Ig subtypes we performed a correlation analysis. Surprisingly only IgG but not IgM and IgE were significantly associated with specific T cell subsets (negative association with naïve CD4 and naïve CD8 T cells and positive association with CD4+ TEM and T17 cells, Additional file 1: Table S4) indicating the independent association of IgM to IgE from co-stimulation of T cell subsets in our patient cohorts. Moreover, correlation analysis of absolute counts and percentage of subsets should significant direct correlation in all measured parameters (Additional file 1: Table S5).

Fig. 3 Anàlisi quantitativa dels percentatges de subconjunt de cèl·lules B i T en pacients amb SIgAD greu i lleu. La mediana es representa amb una línia horitzontal. Les dades es van analitzar mitjançant la prova U de Mann-Whitney. *pàg<0.05, statistical signifcance between severe and mild patien

Taula 2 Distribució de les proporcions normals, augmentades i disminuïdes de subconjunts de cèl·lules T i B en tots els pacients amb SIgAD. N=30

Proliferació de cèl·lules T

Les dades generades pels cultius marcats amb CFSE es van analitzar per quantificar la proliferació de cèl·lules T CD4+. No hi va haver cap diferència significativa en l'índex de divisió (DI), l'índex de proliferació (PI) i el percentatge dividit (PD) entre pacients amb SIgAD i HC (Fig. 4). Curiosament, quan vam comparar aquests índexs entre pacients amb SIgAD amb fenotips greus i lleus, vam trobar que la DI i la PD mitjanes en pacients amb SIgAD greus en comparació amb els casos lleus es van abrogar significativament [0.1 (0 .08–0,4) vs. 0,5 (0,3–0,8), p{=0,019 i 12,2 (8,4– 26,4) vs. 42,5 (26,8–52,6), p=0,009, respectivament]. Tanmateix, no hi va haver cap diferència significativa en l'IP entre els grups greus i lleus (Fig. 4). D'altra banda, les comparacions de DI, PI i PD entre pacients amb SIgAD amb i sense consanguinitat no van ser significatives.

Fig. 4 Comparació dels índexs de proliferació de limfòcits T en pacients amb SIgAD greu i lleu. La mediana es representa amb una línia horitzontal. *pàg<0.05, statistical significance between severe and mild patients

Discussió

SIgAD és l'IEI més freqüent amb diverses manifestacions clíniques. Aquests pacients tenen un espectre diferent de manifestacions clíniques. En conseqüència, les investigacions immunològiques en pacients amb un espectre diferent de manifestacions clíniques són útils. La manifestació clínica més freqüent en les IEI, especialment en SIgAD, són les infeccions respiratòries recurrents [18–20]. Hem trobat la pneumònia com la complicació més freqüent en els nostres pacients simptomàtics registrats. Les infeccions respiratòries recurrents es manifesten habitualment en forma d'infeccions del tracte respiratori superior i poden romandre sense diagnosticar durant diversos anys; tanmateix, alguns pacients amb SIgAD manifesten fenotips més greus com ara bronquièctasis o bronquiolitis obliterada que obliga a la investigació immunològica en aquests pacients [21]. Atès que les infeccions respiratòries recurrents s'han informat com la causa més important de morbiditat i mort en nens amb IEI, especialment les deficiències primàries d'anticossos [22, 23], el diagnòstic i el maneig precoç dels trastorns respiratoris associats a SIgAD són molt importants [24, 25] . S'ha indicat que s'observen anomalies en subconjunts de cèl·lules B en alguns pacients amb SIgAD [3, 4]. Els nostres resultats van indicar un augment significatiu de les cèl·lules B naïves i de transició i una forta disminució de les cèl·lules B de memòria com a zona marginal i de memòria canviada. Aquest patró anormal de cèl·lules B suggereix defectes en les etapes terminals de la diferenciació de cèl·lules B, similars als pacients amb CVID [26]. Atès que CVID i SIgAD comparteixen fons genètics gairebé similars i poden acumular-se com a múltiples casos dins d'una família, aquesta semblança és previsible. En general, més de la meitat dels pacients amb IEI registrats al registre iranià tenen consanguinitat parental, però aquesta taxa encara és menys freqüent en pacients amb SIgAD. En els pacients iranians SIgAD en comparació amb els pacients occidentals, la consanguinitat és més freqüent. Tot i que poden existir causes monogenètiques, encara no s'ha identificat malgrat la seqüenciació de nova generació en diversos pacients [27]. Es va detectar una reducció de les cèl·lules B de memòria com a zona marginal i canviades, especialment en pacients greus amb SIgAD, com s'ha informat anteriorment [28]. Recentment, vam informar d'una reducció similar de les cèl·lules B de memòria com a zona marginal i canviades en pacients amb CVID [14].

Beneficis del suplement de cistanche: augmenta la immunitat

D'altra banda, tot i que vam observar una disminució significativa de la memòria commutada en pacients amb Atàxia Telangiectasia (AT), però es va observar un fort augment de les cèl·lules B semblants a la zona marginal [29]. Els pacients amb SIgAD, especialment un grup de pacients amb manifestacions clíniques greus (infecció recurrent i intensiva i autoimmunitat), tenen cèl·lules B de memòria commutada més baixa [28, 30, 31]. S'ha suggerit que la disminució de la subpoblació de cèl·lules B de memòria commutada es deu a defectes en el nivell del procés de recombinació de canvi de classe d'anticossos (CSR), causats per deficiència enzimàtica, o anormalitats en les xarxes de citocines i els seus receptors [28]. Alguns pacients amb SIgAD amb fenotip greu progressen a CVID, que reflecteix aquest subgrup de SIgAD, poden compartir amb la patogènesi immune comuna de CVID, especialment en el desenvolupament de l'etapa CSR. En conseqüència, les cèl·lules B de memòria commutada es consideren un biomarcador de diagnòstic en pacients [28]. Tanmateix, la freqüència de les cèl·lules B de memòria commutada és normal entre els nens de la nostra població d'estudi, i la reducció es va observar més en pacients adults; cosa que suggereix que l'envelliment probablement condueix a la progressió de SIgAD a CVID, especialment en pacients amb manifestacions clíniques greus (dades no mostrades). D'altra banda, les cèl·lules B de la zona marginal són una població especialitzada de cèl·lules B que produeixen IgM per protegir-se contra les infeccions, especialment els bacteris encapsulats [32]. Tot i que estudis anteriors han demostrat que el nombre de cèl·lules B semblants a la zona marginal en pacients amb SIgAD no era diferent en comparació amb els controls normals [33], no obstant això, vam obtenir una reducció significativa de les cèl·lules B semblants a la zona marginal en els nostres casos, similar a un informe anterior en pacients amb CVID [34]. La reducció de subconjunts de cèl·lules B marginals en altres pacients amb defectes de producció d'anticossos podria estar associada amb un augment del risc d'infecció com la pneumònia i una disminució dels nivells sèrics d'IgM, similar als pacients amb CVID [35]. Hem trobat un augment de les cèl·lules B CD21low en comparació amb el control, principalment en pacients greus amb SIgAD. Estudis anteriors han informat d'un augment de les cèl·lules B CD21low en pacients amb SIgAD [3] i CVID [36] i altres malalties autoimmunes [37]. Recentment també s'ha informat d'un augment del CD21 baix en pacients amb AT [29]. Un augment del nombre de cèl·lules baixes CD21 està directament relacionat no només amb l'autoimmunitat sinó també amb la infecció [36]. D'altra banda, l'exposició crònica a la infecció viral pot conduir a la conversió de cèl·lules B reactives a l'antigen en cèl·lules B CD21low que no responen [38]. Per aclarir la causa de les cèl·lules B CD21low expandides; cal fer més investigacions per a aquesta subpoblació de cèl·lules B. Atesa l'elevada subpoblació de cèl·lules B CD21low en pacients amb CVID i la progressió d'alguns pacients amb SIgAD a CVID, el grup sever de pacients amb SIgAD amb un augment de cèl·lules B CD21low desenvoluparà més probablement CVID. Per tant, necessiten un seguiment més regular per avaluar el curs de la malaltia. Les cèl·lules B de transició es troben en una etapa intermèdia del desenvolupament entre les cèl·lules immadures de la medul·la òssia i les cèl·lules B madures de la melsa [39]. En el present estudi, vam observar un augment significatiu de cèl·lules B de transició en els nostres pacients amb SIgAD, especialment en pacients amb SIgAD greus, tot i que el nombre de cèl·lules B de transició en nens amb SIgAD era normal (dades no mostrades). Recentment hem observat una disminució significativa de les cèl·lules B de transició AT [29]. En contrast amb estudis anteriors que van mostrar una disminució de les cèl·lules B de transició [8, 28, 40], els pacients adults van indicar un lleuger augment de les cèl·lules B de transició. A més, Lemarquis et al. va mostrar una disminució de l'activitat funcional de les cèl·lules B de transició basada en la producció d'IL-10 i l'estimulació de CpG [40]. Donat el defecte en les etapes terminals de les cèl·lules B en SIgAD, sembla que un augment de les cèl·lules B de transició i les cèl·lules B naïves dels nostres pacients es deu a un mecanisme compensatori que augmenta el desenvolupament precoç de les cèl·lules B. Pel que fa als resultats diferents entre el nostre estudi i els altres, sembla que aquesta diferència es deu a diferents processos de selecció, ja que tots els nostres pacients eren simptomàtics, mentre que altres van estudiar pacients SIgAD de manera heterogènia asimptomàtica i simptomàtica. Pel que fa als subconjunts de cèl·lules T, vam observar una disminució total de les cèl·lules T CD4+, les cèl·lules T1, T2 i Treg, i un augment de TEMRA tant a les cèl·lules CD{4+ com a les CD{8+. D'acord amb els nostres resultats, estudis anteriors han demostrat un augment i una reducció de la població de limfòcits T CD8+ i CD4+, respectivament [4]. A més, vam trobar que la memòria central tant a les cèl·lules T CD{4+ com a les CD{8+ i la memòria efectora dels limfòcits T CD{8+ es va reduir en pacients amb SIgAD en comparació amb HC. Vam observar un augment significatiu del subconjunt de cèl·lules TEMRA tant a la població de limfòcits CD{4+ com a CD8+, especialment en pacients greus amb SIgAD. TEMRA és un tercer subconjunt de memòria de cèl·lules T en teixits inflamatoris perifèrics que expressen CD45RA però no expressen CCR7 o CD27. En humans, l'acumulació de cèl·lules TEMRA es veu afectada per infeccions cròniques, com el CMV [41, 42]. Un augment d'aquests subconjunts de cèl·lules T acabades podria ser degut a la resposta cel·lular crònica a les infeccions en aquests pacients; però cal fer més estudis sobre aquest fenomen. D'acord amb els nostres resultats, Nechvatalova et al. van demostrar cèl·lules TEMRA CD{4+ i CD8+ expandides en pacients amb SIgAD que estaven relacionades amb la infecció per CMV [43]. No vam examinar la infecció per CMV en pacients amb SIgAD, però un augment del nombre de subconjunt de cèl·lules TEMRA als nostres pacients podria estar relacionat amb infeccions cròniques. Recentment hem avaluat les respostes d'anticossos específiques al PPSV-23 en pacients amb SIgAD i AT i vam revelar que el 18,6% dels pacients amb SIgAD i el 81,3% dels pacients amb AT tenien una resposta inadequada. El nombre de plasmablasts, cèl·lules B de la zona marginal, cèl·lules B de transició, cèl·lules T CD8+ naïves i el percentatge de cèl·lules T CD{8+, cèl·lules B de memòria IgM i cèl·lules B de memòria commutada en pacients amb SIgAD van ser significativament més baixa en un grup que no responen que en un grup de resposta. Tot i que la deficiència d'anticossos específics és més freqüent en pacients amb AT que en pacients amb SIgAD [44]. Les cèl·lules T reguladores tenen un paper important en la producció d'anticossos IgA mitjançant la transformació de la secreció del factor de creixement beta (TGF-) [45–47]. Vam trobar una disminució significativa de Tregs en els nostres pacients d'acord amb estudis anteriors publicats [48], tot i que un estudi va informar un augment de Tregs en pacients amb SIgAD [43]. També s'ha informat d'una correlació entre la reducció de cèl·lules Treg i la gravetat de la malaltia SIgAD, especialment en individus amb autoimmunitat, i la deficiència d'IgA CSR en pacients amb manifestacions clíniques greus [30, 48]. La baixa freqüència de cèl·lules Treg i altres subconjunts de cèl·lules T, incloses T1 i T2 en els nostres pacients, pot ser deguda a uns emigrants tímics baixos causats per una timopoiesi defectuosa o un augment de l'apoptosi d'aquestes cèl·lules [49]. L'assaig funcional de cèl·lules T per estimulació mitogènica o antigènica és una característica important en el diagnòstic de diversos trastorns immunològics i immunodeficiència [50]. Tradicionalment, hi ha un protocol per avaluar la funció de les cèl·lules T basat en la captació de [3H] timidina després de l'estimulació amb PHA mitjançant components radioactius que necessiten condicions específiques de laboratori i, a més, no és específic de les cèl·lules T, ja que pot estimular diverses altres cèl·lules immunitàries com bé. D'altra banda, la debilitat més important és que no es va poder obtenir informació sobre subconjunts de cèl·lules concrets. L'assaig de proliferació CFSE és una opció pràctica per avaluar les respostes de cèl·lules T a un antigen o mitogen en pacients amb IEI, especialment SIgAD per orientar-se a més anàlisis potencials de defectes de cèl·lules T en aquests pacients [51]. Fins ara, hi ha pocs informes de defectes de resposta de cèl·lules T en pacients amb SIgAD. Com era d'esperar, el nostre estudi no revela cap diferència significativa en la resposta de les cèl·lules T entre pacients i controls. Tanmateix, quan vam classificar els pacients en dos grups basats en fenotips greus i lleus, els pacients greus van indicar una disminució de la proliferació de cèl·lules T en comparació amb els pacients lleus. Aquest resultat podria ser una troballa important per categoritzar els pacients amb SIgAD per conèixer el pronòstic del pacient. Recentment vam informar que la proliferació de cèl·lules T es va deteriorar notablement en comparació amb els controls sans en pacients amb CVID i pacients amb AT [29, 52]. A més, això indica que els pacients amb SIgAD amb proliferació de cèl·lules T defectuoses s'han de seguir més per a una gestió mèdica precisa. Recomanem més estudis per avaluar l'acció de la funció de les cèl·lules T en pacients amb SIgAD basats en fenotips greus i lleus en altres estudis. Les limitacions de l'experiment inclouen el petit nombre de pacients simptomàtics, la indisponibilitat de molts d'ells i e, i fins i tot la millora d'alguns pacients.

Conclusions

Els nostres resultats van indicar malitats significatives en patrons de cèl·lules B similars als pacients amb CVID. Atès que el CVID i les formes greus de SIgAD comparteixen fenotips clínics i immunològics gairebé similars i, molt probablement, antecedents genètics, aquesta noció és previsible. A partir de les anàlisis de fenotips, vam observar algunes anomalies més en pacients amb SIgAD amb fenotips greus, com ara una subpoblació elevada de cèl·lules B CD21low i defecte de proliferació de cèl·lules T. En conseqüència, els pacients greus manifesten un nombre més elevat d'infeccions respiratòries en comparació amb SIgAD lleu, amb nombrosos nombres de persones que pateixen sinusitis, otitis, pneumònia i b, bronquièctasias, cosa que suggereix un seguiment addicional i un maneig més precís en aquests pacients. Els pares del present estudi suggereixen que la investigació dels subconjunts de cèl·lules B i T podria ser útil per a una millor comprensió de la patogènesi i el pronòstic de la malaltia.

Referències

1. Aghamohammadi A, Mohammadi J, Parvaneh N, Rezaei N, Moin M, Español T, et al. Progressió de la deficiència selectiva d'IgA a la immunodeficiència variable comuna. Int Arch Allergy Immunol. 2008;147(2):87–92.

2. Bagheri Y, Sanaei R, Yazdani R, Shekarabi M, Falak R, Mohammadi J, et al. La patogènesi heterogènia de la deficiència selectiva d'immunoglobulines. Int Arch Allergy Immunol. 2019;179(3):232–46.

3. Nechvatalova J, Pikulova Z, Stikarovska D, Pesak S, Vlkova M, Litzman J. Subpoblacions de limfòcits B en pacients amb deficiència selectiva d'IgA. J Clin Immunol. 2012;32(3):441–8.

4. Litzman J, Vlková M, Pikulová Z, Štikarovská D, Lokaj J. T i subpoblacions de limfòcits B i marcadors d'activació/diferenciació en pacients amb deficiència selectiva d'IgA. Clin Exp Immunol. 2007;147(2):249–54.

5. Lemarquis AL, Einarsdottir HK, Kristjansdottir RN, Jonsdottir I, Ludviksson BR. Les respostes de cèl·lules B de transició i TLR9 són defectuoses en la deficiència selectiva d'IgA. Front Immunol. 2018;9:909.

6. Celiksoy M, Yildiran A. Una comparació de subconjunts de cèl·lules B en deficiències immunitàries primàries progressa amb nens sans que coincideixen amb la deficiència d'anticossos. Allergol Immunopathol. 2016;44(4):331–40.

7. Marasco E, Farroni C, Cascioli S, Marcellini V, Scarsella M, Giorda E, et al. L'activació de cèl·lules B amb CD40L o CpG mesura la funció dels subconjunts de cèl·lules B i identifica defectes específics en pacients immunodeficients. Eur J Immunol. 2017;47(1):131–43.

8. Lemarquis AL, Theodors F, Einarsdottir HK, Ludviksson BR. El mapeig de les vies de senyalització vinculades a sIgAD revela una activació deteriorada de cèl·lules B STAT3 impulsada per IL-21-. Front Immunol. 2019;10:403.

9. Borte S, Pan-Hammarstrom Q, Liu C, Sack U, Borte M, Wagner U, et al. La interleucina-21 restaura la producció d'immunoglobulines ex vivo en pacients amb immunodeficiència variable comuna i deficiència selectiva d'IgA. Sang. 2009;114(19):4089–98.

10. Abolhassani H, Kiaee F, Tavakol M, Chavoshzadeh Z, Mahdaviani SA, Momen T, et al. Quarta actualització del registre nacional iranià d'immunodeficiències primàries: integració del diagnòstic molecular. J Clin Immunol. 2018;38(7):816–32.

11. Aghamohammadi A, Rezaei N, Yazdani R, Delavari S, Kutukculer N, Topyildiz E, et al. Registre de consens de l'Orient Mitjà i el Nord d'Àfrica sobre errors innats d'immunitat. J Clin Immunol. 2021;41(6):1339–51.

12. Seidel MG, Kindle G, Gathmann B, Quinti I, Buckland M, van Montfrans J, et al. La Societat Europea d'Immunodeficiències (ESID) registra definicions de treball per al diagnòstic clínic dels errors innats de la immunitat. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(6):1763–70.

13. Shad TM, Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, et al. Anormalitats variables en subconjunts de cèl·lules T i B en atàxia telangiectàsia. J Clin Immunol. 2020: 1–13.

14. TofghiZavareh F, Mirshafey A, Yazdani R, Keshtkar AA, Abolhassani H, Bagheri Y, et al. Subconjunts de limfòcits en correlació amb un perfil clínic en pacients amb CVID sense defectes monogènics. Expert Rev Clin Immunol. 2021;17(9):1041–51.

15. Moeini Shad T, Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, et al. Anormalitats variables en subconjunts de cèl·lules T i B en atàxia telangiectàsia. J Clin Immunol. 2021;41(1):76–88.

16. Azizi G, Mirshafey A, Abolhassani H, Yazdani R, Ghanavatinejad A, Noorbakhsh F, et al. El desequilibri dels subconjunts T helper circulants i les cèl·lules T reguladores en pacients amb deficiència de LRBA: correlació amb la gravetat de la malaltia. J Cell Physiol. 2018;233(11):8767–77.

17. Azizi G, Mirshafey A, Abolhassani H, Yazdani R, Jafarnezhad-Ansariha F, Shaghaghi M, et al. Subconjunts de cèl·lules T auxiliars circulants i cèl·lules T reguladores en pacients amb immunodeficiència variable comuna sense la malaltia monogènica coneguda. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(3):172–81.

18. Reisi M, Azizi G, Kiaee F, Masiha F, Shirzadi R, Momen T, et al. Avaluació de complicacions pulmonars en pacients amb trastorns d'immunodeficiència primària. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017;49(3):122.

19. Cerutti A, Chen K, Chorny A. Respostes d'immunoglobulina a la interfície mucosa. Annu Rev Immunol. 2011;29:273–93.

20. Bagheri Y, Babaha F, Falak R, Yazdani R, Azizi G, Sadri M, et al. IL-10 indueix la secreció de TGF, la regulació positiva del receptor II de TGF i la secreció d'IgA a les cèl·lules B. Eur Cytokine Netw. 2019;30(3):107–13.

21. Ozkan H, Atlihan F, Genel F, Targan S, Gunvar T. Deficiència de subclasse d'IgA i/o IgG en nens amb infeccions respiratòries recurrents i la seva relació amb el dany pulmonar crònic. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(1):69–74.

22. Tavakol M, Jamee M, Azizi G, Sadri H, Bagheri Y, Zaki-Dizaji M, et al. Aproximació diagnòstica als pacients amb sospita d'immunodeficiència primària. Endocr Metab Immunitari dianes de fàrmacs. 2020;20(2):157–71.

23. Resnick ES, Moshier EL, Godbold JH, Cunningham-Rundles C. Morbiditat i mortalitat en la deficiència immune variable comuna durant 4 dècades. Sang. 2012;119(7):1650–7.

24. Yazdani R, Abolhassani H, Asgardoon M, Shaghaghi M, Modaresi M, Azizi G, et al. Complicacions pulmonars infeccioses i no infeccioses en pacients amb trastorns d'immunodeficiència primària. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017;27(4):213–24.

25. Ahmadi M, Nouri M, Babaloo Z, Farzadi L, Ghasemzadeh A, Hamdi K, et al. El tractament amb immunoglobulina intravenosa (IVIG) modula la sang perifèrica Th17 i les cèl·lules T reguladores en pacients amb avortament involuntari recurrent: un assaig clínic obert i no aleatori. Immunol Lett. 2017;192:12–9.

26. Yazdani R, Seify R, Ganjalikhani-Hakemi M, Abolhassani H, Eskandari N, Golsaz-Shirazi F, et al. Comparació de diverses classificacions per a pacients amb immunodeficiència variable comuna (CVID) mitjançant la mesura de subconjunts de cèl·lules B. Allergol Immunopathol (Madr). 2017;45(2):183–92.

27. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Rezaei N. Malalties d'immunodeficiència primària a l'Iran: passat, present i futur. Arch Iran Med. 2021. https://doi. org/10.34172/aim.2021.18.

28. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Biglari M, Abolmaali S, Moazzami K, Tabatabaeiyan M, et al. Anàlisi de cèl·lules B de memòria commutada en pacients amb deficiència d'IgA. Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(4):462–8.

29. Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, Abolhassani H, et al. Anormalitats variables en subconjunts de cèl·lules T i B en atàxia telangiectàsia. J Clin Immunol. 2020. https://doi.org/10.1007/s10875-020-00881-9.

30. Abolhassani H, Gharib B, Shahinpour S, Masoom SN, Havaei A, Mirminachi B, et al. Autoimmunitat en pacients amb deficiència selectiva d'IgA. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25(2):112–9.

31. Arkwright PD, Abinun M, Cant AJ. Autoimmunitat en les malalties d'immunodeficiència primària humana. Sang. 2002;99(8):2694–702.

32. Cerutti A, Cols M, Puga I. Cèl·lules B de la zona marginal: virtuts dels limfòcits productors d'anticossos semblants a innats. Nat Rev Immunol. 2013;13(2):118–32.

33. Bukowska-Streková K, Kowalczyk D, Baran J, Siedlar M, Kobylarz K, Zembala M. El compartiment de cèl·lules B a la sang perifèrica de nens amb diferents tipus d'immunodeficiència humoral primària. Pediatr Res. 2009;66(1):28–34.

34. Karaman SBES, Gülez N, Genel F. La importància dels subconjunts de cèl·lules B en pacients amb hipogammaglobulinemia no classificada i associació amb el requisit de substitució d'immunoglobulines intravenoses. Iran J Immunol. 2018;15(1):1–13.

35. Patuzzo G, Mazzi F, Vella A, Ortolani R, Barbieri A, Tinazzi E, et al. Anàlisi immunofenotípica de limfòcits B en pacients amb immunodeficiència variable comuna: identificació de CD23 com a marcador útil en la definició de la malaltia. ISRN Immunol. 2013. https://doi.org/10. 1155/2013/512527.

36. Patuzzo G, Barbieri A, Tinazzi E, Veneri D, Argentino G, Moretta F, et al. Autoimmunitat i infecció en la immunodeficiència variable comuna (CVID). Autoimmun Rev. 2016;15(9):877–82.

37. Rakhmanov M, Keller B, Gutenberger S, Foerster C, Hoenig M, Driessen G, et al. Les cèl·lules B circulants CD21low en la immunodeficiència variable comuna s'assemblen a les cèl·lules B innates que s'acosten al teixit. Proc Natl Acad Sci. 2009;106(32):13451–6.

38. Isnardi I, Ng YS, Menard L, Meyers G, Saadoun D, ​​Srdanovic I, et al. Les cèl·lules B naïves humanes del receptor 2/CD21 del complement contenen principalment clons autoreactius que no responen. Sang. 2010;115(24):5026–36.

39. Sims GP, Ettinger R, Shirota Y, Yarboro CH, Illei GG, Lipsky PE. Identificació i caracterització de cèl·lules B de transició humanes circulants. Sang. 2005;105(11):4390–8.

40. Lemarquis AL, Einarsdottir HK, Kristjansdottir RN, Jonsdottir I, Ludviksson BR. Les respostes de cèl·lules B de transició i TLR9 són defectuoses en la deficiència selectiva d'IgA. Front Immunol. 2018. https://doi.org/10.3389/fmmu.2018. 00909.

41. Willinger T, Freeman T, Hasegawa H, McMichael AJ, Callan MF. Les signatures moleculars distingeixen la memòria central humana dels subconjunts de cèl·lules T CD8 de memòria efectora. J Immunol. 2005;175(9):5895–903.

42. Martin MD, Badovinac VP. Definició de cèl·lules T CD8 de memòria. Front Immunol. 2018;9:2692.

43. Nechvatalova J, Pavlik T, Litzman J, Vlkova M. Les cèl·lules T de memòria diferenciades terminalment augmenten en pacients amb immunodeficiència variable comuna i deficiència selectiva d'IgA. Cent Eur J Immunol. 2017;42(3):244–51.

44. Khanmohammadi S, Shad TM, Delavari S, Shirmast P, Bagheri Y, Azizi G, et al. Avaluació de respostes d'anticossos específiques en pacients amb deficiència selectiva d'IgA i atàxia telangiectàsia. Endocr Metab Immunitari dianes de fàrmacs. 2022;22(6):640–9.

45. Cazac BB, Roes J. El receptor TGF controla la resposta de les cèl·lules B i la inducció d'IgA in vivo. Immunitat. 2000;13(4):443–51.

46. ​​Van Vlasselaer P, Punnonen J, De Vries J. La transformació del factor de creixement beta dirigeix ​​la commutació d'IgA a les cèl·lules B humanes. J Immunol. 1992;148(7):2062–7.

47. Cerutti A, Rescigno M. La biologia de les respostes de la immunoglobulina A intestinal. Immunitat. 2008;28(6):740–50.

48. Soheili H, Abolhassani H, Arandi N, Khazaei HA, Shahinpour S, Hirbod Mobarakeh A, et al. Avaluació de cèl·lules T reguladores naturals en subjectes amb deficiència selectiva d'IgA: de la idea sènior a noves oportunitats. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(2):208–14.

49. Yazdani R, Fatholahi M, Ganjalikhani-Hakemi M, Abolhassani H, Azizi G, Hamid KM, et al. Paper de l'apoptosi en la immunodeficiència variable comuna i la deficiència selectiva d'immunoglobulina A. Mol Immunol. 2016;71:1–9.

50. McCusker C, Warrington R. Immunodeficiència primària. Tot Asth Clin Immun. 2011;7(Suppl 1):S11.

51. Marits P, Wikström AC, Popadic D, Winqvist O, Thunberg S. Avaluació de la funció dels limfòcits T i B a la pràctica clínica mitjançant un assaig de proliferació basat en citometria de flux. Clin Immunol. 2014;153(2):332–42.

52. TofghiZavareh F, Mirshafey A, Yazdani R, Keshtkar AA, Abolhassani H, Mahdaviani SA, et al. Anàlisi immunofenotípica i funcional de subconjunts de limfòcits en pacients amb immunodeficiència variable comuna sense defectes monogènics. Scand J Immunol. 2022;96(1):e13164.