Oxigenació cerebral i renal mesurada per NIRS relacionada amb el conducte arterioso patent en nadons prematurs: un estudi observacional prospectiu
Feb 23, 2022
FonsLes taxes de prevalença de conducte arterioso patent (PDA) entre els nadons prematurs als quatre dies d'edat són aproximadament del 10% entre els nadons nascuts entre les 30 i les 37 setmanes de gestació, el 80% entre els nascuts entre les 25 i les 28 setmanes de gestació i el 90% entre els nens. els nascuts a les 24 setmanes de gestació [1]. La presència de PDA pot provocar el fenomen de robatori ductal, també conegut com a PDA hemodinàmicament significatiu (hsPDA), que condueix a hiperperfusió pulmonar i hipoperfusió sistèmica. El fenomen de robatori ductal redueix cerebral irenal flux sanguini regional i augmenta el risc d'hemorràgia pulmonar i intraventricular (IVH), enterocolitis necrotitzant (NEC), agudalesió renal,displàsia broncopulmonar (BPD) i mort [2–6].
L'ecocardiografia, un mètode no invasiu i relativament senzill per al diagnòstic de la permeabilitat del ductus arteriosus (DA) al costat del llit, s'utilitza àmpliament en la població neonatal. Pot abordar les característiques anatòmiques de DA (mida ductal i relació aurícula esquerra/arrel aòrtica (LA/Ao)) i efectes hemodinàmics (direcció i mida de la derivació) per Doppler del flux sanguini. Tanmateix, l'ecocardiografia requereix experiència i formació específica i, sovint, els cardiòlegs pediàtrics no poden realitzar-la de manera oportuna.
El significat hemodinàmic del PDA, un factor molt important, s'ha d'interpretar tenint en compte l'edat gestacional i cronològica i altres possibles contribuents; tanmateix, els debats sobre el mètode més adequat d'identificació i fins i tot de defnició de hsPDA encara estan en curs [7]. Més important encara, actualment es desconeix com influeix l'hsPDA el flux sanguini regional en els òrgans més vulnerables dels nadons prematurs, és a dir, el cervell,ronyons, i l'intestí, i la investigació clínica existent és controvertida.
L'espectroscòpia d'infrarojos propers (NIRS) és una eina clínica no invasiva que pot proporcionar informació contínua i en temps real sobre la saturació regional d'oxigen dels teixits (rSpO2) i indirectament informació sobre la perfusió d'òrgans regionals. Es basa en la transparència relativa dels teixits biològics (os, pell i teixits tous) i la capacitat de diferenciar l'hemoglobina oxigenada de l'hemoglobina desoxigenada, ja que tenen espectres d'absorció diferents. La proporció d'hemoglobina oxigenada i total representa la rSpO2 [8]. S'han realitzat nombrosos estudis clínics per determinar els valors normals de NIRS per a nounats prematurs i per avaluar l'ús de NIRS per avaluar el cervell regional ironyóoxigenació en diferents condicions patològiques, inclosa la PDA [9, 10]. Malgrat l'ús clínic creixent del monitoratge NIRS cerebral i perifèric en nadons prematurs, el seu ús rutinari i la seva importància per determinar la importància de la PDA encara són controvertits [11–13].
L'objectiu d'aquest estudi va ser avaluar la permeabilitat i la importància de DA mitjançant mesures NIRS de dos llocs en nadons prematurs de més de 72 hores com a eina suplementària a l'ecocardiografia. Vam plantejar la hipòtesi que hsPDA dóna lloc a un significatiu cerebral irenalhipoperfusió, que es reflecteix mitjançant mesures NIRS.
Paraules clau:Ductus arteriosus patent, Infant prematur, Oxigenació cerebral, Oxigenació renal, Espectroscòpia d'infraroig proper, Ronyó, Renal.
Mètodes
PacientsEs va realitzar un estudi prospectiu basat en un centre d'observació en una UCIN de nivell terciari. L'estudi va ser aprovat pel comitè d'ètica regional i registrat a clini caltrials.com (núm. de registre NCT04295395). Es va obtenir el consentiment informat dels pares abans de la inscripció. Pes molt baix al néixer (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
Estudiar disseny Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 mm. L'ecocardiografia es va realitzar després del 3r dia de vida per evitar possibles derivacions bidireccionals durant el període de transició. Els pacients amb DA oberta sense els criteris de significació hemodinàmica esmentats es van assignar al grup PDA. Tots els estudis ecocardiogràfics van ser realitzats per un cardiòleg pediàtric. La DA es va avaluar des d'una visió paraesternal alta mitjançant l'avaluació Doppler color. El diàmetre DA es va mesurar al punt més estret. La relació LA/Ao es va mesurar a la vista de l'eix llarg paraesternal mitjançant el mode M. El tancament ductal es va documentar sense flux de sang ductal a l'exploració Doppler en color. Si l'ecocardiografia mostrava DA tancada o permeabilitat del conducte, les mesures es consideraven vàlides durant 24 hores. L'índex de resistència (RI) es va avaluar a l'artèria cerebral anterior (ACA) mitjançant Doppler d'ona polsada el dia de la monitorització NIRS. Recollida de dades: es van recollir dades perinatals i demogràfiques i es van obtenir dades d'ecografia de base cranial després de la inscripció. Es va utilitzar NIRS (NONIN SenSmart, X-100, EUA) per a mesures d'oxigenació de teixits regionals de dos llocs. S'han aplicat sensors neonatals/pediàtrics (SenSmart 8004CB-NA no adhesiu amb tecnologia EQUANOXTM) al front lateral a la línia mitjana, superior a la cella i inferior a la línia del cabell, ja sigui al ventall posterior esquerre o dret per sobre de la cresta ilíaca i per sota de la marge costal per mesurar cerebral irenalrSpO2, respectivament, utilitzant un embolcall per assegurar el sensor. L'aparell NIRS es va deixar al seu lloc durant 12 hores per a l'adquisició de dades contínua. Els enregistraments es van interrompre breument cada 3 hores per reposicionar el sensor de manera medial o lateral per evitar contusions o trencaments de la pell. Durant l'enregistrament de dades, es van seguir les pautes d'atenció d'infermeria de maneig mínim [14]. Totes les 12 hores de dades recollides es van analitzar a tots els grups excepte al grup hsPDA, on es va utilitzar 1 h d'anàlisi (per a l'inici del tractament ràpid). Simultàniament, es va mesurar la SpO2 per calcular l'extracció fraccional d'oxigen dels teixits (FTOE), que reflecteix l'equilibri entre el lliurament d'oxigen dels teixits i el consum d'oxigen dels teixits, reflectint indirectament la perfusió dels teixits [15]. Tots els grups tenien el mateix objectiu de saturació del 89 al 95 per cent amb la FiO2 més baixa possible i amb límits d'alarma inferior i superior del 88 i 96 per cent, respectivament. cerebral a-renalLa proporció d'oxigenació (CROR) es va calcular a partir de les regionsrenali nivells d'oxigenació del teixit cerebral. Per a cada nadó estudiat, es van recollir dades sobre GA, pes al néixer, sexe, tipus de part, esteroides prenatals, puntuacions d'Apgar a 1 i 5 min, administració de tensioactius, pH sanguini, lactat, recompte de plaquetes, hemoglobina, hematocrit, requeriment de FiO2 a la inscripció, Necessitat de suport respiratori (no invasiu (pressió nasal contínua positiva de les vies respiratòries (NCPAP)) o invasiu (ventilació mecànica)) i sortida d'orina.
Anàlisi estadística:La freqüència i la mitjana (desviació estàndard) s'utilitzen per descriure dades quantitatives i qualitatives, respectivament. La prova de chi quadrat es va utilitzar per comparar paràmetres quantitatius entre grups de subjectes. Es va utilitzar ANOVA unidireccional per avaluar les diferències mitjanes entre els grups de subjectes. Es va utilitzar l'anàlisi post hoc amb l'ajust de Bonferroni per a comparacions múltiples per a comparacions per parelles. Es va considerar que un valor p de dues cues inferior a 0,05 era significatiu. L'anàlisi estadística es va realitzar mitjançant la versió 9.2 del paquet Statistical Analysis System (SAS).
ResultatsUn total de 147 pacients van complir els criteris d'inclusió i 24 pacients van ser exclosos a causa de la retirada del consentiment (n=10), malformacions congènites (n{=5) i sèpsia/inestabilitat hemodinàmica (n{=9). ) (Fig. 1). Seixanta-quatre nounats no tenien PDA, i 41 i 18 pacients van ser assignats als grups PDA i hsPDA, respectivament. Les característiques generals dels pacients es mostren a la taula 1. No hi va haver diferències significatives en el sexe, la puntuació d'Apgar, el recompte de plaquetes o la producció d'orina entre els grups. La GA i el pes al néixer van ser els més baixos, mentre que l'administració de tensioactius
les taxes i els requisits d'oxigen van ser més alts al grup HsPDA i van variar significativament. Els pacients sense DA tenien més altrenalrSpO2 i inferiorrenalValors FTOE que els grups PDA i hsPDA. La rSpO2 cerebral va ser significativament més baixa en el grup hsPDA que en els altres grups (taula 2). No hi va haver cap diferència significativa en el FTOE cerebral entre els grups. El diàmetre ductal i la relació LA/Ao es van correlacionar significativamentrenalFTOE irenalrSpO2 però no amb mesures NIRS cerebrals. Els coeficients de correlació de Spearman entre els paràmetres ecocardiogràfics de significació hemodinàmica i les mesures NIRS es presenten a la taula 3.
Discussió El nostre estudi demostra que en nadons prematurs VLBW (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">renall'oxigenació regional és més alta en pacients sense PDA o DA tancat que en nadons amb PDA i hsPDA. En canvi, l'oxigenació cerebral en nadons amb PDA hemodinàmicament insignificant i no es va trobar que fos diferent de la dels nounats amb DA tancada. L'oxigenació regional reflecteix la quantitat d'oxigen utilitzada pel teixit. El nostre estudi va trobar una rSpO2 cerebral significativament més baixa al grup hsPDA. Aquesta troballa és contrària a la de diversos estudis, que no van trobar cap diferència en l'oxigenació regional cerebral en els grups [11, 13, 16, 17]. Una explicació d'aquesta troballa podria
sigui que els pacients del grup hsPDA tenien una SpO2 més baixa tot i rebre més oxigen suplementari i suport respiratori invasiu. Tanmateix, en el nostre estudi, la FTOE cerebral no va ser significativament diferent en els grups, cosa que és coherent amb els estudis esmentats. En teoria, una rSpO2 cerebral més baixa hauria de donar lloc a un FTOE cerebral més alt, que, d'acord amb la investigació publicada, reflecteix una perfusió cerebral deteriorada [18, 19]. En canvi, l'autorregulació cerebral intacta garanteix un flux sanguini estable malgrat les fluctuacions de la pressió arterial. Tanmateix, estudis anteriors van establir que la capacitat d'autorregulació en nounats prematurs es redueix fins a un punt desconegut [20]. A més, una gran PDA en nadons prematurs afecta negativament la circulació cerebral, cosa que podria provocar una oxigenació cerebral regional més baixa [21]. En el nostre estudi, el grup hsPDA estava format pels nadons més petits i "més malalts", la majoria dels quals necessitaven ventilació mecànica. Les investigacions anteriors indiquen que la síndrome d'angoixa respiratòria (SDR) predisposa els pacients a una manca d'autorregulació cerebral, cosa que podria explicar l'absència d'una correlació entre la rSpO2 cerebral i la FTOE en els nostres pacients [22]. Tanmateix, Schwarz et al. [23] van trobar un FTOE cerebral més alt sense una rSpO2 més baixa, i Arman et al. [24] i Poon i Tagamolila [25] van trobar una rSpO2 cerebral significativament més baixa i un FTOE cerebral més alt en nadons prematurs VLBW amb hsPDA abans del tancament mèdic i/o quirúrgic de la PDA.
El nostre estudi també va demostrar que els nounats amb PDA i hsPDA tenen un nivell significativament inferiorrenalnivells de saturació i FTOE més alt que els nadons sense PDA. Aquestes troballes són contràries a les de Chock VY et al., onrenalla saturació per sota del 66 per cent es va associar amb hsPDA [11]. Especulem que la PDA, independentment de la mida de la DA i la importància hemodinàmica, té un impacte negatiu enrenalflux sanguini. Tot i que no es va aconseguir la significació estadística, van der Laan també va informar mésrenalsaturació i més baixarenalFTOE en nadons sense PDA que en aquells amb PDA i hsPDA, un resultat paral·lel al nostre [13]. Aquesta troballa podria estar més implicada en un estudi realitzat per Petrova et al. que va demostrar que norenaldiferències de saturació regional o FTOE renal entre PDA de mida mitjana i gran [16]. Aquests resultats són concloents que representen el fenomen de l'acer ductal que condueix a una reducció significativa del flux sanguini distal del PDA, inclòs elronyons.En canvi, l'autorregulació cerebral conservada probablement explica la major sensibilitat de la rSpO2 renal i la FTOE que les mesures cerebrals en nadons amb hsPDA [11]. Malgrat els efectes sobre la saturació renal i la FTOE, la producció d'orina es trobava dins del rang normal en els tres grups. No hem trobat cap correlació entre l'IR de l'ACA i la rSpO2 cerebral, però un estudi d'Arman et al. va trobar que les mesures Doppler i NIRS es correlacionaven significativament [24].
Hi ha diverses raons possibles per a aquestes troballes inconsistents. Alguns dels estudis només van avaluar la mida ductal i no van avaluar el patró de flux i/o la possible sobrecàrrega de volum [16, 17]. A més, hi va haver variacions significatives dels temps d'aplicació de NIRS entre els estudis: la majoria utilitzava NIRS fins a 1 h, i només Chock et al., Arman et al. i Poon & Tagamolila van utilitzar NIRS durant 24 hores o més. A més, en alguns estudis, els nadons que rebien medicaments vasopressors es van incloure en grups hsPDA amb més freqüència que en grups control, cosa que podria influir en l'oxigenació cerebral [17, 26]. A més, el moment d'inclusió va variar entre els estudis i la majoria va realitzar un seguiment NIRS en les primeres 72 hores després del naixement, cosa que es podria considerar un període de transició [13, 16]. Finalment, com és típic en la investigació neonatal, la majoria dels estudis consistien en mides de mostra relativament petites, la qual cosa podria reduir la capacitat d'obtenir diferències significatives.
Altres troballes associades amb hsPDA o PDA no eren diferents de les troballes anteriors. El nivell de lactat no va variar entre els grups, ja que estudis anteriors van demostrar que era un indicador pobre de PDA [27]. Els recomptes de plaquetes no van ser diferents entre els nostres grups, tot i que alguns estudis han indicat una associació marginal entre PDA i recomptes de plaquetes baixos en els primers dies de vida [28]. Aquest resultat no es va trobar, possiblement perquè els nostres pacients estaven més enllà del període de transició. Tal com es va descriure en investigacions anteriors, els pacients amb hsPDA tenien un major requeriment d'oxigen i una major taxa de ventilació mecànica [7, 29]. Tanmateix, això es podria atribuir a altres factors, com ara un pes més baix en néixer i GA, ja que alguns estudis no informen de diferències entre els grups noPDA i PDA [30, 31].
Reconeixem les limitacions del nostre estudi. En primer lloc, no vam obtenir dades de teràpia fluida abans de la inclusió, cosa que podria haver influït en l'agrupació de la mostra. També vam optar per avaluar la PDA després d'un període de transició 3-dia per evitar el biaix de confusió causat pels neonatòlegs, en lloc dels cardiòlegs pediàtrics, avaluant la importància hemodinàmica i el possible tancament de la PDA. A més, els nounats dels grups estudiats van diferir significativament i el grup hsPDA estava format per nadons amb GA i pes al néixer més baixos. Tanmateix, aquesta correlació inversa amb GA i pes al néixer és ben coneguda i és d'esperar donada la mida relativament gran de la mostra [32, 33]. En segon lloc, els pacients es van incloure dins d'una única institució que afavoreix la gestió agressiva de l'hsPDA en lloc d'esperar un possible tancament ductal espontani. Finalment, la mida del grup hsPDA era relativament petita i podria haver estat infrarepresentada. No obstant això, els resultats del nostre estudi mostren que cerebral irenalLes mesures regionals de NIRS poden proporcionar informació addicional per a l'avaluació de l'hsPDA i les decisions de tractament. Estudis multicèntrics prospectius addicionals podrien aclarir el paper del NIRS en la gestió de PDA. El nostre estudi també té alguns punts forts. Tots els nadons van rebre avaluacions ecocardiogràfiques, que van incloure exàmens de la mida ductal, el patró de flux i la relació LA/Ao, mentre que alguns dels estudis anteriors van incloure només la mida ductal com a únic determinant de la importància hemodinàmica. Cap dels pacients reclutats va rebre medicaments vasoactius, que podrien afectar el cervell i/orenalautorregulació. Finalment, totes les dades es van recollir de manera prospectiva
ConclusionsA la nostra cohort, vam trobar una diferència estadísticament significativa en l'oxigenació cerebral entre el grup hsPDA i els grups PDA i noPDA. A més, proposem querenalLa rSpO2 i la FTOE es veuen afectades abans per la presència de conductes i són més sensibles al robatori ductal que la rSpO2 cerebral. Els autors conclouen que el NIRS es pot utilitzar com a eina suplementària per proporcionar informació addicional en VLBW, <{2}}setmana ga,="" nadons="" prematurs="" de="" més="" de="" 72="" h="" pel="" que="" fa="" a="" l'inici="" del="">
