Nexe cardiorenal: una revisió centrada en la insuficiència cardíaca i renal crònica combinada i coneixements d'assajos clínics recents

FISIOLOGIA

Les síndromes cardiorenals es desenvolupen al llarg d'una trajectòria fisiopatològica interrelacionada (Figura).1–3En la síndrome de tipus 2, la presència de llarg terminidisfunció cardíacai laadaptacions cròniques associadesareducció del gasto cardíacivelocitat de fluxi aixecatpressió venosacondueix a una hipoperfusió renal crònica. En resposta, hi ha una activació compensatòria crònica tant del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) com del sistema nerviós simpàtic. L'angiotensina afavoreix la vasoconstricció i un augment del volum sanguini com a resultat de la retenció d'aigua i sodi provocada per l'aldosterona. L'excés d'aldosterona pot estimular la fibrosi intersticial inadaptada i contribuir al desenvolupament i progressió de les ECV i l'ERC.35Les diferències en el rebot després de la compensació aguda en pacients amb IC crònica es deuen probablement a l'estat del parènquima renal i a la funció general de les nefrones intactes o hiperfiltrants restants; hi ha una discrepància entre la mesura o estimació actual de la TFG i la TFG efectiva que es pot aconseguir. també anomenada reserva funcional renal), que no es mesura habitualment en pacients.36Les síndromes cardiorenals cròniques en individus amb IC amb fracció d'ejecció conservada impliquen seqüeles d'inflamació sistèmica, pressió venosa central elevada i disfunció endotelial, diastòlica i ventricular dreta.37

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR EXTRACTE NATURAL DE CISTANCHE PER A ERCSENSE EFECTES SECUNDARIS

La reducció del flux sanguini renal, si és prou greu, donarà lloc a una disminució del FG. La disminució de la funció renal condueix a una disminució de la funció cardíaca provocada per una sobrecàrrega cardíaca progressiva de sodi i aigua, anomalies de calci i potassi i anèmia relacionada amb l'ERC. El desenvolupament de la cronicitat pot ocórrer en l'entorn en quèlesió renal aguda, induït per l'IC aguda, accelera la fisiopatologia cardiovascular mitjançant l'activació de la via inflamatòria. En un estudi d'ecografia renal en pacients amb IC crònica (n=68), els individus amb un índex pulsàtil Doppler renal per sobre de la mitjana tenien un empitjorament de l'estadi d'ERC després de 6 mesos en comparació amb aquells amb un índex pulsàtil més baix.38 L'índex, un indicador de la resistència i la rigidesa de l'artèria renal aigües avall, va ser un predictor independent del canvi en la FGe.38 Els resultats suggereixen que la pressió del pols renal augmenta en l'IC crònica a causa de l'augment de la rigidesa arterial, donant lloc a un augment de la resistència vascular renal i una disminució. en el flux sanguini renal i GFR.38

En la síndrome de tipus 4, l'anèmia relacionada amb l'ERC, els desequilibris electròlits, l'augment de les toxines urèmiques, la inflamació crònica i l'estrès oxidatiu condueixen a una disfunció cardíaca i vascular.1–3 Amb progressivamentdisminució de la funció renal, augmenta la retenció de fosfats, i l'homeòstasi del fosfat es veu alterada malgrat els nivells elevats de FGF23 (factor de creixement del fibroblast 23) i l'hormona paratiroïdal.39 L'augment dels nivells de FGF23 i la hiperfosfatèmia desencadenen vies quepromoure la hipertensió, hipertròfia ventricular esquerra i calcificació vascular, que contribueixen a la progressió de la ECV.39 La progressió de la ERC es deu sovint a la diabetis i/o la hipertensió subjacents. La disfunció renal crònica està relacionada amb la interrupció de la senyalització de l'eritropoietina i el recanvi de glòbuls vermells, donant lloc a anèmia, que és una comorbiditat important de l'ERC i l'IC.40 La caquèxia és freqüent en persones amb síndromes cardiorenals cròniques i pot augmentar la interacció fisiopatològica entre elscor i ronyonsper vies immunes, neuroendocrines i proinflamatòries.41

La IC dreta i la disfunció hemodinàmica per hipertensió pulmonar també poden provocar el desenvolupament de síndromes cardiorenals cròniques i contribuir a la progressió de l'ERC.42,43 En pacients amb IRC en fase terminal en hemodiàlisi, la fístula arteriovenosa necessària per a l'accés pot causar flux sanguini pulmonar, provocant un augment de la precàrrega al cor dret i hipertensió pulmonar.43,44

La diabetis tipus 2 és un factor causal subjacent comú a la IC iCKD. A més del seu vincle amb la disfunció endotelial i la malaltia vascular ateroscleròtica, la diabetis tipus 2 també s'associa amb la hiperfiltració glomerular i l'expansió del volum, i les interrupcions de la retroalimentació tubuloglomerular.45 La teoria vascular de la diabetis tipus 2 descriu la desregulació dels factors vasoactius i la inactivació de la retroalimentació tubuloglomerular en diabetis tipus 2, que condueix a la dilatació de l'artèriola aferent renal i la constricció de les arterioles eferents, donant lloc a hipertensió glomerular i hiperfiltració.46

ATENCIÓ AL PACIENT

La fisiopatologia interrelacionada entre el cor i els ronyons en les síndromes cardiorenals requereix un enfocament holístic i integral de la gestió. Hi ha una necessitat de prevenció tant primària com secundària dels resultats adversos en pacients amb ECV, ERC, diabetis tipus 2 i IC. La CKD i la IC crònica es deterioren progressivament i cal gestionar-les de manera proactiva. A més, el risc d'evolució d'una afecció aguda a cronicitat requereix una ràpida identificació dels pacients en risc i la implementació de mesures preventives. És crucial que es gestionen els principals factors de risc com la hipertensió i la diabetis, i les comorbiditats importants com l'anèmia. La comunicació pacient-metge és una part important de l'atenció. La planificació de la cura inclou decisions de gestió al voltant de la càrrega de símptomes sovint elevada, que inclou fatiga, dolor crònic i depressió.3

Figura 1. Diagrama de flux que mostra la interacció dels sistemes cardiovascular i renal en la malaltia renal crònica i la malaltia cardiovascular. RAAS indica renina-angiotensina-aldosterona

La gestió òptima requereix primer cribratge i reconeixement precoç de la malaltia. Els pacients amb IC, així com aquells amb formes anteriors d'ERC que tenen proteïnúria però conservant la GFR, s'han d'identificar en l'atenció clínica rutinària. No obstant això, la taxa de cribratge de poblacions de risc mitjançant proves rutinàries (per exemple, mitjançant una avaluació anual de UACR) és baixa (35%-57%) a l'atenció primària,42,47 posant de manifest la necessitat d'augmentar la consciència del nexe cardiorenal en el entorn d'atenció primària. La UACR es posiciona ara com un desencadenant important per als objectius de pressió arterial sistòlica més baixa de 120 mm Hg o inferiors segons la directriu de 2021 per a la millora de la malaltia renal.48 Un cop identificada, la complexitat de les síndromes cardiorenals cròniques requereix un enfocament col·laboratiu en la gestió, que inclogui un equip multidisciplinari que inclou un metge d'atenció primària, cardiòleg, nefròleg i endocrinòleg. L'orientació d'un dietista pot ajudar els pacients a seguir una dieta saludable per al cor i els ronyons. S'ha de garantir la continuïtat assistencial entre el seguiment hospitalari i extrahospitalari. Les transicions de l'atenció i l'adherència als medicaments són estratègies importants en la prevenció de la malaltia i la mitigació de la progressió de la malaltia.

Històricament, la teràpia per alleujar els símptomes d'IC ​​en particular estava limitada per la por a l'impacte perjudicial en la disminució de la funció renal. La por als esdeveniments adversos com la hiperpotasèmia pot ser una barrera per a la teràpia amb antagonistes de l'aldosterona perquè molts pacients amb ERC avançada, especialment els que reben inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina o teràpia amb bloquejadors del receptor d'angiotensina, ja tenen un risc més gran d'hiperpotasèmia.49

Ara hi ha un compendi d'opcions de tractament, des d'inhibidors de RAAS fins, més recentment, inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa-2 (SGLT2), ambdós tenen dades de resultats positius en assaigs dedicats sobre IC i ERC, i pèptids semblants al glucagó. -1 antagonistes del receptor, que tenen dades positives en la diabetis tipus 2.6,50 Els primers resultats generadors d'hipòtesis dels assaigs de resultats cardiovasculars amb antagonistes del receptor de pèptids semblants al glucagó-1 van observar cert grau de protecció renal amb aquests agents, a més de la seva capacitat per reduir els resultats d'ECV en pacients amb diabetis tipus 2.51 S'està avaluant l'efecte d'un antagonista del receptor del pèptid semblant al glucagó-1 sobre els resultats renals en pacients amb diabetis tipus 2 (NCT03819153) . Els resultats recents amb antagonisme de l'aldosterona, de FIDELIO DKD i FIGARO-DKD, mostren una disminució dels esdeveniments d'ERC i ECV en pacients amb ERC i diabetis tipus 2.28,29 La classe d'inhibidors de SGLT2 ofereix una nova opció que pot tenir efectes significatius sobre el nexe cardiorenal: La inhibició de SGLT2 va disminuir la progressió de l'ERC i els esdeveniments cardiovasculars en pacients amb ERC a DAPA-CKD23 i va reduir els resultats adversos relacionats amb la ECV, inclòs l'empitjorament de la IC a DAPA-HF, EMPEROR-Reduced,25 i EMPEROR-Preserved,30 independentment de la presència o absència de diabetis tipus 2.

Els inhibidors de SGLT2 tenen un paper multifactorial en la millora dels insults de les síndromes cardiorenals. A més de millorar el control glucèmic, els inhibidors de SGLT2 poden augmentar la massa de glòbuls vermells i l'hematocrit mitjançant la producció d'eritropoietina renal i potencialment tenir un paper en la reducció de l'estrès oxidatiu i la inflamació mitjançant la inhibició de les vies proinflamatòries, la inducció de l'autofàgia i l'activació de les vies RAAS no clàssiques.52,53 SGLT2 la inhibició amb canagliflozina va reduir el risc d'hiperpotasèmia en pacients tractats amb inhibidors del RAAS (inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina o bloquejadors del receptor d'angiotensina) a CREDENCE, cosa que pot contribuir als beneficis cardiorenals.54 No obstant això, una anàlisi secundària de DAPA CKD no va mostrar cap diferència estadísticament significativa en hiperpotasèmia entre els braços de dapagliflozina i placebo (independentment de l'ús d'antagonistes del receptor de mineralocorticoides).55 El risc d'hiperpotasèmia és menor amb els antagonistes dels receptors de mineralocorticoides no esteroides que els esteroides.56 Hi ha diferents mecanismes que es poden plantejar sobre com els inhibidors de SGLT2 poden afectar el RAAS,57 inclòs. modificació hemodinàmica del flux sanguini glomerular i nivell d'hiperfiltració en nefrones intactes. La hiperfiltració indueix l'activació de vies profibròtiques i, per tant, la modulació de la hiperfiltració, i l'activitat tubular pot tenir un impacte en la funció de la nefrona a llarg termini.

DIRECCIONS FUTURES

Amb el potencial beneficiós dels nous medicaments arriba un enfocament renovat en el nexe cardiorenal. La fisiopatologia subjacent del nexe cardiorenal encara està per dilucidar. Captar la fisiopatologia subjacent permetrà als metges triar el tractament adequat abans. Un reconeixement més ampli del nexe cardiorenal posarà l'accent en la necessitat d'avaluar i gestionar la ERC en pacients que estan sent tractats principalment per problemes de ECV i viceversa. Prestar atenció a les síndromes cardiorenals subjacents permetrà als metges d'atenció primària i als endocrinòlegs adoptar un enfocament integral de l'atenció dels seus pacients amb hipertensió, diabetis tipus 2 i obesitat. El desenvolupament d'un sistema de mapes de calor combinat que presenta visualment el risc de síndrome cardiorenal a la història clínica electrònica basat en la gravetat de les MCV i l'ERC, i com aquest risc es veu afectat per la diabetis tipus 2, ajudaria a identificar i tractar els pacients d'alt risc. Més investigacions sobre els mecanismes d'acció dels medicaments potencialment modificadors de la malaltia i el paper que poden tenir aquests medicaments quan s'utilitzen en combinació, milloraran els algorismes de tractament. La investigació addicional sobre l'economia i els resultats de la salut impulsarà millores en la continuïtat assistencial a llarg termini.

REFERÈNCIES

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsíndrome.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, et al. Síndromes cardiorenals:informe de la conferència de consens de la iniciativa de qualitat de la diàlisi aguda. Eur Heart J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, et al. Síndrome cardiorenal:estratègies de classificació, fisiopatologia, diagnòstic i tractament: adeclaració científica de l'Associació Americana del Cor.Circulació. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Síndrome cardiorenal tipus 1:diafonia fisiopatològica que condueix a la combinació de cor i ronyódisfunció en el context de la insuficiència cardíaca aguda descompensada.MelmeladaColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—una escala per aavaluació de la qualitat dels articles de revisió narrativa.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. Doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Protecció cardiorenalamb els nous agents antidiabètics en pacients amb diabetis imalaltia renal crònica: una declaració científica de l'American HeartAssociació.Circulació. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7., Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al. Malaltia cardíacai estadístiques d'ictus: actualització 2020: un informe de l'American HeartAssociació.Circulació. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Judge A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, et al. TemporalTendències i patrons en la incidència de la insuficiència cardíaca: un estudi basat en la poblacióde 4 milions d'individus.Lanceta. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, et al. Hospitalitzacions entre adultsamb malaltia renal crònica als Estats Units: un estudi de cohort.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Centres per al Control i la Prevenció de Malalties. Malaltia renal crònicasistema de vigilància—Estats Units. Disponible a:https://nccd.cdc.gov/ckd. Accés el 7 d'abril de 2021.

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop