Reptes en el tractament de l'equinococcosi renal amb hidatiduria bruta i ronyó irrecuperable: un informe de cas
Mar 06, 2022
Introducció
L'equinococcosi humana, comunament coneguda com a malaltia hidatídica, està poc informada, però és una infecció zoonòtica considerablement morbosa que ha estat classificada per l'Organització Mundial de la Salut (OMS) com una de les principals malalties tropicals desateses, tal com va publicar el seu primer informe sobre aquestes entitats [1]. ]. Tot i que pot ser asimptomàtic durant anys, la naturalesa crònica de l'equinococcosi i el seu potencial per estendre's àmpliament a molts òrgans poden provocar conseqüències debilitantes i règims de tractament problemàtics [1]. Mentre que l'equinococcosi és endèmica a determinades regions, com ara l'Orient Mitjà, l'Àfrica subsahariana i l'Amèrica Central i del Sud, s'han informat casos a tot el món [2] i les dades indiquen que l'equinococcosi està tornant a sorgir com un problema de salut pública important, que obliga a nivell d'atenció elevat [3]. L'equinococosi té predilecció per afectar amb més freqüència el fetge seguit dels pulmons, peròrenalEs pot produir una afectació, tot i que molt rara, provocant un espectre de simptomatologia [4, 5].Renals L'equinococcosi es tracta principalment quirúrgicament [5], però les pràctiques actuals no tenen un consens sòlid sobre altres modalitats de tractament per als pacients que opten per la cirurgia, i les dades sobre la seva efectivitat són àmpliament discutibles i escasses. En aquest informe, presentem un cas peculiar derenalequinococcosi que presenta hidatiduria grossa i destrucció parenquimatosa extensa tractada amb teràpia antiparasitària dual exclusiva després de rebutjar la cirurgia. Presentem aquest cas per la seva raresa i els reptes associats al seu enfocament de tractament atípic. A través d'aquest informe aspirem a cobrir buits importants en la gestió terapèutica derenalequinococosi i guiar l'establiment de recomanacions fiables pel que fa al seu tractament farmacològic, especialment quan les opcions quirúrgiques són inviables.
Paraules clau:Albendazol, informe de cas, quist hidatídic, hidatiduria, equinococcosi renal, ronyó, renal
CISTANCHE MILLORARÀ EL DOLOR RENAL/RENAL
Presentació de casos
Un pacient sirià de 49-anys es va presentar a la clínica ambulatòria de malalties infeccioses del nostre hospital amb una queixa principal de dolor agut de flanc dret associat a orina fosca, així com el pas de diverses pedres i pell de raïm de color crema. -estructures semblants a l'orina (Fig. 1). No hi havia hematúria ni altres símptomes del tracte urinari inferior. És important que el pacient va informar d'una història remota de quist hidatídic hepàtic fa diversos anys que es va gestionar amb drenatge per aspiració-injecció-respiració percutània (PAIR) i albendazol que va intentar interrompre després de diversos mesos d'ús. Va reconèixer que no va demanar un seguiment mèdic a causa de les limitacions financeres després de la resolució dels símptomes i que no hi havia més recurrència. El pacient és pastor de professió, passa la major part de la seva vida adulta a Síria abans de fugir de la guerra civil el 2015 i emigrar a Kuwait. Té una llarga història de dependència del tabac, però la resta de la història és, d'altra banda, poc destacable.
En el moment de la seva visita inicial, el pacient no semblava estar en angoixa aguda ni dolor. Era afebril i hemodinàmicament estable amb una pressió arterial de 134/78 mmHg i una freqüència cardíaca de 76 batecs per minut. L'examen abdominal va ser notable per a la sensibilitat del flanc dret a la percussió sense evidència d'hepatosplenomegàlia. No es van observar masses abdominals ni signes d'irritació peritoneal. La resta de l'examen va ser normal. El pacient va ser ingressat per a un estudi i tractament posterior.
Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Les pedres excretades es van recollir i enviar per analitzar, que més tard van mostrar una composició mixta d'oxalat de calci i urat. La serologia hidàtidiana mitjançant l'assaig d'hemaglutinació indirecta (IHA) d'Echinococcus (ELI.HA, kit número 66604) es va fer una vegada i va tornar positiva amb un títol d'1:2048. A continuació es va obtenir la imatge.Ronyó, la radiografia d'urètre i bufeta (KUB) era normal mentre arenall'ecografia va mostrar quística hipoecoica unilocular múltiple
estructures a la dretaronyóamb components barrejats homogenis i heterogenis. La tomografia computada (TC) amb contrast, la KUB va revelar tres lesions quístiques exofítiques de parets gruixudes importants que ocupaven les zones mitjanes i inferiors de la dreta.ronyóamb components heterogenis, no millorants i hiperdensos (categoria bosniaca III), amb el més gran mesurant 9 × 8 × 7,5 cm i comprimint el cap pancreàtic, el còlon dret i la segona part del duodè (fig. 2). També es va observar calcificació de la vora puntual i comunicació entre el quist i el sistema pèlvicaliceal (fletxa groga). Preocupant, les lesions quístiques estaven invadint la dretarenalhilum, resultant enrenalcompressió pèlvica i hidronefrosi de grau III. Els calzes es van omplir de restes i una petita pedra que no obstruïa de 11 × 4 mm. Per contra, l'esquerraronyóno estava del tot i patològicament implicat. D'acord amb la seva afectació hepàtica anterior, un segment defectuós de
també es va observar el lòbul hepàtic dret amb calcificació de la vora i suggereix una intervenció prèvia per tractar el quist hepàtic. A la vista de les troballes de la TAC, es va iniciar la derivació al servei d'urologia i, posteriorment, el pacient es va sotmetre a una dinàmicarenalgammagrafia per valorar la funció del dretronyó. L'escintigrafia va revelar una reducció notable de la captació del traçador i una mala excreció indicativa d'una funció insignificant (5 per cent) de la dreta.ronyóa causa de la destrucció extensa del parènquima i la substitució pels quists en lloc de l'esquerra que funciona béronyó.Les troballes de TC i gammagrafia suggereixen fortament la no recuperabilitat de la dretaronyóperò sense proves de manifestinsuficiència renaltal com ho recolza la creatinina sèrica normal i només una lleugera disminució del FG a causa de la no implicació de l'esquerraronyó.
A partir de la història professional suggeridora del pacient, la història passada de la malaltia hidatidiana, la serologia positiva, la presentació patognomònica d'hidatiduria i les troballes de CT KUB, un diagnòstic preliminar derenalequinococcosi amb significatiu unilateralrenales va produir un deteriorament. Un diagnòstic de necròticarenalEl carcinoma cel·lular es va considerar breument donada la naturalesa heterogènia de la lesió, la presència de calcificació i l'historial de tabaquisme del pacient, però la constel·lació de les troballes esmentades fa que un diagnòstic de malignitat sigui menys probable. Cal destacar que la calcificació de la vora es pot detectar en el quist hidatídic i, quan està completa, és indicativa de quiescència o mort del paràsit [6]. Trastorns quístics hereditaris de laronyó,com la poliquísticamalaltia de ronyó, l'esclerosi tuberosa i la síndrome de Von Hippel-Lindau, eren poc probables a causa de la afectació unilateral, l'estalvi d'altres òrgans i la manca d'antecedents familiars positius. La possibilitat de múltiplesrenalels abscessos es van elevar, però els símptomes poc suggeridors del pacient, l'anàlisi d'orina marginalment anormal i el cultiu normal d'orina el van traslladar més avall a la llista.
Després de recollir dades de la història i investigacions del pacient i consultar amb el servei d'urologia, el pacient va ser informat a fons del seu diagnòstic, pronòstic i opcions de tractament quirúrgic disponibles. Degut aronyóno recuperable, es va recomanar la nefrectomia unilateral per permetre l'eradicació completa de la infecció i la prevenció de la recurrència; se li va informar detalladament dels riscos, beneficis i alternatives a la intervenció quirúrgica, inclosa la PAIR i la teràpia mèdica exclusiva. El pacient va optar per optar per la cirurgia i conformar-se amb una farmacoteràpia exclusiva. Els motius de la denegació de la cirurgia s'informen a la secció de perspectiva del pacient a continuació. El pacient es va iniciar amb teràpia antiparasitària dual amb albendazol (400 mg × 2 dies) i praziquantel (40 mg/kg una vegada a la setmana). També se li va aconsellar augmentar la ingesta de líquids i prendre acetaminofè segons sigui necessari per al dolor.
El pacient va decidir continuar buscant atenció mèdica de seguiment al seu país d'origen i probablement es plantejarà sotmetre's a PAIR a Síria. Des del nostre punt de vista, el pla és continuar el tractament amb albendazol i praziquantel durant 3-6 mesos de durada ara per ara i repetir títols de serologia i imatges per avaluar la progressió de la malaltia i la resposta al tractament. Després d'iniciar la teràpia, el pacient va continuar fent un seguiment a la nostra clínica durant 4 mesos i va informar de la resolució completa dels símptomes, inclosa la hidatiduria. Les investigacions de seguiment, inclosa la creatinina sèrica, es van mantenir normals, mentre que la serologia repetida d'Echinococcus va mostrar un descens espectacular dels títols en un 50 per cent fins a 1:1024, que indiquen col·lectivament una millora clínica i serològica i una resposta satisfactòria a la teràpia fins a aquest punt. El pacient va confirmar la seva adherència als medicaments i no va informar d'efectes adversos i, per tant, se li va demanar que continués la seva farmacoteràpia. Mentrestant, el pacient es va negar a sotmetre's a imatges addicionals per avaluar la millora radiològica, però ha expressat la seva voluntat de mantenir informat l'equip de les seves actualitzacions de seguiment al seu país d'origen.
CISTANCHE MILLORARÀ LA INSUFICIÈNCIA RENAL/RENAL
Debat i conclusions
L'equinococcosi humana és una infecció parasitària causada per les larves de l'Echinococcus cestode. Tot i que aquest gènere conté diverses espècies, les principals d'elles són E. granulosus i E. multilocularis, que causen equinococcosi quística i alveolar, respectivament. E. granulosus té un cicle vital força complex que inclou un hoste definitiu, normalment un gos, i un hoste intermedi, que accidentalment pot ser un humà. Els individus de determinades regions endèmiques estan en risc, especialment els pastors que entren en contacte estret amb gossos pastors. Després de la transmissió fecal-oral dels òvuls, les larves que eclosionen a l'intestí prim entren a la circulació i normalment migren al fetge i als pulmons on romanen latents en formes enquistades (equinococcosi primària). Si un quist hidatídic es trenca, els protoscolis alliberats poden difondre's a diversos òrgans on estableixen una malaltia secundària o es manifesten de manera aguda amb símptomes de ruptura que van des de febre i urticària fins a un xoc anafilàctic complet [4].
Renals iLa implicació de la infecció per E. granulosus és força rara amb una incidència tan baixa com el 2-3% dels pacients amb equinococcosi quística [5]. Si es documenta, sovint es produeix en l'entorn de la malaltia disseminada a través de la propagació limfàtica hematògena o retroperitoneal al costat d'òrgans més afectats, però aïllada.renalL'equinococcosi quística, encara que encara més rara (1,9 per cent), s'ha informat a la literatura [7]. Un quist hidatídic renal és típicament solitari als pols superior o inferior de laronyói cortical en la ubicació. Encara que sovint asimptomàtica, pacients amb particularment gransrenalcysts (>10 cm) pot manifestar un espectre de signes i símptomes que van des de molèsties als flancs, massa palpable i hematúria fins a aguda.renalcòlics, hipertensió i fins i totinsuficiència renal[8–10]. La hidatiduria, o el pas de quists filles per l'orina, és una característica poc freqüent (10-20 per cent dels casos) però patognomònica que segueix la ruptura del quist al sistema pelvicaliceal (Fig. 3) i ha estat la queixa de presentació del nostre pacient [5] . Encara que sovint era microscòpic, el nostre pacient tenia hidatiduria grossa, augmentant la sospita diagnòsticarenalimplicació i suport a les troballes d'imatge [9]. El quist hidatídic renal pot estar tancat o exposat segons l'estructura de la capa, i no comunicant o obert segons la integritat de la capa, tal com es mostra a la figura 3 [11].
Les proves de laboratori que revelen eosinofília (només en el 50 per cent dels casos) i una serologia positiva són útils per reduir la llista de diferencials, especialment amb un historial d'exposició rellevant, però la imatge és fonamental per establir un diagnòstic semidefinitiu demalaltia renal, especialment quan la serologia és negativa [5]. ArenalL'ecografia pot revelar la presència de quists corticals, quists filles, membranes flotants i sorra hidatídica (classificació de Gharbi), però una tomografia computada, amb una sensibilitat de fins al 98 per cent, és molt més rendible i ajuda a avaluar la integritat anatòmica i la malaltia extrarenal. [12]. Curiosament, el nostre pacient tenia un pas urinari concurrent de pedres, semblant-se a un informe de cas anterior amb troballes similars [9] i altres dos informes d'un incident incidental.renalmalaltia hidatídica en pacients tractats per nefrolitiasi [13, 14]. Tot i que això pot ser degut només a l'atzar, seria intrigant saber sirenalLa malaltia hidatídica fomenta la formació de càlculs al tracte urinari i intenta dilucidar la base mecanicista d'aquesta associació, si n'hi ha, que pot ser o no similar a altres infeccions que promouen els càlculs. Una altra possibilitat és que els quists invasors puguin provocar uropatia obstructiva i estasi urinària que afavoreixin la formació de nidus i la precipitació de càlculs.
Encara que la cirurgia és la pedra angular derenalTractament de l'equinococcosi, molts factors entren en joc a l'hora d'escollir entre opcions quirúrgiques o, més aviat, n'hi ha prou amb un tractament mèdic, inclosa la ubicació i la mida del quist, el grau de destrucció del parènquima i, per descomptat, la preferència del pacient [5]. Les opcions quirúrgiques inclouen la nefrectomia simple i la nefrectomia parcial, que es poden realitzar per via laparoscòpica amb resultats postoperatoris impressionants [15, 16]. No obstant,ronyó- La cirurgia conservadora, com la cistectomia o la pericistectomia, s'ha de buscar sempre que sigui possible per sobre de la cirurgia radical per preservar lafunció renal[17]. Si el quist s'estén cap a
el sistema pelvicaliceal, també es pot realitzar endocistectomia amb tancament de defecte [5]. L'albendazol perioperatori també s'ha d'iniciar com a complement terapèutic per reduir la recurrència i prevenir l'anafilaxi, el risc de la qual també es podria minimitzar mitjançant l'administració d'agents escolicides intraoperatoris [17]. Un mes d'albendazol preoperatori disminueix l'activitat larvària i es continua durant tres mesos més després de l'operació per disminuir la recurrència [18]. Si la cirurgia es realitza per via laparoscòpica, un enfocament retroperitoneal podria disminuir la sembra peritoneal si el quist es trenca accidentalment, però com que la malignitat no es pot excloure amb seguretat preoperatòriament, un enfocament transperitoneal pot ser una opció preferida [17]. PARELL d'arenalEl quist hidatídic és una modalitat menys utilitzada que s'ha informat a la literatura amb una taxa d'èxit discutible i un alt risc de sembra peritoneal i anafilaxi que pot limitar el seu ús a pacients no aptes quirúrgicament [19].
Tot i que la destrucció extensa del parènquima i l'extensió del quist, com demostra la hidatiduria, requereixen una intervenció quirúrgica, el nostre pacient no va optar per la cirurgia i va intentar rebre només teràpia antiparasitària. Teràpia mèdica exclusiva perrenalLa malaltia hidatídica es considera una pràctica poc freqüent. De fet, unes directrius sòlides que delineen indicacions i règims precisos de farmacoteràpiarenall'equinococcosi no existeix actualment. Informes de casos que descriuen teràpia mèdica exclusiva per arenalD'altra banda, la malaltia hidatídica és escassa en comparació amb els seus homòlegs hepàtics o pulmonars, sense un consens actual sobre les circumstàncies en què la utilització de la farmacoteràpia sola seria suficient. A més, si s'utilitza exclusivament, la dosi i la durada del tractament amb albendazol s'han d'adaptar al pacient amb tractament mèdic.renalequinococosi per assegurar taxes d'eradicació més elevades que, d'altra manera, s'aconseguirien més convenientment amb la cirurgia.
En un estudi retrospectiu anterior fet per investigar la incidència de localitzacions inusuals de la malaltia hidatídica, es va informar que una pacient femenina amb un petitrenalEl quist hidatídic ha rebut tractament farmacològic sol i ha millorat [20]. Tot i que prometedor, no s'ha dilucidat la justificació clínica de recórrer a la teràpia mèdica exclusiva, ni tampoc els paràmetres per avaluar la millora d'aquest pacient. Un informe de cas descriu un pacient de 14-anys ambrenalmalaltia hidatídica que es va tractar exclusivament amb quatre 4-cicles setmanals d'albendazol, que van donar lloc a seronegativitat i una reducció marcada de la mida del quist (de 9 × 9 × 6,8 cm a 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. D'altra banda, un altre informe és d'un pacient de 79-anys amb arenalquist hidatídic que es va negar a la cirurgia i va començar amb praziquantel i albendazol diari durant 26 mesos abans de convertir-se en seronegatiu i, per tant, se li va demanar que interrompés els medicaments. A part d'una sola recurrència, el pacient va mostrar una millora significativa de la mida del quist i dels símptomes mitjançant la farmacoteràpia dual exclusiva [12]. Mentre que l'albendazol atura el creixement dels quists, el praziquantel mata els cucs gastrointestinals i els protoscolices larvaris, evitant la formació de quists secundaris [22, 23]. Una metaanàlisi que avaluava diferents enfocaments de tractament de l'equinococcosi quística va mostrar una activitat escolicida i antiquística més alta i, per tant, taxes de millora i curació, quan els dos medicaments s'utilitzen en combinació en comparació amb l'albendazol sol. A més, la teràpia dual pot reduir el risc de recurrència i la sembra intraperitoneal si es produeix una ruptura o vessament [23]. En un altre estudi quasi-experimental no aleatoritzat, els pacients amb múltiples quists hidatídics van ser tractats amb tres 4-cicles setmanes d'albendazol i praziquantel i van ser seguits durant una mitjana de 18 mesos després del tractament. Clínicament, els símptomes es van resoldre en el 77,8% dels pacients i parcialment en el 22,2%. Radiològicament, es va observar una millora significativa en el 55,6 per cent, mentre que es va observar una millora parcial en el 44,4 per cent [24]. Tanmateix, la mostra de l'estudi no era prou representativa dels pacients ambmalaltia renal.
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
Malgrat els resultats globals prometedors, les respostes imprevisibles i els efectes adversos de la teràpia mèdica poden fer que el seu úsrenalLa malaltia hidatídica és menys preferible que la cirurgia, però encara es pot considerar en pacients més joves per estalviar-seronyons, en la malaltia disseminada i en aquells que opten per la intervenció quirúrgica o no són aptes per a la intervenció quirúrgica [21]. Com que el risc de recurrència és més elevat amb la farmacoteràpia exclusiva en comparació amb la cirurgia, el tractament pot continuar durant llargues durades que s'adapten en funció de la progressió de la malaltia i la resposta al tractament [25]. Per tant, es necessiten més assajos controlats aleatoris per examinar l'eficàcia i les indicacions de la teràpia combinada exclusiva per arenalequinococosi, règims de dosificació adequats i una durada suficient del tractament (per exemple, 3-6 mesos versus 12-24 mesos versus tota la vida). Això no només delimitaria règims rendibles i menys nocius, sinó que també ajudaria a establir directrius i recomanacions de tractament fiables que fonamentarà futures decisions clíniques que ara podem trobar dilemàtiques. Tot i que una limitació d'aquest informe pot ser el període de seguiment relativament curt, la teràpia mèdica exclusiva ha demostrat, tanmateix, eficaç quan el nostre pacient va ser avaluat clínicament i serològicament.
També es podrien prendre diverses mesures preventives per prevenir la transmissió i l'adquisició de la infecció equinocòccica, especialment en grups d'alt risc. Els centres de control i prevenció de malalties han presentat poques recomanacions en aquest sentit que inclouen evitar que els gossos s'alimentin de les carcasses d'ovelles infectades, controlar les poblacions de gossos de carrer i restringir la matança domèstica d'ovelles i altres bestiar [26]. A més, evitar el consum d'aliments o aigua que puguin haver estat contaminats per matèria fecal de gossos, rentar-se les mans després de manipular gossos i ensenyar als nens la importància de la higiene de les mans pot tenir beneficis substancials per prevenir infeccions a llarg termini [26]. Un enfocament preventiu addicional és tractar gossos amb antihelmíntics, és a dir, praziquantel, que ajuden a trencar el cicle de vida del paràsit i reduir l'exposició humana [27]. Tot i que la vacunació dels gossos, els hostes definitius, s'ha avaluat com a mesura preventiva per diversos estudis, hi ha poques evidències sobre l'eficàcia d'aquest enfocament, amb la majoria dels informes que donen resultats inconsistents [27]. Tanmateix, sembla que la vacunació d'hostes intermedis com les ovelles pot ser una estratègia fiable i eficaç. De fet, es suggereix que una combinació de vacunació amb EG95, un antigen de l'oncosfera, amb el tractament mensual de gossos amb praziquantel pot aconseguir un control puntual i robust de la transmissió de l'equinococcosi quística [27].
Aquest cas és un bon exemple dels reptes als quals s'enfronten els metges a la pràctica quan s'ha d'aconseguir una compensació entre els enfocaments de tractament estàndard i l'autonomia del pacient. En el nostre cas, el pacient va rebutjar la nefrectomia, que va percebre com més pesada que beneficiosa i, per tant, se li va oferir tractament mèdic. Tot i que les decisions autònomes dels pacients poden no ser sempre en el seu millor interès, encara s'han d'assessorar a fons i oferir altres opcions raonables després de sopesar l'evidència científica. Mentre que dades sobre teràpia mèdica exclusiva perrenalL'equinococcosi manca en gran mesura, el nostre informe indica resultats primerencs prometedors de la farmacoteràpia antiparasitària dual amb albendazol i praziquantel, que poden orientar futurs assaigs destinats a descriure recomanacions fiables per als pacients tractats amb aquest enfocament.
Perspectiva del pacient
"No m'estranya tenir aquest diagnòstic. Fa dècades que hi convisc i accepto viure amb aquests quists. Déu em cuidarà; confio en Déu amb això i depenc de vosaltres, metges meus. De fet, jo Sento que estic millorant. Els quists que he anat passant per l'orina han disminuït i ja no em treuen pedres. Tampoc ja no tinc dolor. Tot va bé. No obstant això, no accepto ni crec els resultats del renograma No hi ha manera que el meu dretronyófunciona al 5 per cent. Tan bon punt sigui segur viatjar, tinc la intenció de tornar a casa, a Síria. Visitaré el meu vell uròleg perquè em faci un PARELLronyóquist. Crec que PAIR va curar el meu quist hepàtic fa anys i em curarà de nou. Mentrestant, tinc la intenció de continuar amb albendazol i praziquantel que em vas prescriure. Crec que funcionen perfectament per alleujar els meus símptomes. Tota aquesta experiència ha estat estressant, però tinc fe en Déu i que tot havia de passar i per una raó. Déu em protegirà.
Els aspectes financers, però, van ser el més difícil. Els medicaments són molt cars i amb prou feines me'ls podia permetre. Gràcies per ajudar-me; No sé què hauria pogut fer sense tu. Pel que fa a la cirurgia, no hi ha manera que accepti fer-me una nefrectomia. Crec que la meva condició serà tractada amb albendazol i praziquantel, i potser PARELL si ho busco més tard. La nefrectomia serà dràstica per a mi i mai l'acceptaré. El meu cosí es va sotmetre a una nefrectomia i ara és dependent de la diàlisi. De cap manera acabaré com ell!" Quan se li va demanar al pacient que signés el formulari de consentiment, va afegir: "Estic molt content que els altres aprenguin de la meva condició. Això crearà esperança i facilitarà tractaments més fàcils per a altres pacients amb un diagnòstic similar. Tanmateix, tinc una petició; no comparteixis imatges del meu renograma al teu article, si us plau. No vull que els altres que pateixen la mateixa malaltia es flipin; Vull que el meu estat els doni esperança, i no vull que pensin que la nefrectomia és l'única opció".renalla gammagrafia no es va incloure en aquest informe.
