Consens d'experts xinesos sobre el diagnòstic i el tractament del restrenyiment per obstrucció de la sortida Ⅰ

En els darrers anys, moltes societats del meu país, inclosa la Subdivisió de Metges Anorrectals de l'Associació de metges xinesos, han emès successivament múltiples directrius de diagnòstic i tractament i consens d'experts sobre el restrenyiment, que han jugat un paper positiu en l'estandardització del diagnòstic i el tractament quirúrgics de restrenyiment crònic al meu país. Tanmateix, com el subtipus més comú de restrenyiment funcional, el restrenyiment obstructiu de sortida (OOC) té diversos símptomes clínics i una anatomia complexa del sòl pèlvic, i implica molts aspectes com la funció i la psicologia. El seu diagnòstic i tractament encara són molt controvertits. No obstant això, encara hi ha una manca d'estàndards d'or i proves d'investigació clínica d'alt nivell. Per estandarditzar el procés de diagnòstic i tractament de l'OOC al meu país, millorar l'eficàcia clínica i reduir les complicacions del tractament, la branca de metges anorectals de l'Associació de metges xinesos i el seu comitè de treball de guies clíniques estan dirigides pel Comitè professional de malalties colorectals i anals de la Xina. Societat de Medicina Tradicional Xinesa i Occidental Integrada i el Comitè Professional Anorrectal de l'Associació Xinesa de Dones Metges. , l'Associació Mèdica Xinesa de Constipació, etc., i el "Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery" van organitzar i van convocar un equip de treball d'experts nacionals en aquest camp d'investigació per centrar-se en el diagnòstic, classificació, examen i avaluació de l'OOC, inclòs el cultiu de bons hàbits alimentaris i de vida. , tractament amb fàrmacs, tractament amb biofeedback, entrenament de la funció del sòl pèlvic, intervenció psicològica, tractament de medicina tradicional xinesa i tractament quirúrgic, etc., basat en la recerca de literatura rellevant, combinada amb les últimes proves de medicina basada en l'evidència i experiència clínica a casa i a l'estranger, i després de moltes discussions i revisions, van votar continguts rellevants. Van arribar al "Consens d'experts xinès sobre el diagnòstic i el tractament del restrenyiment obstructiu de la sortida (edició 2022)", que té com a objectiu ajudar els cirurgians anorectals a prendre decisions clíniques, estandarditzar el procés de diagnòstic i tractament, reduir les complicacions i millorar l'eficàcia clínica.

Feu clic al millor laxant per al restrenyiment

El restrenyiment obstructiu de sortida (OOC) és el subtipus més comú de restrenyiment funcional. També s'anomena síndrome de defecació obstructiva (ODS) a la literatura estrangera i representa al voltant del 60% del restrenyiment crònic. A causa dels diversos símptomes clínics de l'OOC, la complexa anatomia del sòl pèlvic i la implicació de molts factors com la funció anal i la psicologia del pacient, el diagnòstic i el tractament de l'OOC són controvertits. Per estandarditzar el procés de diagnòstic i tractament de l'OOC al meu país, millorar l'eficàcia clínica i reduir les complicacions del tractament, la branca de metges anorectals de l'Associació de metges xinesos i el seu comitè de treball de guies clíniques estan dirigides pel Comitè professional de malalties colorectals i anals de la Xina. Societat de Medicina Tradicional Xinesa i Occidental Integrada i el Comitè Professional Anorrectal de l'Associació Xinesa de Dones Metges. Iniciat conjuntament per l'Associació Mèdica de Constipació Xinesa i altres, el Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery va organitzar i va convocar un equip de treball d'experts nacionals en aquest camp de recerca. A partir de la recerca de literatura rellevant, es va utilitzar l'última evidència mèdica basada en l'evidència i l'experiència clínica a casa i a l'estranger per arribar a un consens. Després de moltes discussions i revisions, i de la votació del contingut rellevant, es va arribar al "Consens d'experts xinès sobre el diagnòstic i el tractament del restrenyiment obstructiu de sortida (edició 2022)".

Les qualificacions d'avaluació dels resultats de la votació d'aquest consens són les següents: a. Totalment d'acord (essencial); b. Parcialment d'acord, però amb certes reserves; c. D'acord, amb grans reserves; d. No estic d'acord, però tens certes reserves; e. Discrepar. Els nivells de recomanació d'aquesta opinió de consens es divideixen segons els resultats de la votació: Indicadors de nivell A (molt recomanable), és a dir, la proporció de vots per a un 80% o superior; Indicadors de nivell B (recomanats), és a dir, la suma de les proporcions de vots per a i b és Superior o igual al 80%; Indicador de nivell C (suggeriment), és a dir, la suma de la proporció de vots per a, b i c és Superior o igual al 80%; si no arriba a l'indicador de nivell C, s'eliminarà. Finalment, els experts van revisar i finalitzar l'esborrany per formar aquesta opinió consensuada. Segons el nivell d'evidència i els resultats de la votació d'experts, aquest consens divideix els nivells de recomanació en tres nivells: "molt recomanat", "recomanat" i "suggerit".

1. Diagnòstic d'OOC

Recomanació 1: El diagnòstic d'OOC ha de complir els criteris de diagnòstic de Roma IV per al restrenyiment funcional, amb una durada de la malaltia d'almenys 6 mesos, i els criteris de diagnòstic següents durant els darrers 3 mesos: (1) Ha de complir el restrenyiment funcional i/o el restrenyiment. -síndrome d'intestí irritable predominant Criteris de diagnòstic dels símptomes. (2) En el procés d'intents repetits de defecar, s'inclou almenys un dels següents: la prova d'expulsió del globus o l'examen per imatge confirma que hi ha canvis anatòmics relacionats amb la funció d'evacuació debilitada o la relaxació del sòl pèlvic; mesura de la pressió i imatge o electromiografia L'examen confirma que els músculs del sòl pèlvic es contrauen de manera no coordinada o que la taxa de relaxació bàsica de la pressió en repòs de l'esfínter és<20%; pressure measurement or imaging examination confirms that the rectal propulsion force is insufficient during defecation (recommendation level: strongly recommended; complete approval rate 91%, Partial approval rate 9%).

2. Classificació de l'OOC

Recomanació 2: L'OOC es classifica segons la descripció dels criteris de diagnòstic de Roma IV per al restrenyiment funcional en tipus d'espasme del sòl pèlvic, tipus de relaxació del sòl pèlvic, tipus de deficiència de propulsió rectal i tipus mixt del sòl pèlvic que combina dos o més dels tipus anteriors. Entre ells, el tipus d'espasme del sòl pèlvic inclou la síndrome puborrectal i la síndrome d'espasme del sòl pèlvic; el tipus flàccid del sòl pèlvic inclou el rectocele, el prolapse de la mucosa rectal, la intussuscepció rectal, la síndrome de descens perineal i l'hèrnia del sòl pèlvic (Nivell de recomanació: recomanat; 65% totalment d'acord, 28% parcialment d'acord, 5% d'acord, 2% en desacord).

3. Inspecció i Avaluació

Aquells que tinguin símptomes d'alarma tumoral, com ara sang a les femtes i canvis en els hàbits de defecació, s'han de sotmetre a un examen rectal digital rutinari i una colonoscòpia rectal o de fibra òptica per descartar tumors i malalties inflamatòries i afegir una avaluació psicològica si és necessari. Els exàmens auxiliars específics tenen un valor orientador per identificar els subtipus, la gravetat i l'avaluació de l'eficàcia de l'OOC.

1. Preguntar sobre la història clínica en detall.

Recomanació 3: Pregunteu sobre la història clínica en detall, inclosos els símptomes i el curs de l'OOC, els hàbits alimentaris, els símptomes gastrointestinals, els símptomes i malalties que l'acompanyen, l'ús de medicaments i la història de la cirurgia anorectal, la freqüència de defecació, les propietats fecals, la consciència de la defecació i si existeix Dificultat o defecació suau, defecació incompleta i sensació d'enfonsament després de la defecació; avaluació de l'estat mental i psicològic (nivell de recomanació: molt recomanable; taxa d'acord total 95%, taxa d'acord parcial 5%).

2. Exploració d'especialista anorectal.

Recomanació 4: Feu un examen anorectal especialitzat, i utilitzeu l'examen digital anal per entendre si hi ha retenció de femta i les seves característiques al recte, si hi ha un canal anal o estenosi rectal, o condicions d'ocupació d'espai rectal, etc., i Comprendre les funcions de l'esfínter anal i dels músculs puborrectals. Condició i si hi ha rectocele, prolapse rectal, etc. Durant l'exploració, s'ha de parar atenció a observar si hi ha algun canvi en la forma del perineu i si hi ha prolapse d'òrgans pèlvics visible. Presta atenció als canvis en el sòl pèlvic i el perineu durant el Valsalva i els moviments de defecació simulats. Si cal, realitzar exploracions ginecològiques i urològiques. Exploració física col·laborativa relacionada amb la cirurgia. L'anoscòpia pot revelar lesions de la mucosa com ara mucosa rectal solta i acumulada i úlceres rectals solitàries (nivell de recomanació: molt recomanable; taxa d'aprovació total del 91%, taxa d'aprovació parcial del 9%).

3. Defecografia: la defecografia sol utilitzar bari diluït. El contrast de raigs X pot capturar les fases mucoses de repòs, elevador de l'ani, defecació forçada i post-defecació del pacient. Combinat amb línies de referència òssies, es pot determinar el subtipus i la gravetat de l'OOC. L'anàlisi, si cal, es pot realitzar simultàniament amb la peritonografia del sòl pèlvic. L'angiografia triple i/o quàdruple i l'angiografia múltiple dinàmica pèlvica poden entendre els canvis en la morfologia dels òrgans al voltant del recte i el sòl pèlvic durant la defecació. Són senzills d'operar i tenen un preu baix. , imatges intuïtives i avaluació fiable, és el mètode d'inspecció més utilitzat per a OOC. L'augment de la quantitat de perfusió de bari diluït pot mostrar el còlon esquerre i tot el còlon, i pot detectar anomalies morfològiques del còlon com la dilatació del còlon, l'allargament del còlon, la flexió hepàtica o la síndrome de flexió esplènica, i descartar la síndrome de megacòlon o allargament del còlon. La defecografia per ressonància magnètica dinàmica pot mostrar el moviment i el buit dels òrgans pèlvics, els teixits del sòl pèlvic i el recte i l'anus en temps real durant la defecació. Té el mateix valor que l'angiografia de contrast pèlvic múltiple per al judici i la cirurgia de les malalties de la disfunció del sòl pèlvic. La formulació del pla té un valor de referència important.

Recomanació 5: La defecografia pot observar simultàniament l'estructura morfològica i la funció de descàrrega anormal del recte. Es pot utilitzar per avaluar la funció anorectal i proporcionar una base fiable per a la selecció de mètodes quirúrgics (nivell de recomanació: molt recomanable; taxa d'aprovació total 88%, taxa d'aprovació parcial 7%, taxa d'aprovació 5%).

4. Prova de trànsit gastrointestinal (GIT): Els marcadors opacs de raigs X s'utilitzen habitualment en el TGI. Està prohibit prendre laxants i altres fàrmacs que afecten la funció intestinal 3 dies abans de l'examen. Preneu 20 marcadors radioopacs amb un àpat estàndard. Feu una radiografia simple de l'abdomen cada 6, 24, 48 i 72 hores després de prendre els marcadors. Calcula el temps de trànsit del còlon i la taxa d'expulsió en funció del nombre de marcadors del còlon. El valor normal és de 72 h per eliminar el 80% dels marcadors. Segons la distribució dels marcadors de còlon, és útil avaluar si OOC. Els mètodes principals inclouen el mètode del marcador opac de raigs X, el mètode d'una petita quantitat de farina de bari, la prova d'alè d'hidrogen i el mètode de traçador de fluorescència de centelleig. El mètode del marcador opac de raigs X és el més utilitzat en el diagnòstic clínic del restrenyiment crònic. Si cal, aquest examen es pot completar 2 o més vegades abans de la cirurgia per proporcionar resultats més precisos. Actualment, el mètode de prova d'alè d'hidrogen i el mètode de traçador de fluorescència de centelleig rarament es duen a terme a la Xina.

Recomanació 6: GIT és un mètode important per avaluar la funció de transport colònic. És de gran importància per avaluar la gravetat de la disfunció de la motilitat gastrointestinal i avaluar l'efecte del tractament del restrenyiment de trànsit lent. També és un mètode per avaluar el restrenyiment mixt (nivell de recomanació: fort Recomanat; taxa d'aprovació total del 90%, taxa d'aprovació parcial del 5%, taxa d'aprovació del 5%).

5. Manometria anorectal: els indicadors d'examen de la manometria anorectal inclouen la pressió anal en repòs, la pressió sistòlica anal màxima, el reflex d'alentiment de la defecació, el reflex contràctil recto-anal i el reflex inhibitori recto-anal, la funció sensorial rectal i el compliment rectal. etc., hi ha sistemes tradicionals de perfusió d'aigua, mesura de pressió anorectal d'alta resolució, tecnologia de detecció de càpsules sense fils de pressió del tracte digestiu, etc., que es poden utilitzar per a l'avaluació dinàmica de malalties anorectals, orientació de biofeedback i avaluació de l'eficàcia postoperatòria de l'OOC. . És una tecnologia de detecció no invasiva, fàcil d'operar i amb un alt factor de seguretat.

Recomanació 7: La manometria anorrectal es pot utilitzar per identificar anomalies en la funció anorectal, identificar disfuncions sensorials i motores anorectals i guiar el tractament de diversos subtipus de COO (nivell de recomanació: recomanat; taxa d'acord total 79%, acord parcial La taxa d'aprovació és de 19 %, i la taxa d'aprovació és del 2%).

6. Electromiografia del sòl pèlvic: s'utilitzen habitualment l'electromiografia de l'esfínter anal, els potencials evocats somatosensorials del nervi pudend i l'electromiografia del múscul bulbocavernós. L'electromiografia del sòl pèlvic és la millor manera d'observar l'activitat elèctrica de l'esfínter anal extern i del puborrectal en repòs o durant la defecació. Pot localitzar i caracteritzar lesions del nervi perianal o muscular i es pot utilitzar per a fonts nervioses causades per lesions del sistema nerviós central (com la malaltia de Parkinson o l'esclerosi múltiple) o del sistema nerviós perifèric (com el con con, la cauda equina, el sacre). plexe i nervi pudendal). Diagnòstic diferencial de restrenyiment sexual i restrenyiment miogènic. L'examen electromiogràfic de la superfície del sòl pèlvic es pot utilitzar com a mitjà auxiliar per distingir els tipus OOC i per avaluar l'efecte de la intervenció.

Recomanació 8: l'electromiografia del sòl pèlvic es pot utilitzar com a mètode auxiliar per identificar el restrenyiment neurogènic i el restrenyiment miogènic, i pot localitzar i caracteritzar lesions musculars o del nervi perianal (nivell de recomanació: recomanat; 58% totalment d'acord, parcialment d'acord La taxa d'aprovació és del 40% , i la taxa d'aprovació és del 2%).

7. Balloon expulsion test: The balloon expulsion test is usually positive if the expulsion time of the 50 ml balloon is >5 minuts. Tanmateix, una prova normal d'expulsió de globus no descarta completament una propulsió rectal insuficient o espasmes del sòl pèlvic.

Recomanació 9: La prova d'expulsió del globus pot reflectir la capacitat de l'anorècte per descarregar el globus i es pot utilitzar per al diagnòstic de classificació preliminar de l'OOC (nivell de recomanació: recomanat; taxa d'acord total 65%, taxa d'acord parcial 33%, taxa d'acord 2). %)).

8. Ecografia del sòl pèlvic: per a OOC amb un sòl pèlvic fluix, l'ecografia del sòl pèlvic pot detectar manifestacions anormals d'ultrasò com ara rectocele, descens perineal, invaginació rectal i hèrnia intestinal. El seu efecte diagnòstic és similar a la defecografia de raigs X o ressonància magnètica. És fàcil realitzar exàmens repetibles i en temps real i té un alt valor diagnòstic; tanmateix, l'ecografia del sòl pèlvic pot subestimar la gravetat de la lesió per raons com la posició durant l'examen, el nivell d'experiència de l'operador o la pressió de la sonda. Per a l'espasme del sòl pèlvic tipus OOC, l'ecografia del sòl pèlvic té els seus avantatges únics en l'observació de les capes de la paret rectal i l'esfínter anal, la forma anatòmica i el moviment del múscul puborrectal, i pot avaluar el repòs i Valsalva, l'angle anorectal durant els moviments de defecació simulats, i Els canvis en l'esfínter anal, el múscul puborrectal i l'hiat elevador de l'ani proporcionen una referència multiparàmetre per a la selecció clínica dels mètodes de tractament i l'avaluació de l'eficàcia. La imatge d'elasticitat d'ona de cisalla d'ultrasò transperineal (SWE) s'ha utilitzat en els darrers anys per avaluar quantitativament la funció d'elasticitat i contracció dels músculs del sòl pèlvic com els músculs puborrectalis i elevadors de l'ani, que poden guiar l'entrenament clínic precoç dels músculs del sòl pèlvic. , avaluar l'efecte de la rehabilitació del sòl pèlvic.

Recomanació 10: L'ecografia del sòl pèlvic pot observar l'estructura morfològica de la bufeta, la uretra, el coll uterí, la vagina, l'anus i el recte i l'estat funcional en temps real de Valsalva o moviments simulats de defecació, proporcionant una referència per a la selecció de mètodes de tractament clínic ( Nivell de recomanació: recomanat; percentatge d'aprovació total del 68%, percentatge d'aprovació parcial del 21%, percentatge d'aprovació del 9%, percentatge de desaprovació del 2%).

9. Avaluació psicològica: si els símptomes del restrenyiment encara no es poden alleujar després d'ajustar l'estil de vida i el tractament empíric, s'ha de prestar especial atenció a l'avaluació de la psicologia mental del pacient, l'estat del son i el suport social per determinar la relació causa-efecte. entre anomalies psicològiques i restrenyiment. Realitzar activament la intervenció psicològica per millorar l'eficàcia i la qualitat de vida dels pacients, i també oferir una referència per avaluar els riscos quirúrgics i la intervenció quirúrgica prudent en pacients amb trastorns mentals i psicològics greus.

Recomanació 11: Entendre precoçment l'estat mental del pacient i realitzar l'avaluació psicològica necessària per als pacients amb restrenyiment amb símptomes mentals i psicològics (nivell de recomanació: molt recomanable; taxa d'acord total 91%, taxa d'acord parcial 9%).

10. Avaluació de l'eficàcia.

Recomanació 12: l'avaluació de l'efecte del tractament de l'OOC es basa principalment en l'experiència de defecació del pacient, inclosa la freqüència de defecació espontània del pacient per setmana, el temps de defecació, la satisfacció amb el buidatge fecal i la satisfacció relacionada amb la millora dels símptomes abans i després del tractament (0 fins a 10 punts). Diverses escales de puntuació, com ara el sistema de puntuació de restrenyiment (CSS), la puntuació de la clínica de Cleveland (CCS) i la puntuació de la síndrome de sortida obstruïda (ODS) tenen certs valors de referència (nivell de recomanació: molt recomanable; taxa d'aprovació total 84%, taxa d'aprovació parcial 14% , percentatge d'aprovació: 2%).

Herbes medicinals naturals per alleujar el restrenyiment-Cistanche

Cistanche és un gènere de plantes paràsites que pertany a la família de les Orobanchaceae. Aquestes plantes són conegudes per les seves propietats medicinals i s'han utilitzat en la medicina tradicional xinesa (MTC) durant segles. Les espècies de Cistanche es troben predominantment a les regions àrides i desèrtiques de la Xina, Mongòlia i altres parts de l'Àsia Central. Les plantes de Cistanche es caracteritzen per les seves tiges carnoses i groguenques i són molt apreciades pels seus possibles beneficis per a la salut. En TCM, es creu que Cistanche té propietats tòniques i s'utilitza habitualment per nodrir el ronyó, millorar la vitalitat i donar suport a la funció sexual. També s'utilitza per abordar problemes relacionats amb l'envelliment, la fatiga i el benestar general. Tot i que Cistanche té una llarga història d'ús en medicina tradicional, la investigació científica sobre la seva eficàcia i seguretat és contínua i limitada. Tanmateix, se sap que conté diversos compostos bioactius com ara glicòsids feniletanoides, iridoides, lignans i polisacàrids, que poden contribuir als seus efectes medicinals.

Wecistanche'scistanche en pols, pastilles de cistanche, càpsules de cistanche, i altres productes es desenvolupen utilitzantdesertcistanchecom a matèries primeres, totes les quals tenen un bon efecte per alleujar el restrenyiment. El mecanisme específic és el següent: Es creu que Cistanche té beneficis potencials per alleujar el restrenyiment en funció del seu ús tradicional i de determinats compostos que conté. Tot i que la investigació científica específicament sobre l'efecte de Cistanche sobre el restrenyiment és limitada, es creu que té múltiples mecanismes que poden contribuir al seu potencial per alleujar el restrenyiment. Efecte laxant:Cistanches'ha utilitzat durant molt de temps a la medicina tradicional xinesa com a remei per al restrenyiment. Es creu que té un efecte laxant lleu, que pot ajudar a promoure els moviments intestinals i induir el restrenyiment. Aquest efecte es pot atribuir a diversos compostos que es troben a Cistanche, com ara glicòsids feniletanoides i polisacàrids. Humitejar els intestins: segons l'ús tradicional, es considera que Cistanche té propietats hidratants, dirigides específicament als intestins. La promoció de la hidratació i la lubricació dels intestins pot ajudar a suavitzar les eines i facilitar el pas, alleujant així el restrenyiment. Efecte antiinflamatori: el restrenyiment de vegades es pot associar amb una inflamació del tracte digestiu. Cistanche conté determinats compostos, inclosos els glicòsids feniletanoides i els lignans, que es creu que tenen propietats antiinflamatòries. En reduir la inflamació als intestins, pot ajudar a millorar la regularitat del moviment intestinal i alleujar el restrenyiment.