Activació del complement i microangiopatia trombòtica associada a gammapatia monoclonal: una sèrie nacional de casos francesos Ⅰ

Justificació i objectiu: la síndrome urèmica hemolítica (SHU), una microangiopatia trombòtica (TMA) amb afectació renal, és una malaltia poc freqüent en pacients amb gammapatia monoclonal. En absència de causes conegudes de TMA, el paper de l'activació del complement en la lesió endotelial en pacients amb gammapatia monoclonal segueix sent desconegut i va ser el focus d'aquesta investigació.

Disseny de l'estudi: sèrie de casos.

Configuració i participants: es van estudiar els 24 pacients del registre nacional francès de HUS entre 2000 i 2020 que tenien gammapatia monoclonal sense altres causes de TMA secundària. Oferim les històries clíniques i complementem estudis d'aquests pacients.

Resultats: TMA associada a la gammapatia monoclonalafectació renals'estima que és 10 vegades menys freqüent que el SHU atípic de l'adult (SHUa) al registre nacional francès. Es caracteritza per característiques clíniques greus, amb 17 de 24 pacients que requereixen diàlisi a l'inici de la malaltia, i amb una supervivència renal mitjana de només 20 mesos. Les manifestacions extrarenals mediades per TMA, particularment l'afectació cutània i neurològica, eren freqüents i s'associaven a un pronòstic global deficient. Els estudis de complement van identificar nivells baixos de C3, C4 normal i alt C5b-9 soluble en el 33%, el 100% i el 77% dels pacients provats, respectivament, indicant una contribució de les vies del complement alternatiu i terminal en la fisiopatologia del malaltia. Les anomalies genètiques en els gens del complement coneguts per estar associats amb aHUS només es van trobar en 3 de 17 (17%) que es van provar.

Limitacions: Estudi retrospectiu sense grup de comparació; nombre limitat de pacients, mostres de sang disponibles limitades.

Conclusions: dins de l'espectre de la TMA, la TMA associada a la gammapatia monoclonal representa un subconjunt diferent. Els nostres resultats suggereixen que el HUS associat a la immunoglobulina monoclonal és una malaltia mediada pel complement semblant a l'aHUS.

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Compreu per obtenir més detalls de les especificacions:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR EXTRACTE DE CISTANCHE ORGANIC NATURAL AMB UN 25% D'ECINACOSID I UN 9% D'ACTEOSIDE PER al tractament de cKD

La síndrome urèmica hemolítica és una microangiopatia trombòtica (TMA) caracteritzada, en la seva forma completa, per una tríada de trombocitopènia, anèmia hemolítica mecànica i lesió renal aguda, que resulta de la formació de trombos dins dels capil·lars glomerulars, les arterioles i les artèries petites. Les causes de la TMA secundària són heterogènies i reflecteixen l'ampli espectre de mecanismes biològics implicats en la lesió endotelial renal, inclosos els bacteris productors de toxina Shiga, el defecte de la cobalamina C i diverses malalties o condicions coexistents (malignitat, fàrmacs, trasplantament, malaltia sistèmica, infeccions). La síndrome urèmica hemolítica atípica (SHUa) fa referència a la TMA mediada pel complement caracteritzada per la sobreactivació de la via alternativa del complement (AP) a les superfícies de les cèl·lules endotelials. El SHUa afecta principalment a nens i adults joves i és més freqüentment heretat, amb un 60% dels pacients amb variants patògenes de proteïnes reguladores de l'AP com el factor H, el factor I, CD46, components de la C3 convertasa (C3 o factor B) o, menys. freqüentment, la trombomodulina.1 Les causes adquirides de TMA mediada per AP són menys freqüents, identificades en un 5%-15% dels casos als països europeus, també amb inici predominant en la infància. En aquests casos, la sobreactivació de l'AP endotelial és impulsada per anticossos policlonals anti-factor H, que normalment s'associen amb la supressió homozigota de CFHR1-CFHR3.2 aHUS s'associa amb un nivell baix de C3 en el 30% dels casos.1 Des del 2011, El tractament del SHUa s'ha basat en l'eculizumab, un anticòs monoclonal contra la proteïna del complement C5 que ha transformat el pronòstic renal dels pacients.3

La gammapatia monoclonal es defineix per la presència d'immunoglobulina monoclonal en el sèrum o l'orina, que és secretada per cèl·lules plasmàtiques clonals benignes o malignes o limfòcits B. Recentment s'ha descrit una alta prevalença d'immunoglobulina monoclonal en 2 petites sèries de pacients adults amb TMA, inclosos pacients amb afectació renal, cosa que suggereix un vincle patogènic entre la gammapatia monoclonal i la TMA.4,5 Schurder et al van informar una resposta renal favorable a eculizumab en un pacient amb gammapatia monoclonal i TMA6, cosa que indica que l'activació anormal del complement pot ser fonamental per al desenvolupament de la TMA, com ja es va demostrar en la glomerulopatia C3 associada a Ig monoclonal.7 Fins ara, els mecanismes potencials de lesió endotelial en la TMA associada a la gammapatia monoclonal es mantenen. desconegut.

En aquesta sèrie retrospectiva de casos identificats al registre nacional francès de síndrome urèmica hemolítica, vam tenir com a objectiu determinar les característiques epidemiològiques, clíniques i immunològiques de la TMA associada a la gammapatia monoclonal amb afectació renal.

Mètodes Estudiar la població

Els pacients es van seleccionar per incloure'ls en funció dels criteris següents: (i) diagnòstic de TMA a 2000-2020, amb afectació renal (vegeu més avall); (ii) detecció d'una immunoglobulina monoclonal sèrica i/o orina per electroforesi i immunofixació; i (iii) complementar estudis realitzats al Laboratori d'Immunologia de l'Hospital Europeu Georges-Pompidou (vegeu més avall). Els pacients van donar el consentiment per participar en el registre nacional francès i per a l'anàlisi genètica. L'estudi genètic va ser aprovat pel comitè d'ètica de l'Autoritat Nacional de Projectes d'Investigació Clínica francesa (aprovació AOM08198).

Es van excloure els pacients amb altres possibles causes de TMA, com ara púrpura trombocitopènica trombòtica (PTT), crioglobulinemia, síndrome de POEMS (polineuropatia, organomegàlia, endocrinopatia, proteïna monoclonal, canvis en la pell) o TMA secundària a fàrmacs, trasplantament de medul·la òssia, infecció o trastorns autoimmunes. Es van excloure els pacients amb anticossos antinuclears, anti-ADN de doble cadena, antifosfolípids o anti-{2}}glicoproteïna 1 positius i aquells amb anticossos citoplasmàtics antineutròfils. Els criteris de diagnòstic de TMA amb afectació renal es van definir per l'ocurrència dels següents: trombocitopènia (recompte de plaquetes<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >augment del 15% respecte al nivell inicial) i/o una biòpsia renal que mostri lesions agudes i/o cròniques de TMA, tal com s'ha descrit anteriorment.

Les dades demogràfiques clíniques i de laboratori es van registrar en el moment del diagnòstic i en el darrer seguiment. La taxa de filtració glomerular estimada es va calcular mitjançant l'equació de creatinina CKD-EPI.9 La immunoglobulina monoclonal sèrica i orina es va detectar i quantificar mitjançant electroforesi i caracteritzada per immunofixació. Els diagnòstics de gammapatia monoclonal d'importància indeterminada, mieloma múltiple, leucèmia limfocítica crònica i macroglobulinemia de Waldenstrom es van establir segons criteris internacionals.10,11.

Estudis de Patologia

Es va realitzar una biòpsia renal a 22 de 24 pacients. Totes les mostres de biòpsia renal es van processar per a microscòpia de llum i immunofluorescència segons mètodes estàndard. Per a la immunofluorescència, es van tenyir seccions de criostat de 3- μm utilitzant conjugats d'isotiocianat de fluoresceïna policlonal específics per a la cadena pesada , i μ i la cadena lleugera κ i λ (Dakopatts) i C3, C4, C1q, fibrina i albúmina (Morphosys). El diagnòstic basat en la patologia de TMA aguda es va avaluar en presència de canvis isquèmics glomerulars, inclosa la inflor endotelial i l'estrenyiment dels llums capil·lars, dipòsits de fibrina/trombi a les llums capil·lars o necrosi fibrinoide de vasos més grans i trombosi i proliferació de cèl·lules endotelials petites. artèries i arterioles. La TMA crònica es va diagnosticar a partir de l'engrossiment intens de les parets de les petites artèries i les parets arteriolars, la dilatació aneurismàtica i la proliferació d'arterioles, l'aparició de doble contorn de les membranes basals glomerulars, la inflamació i el despreniment de les cèl·lules endotelials glomerulars i l'acumulació subendotelial de proteïnes i restes cel·lulars. La microscòpia electrònica es va realitzar en 9 casos en seccions ultrafines processades i examinades amb un microscopi electrònic JEM-1010 (JEOL).

Assajos per a components del complement i anàlisi genètica

Totes les anàlisis immunològiques i genètiques es van realitzar al laboratori francès de referència per a la investigació del sistema del complement (Hospital Europ een Georges Pompidou). Es van obtenir mostres de plasma EDTA de tots els pacients en el diagnòstic de síndrome urèmica hemolítica. Les concentracions plasmàtiques de C3 i C4 es van mesurar per nefelometria. El nivell de C5b-9 soluble es va determinar mitjançant l'immunoassaig enzimàtic MicroVue sC5b-9 Plus (Quidel) segons les instruccions del fabricant. Els valors de referència es van determinar després de provar plasma de 100 donants sans. Els anticossos anti-CFH es van seleccionar mitjançant un assaig immunoabsorbent lligat a enzims, tal com es va descriure anteriorment.12 La seqüenciació directa de tots els exons CFH, CFI, CD46, C3, CFB i trombomodulina es va realitzar tal com es va descriure anteriorment.13 El cribratge d'alteracions genètiques complexes que afecten CFH, CFHR1 , i CFHR3 secundària a la recombinació homòloga no al·lèlica es va dur a terme mitjançant l'amplificació de sondes dependents de la lligadura múltiple (MRC Holland) i sondes casolanes tal com es va descriure anteriorment.14 En el nostre estudi, només variants rares (és a dir, freqüència d'al·lel menor).<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Per demostrar la contribució de la sobreactivació del complement, vam provar la capacitat de la immunoglobulina G purificada total (IgG) de 7 pacients amb TMA associada a la gammapatia monoclonal per millorar el complement a les cèl·lules endotelials en comparació amb la IgG control de donants sans i pacients majors de 50 anys. amb SHUa sense immunoglobulina monoclonal.

Resultats Dades epidemiològiques

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 anys) pacients diagnosticats de SHUa i derivats al laboratori d'immunologia per a estudis de complement, inclosos 60 pacients majors de 50 anys. Tots 199 van ser provats per a la immunoglobulina monoclonal i van ser negatius. Això suggereix que la TMA associada a la gammapatia monoclonal és 13 i 4 vegades menys freqüent que el SHUa en adults i en adults majors de 50 anys, respectivament. Prèviament s'han informat observacions relatives a 3 d'aquests pacients.6,15,16

Taula 1. Paràmetres clínics i de laboratori inicials i durant el seguiment de 24 pacients amb TMA i gammapatia monoclonal

Característiques clíniques i avaluació de laboratori dels pacients a l'inici de la malaltia renal

Les dades clíniques i de laboratori dels pacients es detallen a la taula 1. En el moment del diagnòstic, l'edat mitjana era de 63,5 (rang, 30-85) anys i la proporció d'homes i dones era d'1,4:1. Tots els pacients tenien una funció renal disminuïda caracteritzada per una lesió renal aguda, amb un nivell mitjà de creatinina sèrica de 363 (rang, 124-1,708) μmol/L i una taxa de filtració glomerular estimada mitjana de 15 mL/ min/1,73 m2 . En el moment del diagnòstic, 17 de 24 (71%) pacients van requerir diàlisi. La proteinúria mitjana era de 4 (rang, 0,5-17) g/dia, i cap dels pacients tenia síndrome nefròtica. El recompte mitjà de plaquetes va ser de 110 (rang, 28-277) × 109 /L, amb un nivell d'hemoglobina de 8,3 (rang, 5-15) g/dL. Vint dels 22 pacients amb dades disponibles tenien signes de laboratori de TMA tal com es descriu a Mètodes (trombocitopènia i/o anèmia hemolítica mecànica). Setze (63%) pacients tenien manifestacions extrarenals concomitants mediades per TMA, incloses lesions cutànies (n=7), símptomes del sistema nerviós central (n=9) o neuropatia perifèrica (n=3), afectació del tracte gastrointestinal (n=2), afectació del cor (n=1) i lesions pulmonars (n=1). La gammapatia monoclonal era de subtipus IgG (n=19), IgA (n=1) o IgM (n=4). L'isotip de cadena lleugera va ser λ en 14 de 24 (58%) pacients. A l'electroforesi sèrica, el nivell mitjà d'immunoglobulina monoclonal va ser de 5,5 (rang, 2-25) g/L. El diagnòstic hematològic va ser coherent amb gammapatia monoclonal d'importància indeterminada (n=18), mieloma múltiple simptomàtic (n=2), leucèmia limfocítica crònica (n=1) i macroglobulinemia de Waldenstrom (n=2). {48}}; Taula 2).

Taula 2. Trobades immunològiques i hematològiques en el diagnòstic de 24 pacients amb TMA i gammapatia monoclonal

Estudi del complement i anàlisi genètica

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD més gran que l'observat en presència d'IgG de 13 donants sans). Es va observar un augment significatiu dels dipòsits de complement en presència d'immunoglobulina d'1 de 7 (14%) pacients control amb aHUS sense immunoglobulina monoclonal (Fig S1).

Dades de patologia

Les biòpsies renals, que es van realitzar en 22 de 24 pacients, van confirmar invariablement la presència de lesions de TMA que afectaven glomèruls i/o petits vasos extraglomerulars (taula 3). En 18 (82%) casos, les lesions de TMA eren agudes, definides per trombis glomerulars i/o arteriolars (Fig 1A i B; Fig S2), mesangiolisi i/o inflor endotelial. Quatre pacients presentaven canvis predominantment crònics (Fig 1D i E; Fig S3) amb aspecte de doble contorn de les parets capil·lars glomerulars i lesions arteriolars de "pell de ceba". D'aquests, 3 pacients tenien evidència clínica concomitant de TMA d'estudis de laboratori malgrat lesions agudes indetectables de TMA al ronyó. Es va observar proliferació extracapil·lar glomerular en 2 pacients i 2 altres van mostrar una hipercel·lularitat endocapilar difusa lleu. Els estudis d'immunofluorescència van mostrar una paret capil·lar glomerular segmentària o una tinció intraluminal de fibrina en 7 pacients (Fig 1C). En 5 pacients, la tinció feble de C3 va ser positiva a les parets capil·lars. En un pacient, la tinció d'IgA va ser positiva al llarg de les parets capil·lars. Els 16 exemplars de biòpsia restants no van mostrar cap immunoglobulina monoclonal i/o C3 als glomèruls o al llarg de les parets dels vasos. Com s'ha informat anteriorment, 16 per a un pacient, es va detectar una deposició monoclonal de cadena lleugera IgA λ dins dels trombis glomerulars i al llarg de les parets capil·lars. Un altre cas, en una biòpsia posterior, realitzada uns mesos més tard, va mostrar dipòsits lineals glomerulars de cadena pesada monoclonal suggeridors de malaltia de deposició de cadena pesada. Els estudis ultraestructurals van confirmar la presència de lesions de TMA en els 7 pacients amb mostres adequades disponibles (Fig 1F-H).