El maneig de la lesió renal aguda

Contacte: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Resum

L'any 2012,Malaltia de ronyó: Improving Global Outcomes (KDIGO) va publicar una directriu sobre la classificació i gestió delesió renal aguda.La guia es va derivar de l'evidència disponible fins al febrer de 2011. Des d'aleshores, han sorgit noves evidències que tenen implicacions importants per a la pràctica clínica en el diagnòstic i el tractament dels aguts.malalties renals. L'abril de 2019, KDIGO va celebrar una conferència de controvèrsies tituladaLesió renal agudaamb els següents objectius: determinar les millors pràctiques i àrees d'incertesa en el tractamentLesió renal aguday; revisar la literatura rellevant clau publicada des de la guia de malalties renals agudes KDIGO de 2012; abordar qüestions controvertides en curs; identificar nous temes o problemes a revisar per a la propera iteració del KDIGOmalalties renals agudesdirectriu i esbossa la investigació necessària per millorar l'agutmalalties renalsgestió. Aquí, presentem les conclusions d'aquesta conferència i descriurem les àrees clau que les futures directrius poden abordar.

Paraules clau: malaltia renal aguda; lesió renal aguda; gestió de fluids; nefrotoxicitat; teràpia de substitució renal; estratificació del risc

NOMENCLATURA I CRITERIS DE DIAGNÒSTIC

Lesió renal aguda (lesió renal aguda) -definicions relacionades

Lesió renal agudai la malaltia renal crònica es reconeixen cada cop més com a entitats relacionades que representen un continu de malalties. La directriu de 2002 de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) i la directriu de 2012 KDIGO de malalties renals agudes van definir la malaltia renal crònica com a taxa de filtració glomerular (GFR) mesurada o estimada.<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dies.1 La directriu KDIGO de 2012 va definir la lesió renal aguda com una disminució brusca de la funció renal que es produeix durant 7 dies o menys (taula 1).1 Per completar el continu, la guia de 2012 va proposar el terme malalties i trastorns renals aguts (ronyó agut). malaltia) per definir condicions de la funció renal deteriorada que no compleixen els criteris per a cap de les duesLesió renal agudao malaltia renal crònica però amb resultats adversos i que requereixen atenció clínica. Tanmateix, cal un consens sobre els criteris i indicadors exactes de gravetat.

Perquè el diagnòstic deLesió renal agudahauria d'estar lligat a les decisions de gestió, i com que canviar les definicions de la malaltia pot tenir implicacions importants per a l'epidemiologia de la malaltia, el cas per revisar la definició de KDIGO de 2012lesió renal agudahauria de ser fort abans de proposar canvis. A més, en el context d'unlesió renal agudarevisió de la guia, s'han de definir amb rigor diversos sistemes de classificació, a més de les etapes de les malalties renals agudes. Aquestes es relacionen amb les distincions entre lesió renal aguda persistent, transitòria, recurrent i recuperada; diverses etiologies de lesió renal aguda; i inici comunitari versus inici hospitalarilesió renal aguda.A més, hi ha una lesió renal aguda emergent, o s'ha d'incorporar a la definició de lesió renal aguda. Finalment, la futura guia hauria d'utilitzar una nomenclatura precisa i centrada en el pacient.

Cal avaluar més la importància clínica de la malaltia renal aguda. Les dades de cohorts retrospectives basades només en canvis en els valors de creatinina sèrica i amb un context clínic limitat suggereixen una rellevància per a la malaltia renal aguda: la població de pacients que compleixen els criteris de laboratori per a la malaltia renal aguda però no la malaltia renal crònica olesió renal agudaés relativament gran, i aquests individus tenen un major risc d'incidència i malaltia renal crònica progressiva, insuficiència renal (anomenada formalment "malaltia renal en fase terminal") i mort,28 confirmant la necessitat de definir i classificar millor les malalties renals cròniques. . A més, una definició i classificació revisada de la malaltia renal aguda es podria harmonitzar millor amb les definicions i classificacions de la lesió renal aguda i la malaltia renal crònica i lligada a la gestió clínica. Com en els adults, l'espectre de lesió renal aguda/malaltia renal aguda/malaltia renal crònica s'hauria d'unificar en nens i les definicions haurien de ser les mateixes per a nens i adults. Una consideració especial en nens, així com en adults amb massa muscular baixa és una concentració de creatinina sèrica reduïda, que pot afectarLesió renal agudadiagnòstic.

L'avaluació de la recuperació renal encara és controvertida, i la seva definició és essencial ateses les implicacions per als pacients i els metges. Els problemes relacionats amb l'avaluació de la recuperació inclouen els canvis en la generació de creatinina a causa de la reducció de la massa muscular, entre d'altres.

Avenços en el diagnòstic de la lesió renal aguda

La creatinina sèrica i la producció d'orina continuen sent les mesures fonamentalsLesió renal agudadiagnòstic encara que les seves limitacions són ben conegudes. En el futur, els biomarcadors de danys renals, la biòpsia i les imatges poden ser útils per escenificar la lesió renal aguda, la classificació de la causa, el pronòstic i el tractament. Tanmateix, actualment, no hi ha informació suficient sobre cap d'aquestes mesures per justificar l'addició a lalesió renal agudadefinició. Atès que la disponibilitat global de nous biomarcadors és limitada, incorporar-los a les definicions serà un repte.

Les mesures de la GFR en temps real o cinètica són eines de recerca en l'actualitat, i calen més evidències sobre la seva aplicabilitat clínica. S'han de continuar utilitzant tant la producció d'orina com el nivell de creatinina sèrica29; idealment, el nouLesió renal agudaLa directriu proporcionaria més aclariments sobre el paper d'aquestes mesures. Si és possible, s'han de comprovar tots dos. Tanmateix, si les mesures de creatinina sèrica no estan disponibles immediatament, s'han d'utilitzar els criteris de producció d'orina. Encara no està clar com es pot determinar millor la funció renal inicial. El que constitueix un nivell inicial de creatinina sèrica és controvertit i es defineix de manera inconsistent. Seria ideal tenir les mesures prèvies de creatinina sèrica o GFR àmpliament disponibles a través dels registres mèdics electrònics, però això no és una pràctica actual a moltes parts del món. Les mesures prèvies de creatinina sèrica o GFR també poden dilucidar encara més el risc delesió renal agudaen pacients considerats d'alt risc en funció de la comorbiditat o d'una intervenció. Hi ha controvèrsia sobre si indica una disminució aguda del nivell de creatinina sèricaLesió renal agudai això ja s'ha produït, i cal més investigació en aquest àmbit. Per exemple, les petites disminucions dels nivells de creatinina sèrica s'han d'interpretar amb precaució perquè poden ser el resultat de canvis aguts. Els nivells de creatinina s'han de mesurar durant el seguiment segons sigui necessari per a la gestió clínica i les transicions assistencials (p. ex., transferència a i des de cures intensives ) i per determinar els canvis enlesió renal agudaestadificació i classificació (lesió renal aguda vs. agudamalaltia de ronyó), inclòs l'inici demalaltia renal crònica(malaltia renal crònica) als 90 dies.

Com s'ha d'avaluar la producció d'orina també és una àrea que necessita una investigació addicional per evitar la variabilitat en els informeslesió renal agudaincidència (és a dir, ús del pes corporal real o ideal, període de temps estricte versus valors mitjans de temps).30 Les directrius futures haurien d'abordar com les diferències en la composició corporal (sobrepès, sobrecàrrega de líquids) afecten la interpretació de la producció d'orina i si aquestes diferències cal tenir en compte els llindars per alesió renal aguda. De la mateixa manera, s'ha de tenir en compte l'estat dels líquids a l'hora d'avaluarlesió renal aguda. La sobrecàrrega de líquids s'associa amb un augment de la mortalitat i una lesió renal aguda, i pot afectar el diagnòstic delesió renal agudapel seu impacte en el volum de distribució de la creatinina sèrica. Tot i que hi ha mètodes d'investigació per definir la sobrecàrrega de líquids, aquests no s'utilitzen habitualment a la pràctica clínica i no està clar si hi ha proves suficients per definir un llindar clínic per a la sobrecàrrega de líquids. En el següentlesió renal agudaguia, la sobrecàrrega de fluids s'hauria de definir operacionalment mitjançant una revisió rigorosa de la literatura.

ESTRATIFICACIÓ I AVALUACIÓ DEL RISC DE LESSIONS RENOLÓS AGUDES

Estratificació del risc

En els entorns comunitaris i hospitalaris, l'estratificació del risc dels pacients amb una combinació de riscos bàsics i exposicions agudes és important.31 En el futur, l'estratificació del risc podria incorporar diversos contextos clínics: regió geogràfica, inici a la comunitat o entorn hospitalari i ubicació dins dels hospitals. . Tot i que la guia de 2012 va discutir models de risc i puntuacions clíniques, aquests es limitaven a models per a la cirurgia cardiotoràcica, l'exposició al contrast i l'administració d'aminoglucòsids. Molts altres escenaris i contextos clínics, com ara la sèpsia i la insuficiència cardíaca, requereixen orientació per a l'avaluació del risc. A la pràctica clínica, els models de risc es poden adaptar a la ubicació i al context. Es necessiten estudis multicèntrics per validar externament els models, així com l'estandardització i la correlació amb els resultats.

A més, des del 2012, biomarcadors perLesió renal agudal'estratificació del risc ha estat aprovada per l'Administració d'Aliments i Medicaments dels EUA (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) i s'ha integrat a les recomanacions recents de guies per a la cirurgia cardíaca.32

Determinació de la causa i el pronòstic

Determinació de l'etiologia deLesió renal agudaés essencial per a la gestió; tanmateix, això pot ser difícil, sobretot en presència de mecanismes multifactorials. Els nous desenvolupaments relacionats amb el seguiment i l'avaluació de la progressió del risc inclouen sistemes d'alerta electrònica, algorismes d'aprenentatge automàtic i intel·ligència artificial per al reconeixement i seguiment de lesions renals agudes20,33–36, així com models basats en l'índex d'angina renal37,38. prova d'estrès de furosemida (FST)39 o biomarcadors.40–43 En revisar la guia per a la lesió renal aguda, la gravetat de lalesió renal aguda should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 hores)lesió renal agudatambé cal tenir en compte.44

La guia KDIGO de 2012 suggereix realitzar una biòpsia renal quan la causa delesió renal agudano està clar. Els possibles beneficis de la biòpsia en la lesió renal aguda són controvertits i es necessiten més investigacions.45 Des de la guia de 2012, que recomanava l'ecografia per avaluar la mida del ronyó i la presència d'una obstrucció, s'han disposat de noves tècniques d'imatge, com ara l'ecografia amb contrast, ecografia Doppler i imatges de ressonància magnètica funcional depenent del nivell d'oxigenació de la sang.46–48 El paper d'aquestes tècniques en el canvi dels resultats deLesió renal agudaencara està per determinar.

L'anàlisi de sediments d'orina recomanada per la guia KDIGO de 2012 per al diagnòstic diferencial en pacients amblesió renal aguda, sobretot quan s'espera la malaltia glomerular. Els participants a la reunió van assenyalar que l'anàlisi de sediments d'orina no es realitza habitualment en molts centres malgrat el seu paper potencial en el tractament de la lesió renal aguda.49,50 A més, s'ha posat en dubte el valor de l'anàlisi de la bioquímica de l'orina, especialment en la sèpsia.51 El FST pot ser útil per identificar pacients amblesió renal agudaque és probable que tinguin una malaltia progressiva i necessitin diàlisi.52 També hi ha evidència que el FST és útil per predir el retard de la funció de l'empelt després del trasplantament de ronyó d'un donant mort.53 Aquesta prova no es va incloure a la guia de 2012 però ara s'hauria de considerar. És important destacar que les proves de diagnòstic no regulades com ara FST o anàlisi de sediments d'orina requereixen una estandardització i un control de qualitat acurats. La seva introducció a la pràctica clínica hauria d'incloure una avaluació local per a un rendiment i interpretació correctes.

L'enfocament tradicional de la classificaciólesió renal agudaja que el prerenal, renal i postrenal encara es troba en molts llibres de text mèdics. Es necessita un marc diferent perquè aquests termes es consideren poc útils, especialment el terme prerenal, que sovint s'interpreta erròniament com "hipovolèmic" i pot afavorir l'administració indiscriminada de líquids. Per classificarlesió renal aguda, pot ser més beneficiós distingir entre condicions que redueixen la funció glomerular, condicions que provoquen lesions de túbuls i/o glomèruls i condicions que fan ambdues coses. Els punts finals dels assaigs clínics i les iniciatives de millora de la qualitat de la lesió renal aguda inclouen la mortalitat, la nova aparició o la progressió de la malaltia crònica.malaltia de ronyó, i dependència de la diàlisi. Es necessiten punts finals addicionals tant per a la gestió clínica com per a la investigació, i aquests poden incloure la recuperació de la funció, els canvis màxims en la concentració de creatinina, l'etapa delesió renal aguda/ agutmalaltia de ronyó, impacte en la reserva renal i experiència del pacient. A més, cal definir millor la recuperació renal i les seves dimensions funcionals (filtració, tubular, endocrina) i anatòmica/estructural.

Segueix

Augment dels riscos de mortalitat, esdeveniments cardiovasculars i progressió demalaltia de ronyósón resultats ben documentatslesió renal aguda.28,54–56 No obstant això, no totes les persones amb lesió renal aguda tenen un mal pronòstic i s'han identificat predictors de mals resultats.57 S'han proposat recomanacions de seguiment (figura 1)31 que es podrien integrar en una revisió de la guia KDIGO. . Tot i que s'ha suggerit que els pacients siguin examinats a l'alta hospitalària o atès en un meslesió renal agudadiagnòstic58, no hi ha consens sobre l'estratègia òptima i la durada del seguiment per millorar els resultats a curt i llarg termini.

GESTIÓ DE FLUIDS I SUPORT HEMODINÀMIC

Moment d'administració de líquids

Assegurar un estat adequat d'hidratació i volum és essencial per prevenir i tractarlesió renal aguda. Es pot administrar líquid oral o iv depenent de l'entorn local i del context clínic. L'administració de líquids iv s'ha de guiar per una avaluació hemodinàmica per a indicacions i contraindicacions específiques. A l'hora de decidir la teràpia amb fluids, és fonamental tenir en compte el context clínic i la història, inclòs el moment de l'insult. La taula 3 enumera els contextos clínics en què les indicacions per a l'administració de líquids s'han d'equilibrar amb condicions potencials coexistents que requereixen un enfocament més prudent. Perquè tant la resposta fisiològica als fluids com la condició subjacent relacionada amblesió renal agudasón dinàmiques al llarg del temps, l'administració de líquids s'ha de basar en l'avaluació repetida de l'estat global del líquid i l'hemodinàmica i en proves dinàmiques de la resposta dels líquids.59,60. Continua preocupant-se per l'administració excessiva de líquids per a la hipotensió, i l'ús precoç de medicaments vasoactius pot ser adequat per a alguns pacients.61,62 L'efecte d'aquestes estratègies sobre la funció renal no està clarament definit i és probable que sigui específic del context.63 Els principals ECA multicèntrics en curs que examinen els punts finals del ronyó estan avaluant l'administració de líquids i els medicaments vasoactius, i és probable que els seus resultats tinguin un impacte.Lesió renal agudarecomanacions de tractament.

Mètodes d'administració de líquids

Noves evidències significatives de diversos ECA multicèntrics grans sobre l'ús de la teràpia de fluids dirigida a objectius protocolitzats en el xoc sèptic precoç ha suggerit una manca de beneficis per a la supervivència i el resultat renal.64–66 Tanmateix, hi ha algunes evidències que suggereixen que els protocols dirigits a objectius. tenen beneficis en pacients perioperatoris.67,68 Per tant, les recomanacions sobre la teràpia amb fluids dirigida a objectius per prevenir o tractarlesió renal agudapot sorgir per ser més específic del context. A més, els objectius de la teràpia amb fluids clínics han evolucionat per incloure índexs més dinàmics, com ara la prova d'aixecament passiu de cames, la variació del volum de pols/ictus i paràmetres derivats de l'ecografia. Tanmateix, hi ha evidència limitada que els objectius fisiològics específics per a la teràpia de fluids milloren els resultats renals.

Composició de preparats líquids iv

Cristalloides.—L'evidència d'anomalies bioquímiques i resultats clínics adversos associats amb el {{0}},9 per cent de solució salina en comparació amb més cristaloides fisiològics (p. ex., Ringer lactat) s'han continuat acumulant des del 2012.11,12 Resultats de dos grans en curs. S'esperen ECA multicèntrics (NCT02875873, NCT02721654). Aquesta evidència requerirà una avaluació acurada per proporcionar a la comunitat un nou consens sobre la magnitud dels riscos associats al 0,9 per cent de solució salina en malalties agudes i cirurgia, incloses consideracions per a entorns amb recursos limitats en què les alternatives poden ser limitades. Els pacients perioperatoris continuen sent controvertits, i aquesta qüestió s'està examinant en assaigs en curs. Albumina.—En els ECA, no s'ha demostrat que l'ús d'albúmina (incloses les solucions hiperoncòtiques) sigui perjudicial per als ronyons o altres resultats.71,72 Tanmateix, També falta una evidència clara del benefici, i qualsevol benefici pot limitar-se a poblacions específiques de pacients.73–75.

Eliminació de líquids

L'evidència fisiològica i epidemiològica indiquen que la sobrecàrrega de volum i la congestió venosa tenen efectes adversosfunció renal and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >La sobrecàrrega de líquids del 10% al 15% per pes corporal està associada a resultats adversos.79,80 No obstant això, el mètode per determinar la sobrecàrrega de líquids i el llindar per a la sobrecàrrega de líquids clínicament significativa en adults no estan ben definits, ni el paper precís del moment de la eliminació de líquids sobre la funció renal i altres resultats. Per tant, cal desenvolupar un consens sobre mètodes i llindars per a l'avaluació de la sobrecàrrega de líquids en adults i establir recomanacions per a la seva gestió (taula 2).

AGENTS NEFRÒXICS I FARMACES QUE AFECTEN A LA FUNCIÓ RENOL

L'ús de fàrmacs associatslesió renalo la disfunció és freqüent tant a l'àmbit hospitalari com a la comunitat per als pacients amb malalties cròniques com hipertensió, insuficiència cardíaca congestiva, diabetis mellitus, càncer imalaltia renal crònica. Aquests fàrmacs sovint s'anomenen "nefrotòxics", encara que molts d'ells condueixen a una disfunció renal sense dany directe a les cèl·lules glomerulars o tubulars. A més, alguns fàrmacs que poden provocar un augment de la creatinina sèrica són realment renoprotectors i s'associen a resultats millorats (és a dir, inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina o inhibidors del cotransportador-2 de sodi i glucosa81 en la nefropatia diabètica). Tot i que seria ideal proposar un terme senzill però inclusiu per englobar els diferents mecanismes mitjançant els quals els fàrmacs interaccionen amb el ronyó, els participants de la reunió no van poder identificar-ne cap. Així, aquí es manté el terme "medicaments nefrotòxics" per coherència amb la literatura. Una nova classificació també hauria d'englobar els fàrmacs que no són directament perjudicials per a la funció renal, però que s'eliminen per via renal, i on hi ha preocupació pel dany per l'acumulació de fàrmacs o metabòlits en el context delesió renal agudaimalaltia renal crònica. De la mateixa manera, la manca d'augment de les dosis i els intervals de fàrmacs en la recuperació renal o amb l'eliminació millorada mitjançant l'eliminació extracorpòria pot conduir a un fracàs terapèutic.82

En els darrers 10 anys, s'han fet avenços significatius pel que fa a la susceptibilitat, la gestió i les estratègies preventives per evitar o millorar la lesió i la disfunció renal associades a fàrmacs i combinacions de fàrmacs de manera més àmplia. Les consideracions generals de gestió de la medicació nefrotòxica són les següents:

• Els pacients han de rebre medicaments potencialment nefrotòxics només si són necessaris i només durant el temps necessari.

• Els agents potencialment nefrotòxics no s'han de retenir en condicions que amenacen la vida, a causa de la preocupació per la crònica.malaltia de ronyó, inclòs el contrast iv.

• La funció renal s'ha de controlar en pacients que estan exposats a agents associats a lesió o disfunció renal, per limitar el risc i la progressió demalaltia renal crònica.

• Els pacients i els metges necessiten una educació adequada i eficaç sobre el potencial de lesió renal i disfunció dels agents nefrotòxics.

Classificació de fàrmacs que afecten la funció renal i/o són nefrotòxics

Hi ha múltiples mecanismes pels quals els fàrmacs afecten el ronyó. Es resumeixen en 2 grans categories: efectes hemodinàmics sistèmics o renals/glomerulars (és a dir, disfunció renal); i dany tubular o estructural (és a dir, lesió renal). La disfunció renal pot derivar de fàrmacs que condueixen a hipotensió sistèmica (p. ex., vasodilatació arterial sistèmica) i/o hemodinàmica intraglomerular alterada (p. ex., constricció de l'artèriola aferent, dilatació de l'artèriola eferent). Com a resultat, la pressió de perfusió renal es redueix i, si la disminució és sostinguda o severa, pot provocar una lesió isquèmica. En comparació, la lesió renal associada a fàrmacs es caracteritza per una lesió de cèl·lules glomerulars o tubulars provocada per toxines filtrades, obstrucció tubular, disfunció endotelial o una reacció al·lèrgica.83–85 És important tenir en compte que un determinat fàrmac pot provocar tant una disfunció com una lesió. .

Un marc útil per classificar els mecanismes de lesió o disfunció renal induïda per fàrmacs es mostra en una taula de 2x2 per classificar la crònica funcional, estructural i combinada funcional/estructural.malaltia de ronyó86 (Figura 2). Els fàrmacs poden afectar el ronyó per cadascun d'aquests mecanismes, i la figura representa la susceptibilitat per a la malaltia crònica.malaltia de ronyó, així com acceleradors per desenvolupar disfuncions o lesions i transició a disfuncions i lesions. Un aspecte important del marc és la consideració d'estratègies de mitigació del risc. Actualment, hi ha prou evidència per classificar de manera clínicament útil els fàrmacs que afecten la funció renal o són nefrotòxics.87,88.

Prevenció i mitigació de la malaltia renal crònica associada a fàrmacs

Han sorgit diverses estratègies per prevenir o mitigar la lesió o la disfunció renal associada a drogues. El més important d'ells és la gestió dels medicaments,21,89,90 amb l'objectiu principal d'equilibrar els canvis de risc i beneficis de la utilització i dosificació de fàrmacs en la malaltia renal crònica/malaltia renal aguda (taula 4).82 Concretament, és fonamental equilibrar el risc de toxicitat causat per dosis excessives o acumulació de fàrmacs/metabolitslesió renal aguda/malaltia renal agudaversus el risc de fracàs terapèutic causat per l'evitació de fàrmacs massa conservadora o per la dosi insuficient, o el risc de no adaptar-se a la recuperació renal o l'ús de la teràpia de substitució renal (RRT).

La literatura recent ha demostrat que determinades combinacions de fàrmacs i la càrrega general de fàrmacs s'associen amb la malaltia renal crònica 91. Aquests inclouen el "triple cop" dels inhibidors del sistema renina-angiotensina, els diürètics i els antiinflamatoris no esteroides, i un augmentlesió renal agudarisc quan els pacients reben 3 o més fàrmacs nefrotòxics diaris.92 Un centre únic ha utilitzat registres sanitaris electrònics per identificar els nens exposats a 3 o més fàrmacs nefrotòxics, i l'enfocament ha conduït a una disminució sostinguda de la incidència delesió renal aguda.

Prevenció i tractament de la malaltia renal crònica associada al contrast

L'únic agent nefrotòxic tractat amb qualsevol detall a la guia de malaltia renal crònica de KDIGO de 2012 va ser el medi de radiocontrast iodat.1 La guia de 2012 incloïa diverses recomanacions per prevenir la malaltia renal crònica induïda per contrast, inclòs l'ús d'expansió de volum amb solucions de bicarbonat de sodi i N oral. -acetilcisteïna. Els resultats de la prevenció d'esdeveniments adversos greus després de l'angiografia (PRESERVE) i els assaigs POSEIDON van demostrar la manca d'eficàcia d'aquestes intervencions (i, en canvi, van trobar una millora mitjançant un enfocament personalitzat dirigit a les pressions d'ompliment cardíac en POSEIDON).93,94 A més, les evidències recents suggereixen que els riscos associats amb el contrast iv són molt menors amb els agents moderns i els patrons de pràctica, i la lesió renal significativa és inusual en pacients amb una funció renal normal o lleugerament reduïda.95 El contrast iv no s'ha de suspendre a causa de la preocupació perlesió renal agudaen condicions que amenacen la vida en les quals la informació obtinguda de l'estudi de contrast podria tenir importants implicacions terapèutiques.

teràpia de substitució renal

Terminologia i iniciació RRT

En els darrers anys, s'ha suggerit que el terme anglès "renal" s'hauria de substituir per "renyó", perquè aquest últim és més familiar per a la majoria dels parlants anglesos. A més, el terme "substitució" pot no ser suficient i termes com ara "suport" o "substitució parcial" poden ser més precisos. Les implicacions dels canvis en la nomenclatura no són insignificants. A més, la distinció entre ronyó i renal no s'aplica a tots els idiomes. En conseqüència, KDIGO ha convocat una conferència de consens de nomenclatura separada amb el propòsit de recomanar una nomenclatura coherent amb les directrius per amalaltia renal aguda i crònica.96 Sobretot, els pacients han de ser el centre de tota comunicació i atenció. Sempre que sigui possible, totes les decisions sobre el tractament s'han de compartir amb els pacients, les seves famílies i/o els familiars propers i, si cal, tots els membres de l'equip multidisciplinari d'atenció al final de la vida. Tota la comunicació amb els pacients i els seus familiars/amics que els donen suport s'hauria de proporcionar en llenguatge laic senzill a intervals regulars, amb la consciència que els pacients poden estar traumatitzats. "Suport vital", "màquina de ronyó" o paraules similars es prefereixen al terme RRT. Si la RRT esdevé permanent i el pacient entra a la via de diàlisi crònica, tot el personal mèdic o d'infermeria rellevant hauria de canviar el seu idioma per especificar el tipus de RRT (trasplantament, hemodiàlisi o diàlisi peritoneal). planificar i decidir iniciar la TRR.39,52,109,110 Per determinar si s'ha d'iniciar TRR o no, cal tenir en compte el risc de complicacions, el pronòstic global, el potencial de recuperació i les preferències del pacient (Figura 3). Tot i que algunes regions del món tenen reptes i limitacions a l'hora de proporcionar accés universal a la RRT,111 recomanem que es faci un enfocament similar per considerar per a qui i quan iniciar la RRT a totes les regions112–114. A més, s'hauria de fer un enfocament similar tant a les unitats de cures intensives com a les unitats de cures no intensives.

Proporcionant RRT

Tot i que el moment de l'inici de la RRT és controvertit, la pròpia prestació de la RRT s'ha establert força bé. Pacients amb crònicamalaltia de ronyóque requereixen RRT tinguin un estat clínic en evolució i s'haurien de recolzar amb la modalitat adequada i disponible. L'elecció de la modalitat també s'ha d'adaptar a l'estat clínic del pacient. Tal com es suggereix a la directriu KDIGO de 2012, en pacients hemodinàmicament inestables, la RRT contínua, en lloc de l'hemodiàlisi intermitent, és més adequada fisiològicament, però els ECA no han demostrat millors resultats amb la RRT contínua.1 Tant la RRT contínua com la intermitent poden provocar canvis en la pressió intracranial. , però el risc és més alt amb RRT intermitent. La selecció de modalitats s'ha de considerar en el context dels recursos disponibles i de l'experiència del personal.

S'ha d'utilitzar un catèter de diàlisi sense túnel i de longitud i calibre adequats per iniciar la RRT enmalaltia renal crònica ppacients. En pacients amb indicacions perllongades esperades de RRT, es pot considerar un catèter amb puny.115 La primera opció per al lloc és la vena jugular o vena femoral dreta, encara que el lloc femoral és inferior en pacients amb massa corporal augmentada. La següent opció seria la vena jugular esquerra seguida de la vena subclàvia. El tipus d'anticoagulació s'ha de seleccionar en funció dels recursos locals i de l'experiència del personal. La recomanació de 2012 d'utilitzar l'anticoagulació regional amb citrat per a la TRR contínua en pacients que no tenen cap contraindicació es manté recolzada per les dades existents.116–118 L'administració de TRR ha d'assolir els objectius d'electròlit, àcid-base i solut. , i l'equilibri de líquids per a cada pacient específic.119 Quan s'utilitza una RRT intermitent o prolongada, s'ha d'administrar un Kt/V d'almenys 1,2 per tractament 3 vegades per setmana.120 Per a la diàlisi peritoneal, els estudis futurs haurien de centrar-se en la dosificació en la malaltia renal crònica. , encara que actualment, proposem una dosi de 0,3 Kt/V per sessió. S'ha d'administrar un volum d'efluent de 20-25 ml/kg per h quan s'utilitza RRT contínua. Això de vegades requerirà una prescripció més alta del volum d'efluent.121,122 La taxa d'eliminació de líquids per a un pacient determinat amb sobrecàrrega de líquids és controvertida,123,124 i cal més investigació. També serien valuosos mètodes per avaluar millor els objectius de gestió de fluids durant la RRT. Finalment, la RRT s'hauria d'interrompre quan la funció renal s'hagi recuperat o quan la RRT sigui incompatible amb els objectius d'atenció compartida. S'ha de considerar la transició de la modalitat de la TRR contínua a l'hemodiàlisi intermitent en pacients de la unitat de cures intensives quan s'ha aturat el suport vasopressor, s'ha resolt la hipertensió intracranial i es pot controlar el balanç positiu de líquids mitjançant hemodiàlisi intermitent.

RRT en el context del suport multiòrgan

no resolt: l'enfocament òptim per a la selecció del pacient, les tècniques i el moment/indicacions; integració de circuits; i el seguiment de l'ECLS i les tècniques concomitants de purificació de la sang. Diversos estudis observacionals sobre aquest tema mereixen anàlisi i interpretació.125–131. Les decisions sobre com combinar RRT amb dispositius ECLS dependran de l'experiència local, la tecnologia i els recursos humans. Aquest tractament combinat s'ha de basar en un enfocament multidisciplinari de l'atenció al pacient i en una decisió compartidalesió renal aguda. Calen més estudis per definir la millor estratègia de formació i pràctica.

Tot i que es poden utilitzar diferents modalitats de RRT per donar suport als pacients durant l'ECLS i no hi ha estudis comparatius disponibles, a causa de l'estat hemodinàmic, la RRT contínua és més adequada en aquest entorn. Seria útil desenvolupar un registre enfocat

pacients que reben ECLS-RRT, per entendre l'epidemiologia, la tecnologia, les indicacions i les complicacions associades a la pràctica actual. No hi ha evidència clara que les indicacions habituals de RRT hagin de variar segons la presència o absència d'un circuit ECMO/ECCO2R. No obstant això, els pacients per als quals es requereix ECMO o ECCO2R són molt sensibles a la sobrecàrrega de líquids. Per tant, en pacients amb ECMO/ECCO2R versus sense, es pot requerir una RRT anterior per prevenir i gestionar la sobrecàrrega de líquids. Un registre de pacients que combina ECMO/ECCO2R i RRT podria millorar la comprensió de la pràctica actual per iniciar la RRT en pacients (adults i nens) amb ECMO/ECCO2R i gestió de líquids. La diàlisi respiratòria (ECCO2R i ECMO) amb solucions de diàlisi modificades es limiten actualment a estudis in vitro i experimentals,132–134 i cal una investigació centrada en aquest aspecte tècnic.

L'anticoagulació dels circuits RRT quan ECMO/ECCO2R ja s'està executant no està estandarditzada. L'administració d'heparina pot dependre de factors del pacient (p. ex., risc d'hemorràgia), de la configuració del circuit (p. ex., connexió al pacient o a l'ECMO) i dels protocols institucionals.128,130,135-141 És possible tenir circuits RRT sense heparina dedicada. en aquest entorn tret que s'observi una coagulació excessivament freqüent. Es necessiten estudis per comparar diferents estratègies d'anticoagulació en aquest entorn. L'anticoagulació amb citrat durant la RRT afegit a ECMO/ECCO2R és possible.139,140 La seva viabilitat i el seu rendiment en comparació amb altres formes d'anticoagulació romanen sense provar, i per tant es recomanen estudis comparatius de l'anticoagulació amb citrat.

Resultats i seguiment a llarg termini de la RRT

Elecció de la modalitat de RRT i impacte en la recuperació.—La selecció de la modalitat de RRT no sembla tenir un impacte important en la recuperació de la funció renal.141–143 Per tant, la selecció de la modalitat de RRT s'ha de basar en una decisió compartida.lesió renal aguda, experiència local, factors logístics i característiques del pacient. La TFG estimada juntament amb esdeveniments renals adversos importants s'ha utilitzat per a l'avaluació a mitjà i llarg termini, però té diverses limitacions. Hi ha incertesa sobre la millor manera de mesurar la recuperació renal després de la RRT tant a curt com a mitjà termini. Tanmateix, la proteinúria s'associa amb pitjors resultats a llarg termini i és fàcil de mesurar.

Avaluació de la funció renal per a la recuperació renal

Valoració de la funció renal per a la recuperació renal.—A més del desenvolupament demalaltia renal crònica, els resultats centrats en el pacient (qualitat de vida, recuperació funcional), juntament amb l'experiència del pacient després de la malaltia renal crònica, haurien de ser una prioritat i cal avaluar-los. La proteinúria postcrònica de la malaltia renal s'associa amb la pèrdua futura de la funció renal i es considera una valuosa eina d'estratificació de riscos en el futur.lesió renal agudaperíode.144–14

Seguiment òptim per a pacients amb malaltia renal crònica després de TRR

La decisió compartida delesió renal agudai la comunicació entre els cuidadors, el pacient i els familiars són crucials per a la recuperació del pacient. Pacients en recuperació d'una malaltia crítica i crònicamalaltia de ronyóSovint són donats d'alta a centres de rehabilitació/infermeria especialitzada i necessiten un seguiment estret per garantir una recuperació general adequada a un estat de salut i benestar de referència. Aquests pacients haurien de rebre una atenció multidisciplinària centrada en la recuperació. Els pacients amb lesió renal aguda que continuen necessitant TSR a l'alta hospitalària sovint reben hemodiàlisi a les instal·lacions ambulatòries de diàlisi. Els pacients amb insuficiència cardíaca congestiva tenen menys probabilitats de recuperar-sefunció renal.147 Les taxes d'ultrafiltració més elevades i els episodis hipotensius intradialitics s'associen amb un risc més elevat de no recuperació de la funció renal.148,149 Per avaluar la recuperació renal, s'ha de controlar acuradament l'estat hemodinàmic, el volum intravascular i la producció d'orina durant la diàlisi.

Indicadors de qualitat de la TRR aguda

La importància de mesurar i controlar la qualitat de la TRR aguda proporcionada als pacients crítics amb malaltia crònicamalaltia de ronyó, inclòs el "benchmarking" òptim per als programes de TRR agut, està rebent una gran atenció.119.150 La qualitat de la TRR aguda s'ha de controlar per garantir la prestació eficaç i segura de l'atenció.151 Com a mínim, les institucions i els programes que ofereixen TRR haurien d'integrar, supervisar i informen els indicadors de qualitat i resultats de totes les formes de teràpies de TRR aguts.31 Aquestes mesures de resultat haurien d'incloure una varietat de mètriques que incorporin la supervivència del pacient, els resultats de la TRR aguda centrada en el pacient, la seguretat,malaltia renal crònicaresultats relacionats amb els supervivents i experiència del pacient. Els indicadors de qualitat haurien d'incloure objectius compartits centrats en el pacient i en la clínica.

CONCLUSIONS

Encara que gran part del KDIGO 2012malaltia renal crònicaLa directriu segueix sent l'última generació, els avenços de l'última dècada han millorat la nostra comprensió de les millors pràctiques. Molts d'aquests avenços són àmpliament acceptats (per exemple, la gestió de la medicació nefrotòxica, la decisió compartidalesió renal agudaper a RRT, però d'altres són més controvertits (taula 5). Tot i que alguns centres i programes específics han adoptat noves tecnologies i maneres de pensar, d'altres han adoptat un enfocament més conservador, o "esperar i veure". Fins i tot entre els participants de la conferència, hi va haver una manca d'unanimitat per a diverses perspectives, i la variació de pràctica òbvia continua existint, fins i tot entre els experts. Potser més que qualsevol assaig o descobriment nou, aquest fet proporciona una àmplia justificació per revisar ellesió renal agudadirectriu en un futur proper.

AGRAÏMENTS

Aquesta conferència va ser patrocinada per KDIGO i va comptar amb el suport de subvencions educatives sense restriccions d'Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset i Potrero.

REFERÈNCIES

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. L'epidemiologia i les característiques delesió renal agudaa la unitat de cures intensives del sud-est asiàtic: un estudi multicèntric prospectiu. Trasplantament de Nephrol Dial. 2019. pii: gfz087. Accés el 14 de juny de 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Epidemiologia de la lesió renal agudaen nens i adults crítics malalts. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Incidència i resultats de la lesió renal aguda neonatal (AWAKEN): un estudi de cohort observacional multicèntric, multinacional. Lancet Salut Infantil i Juvenil. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevenció de la cirurgia cardíaca associadamalaltia renal crònicamitjançant la implementació de les directrius KDIGO en pacients d'alt risc identificats per biomarcadors: l'assaig controlat aleatoritzat precrònic de la malaltia renal. Cura Intensiva Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervenció guiada per biomarcadors aprevenir la lesió renal agudadesprés d'una cirurgia major: l'estudi prospectiu aleatoritzat BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al.The effects of alternative resuscitation strategies onlesió renal agudaen pacients amb xoc sèptic. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Hidratació profilàctica per protegir la funció renal del material de contrast iodat intravascular en pacients amb alt risc de nefropatia induïda per contrast (INCREÏBLE): un prospectiu, aleatoritzat, fase 3, controlat, obert -etiqueta, judici de no inferioritat. Lanceta. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Cristal·loides equilibrats versus solució salina en adults no crítics. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Cristal·loides equilibrats versus solució salina en adults crítics. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Efecte de l'inici precoç i retardat de la teràpia de substitució renal sobre la mortalitat en pacients crítics amb lesió renal aguda: l'assaig clínic aleatoritzat ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Malaltia de ronyó: Millora dels resultats globals (KDIGO) Grup de treball de lesió renal aguda.Guia de pràctica clínica de KDIGO per a la lesió renal aguda.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemiology oflesió renal agudaen pacients crítics: la multinacional crònicamalaltia de ronyó-Estudi EPI. Cura Intensiva Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. Iniciativa 0-per-25 de la Societat Internacional de Nefrologia per alesió renal aguda(zero morts evitables el 2025): un cas de drets humans per a la nefrologia. Lanceta. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]