COVID-19 i lesió renal

COVID-19 i lesió renal aguda La pandèmia de la malaltia del coronavirus 2019 (COVID-19), causada pel coronavirus de la síndrome respiratòria aguda severa-2 (SARS-CoV{-2), va començar al desembre 2019 i ha afectat la vida de milions de persones a tot el món, però molts aspectes de la malaltia encara no estan clars. Les dades actuals mostren que molts pacients hospitalitzats amb COVID-19 pateixen proteinúria, hematúria o dany renal en forma de lesió renal aguda (IRA).

Feu clic a Rou Cong rong Cistanche per a una lesió renal aguda

L'AKI és especialment freqüent en pacients greus i greument malalts de COVID-19 i és un predictor de mortalitat. La fisiopatologia de l'IRA a la COVID-19 no està clara. Els primers informes de l'examen histopatològic del teixit renal de la necròpsia van mostrar la presència de partícules virals SARS-CoV-2 en cèl·lules tubulars i podòcits, cosa que suggereix una infecció viral directa i una necrosi tubular aguda, que també pot estar associada amb la rabdomiòlisi AKI i la malaltia glomerular. . A partir d'avui, només remdesivir està autoritzat per tractar COVID-19. La investigació en curs investiga el potencial dels fàrmacs antivirals i antiinflamatoris, així com la seguretat i l'eficàcia de fàrmacs d'ús comú com els bloquejadors del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aquesta revisió analitza la incidència de l'IRA i la seva relació amb el pronòstic alhora que destaca els possibles mecanismes de l'IRA i suggereix mesures de protecció dels òrgans per prevenir el desenvolupament de danys renals.

El desembre de 2019, es va produir un cúmul de casos de pneumònia causats pel nou coronavirus 2 de la síndrome respiratòria aguda severa (SARS-CoV-2) a Wuhan, província de Hubei, Xina. La malaltia, ara anomenada oficialment coronavirus 2019 (COVID-19), es va estendre ràpidament des de Wuhan a altres ciutats del món. El 10 de juny de 2020, hi havia més de 7,5 milions de casos confirmats de COVID-19 a tot el món, amb 423,000 morts (1) i una taxa de mortalitat estimada del 2,3 per cent (2). Les principals manifestacions de la COVID-19 són febre, tos seca, dispnea i diarrea, tot i que la seva presentació pot incloure infecció asimptomàtica, danys al sistema respiratori, insuficiència multiorgànica i mortalitat elevada (3). Tot i que la insuficiència respiratòria és la característica més destacada de la malaltia greu, el segon òrgan infectat amb COVID-19 amb més freqüència és el ronyó (4). En aquesta revisió, parlem de l'epidemiologia i el valor pronòstic del desenvolupament de la lesió renal aguda (IRA) a COVID-19, centrant-nos en possibles enfocaments fisiopatològics i preventius que podrien guiar la pràctica clínica durant aquesta crisi emergent.

Estudi epidemiològic sobre la lesió renal aguda causada per COVID-19

Epidemiologia de la lesió renal aguda a la COVID-19 En cada sèrie de casos de COVID-19 hospitalitzats, la incidència de lesions renals va variar àmpliament, amb una incidència més alta informada del 69 per cent (5). És important destacar que una metaanàlisi de 3.062 pacients amb COVID-19 va trobar que la incidència de la funció renal anormal era del 25,5 per cent. Actualment, es desconeix la veritable incidència d'IRA en pacients hospitalitzats amb COVID-19. En una cohort de 701 pacients amb COVID-19, la incidència d'IRA va ser del 5,1 per cent (7). En un altre grup de 467 persones, això va ser el 4,7 per cent (8). No obstant això, una anàlisi retrospectiva de les primeres dades de Wuhan va mostrar que l'IRA es va produir en el 27% dels 85 casos de COVID-19 hospitalitzats (9), cosa que és coherent amb els resultats de la metaanàlisi (6).

Independentment, tots els informes van observar constantment una major incidència d'IRA en pacients crítics. Les dades molt primerenques van mostrar que l'IRA es va produir en el 29 per cent dels 52 pacients xinesos crítics (10). En un altre estudi, l'AKI es va produir en el 23 per cent dels pacients ingressats a la UCI en comparació amb cap en l'atenció no UCI (11). Un informe recent del Bellevue Hospital Center de Nova York va mostrar que 44 de 105 pacients amb COVID-19 a l'UCI tenien IRA, 40 dels quals van requerir teràpia de substitució renal (12). Un altre estudi retrospectiu recent a la Xina va informar de lesions renals en el 70 per cent dels pacients greus i crítics (4).

La incidència d'AKI entre els no supervivents també va ser molt alta. Dos estudis retrospectius de Wuhan van informar d'AKI en el 50 per cent (13) i el 25 per cent (14) de 54 i 113 no supervivents, respectivament. Tot i que l'AKI es va produir a una mitjana de 15 dies [13,0-19,5] després de l'inici, els primers signes de disfunció renal es van produir significativament abans en el curs de la malaltia. Cal destacar que una alta proporció de pacients presentava símptomes de disfunció renal a l'ingrés, amb proteinúria entre un 65 i un 44 per cent, una hematúria entre un 44 i un 27 per cent i un augment de la creatinina sèrica (7, 8, 15). Entre 333 pacients amb COVID-19 a la Xina, 251 (75 per cent ) van desenvolupar complicacions renals com la proteinúria, l'hematúria i l'IRA. L'estudi va excloure pacients amb ERC inicial o sospita d'ERC que tenien una prova d'orina anormal en els 3 mesos posteriors a l'ingrés (8), cosa que suggeria fortament que les anomalies renals trobades estaven relacionades amb la COVID-19. Tenint en compte que la durada mitjana des de l'inici fins a l'ingrés va ser de 9 a 10 dies (7, 8), és plausible que el dany renal comenci fins i tot abans de l'ingrés. Tanmateix, la majoria d'informes fins ara provenen de la Xina, i cal informació d'altres ètnies i grups.

A més, l'evolució dels tractaments també pot afectar l'epidemiologia.

Característiques de l'AKI

La lesió renal en AKI causada per COVID-19 es caracteritza per nivells elevats de creatinina sèrica, proteinúria, hematúria i AKI, i alguns pacients requereixen teràpia de substitució renal (RRT) (8). En general, l'AKI es va definir d'acord amb els criteris KDIGO (7, 8, 101517), mentre que també es van utilitzar diferents definicions de lesió renal, com ara eGFR reduïda (4) i criteris ampliats (8). L'AKI va ser l'etapa 1 en el 18 per cent, l'estadi 2 en el 32 per cent i l'estadi 3 en el 50 per cent dels pacients (8). Es van trobar taxes elevades de proteinúria i hematúria en pacients hospitalitzats amb COVID-19. Entre els 333 pacients hospitalitzats amb COVID-19, la proteinúria estava present en el 65,5% i l'hematúria en el 41,7% (8) i es va associar amb la mortalitat en pacients de les unitats de cures intensives (UCI) (18). L'afectació renal també va ser evident en la TC; Els valors mitjans de TC i els paràmetres d'anàlisi de textura de CT eren significativament més baixos en pacients amb COVID-19 que en controls sans sense malaltia renal (15).

S'han observat diversos canvis patològics renals en pacients amb infecció per COVID-19. L'anàlisi histopatològic d'autòpsies de sis pacients amb COVID-19 amb afectació renal va revelar la presència de partícules víriques en túbuls i podòcits proximals, amb diferents graus de necrosi tubular aguda i infiltració limfocítica (9) (figura 1). En qualsevol cas, cal assenyalar que les troballes clau de l'examen patològic van revelar una lesió tubular aguda proximal prominent manifestada per degeneració vacuolar, pèrdua de vores de raspall, agregació de glòbuls vermells, absència de plaquetes o embòlia de fibrina i, de vegades, fins i tot necrosi. és coherent amb la necrosi tubular aguda (ATN) (19). Així, la forma predominant d'AKI en la infecció per SARS-CoV-2 sembla ser l'AKI intrarrenal.

Cal destacar que també s'han trobat motlles pigmentades amb alts nivells de creatina cinasa en no supervivents de COVID-19, troballes compatibles amb la rabdomiòlisi (19), mentre que també s'han informat casos de glomerulopatia i creixents col·lapsants de glomerulonefritis proliferativa corporal. (20, 21). Tot i que l'afectació renal està fortament associada amb una mortalitat més elevada, l'alta resolució de les manifestacions renals en els supervivents també admet que l'ATN pot ser la lesió renal primària (8).

Resultats d'AKI en pacients amb nova pneumònia coronària

L'IRA s'ha associat amb un augment de la mortalitat en pacients amb COVID-19. En un estudi que va incloure 193 pacients amb COVID-19, la taxa de mortalitat dels pacients que van desenvolupar IRA va ser 5,3 vegades superior a la dels pacients que no van desenvolupar IRA (15). Un estudi de Wuhan en una cohort de 701 pacients hospitalitzats va demostrar que l'AKI de l'etapa 2 es va associar de manera independent amb la mort intrahospitalària (7). Els pacients amb IRA de l'etapa 3 tenien un risc de mortalitat més d'{11}} vegades més gran (ràtio de risc 9,81, IC del 95 per cent: 5.46-17,65) (7). Altres cohorts també recolzen una relació de dependència de la dosi entre l'estadi d'AKI i la mort (8). En un altre informe, 32 dels 33 pacients amb COVID-19 que van desenvolupar AKI no van sobreviure (13).

La disfunció renal a causa de la proteinúria i l'hematúria també va predir el pronòstic en absència de criteris d'AKI. La incidència de proteinúria i hematúria en pacients crítics és gairebé el doble que en pacients moderadament malalts (proteinúria 81 per cent enfront del 44 per cent, hematúria 69 per cent enfront del 33 per cent) (8).

Entre 333 pacients amb COVID-19, la taxa de mortalitat en pacients amb afectació renal (incloent-hi hematúria, proteinúria i IRA) va ser més de 9 vegades més gran que en pacients sense afectació renal (11,2% i 1,2%, respectivament) (8). ). En canvi, els casos greus (inclosos els casos mortals) tenien nivells màxims significativament més alts de BUN i creatinina que els casos no greus de COVID-19 i no COVID-19 (15). Tot i que encara es trobava dins del rang normal (87 μmol/L vs 68 μmol/L), la creatinina mitjana a l'ingrés era significativament més alta en els no supervivents que en els supervivents (16).

El dany renal també és comú amb el dany cardíac, possiblement perquè tots dos són predictors de malalties greus. S'ha informat que la incidència d'IRA és {{0}} vegades més gran en pacients amb lesió cardíaca que en pacients sense lesió cardíaca (8,5 per cent enfront del 0,3 per cent) (17).

D'acord amb l'alta incidència d'IRA, la RRT és el segon suport d'òrgans més comú en pacients crítics amb COVID-19, després del suport del ventilador. Segons un informe de la Xina, el 17 per cent dels pacients crítics (9 de 52) van rebre RRT (10). En un altre informe de Nova York, el 38 per cent dels pacients amb COVID-19 (40 de 105) a l'UCI van requerir RRT (12).

Segons l'informe de l'ICNARC del Regne Unit (1 de maig de 2020), el 23 per cent dels pacients crítics amb COVID-19 (1163 de 5139 pacients) van necessitar suport renal. Entre els pacients que rebien suport renal, gairebé el 75 per cent van morir a cures intensives.

Cal destacar que només el 5,3 per cent dels pacients van requerir RRT Figura 1. Expressió del teixit renal saludable dels receptors d'entrada viral ACE2 i TMPRSS2 i troballes histopatològiques durant la infecció per COVID-19.

ACE2 i TMPRSS estan molt expressats al teixit renal, especialment als túbuls proximals. Això permet que el coronavirus s'uneixi a les cèl·lules tubulars i infecti el teixit renal. Es van observar diverses troballes histopatològiques als ronyons de pacients amb COVID-19. Tant la implicació directa del virus com l'activació del sistema immunitari tenen un paper en el resultat patològic.

ACE2: enzim convertidor d'angiotensina 2, TMPRSS2: serina proteasa transmembrana 2. els pacients tenien la malaltia renal severa abans de l'ingrés, cosa que suggereix que la malaltia renal crònica (ERC) de referència només va jugar un paper menor en la necessitat de TRR.

De manera similar a l'informe de l'ICNARC, la supervivència dels pacients que necessitaven RRT també va ser extremadament pobra en el petit informe. En un estudi, 8 de 9 pacients que van rebre RRT no van sobreviure (7), mentre que en un altre estudi, 10 de 10 pacients no van sobreviure (13).

Segons l'evidència actual, tant el desenvolupament de la disfunció renal com la necessitat de TRR són predictors de molt mal pronòstic i es poden utilitzar per avaluar els resultats probables en un entorn clínic.

No obstant això, segons un estudi, la remissió de la lesió renal era habitual entre els supervivents: el 68% dels pacients amb proteinúria (111 de 116) i el 44% dels pacients amb hematúria (44 de 102) van tenir remissió després de la COVID-19. Negatiu (8). A més, el 18 per cent dels pacients amb AKI (4 de 22) van tenir una recuperació completa de la funció renal en el seguiment, amb un temps mitjà de recuperació de 6 dies (8). La malaltia crítica va ser un factor de risc negatiu per a la recuperació de l'IRA, mentre que l'edat superior o igual a 60 anys, el tractament prehospitalari d'IECA/ARA i l'IRA eren factors de risc negatius per a la remissió de l'hematúria (8). Es necessiten estudis de cohorts més grans per entendre millor els resultats renals en pacients amb IRA-19-associada a la COVID.

per a més informació:ali.ma@wecistanche.com