Control de danys per traumatisme renal: com més conservador sigui el cirurgià, millor per al ronyó
Feb 28, 2022
Abstracte
El trauma urològic es reporta amb freqüència en pacients amb traumatismes penetrants. Actualment, la tomografia computeritzada i l'enfocament vascular a través de l'angiografia/embolització són els enfocaments estàndard perrenal trauma. No obstant això, la gestió derenalo traumatisme urinós en un pacient amb inestabilitat hemodinàmica i criteris per a la laparotomia d'emergència, és un tema de discussió. Aquest article presenta el consens del Grup de Trauma i Cirurgia d'Urgències (CTE) de Cali, per a la gestió de la penetraciórenali traumatismes del tracte urinari mitjançant cirurgia de control de danys. Les característiques de l'hematoma perirenal intraquirúrgic, com ara si s'està expandint o sagnant activament, poden ser de referència per decidir si és possible un enfocament conservador amb estudis radiològics posteriors. No obstant això, si hi ha evidències de greusronyól'exploració quirúrgica és obligatòria i comporta una alta probabilitat de requerir una nefrectomia. El control dels danys del tracte urinari ha de ser conservador i diferit, ja que aquest tipus de traumatisme no representa un risc en el maneig del trauma agut.
Paraules clau:Traumatisme renal, traumatisme del tracte urinari, cirurgia de control de danys, bufeta urinària d'hematúria, ronyó, nefrectomia
LA CISTANCHE MILLORARÀ LA INSUFICIÈNCIA RENAL / RENAL
Reprèn
El traumarenaly de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumarenalo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranterenaly de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumarenalsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Introducció
El trauma urològic té una baixa prevalença i l'òrgan més ferit és elronyó1 . En el 80% dels casos,lesions renalsSón degudes a un trauma. Grans canvis en el diagnòstic i gestió derenals'han realitzat traumes a causa dels avenços en diagnòstic per la imatge i la gestió no operativa 2. Actualment, les tècniques endovasculars i l'angioembolització es consideren les pedres angulars enrenalgestió del trauma i han disminuït l'ús de tècniques més invasives com la nefrectomia total 3. No obstant això, el maneig de pacients amb penetraciórenalel trauma i la inestabilitat hemodinàmica requereixen exploració quirúrgica d'urgència sense permetre una avaluació radiològica prèvia. D'altra banda, els urèters, la bufeta i altres òrgans urològics són menys freqüentment ferits4 i tenen un baix risc de desenvolupar inestabilitat hemodinàmica 1,2,5,6. Aquest article és un consens que sintetitza l'experiència obtinguda durant els últims 30 anys en la gestió de cures crítiques traumàtiques del pacient greument ferit del Grup de Trauma i Cirurgia d'Emergència (CTE) de Cali, Colòmbia. Aquest consens va ser construït per experts de l'Hospital Universitari Fundació Valle del Lili, l'Hospital universitari del Valle "Evaristo Garcia", la Universitat del Valle i la Universitat Icesi, l'Associació Colombiana de Cirugia, la Societat Panamericana del Trauma, i amb la col·laboració d'especialistes nacionals i internacionals dels Estats Units d'Amèrica i Europa. Aquest article té com a objectiu descriure un algoritme de presa de decisions per al maneig del trauma urològic en pacients amb inestabilitat hemodinàmica que se sotmeten a cirurgia de control de danys
Epidemiologia
Les lesions del tracte genitourinari es poden identificar en el 8-10% dels pacients amb traumatisme abdominal i en aproximadament el 6% dels pacients amb traumatismes penetrants 6,7. L'òrgan més ferit és elronyó, que es troba en el 65% dels pacients amb traumatisme urològic 3 .Renalel trauma representa entre l'1 i el 5% de totes les admissions al servei d'urgències [2, 8]. Aquest tipus de traumatisme s'associa amb freqüència amb lesions en altres òrgans, principalment en traumatismes abdominals, en els quals el fetge (37%) i la melsa (29%) són els òrgans més ferits 8-10. Tot i que la majoria dels casos derenaltraumes són un trauma contundent, la violència urbana ha augmentat la incidència de penetraciórenalTrauma 11. Així ho demostra un estudi realitzat per Mingoli et al., que descriu 13.824renalels pacients traumatologia, dels quals, 10.826 (78,3%) van tenir traumes penetrants i 2.998 (21,7%) van tenir un trauma contundent. El 81% tenia una alta qualificaciórenali el 18,5% van tenir un trauma de grau baix. El 82% es va sotmetre a un maneig no quirúrgic i el 17,3% va requerir cirurgia. El maneig quirúrgic va ser més freqüent en pacients amb lesió d'alt grau i traumatisme penetrant 12. Les lesions urterals representen entre l'1 i el 5% de les lesions urinàries 9,13. El mecanisme de lesió més freqüent és el trauma penetrant i la part anatòmica més freqüentment lesionada és el terç distal de l'urèter 6,14. El trauma de la bufeta representa aproximadament el 12% de les lesions urinàries 9. Entre el 65 i el 86% dels casos de traumatismes a la bufeta són de mecanisme contundent. Aquest tipus de lesions s'associen amb fractura pèlvica en el 60-90% dels casos. No obstant això, els pacients ingressats amb fractures pèlviques tenen una baixa taxa de lesions a la bufeta (6-8%) 7,15,16.
LA CISTANCHE MILLORARÀ LA FUNCIÓ RENAL / RENAL
Avaluació inicial i diagnòstic
El maneig inicial s'ha de dirigir cap a l'estabilització hemodinàmica del pacient segons les directrius de Suport Vital Traumatològic Avançat (ATLS) 17,18. Els signes clínics que suggereixen lesions del tracte urinari són l'hematoma lumbar o l'necimosi, hematúria i fractures de costella 1,5,15. L'ús d'e-FAST o una altra tècnica d'ultrasò tenen baixa sensibilitat, el que significa que un resultat negatiu no descarta el diagnòstic 19-23. Si el pacient és hemodinàmicament estable o està estabilitzat transitòriament, s'ha de realitzar una Tomografia Computada (TC) de doble contrast amb l'adquisició de fases arterial, venosa i tardana amb l'objectiu d'una visualització completa del tracte urinari 15,24,25, que permeti escenificar el pacient i determinar el tractament òptim 15. S'ha d'obtenir una artèria femoral comuna i accés venós per garantir la reanimació hemostàtica contínua, el seguiment hemodinàmic invasiu i, en cas d'inestabilitat hemodinàmica persistent, la inserció d'una Oclusió en globus endovascular ressuasitatiu de l'Aorta (REBOA) 25. Si el pacient té una ferida penetrant amb inestabilitat hemodinàmica o signes d'irritació peritoneal, ha de ser traslladat immediatament al Quiròfan (OR).Ronyól'èter i les lesions de la bufeta s'han de classificar durant la cirurgia mitjançant la puntuació de l'Associació Americana de Cirurgia del Trauma (AAST) (Taules 1, 2,3 i.4). La Societat Mundial de Cirurgia d'Urgències ha postulat un sistema de classificació per aronyóun trauma que inclou tant laronyólesió anatòmica i l'estat hemodinàmic del pacient (Taula 5) 15,26.
Abordatge quirúrgic
Durant la laparotomia exploratòria, el cirurgià traumatòleg ha d'avaluar i tractar de controlar totes les fonts de sagnat quirúrgic en curs i contaminació intestinal. Si el pacient es manté amb inestabilitat hemodinàmica amb un SBP sostingut (70 mm Hg, malgrat una reanimació òptima de control de danys, la col·locació d'un REBOA a la zona 1 s'ha de considerar com a adjunt per a la reanimació hemostàtica 27. Posteriorment, el cirurgià ha d'avaluar les possibles lesions dels òrgans abdominals. Si es troba un hematoma retroperitoneal, llavors unrenals'han de sospitar lesions urinàries. El Grup de Cirurgia traumatològica i aguda (CTE) de Cali, Colòmbia, proposa el següent enfocament de gestió per arenali lesió del tracte urinari (Figura 1):
Hematoma peri renal AAST Grau II (Figura 2): Si es visualitza un hematoma de mida mitjana i no en expansió i el pacient és hemodinàmicament estable, el maneig ha de ser conservador. La nostra recomanació és deixar elronyósense tocar i inexplorar, per completar el control de danys en altres òrgans i per traslladar el pacient a la Unitat de Cures Intensives (UCI). Una vegada que el pacient es troba hemodinàmicament estable, es recomana un TAC de cos sencer (WBCT) per avaluar lalesió renal, decidir la gestió definitiva i valorar la necessitat de consulta d'urologia Peri-renalhematoma gran, no en expansió, i sense sagnat actiu AAST Grau II- III (Figura 3): Si es troba un hematoma peri renal gran, però no s'expandeix i té sagnat no actiu, es recomana l'embalatge peri renal.Renall'exploració s'ha d'evitar per totes les causes i no es recomana obrir la fàscia de Gerota. Recorda: "TocatronyóEliminatronyó". El cirurgià ha de completar la cirurgia de control de danys deixant l'abdomen obert i col·locant un sistema de pressió negativa. La reanimació hemostàtica contínua i la TC immediata han de seguir. Si el TC mostra alguna evidència derenalsagnat arterial, una angioembolització selectiva de la branca afectada o del principalrenall'artèria (com a últim recurs) s'ha de realitzar (Figura 4). Si hi ha indicis de lesions a larenalpelvis o els urèters, el pacient ha de rebre una consulta d'urologia d'emergència per decidir si s'ha de col·locar un catèter de doble J i planificar la gestió definitiva. Hematoma peri renal massiu, expandint-se amb o sense sagnat actiu AAST Grau IV-V (Figura 5): La sospita d'un AAST grau IV-Vrenalla lesió amb afectació del sistema pielocaliceal o extravasació urinària fa que laronyóExploració quirúrgica obligatòria. Es recomana accedir a larenalhilum a través d'una incisió lateral, realitzant un lífting coloparietal esquerre o dret. La fàscia de Gerota s'obre a través de la seva porció lateral. Si hi ha la possibilitat de preservar el funcionamentronyóparènquima, el
el cirurgià pot realitzar una lobectomia de la zona afectada o una nefrorreafi amb una sutura d'assumptes mitjançant monofilament i afegint una hemostàtica local (cel·lulosa regenerada oxidada, segellador de fibrina, entre d'altres). Llavors, elrenalla fossa s'ha d'empaquetar i s'ha de completar la cirurgia de control de danys. L'abdomen s'ha de deixar obert amb un sistema de pressió negativa i el pacient ha de ser traslladat a l'UCI. En 24-48 hores, el pacient ha de ser re-intervingut per tornar a avaluar la cavitat abdominal i decidir el maneig definitiu amb l'uròleg. Si hi ha destrucció de parènquima renal,renalalteració de l'artèria o vena, amb lesió del sistema pielocaliceal i extravasació urinària, és impossible salvar laronyós'ha de fer una nefrectomia. Elrenall'artèria i la vena han d'estar doblement lligades amb seda 1.0 però, si no és possible, tot el paquet vascular es pot lligar. A continuació, la nefrectomia es realitza lligant l'urèter el més baix possible. Un cop fet això, elrenalla fossa està empaquetada i es completa la cirurgia de control danyada, deixant l'abdomen obert amb un sistema de pressió negativa. Finalment, el pacient és traslladat a l'UCI per completar la reanimació hemostàtica. En 24-48 hores, ell o ella és re-intervingut per tornar a avaluar la cavitat abdominal, desempaquetar elrenali continuar la gestió d'altres lesions.
Control de danys de l'urèter:Lesions renalsSovint estan relacionats amb lesions urterals. No obstant això, en el maneig agut, l'urèter no és una font important de sagnat. Per tant, mesures com l'embalatge retroperitoneu solen ser suficients. Durant la cirurgia de control de danys, no es recomana una recerca sistemàtica de l'urèter dins d'un hematoma perquè pot consumir un temps valuós. A més, quan es realitza una dissecció àmplia i inadequada, hi ha el risc de devascularització de la paret urètera. No obstant això, si es troba expeditiu, es pot fer una lligadura amb seda 2-0 • el més distal possible. L'abdomen s'ha de deixar obert amb un sistema de pressió negativa i el pacient és traslladat a l'UCI per a la reanimació fisiològica. Quan el pacient està hemodinàmicament estable, s'ha de realitzar un TAC contrastat per avaluar i escenificar el dany. Finalment, s'ha de consultar a l'uròleg per decidir la col·locació d'un catèter doble J o una nefrostomia percutània, i definir la possible gestió definitiva. • Control de danys de la bufeta: La lesió a la bufeta o extravasació urinària no augmenta el risc de mort durant les primeres 24 hores de maneig. Si és possible, la bufeta s'ha de suturar en un sol pla amb una sutura continu i absorbible 2-0 juntament amb l'embalatge de la zona i la inserció d'un catèter de foley. No obstant això, si hi ha destrucció de la bufeta en un pacient amb inestabilitat hemodinàmica, s'han de prioritzar altres lesions i la pelvis s'ha d'omplir amb la inserció d'un catèter de foley. El pacient ha de ser traslladat a l'UCI per continuar la reanimació hemostàtica i després l'uròleg ha de decidir la gestió definitiva. Tots els pacients amb traumatisme renal i urinari han de tenir un catèter urinari i rebre una avaluació gairebé immediata per part de l'uròleg.
Complicacions
Després d'unarenaltrauma, la taxa de complicacions podria ocórrer en 3-33% dels casos 28. Les complicacions primerenques més freqüents són sagnat, abscés peri nefrític, hipertensió i orinoma 28. Les complicacions tardanes inclouen sagnat, urolitisis, hidronefrosi, pielonefritis crònica, fístula arteriovenosa iinsuficiència renal28. Starnes et al. van avaluar la freqüència de complicacions en 889 pacients segons el seu tipus de maneig. L'1,3%insuficiència renal, i això era més comú en pacients que es van sotmetre a una nefrectomia que en aquells que no ho van fer (4,6% vs 0,6%, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Discussió
Pacients amb greusrenalEls traumatismes amb lesions AAST grau IV i V tenen més possibilitats de requerir una nefrectomia 30. De la mateixa manera, els pacients amb traumatisme penetrant tenen més risc de requerir una nefrectomia que els pacients amb traumatisme 31. Els pacients amb estabilitat hemodinàmica o lesions AAST grau I-II-III han de rebre un maneig no quirúrgic, mitjançant avaluació d'imatges i, si cal, maneig endovascular de les fonts de sagnat. La gestió conservadora ha permès disminuir la taxa de nefrectomia, estada hospitalària i complicacions 15. Tot i que el trauma penetrant té un major risc de nefrectomia, no és una indicació absoluta per al maneig quirúrgic. Navsaria et al. van realitzar un estudi prospectiu que va avaluar els pacients ambrenaltraumatismes per ferides de bala, sense indicació de laparotomia d'emergència. El maneig no operatiu va tenir èxit en el 90% dels pacients, sense requerir exploració quirúrgica de la cavitat abdominal 32. Schellenger i Demetriades et al. van informar de 459 pacients ambrenaltraumatisme causat per una ferida de bala, de la qual, la majoria tenien lesions de grau I-II-III de l'AAST. Aquests pacients van ser tractats amb un maneig no operatiu i, en comparació amb els pacients que es van sotmetre a un tractament quirúrgic, van tenir una estada hospitalària més curta, menor freqüència de complicacions i un menor requisit de nefrectomia 33. Hotaling et al. 31, va dur a terme una anàlisi retrospectiva del Banc Nacional de Dades de Trauma que va incloure al voltant de 9.000 pacients ambrenaltrauma, dels quals, el 78% va presentar lesions de grau IV-V de grau AAST. El 83% del grau V de l'AASTrenalel trauma es va tractar a través d'un abordatge no operatiu a través d'un manejador endovascular o expectant, sense sotmetre's a nefrectomia, tot i que va requerir una segona intervenció quirúrgica en el 88% dels casos.
LA CISTANCHE MILLORARÀ LA DIÀLISI RENAL/RENAL
Un hematoma perirenal no en expansió amb sagnat actiu és un tema candent pel que fa a la indicació per a l'exploració quirúrgica, fins i tot en pacients amb traumatismes penetrants. El 1998, Velmahos i Demetriades et al.renalper ferides de bala, de les quals, el 40% no va requerirrenalexploració quirúrgica. També esmenten que una lesió d'hilum i sagnat continu són indicadors per a l'exploració quirúrgica, per contra, un hematoma perirenal estable no indica un abordatge quirúrgic. L'observació clínica de l'hematoma peri renal sense exploració quirúrgica s'ha utilitzat des de l'era pre-TC. El 1985, Cass et al. 35, van descriure una sèrie de casos de 158 pacients ambrenaltrauma. Van trobar que la mida de l'hematoma estava directament associada amb el tipus de lesió. Si l'hematoma era petit i no en expansió, era a causa d'unarenalContusió irenaltrombosi de l'artèria. Mentre que els hematomes més grans i en expansió, o amb sagnat actiu, poden ser deguts a laceracions importants,ronyóruptura o lesió de larenalpelvis amb importants laceracions de les estructures vasculars. La recomanació és que, si el pacient no es pogués avaluar amb una TC, la mida de l'hematoma pot ser un criteri per decidir la pertinència de l'exploració quirúrgica. A més, també pot ser un criteri per decidir si realitzar mesures de control de danys i avaluació radiològica posterior, o exploració quirúrgica directa de laronyó15,36. La majoria de les lesions dels urèters, bufeta, uretra i genitals externs requereixen un maneig no quirúrgic o un maneig mínimament invasiu. En els casos de necessitat de cirurgia, les etapes de reparació s'han de planificar després de la cirurgia de control de danys. El treball conjunt del cirurgià traumatòleg i assistencial agut, el metge de cures intensives, l'uròleg i l'especialista endovascular és la millor manera d'abordar els pacients amb traumatismes urininàries, tenint en compte que sovint requereixen estratègies de tractament diferents i combinades.
Conclusió
Quan es tracta a un pacient amb inestabilitat hemodinàmica irenaltrauma, el cirurgià ha de prendre una decisió durant la laparotomia inicial per a la qual no hi ha directrius clares. Es recomana adoptar la creu que com més conservador sigui el cirurgià, millor per a laronyó. L'exploració quirúrgica s'ha de realitzar només si la lesió ho requereix i la nefrectomia s'ha de realitzar només si és impossible salvar laronyó.El traumatisme de bufeta i urèter no comporta un alt risc de mort, per la qual cosa es recomana ajornar la reparació o realitzar maniobres quirúrgiques que no interfereixin amb la cirurgia de control de danys i permetin un trasllat precoç a l'UCI per a la reanimació hemodinàmica.