Punció renal guiada per fluoroscòpia assistida per robot per a cirurgia intrarenal combinada endoscòpica: un assaig clínic pilot d'un sol centre
Mar 15, 2022
El desenvolupament de dispositius endoscòpics nous i millorats ha fet que la nefrolitotomia percutània (PCNL) s'utilitzi àmpliament per tractar gransrenalpedres [1]. Tot i que aquesta tècnica proporciona una alta taxa sense càlculs (SFR), també s'associa amb diverses complicacions, com ara sagnat, urosèpsis i lesions toràciques/abdominals, que estan relacionades principalment ambrenal accés. Així, fins i tot durant la cirurgia intrarrenal combinada endoscòpica (ECIRS),renal L'accés i especialment la punció papil·lar s'ha de guiar mitjançant ecografia (US) o fluoroscòpia, que requereix una bona formació per dominar [2]. Una nova estratègia implica la guia electromagnètica mitjançant un ureteroscopi per aconseguir una punció retrògrada de larenalpapil·la [3]. Aquestes tècniques poden permetre fins i tot als cirurgians sense experiència aconseguir un accés renal adequat, tot i que l'ajust manual de la punció continua sent un pas difícil.
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
Accés percutani robòtic alronyóes va introduir per primera vegada l'any 2002 [4] i s'ha desenvolupat un objectiu d'agulla automatitzat amb raigs X (ANT-X) per navegar.renalpunció durant PCNL [5]. El programari utilitza intel·ligència artificial per determinar la trajectòria òptima per a la punció de l'agulla mitjançant una imatge fluoroscòpica d'un sol tir i un càlcul de les distàncies entre els marcadors del braç del robot i la ubicació de la punta de l'agulla a la pell del pacient. Hem avaluat la seguretat i l'eficàcia d'ANT-X perpunció renalen un estudi de sobretaula amb un fantasmaronyómodel i posteriorment durant ECIRS [6]. A partir dels resultats preliminars que indiquen que el procés ANT-X era potencialment útil, vam dissenyar un estudi pilot per investigar la seguretat clínica i la viabilitat de l'ECIRS guiada per fluoroscòpia assistida per robot (RAF).
El present estudi pilot d'un sol centre d'un sol braç es va dur a terme a l'Hospital Universitari de la ciutat de Nagoya entre gener de 2020 i juny de 2020. El protocol d'estudi va ser aprovat per la Junta de Revisió Institucional (#2019A002) i registrat al Registre d'assaigs clínics del Japó (# jRCTs042190074). Tots els subjectes van donar el seu consentiment informat abans de la inscripció. Vam reclutar pacients que tenien entre 16 i 80 anys i tenien granscàlculs renals(diameter >15 mm) i havia demanat ECIRS miniaturitzat. Vam excloure pacients si eren dones embarassades, tenien una ITU activa, estaven sotmesos a teràpia antiplaquetària/coagulant o els anestesiòlegs van considerar que l'anestèsia general era difícil. Els objectius principals van ser SFR als 3 mesos després del procediment i la taxa d'èxitrenalpunxada. Els criteris secundaris inclouenpunció renal time, fluoroscopy time, total operation time, and perioperative complications. The SFR was calculated as the number of cases with no residual fragments that were >3 mm, basat en les troballes de TC.
Paraules clau:ronyó; punció renal; accés renal; papil·la renal; càlculs renals
CISTANCHE MILLORARÀ LA FUNCIÓ RENAL/RENAL
Tots els procediments RAF-ECIRS van ser realitzats per un únic cirurgià (KT) que mai havia realitzat un procediment que inclogués guiat per fluoroscòpia.accés renal.Durant els procediments, els pacients es van col·locar en la posició de cama dividida prona sota anestèsia general. Es va inserir un ureteroscopi flexible a través d'una funda d'accés uretèric i el medi de contrast es va injectar des de l'ureteroscopi per visualitzar fluoroscòpicament elrenalsistema de recollida. Aleshores, el cirurgià va iniciar el PCNL muntant el braç del robot al pacient i marcant el punt de punta de l'agulla a la pell del pacient a partir de la imatge fluoroscòpica del pacient.renalsistema de recollida. El programari va determinar la trajectòria òptima per a la punció del calze mitjançant la imatge fluoroscòpica i l'agulla es va inserir al calze objectiu des de la vista del braç C inclinat. La inserció també es va guiar per fluoroscòpia i ureteroscòpia si és possible. Els detalls de la RAFaccés renals'il·lustra a la figura 1. La resta del procediment es va continuar utilitzant un tracte percutani de 16,5/17.5-F amb un nefroscopi 12-F (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanya) i un litotriptor pneumàtic.
CISTANCHE MILLORARÀ LA INSUFICIÈNCIA RENAL/RENAL
Malgrat la pandèmia de coronavirus, vam inscriure 19 pacients durant el període d'estudi de 6-mes, inclosos 14 homes i cinc dones. L'edat mitjana era de 55 anys i l'índex de massa corporal (IMC) mitjà de 24,18 kg/m2. Set casos van implicar pedres de banya de cérvol i 14 no van implicar hidronefrosi. Les taules 1A i B resumeixenrenalels paràmetres de punció i els resultats quirúrgics entre el braç RAF-ECIRS i una cohort històrica de pacients de la nostra base de dades institucional que es van sotmetre a un ECIRS guiat pels EUA entre gener de 2016 i desembre de 2019. La cohort històrica es va emparellar 2:1 segons edat, sexe, IMC , hidronefrosi preoperatòria i càrrega/densitat de pedra. El braç RAF-ECIRS tenia valors mitjans d'un intent d'inserció d'agulla, 3,6 min per al temps total d'inserció de l'agulla, 10 s per al temps d'alineació de l'agulla i 1,2 min per al temps d'irradiació durantrenalaccés. Encertataccés renales va aconseguir a partir dels calzes inferiors en 10 casos, els calzes mitjans en sis casos i els calzes superiors en tres casos. La corba d'aprenentatge per arenalLa punció durant RAF ECIRS es va avaluar basant-se en una comparació amb els 10 primers
Fig. 1 Tècnica quirúrgica d'accés percutani RAF. (a) El punt d'inserció de l'agulla a la pell del pacient es va determinar mitjançant fluoroscòpia. (b) El braç robot de l'ANT-X es va muntar sobre el pacient. (c, d) La vista del programari de l'ANT-X integrada amb una imatge fluoroscòpica. Es va seleccionar la punta de l'agulla per a l'ajust. (c) Després de completar l'alineació de la trajectòria de punció, l'agulla va formar un "ull de bou" amb l'objectiu derenalcalze. (d) El cirurgià va introduir l'agulla a través del suport de l'agulla amb el braç del robot, e: vista externa (fletxes vermelles=18-agulla G) i (f) vista fluoroscòpica.
casos, que van revelar que els nou últims casos tenien valors mitjans significativament més baixos per al temps total d'inserció de l'agulla (2,8 vs 8,5 min, P=0,006) i el temps d'irradiació durantaccés renal(0,9 vs 3,1 min, P=0,002). També es van comparar els resultats entre el braç RAF-ECIRS i la cohort històrica ECIRS guiada pels EUA, que generalment no va revelar diferències significatives en el temps d'operació, el temps de fluoroscòpia i el SFR. Una excepció va ser una diferència significativa en el canvi en el GFR estimat (eGFR). Segons el que sabem, el present estudi és la primera experiència amb RAF-ECIRS utilitzant el dispositiu ANT-X. La trajectòria cap a l'objectiurenalel calze es va calcular mitjançant la intel·ligència artificial, que va facilitar l'avísaccés renalutilitzant la tècnica del "ull de bou", fins i tot per a un cirurgià que no tenia experiència prèvia amb fluoroscòpia guiadapunció renal. Els resultats per apunció renaldurant l'ECIRS sembla raonable, basant-se en els valors mitjans d'un intent d'inserció d'agulla i 3,6 min per a una inserció d'agulla amb èxit, que incloïa la configuració del dispositiu. Més important encara, una comparació del braç RAF-ECIRS i la cohort històrica d'ECIRS guiada pels EUA no va revelar diferències significatives en termes de resultats quirúrgics, inclòs el SFR, el temps d'operació, el temps de fluoroscòpia i la taxa de complicacions. No obstant això, el grup RAF-ECIRS va tenir una disminució significativa de l'eGFR, la qual cosa suggereix que hi ha marge per millorar aquesta tècnica. No hi ha dades clares sobre si la PCNL guiada per fluoroscòpia o guiada pels EUA és preferible [7], i seria útil tant per als metges com per als pacients disposar d'una modalitat alternativa. Els nostres resultats actuals suggereixen que RAFECIRS que utilitza ANT-X és factible per tractar càlculs renals grans en la pràctica clínica. També vam observar que la corba d'aprenentatge
pot ser relativament curt per a RAF-ECIRS amb ANT-X, ja que vam detectar millores substancials després dels 10 primers casos pel que fa als intents d'inserció de l'agulla, el temps d'inserció de l'agulla i el temps d'irradiació durant la inserció de l'agulla. Per tant, aquesta tècnica pot facilitar la precisiópunció renali PCNL o ECIRS segurs, fins i tot per a cirurgians o aprenents sense experiència. El present estudi té algunes limitacions. En primer lloc, la naturalesa pilot de l'estudi va donar lloc a una mida de mostra petita i a una potència limitada de les anàlisis estadístiques. En segon lloc, el braç RAC-ECIRS no es va comparar amb un grup que es va sotmetre a una fluoroscòpia manual convencional guiada.accés renal. En tercer lloc, la naturalesa d'un sol centre de l'estudi suggereix que es podrien observar resultats diferents en altres centres o quan es realitzen PCNL. Hem desenvolupat una nova tècnica RAF-ECIRS per tractar gransrenalpedres, que sembla ser un procediment segur i eficaç quan es combina amb ANT-X, similar a la tècnica ECIRS guiada.
