Detalls de la selecció de fàrmacs antihipertensius per a pacients grans hipertensos amb ERC

La hipertensió i la malaltia renal crònica (ERC) són les malalties cròniques clíniques més freqüents actualment, i són freqüents en la gent gran (edat superior o igual a 65 anys). La pressió arterial alta a llarg termini pot causar danys renals, i la CKD també pot causar pressió arterial alta. Quan la hipertensió es combina amb la ERC, pot causar morbiditat i la mortalitat per malaltia cardiovascular (ECV) ha augmentat significativament.

Feu clic per encaminar-vos a la malaltia renal

La hipertensió en la gent gran combinada amb la ERC pot retardar la progressió de la ERC en la gent gran i reduir el risc de morbiditat i mortalitat per ECV. Augment de la rigidesa arterial, augment de la resistència vascular perifèrica, etc. Aleshores, com triar els fàrmacs antihipertensius per a pacients grans amb hipertensió i ERC?

1. Medicaments antihipertensius d'ús habitual

Actualment, els principals fàrmacs són els inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (IECA), els bloquejadors del receptor de l'angiotensina (ARA), els bloquejadors dels canals de calci (CCB), els inhibidors de la neprilisina del receptor de l'angiotensina (ARNI), els bloquejadors, els diürètics, els bloquejadors, etc.

01 ACAI

Com el benazepril, l'enalapril, el fosinopril, el lisinopril, el ramipril, l'imidapril i el perindopril, poden reduir la pressió arterial i tenir prevenció d'esdeveniments cardiovasculars i una bona protecció d'òrgans objectiu, poden reduir eficaçment l'excreció d'albúmina urinària, retardar el progrés de la malaltia renal i No tenen efectes adversos sobre el metabolisme de la glucosa i els lípids, especialment indicat per a pacients hipertensos grans amb insuficiència cardíaca crònica i infart de miocardi i malaltia renal crònica (ERC), proteinúria o microalbuminúria, síndrome metabòlica i pacients hipertensos grans amb nefropatia diabètica. Aquells que són intolerants a l'IECA a causa de la tos seca poden canviar a ARB.

Nota: tos seca comuna, hiperpotasèmia, etc. Està contraindicat en pacients amb antecedents d'angioedema, estenosi bilateral severa de l'artèria renal i nivells de creatinina sèrica > 3 mg/dL després de prendre IECA. Els inhibidors de l'ACE estan contraindicats en combinació amb ARA.

02 ARB

Com ara candesartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan i valsartan, poden reduir la pressió arterial, reduir la proteinúria i la microalbuminúria en pacients amb malaltia renal o diabetis, retardar el progrés de la ERC i reduir el risc d'esdeveniments cardiovasculars, prevenir la fibril·lació auricular. , i no tenen efectes adversos sobre el metabolisme de la glucosa i els lípids, especialment adequat per a pacients amb nefropatia diabètica, microalbuminúria o proteinúria, hipertròfia ventricular esquerra, síndrome metabòlica, malaltia coronària i insuficiència cardíaca, i aquells que són intolerants a IECA.

Nota: Es poden observar diarrea, hiperpotasèmia, etc. Està contraindicat en pacients amb estenosi bilateral de l'artèria renal i hiperpotasèmia.

03 ARNI

Com el sacubitril valsartan, en actuar sobre el sistema de pèptids natriurètics i el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) per reduir la pressió arterial, diüresi, vasodilatador, natriurètic, antisimpàtic, remodelació cardíaca inversa, pot millorar el pronòstic de la insuficiència cardíaca. , protegir els òrgans diana, millorar eGFR, protegir la funció renal residual, controlar millor la pressió arterial nocturna, reduir el risc de malaltia renal terminal i esdeveniments cardiovasculars, especialment adequat per a pacients grans amb hipertensió i insuficiència cardíaca i ERC.

Nota: Es pot observar hipotensió, esgotament de volum, hiperpotasèmia, etc. Està contraindicat en pacients amb cirrosi biliar i colèstasi, dany hepàtic greu, antecedents coneguts d'angioedema associat a medicaments IECA/ARA o angioedema hereditari. No és adequat per ser utilitzat en combinació amb ACEI i ARB. Si canvieu d'ACEI a ARNI, haureu de començar a utilitzar-lo després d'aturar l'ACEI durant 36 hores o més.

04 CCB

Els CCB de dihidropiridina (com ara nifedipina, amlodipina, amlodipina de cames, felodipina, cilnidipina, lacidipina, lercanidipina, benidipina) i els CCB no dihidropiridínics (com el verapamil, diltiazem), poden reduir la pressió arterial, la dihidropiridina CCB pot reduir significativament el risc d'inhibició. i anti-aterosclerosi, milloren el subministrament de sang al miocardi, mentre que l'efecte antihipertensiu no es veu afectat per la dieta alta en sal, sense efectes adversos sobre el metabolisme de la glucosa i els lípids. La dihidropiridina CCB és especialment adequada per a pacients hipertensos grans amb fase sistòlica aïllada i pacients hipertensos grans amb angina de pit estable, artèria coronària o aterosclerosi caròtida. Els CCB sense dihidropiridina són adequats per a pacients hipertensos grans amb hipertensió, freqüència cardíaca ràpida i fibril·lació auricular.

Precaucions: l'edema del turmell, el rubor facial, la hiperplàsia gingival, el restrenyiment i els batecs cardíacs ràpids reflex són habituals en els CCB de dihidropiridina. S'ha d'evitar el CCB no dihidropiridínic en combinació amb bloquejadors, que poden augmentar el risc de bradicàrdia i bloqueig de conducció i no s'han d'utilitzar en pacients amb insuficiència cardíaca sistòlica.

05 Diürètics

Els diürètics de bucle inclouen furosemida, torsemida, bumetanida, diürètics tiazídics inclouen hidroclorotiazida, indapamida i antagonistes del receptor d'aldosterona / antagonistes del receptor de mineralocorticoides / MRA inclouen espironolactona Eplerenona, pot reduir la pressió arterial i la diuresi, és un fàrmac utilitzat habitualment per a la hipertensió, especialment adequat per als ancians. hipertensió de la gent gran, hipertensió combinada d'insuficiència cardíaca, hipertensió refractària (HR), hipertensió sensible a la sal, etc. Els diürètics de bucle són preferits per als pacients amb ERC moderada a severa i insuficiència cardíaca simptomàtica.

Precaucions: Són freqüents els trastorns electròlits, els trastorns metabòlics, la hipotensió, etc. Les persones amb antecedents de gota haurien d'utilitzar diürètics tiazidís amb precaució, i les persones amb gota no els haurien d'utilitzar. L'espironolactona augmenta el risc de ginecomàstia.

06 Beta-bloquejadors

Com el metoprolol, el bisoprolol, el carvedilol, el labetalol, poden reduir la pressió arterial i inhibir l'activitat nerviosa simpàtica excessivament activada, alentir la freqüència cardíaca, inhibir la contractilitat del miocardi, protegir els òrgans diana, reduir el risc d'esdeveniments cardiovasculars, adequat per a pacients hipertensos grans amb angina de pit, taquiarítmia, insuficiència cardíaca crònica i augment de l'activitat del nervi simpàtic.

Precaucions: Fatiga habitual, palpitacions, mal de cap, marejos, baixada important de la pressió arterial, extremitats fredes, alteracions del metabolisme de la glucosa i dels lípids, bradicàrdia o bloqueig auriculoventricular, molèsties gastrointestinals, debilitat muscular, formigueig o fred de les extremitats, rampes musculars, etc. , l'ús a llarg termini de la retirada sobtada pot causar un fenomen de rebot, per evitar la retirada sobtada. Està contraindicat per a aquells amb asma, bloqueig auriculoventricular de segon i tercer grau i aquells amb espasmes de les vies respiratòries.

07 -bloquejadors de receptors

Com ara prazosina, doxazosina i terazosina, que poden reduir la pressió arterial, millorar el metabolisme de la glucosa i els lípids i la resistència a la insulina, reduir els lípids sanguinis i protegir la funció renal. Són adequats per a pacients amb hiperlipèmia, diabetis, ERC, asma, pacients hipertensos perifèrics d'edat avançada amb malaltia vascular i hipertròfia prostàtica, o per a RH.

Nota: pot provocar hipotensió ortostàtica (especialment en gent gran), taquicàrdia, palpitacions, úlcera pèptica, etc. La hipotensió ortostàtica, l'obstrucció gastrointestinal i l'infart recent de miocardi estan contraindicats. Utilitzar amb precaució en pacients amb insuficiència cardíaca.

2. Selecció de fàrmacs antihipertensius per a pacients grans hipertensos amb ERC

It is recommended that renin-angiotensin system (RAS) inhibitors such as ACEI/ARB/ARNI be the first choice for elderly hypertensive patients with CKD. It is recommended to start the drug with a small dose. When serum creatinine>3. 0mg/dL, la lesió renal aguda i la hiperpotasèmia poden augmentar. La incidència d'hiperèmia, si l'augment de la creatinina sèrica > 30 per cent en comparació amb el valor inicial, el fàrmac s'ha d'aturar o reduir.

El CCB es recomana per a pacients amb disfunció renal significativa i hipertensió sensible a la sal. Es recomana utilitzar CCB en combinació amb inhibidors de RAS sols, especialment per als pacients en hemodiàlisi.

El CCB o ARB es recomana com a fàrmac antihipertensiu de primera línia per als receptors de trasplantament renal d'edat avançada, i l'ARB s'ha de considerar primer per als receptors de trasplantament de ronyó amb proteinúria.

Because CKD patients often have fluid retention, diuretics are often used in the treatment of elderly hypertension combined with CKD. Try to avoid using them before going to bed, to avoid excessive nocturia and affect sleep quality. Thiazide diuretics should be considered when eGFR>30 ml/(min·1,73㎡); Els diürètics de bucle s'han de considerar quan eGFR<30mL/(min·1.73㎡).

La finerenona es recomana per al tractament de la hipertensió de la gent gran complicada amb ERC i diabetis mellitus tipus 2, que pot reduir la proteinúria, retardar la disminució contínua de la funció renal i reduir el risc de malaltia renal terminal i malaltia cardiovascular (ECV).

El cotransportador de sodi i glucosa (SGLT-2) pot reduir el sucre en sang, pot reduir lleugerament la pressió arterial sistòlica i millorar el resultat renal, té un cert efecte antihipertensiu sobre la hipertensió dependent del volum i també pot reduir la mort cardiovascular composta. risc d'insuficiència cardíaca, la gent gran es pot utilitzar hipertensió combinada amb ERC, com combinada amb insuficiència renal o proteinúria, insuficiència cardíaca.

Si la combinació de tres fàrmacs en RH de la gent gran encara no pot controlar la pressió arterial, es recomana afegir espironolactona o bloquejador de receptors o bloquejador de receptors. Per a la insuficiència cardíaca crònica, les malalties coronàries i els pacients hipertensos grans amb ERC que necessiten controlar la seva freqüència cardíaca, es recomana utilitzar bloquejadors en combinació. Els pacients amb ERC greu han d'evitar l'ús d'espironolactona.

A més, si els pacients hipertensos d'edat avançada tenen hipotensió ortostàtica, els bloquejadors dels receptors estan contraindicats i els inhibidors de RAS i els diürètics s'han d'utilitzar amb precaució. Com que l'alimentació nasal ha de triturar el fàrmac abans d'utilitzar-lo, el fàrmac que no es pot triturar no és adequat per a l'alimentació nasal, com ara pastilles d'alliberament sostingut i controlat. Al mateix temps, els preparats d'alliberament sostingut que es poden trencar a voluntat mitjançant el sistema d'alliberament sostingut de partícules o que es poden trencar amb rascades tampoc són adequats per a l'alimentació nasal. medicació. Les pastilles/càpsules d'alliberament prolongat no són adequades per a l'administració per tub d'alimentació, tret de les càpsules d'alliberament prolongat el contingut de les quals són grànuls microencapsulats de partícules més petites.

Referència

1. Directrius xineses per al maneig de la hipertensió en la gent gran 2023 [J]. Chinese Journal of Hypertension, 2023,31(6):508-532

2. La revisió de 2018 de les directrius per a la prevenció i el tractament de la hipertensió a la Xina [J]. Prevenció i tractament de les malalties cardiovasculars i cerebrals, 2019, 19(1):24-25

3. Consens sobre el diagnòstic i el tractament multidisciplinari de les malalties cardiovasculars de la gent gran [J]. Exploration of Rational Drug Use in China, 2022, 19(11):1-32

4. Consens d'experts xinesos sobre l'aplicació d'inhibidors del receptor d'angiotensina-neprilisina en pacients amb malaltia renal crònica

5. Pautes per a l'ús racional de drogues a nivell primari d'hipertensió [J]. Chinese Journal of General Practitioners, 2021, 20(1): 21-27

6. Consens d'experts xinesos sobre el tractament antihipertensiu amb bloquejadors dels receptors -[J]. Chinese Journal of Hypertension, 2022, 30(5): 409-415

7. Pautes per a l'ús racional de drogues de la hipertensió (2a edició) [J]. Chinese Journal of Medical Frontiers, 2017, 9(7): 28-107

8. Pautes per al maneig de la medicació perioperatòria en pacients amb malalties cròniques [J]. Pharmaceutical Sciences Today, 2023: 1-27