Diagnòstic i gestió de complicacions en pacients en diàlisi de manteniment
Jun 13, 2023
Un gran nombre d'informes han demostrat que els pacients amb insuficiència renal que reben diàlisi de manteniment tenen una gran càrrega de complicacions, que afecta molt la qualitat de vida i la seguretat de vida dels pacients. Els equips mèdics de nefrologia tradicionals s'han centrat en les complicacions de la malaltia cardiovascular, que és el principal risc de mort en pacients amb malaltia renal crònica (ERC) i diàlisi; l'avaluació d'altres complicacions no és habitual ni estandarditzada. Encara més lamentablement, quan es troben evidències d'altres complicacions, les opcions de tractament són limitades. Part del motiu està relacionat amb la complexa interacció dels fàrmacs per a la insuficiència renal i les condicions fisiològiques i patològiques especials de la població en diàlisi.
Feu clic a cistanche herba per a la malaltia renal
En base a això, el maig de 2022, KDIGO va convocar la reunió "Gestió basada en símptomes de les complicacions de la diàlisi de manteniment", que tenia com a objectiu determinar la millor manera de diagnosticar i gestionar les complicacions en pacients amb diàlisi de manteniment. Després d'1 any de discussió, el 7 de juny de 2023, KDIGO va publicar un consens sobre el diagnòstic i la gestió de les complicacions en pacients amb diàlisi de manteniment. El consens incorpora no només les opinions dels metges, sinó també els suggeriments d'infermeres, farmacèutics, investigadors clínics i fins i tot pacients. Aquest article inclou un resum d'opinions consensuades, símptomes de complicacions comunes i punts clau per al diagnòstic i la gestió.
Resum de les opinions consensuades
01 Opinió bàsica
L'equip clínic ha d'avaluar i centrar-se en els símptomes del pacient. L'ordre en què es gestionen els símptomes s'ha de basar en la percepció subjectiva del pacient. Després d'una comunicació adequada, la gestió s'ha de centrar en els símptomes que tenen un major impacte en la vida del pacient. L'equip de gestió dels símptomes ha de ser un equip multidisciplinari dirigit per la nefrologia.
A més, el nefròleg s'ha de fer càrrec i iniciar el cribratge dels símptomes. Els pacients han de participar activament en la detecció de símptomes i comunicar-se completament amb els metges. La gestió d'alguns símptomes requereix l'assistència de professionals d'altres disciplines.
02 Programa de detecció de símptomes
Independentment del tipus de diàlisi utilitzat, el protocol de cribratge de símptomes ha de ser coherent. Al mateix temps, els programes de cribratge de símptomes s'han d'incorporar a la pràctica clínica habitual.
Un programa ideal de detecció de símptomes hauria d'incloure les dues parts següents:
① Preguntes obertes, que poden explorar l'ordre i les diferències individuals de la gestió dels símptomes del pacient;
②Escala estandarditzada d'informes de pacients (PROM). PROM té un paper important en la identificació dels pacients amb els símptomes més greus, però no s'ha d'utilitzar sol.
PROM té 3 limitacions:
① Incapacitat per reflectir plenament l'impacte dels símptomes en la vida del pacient;
② Pot ser que no sigui adequat per a pacients amb deteriorament cognitiu i sovint s'ignora la funció sexual dels pacients;
③És possible que la PROM no estigui disponible per a algunes institucions mèdiques.
A més, els programes de detecció de símptomes també han de tenir en compte la disponibilitat de recursos i el cost de la càrrega humana.
03 Millor PROM en Nefrologia
Un informe PROM utilitzat per guiar l'atenció clínica dels pacients amb malaltia renal hauria d'incloure:
① Evidència efectiva, especialment el concepte s'hauria d'introduir als pacients;
②PROM ha de ser breu i senzill;
③ Per als pacients amb deteriorament cognitiu, fragilitat i/o mala salut, el PROM hauria d'adoptar una versió més senzilla.
La freqüència de la detecció de rutina ha de ser individualitzada. Tot i que la freqüència exacta no està clara, és raonable avaluar-la una vegada a l'any fins a una vegada cada 1-3 mesos. A més, els resultats de l'avaluació dels símptomes s'han d'avaluar conjuntament amb altres resultats de la prova, com ara anàlisis de sang.
04 Gestió d'expedients mèdics
Les avaluacions dels símptomes s'han d'integrar a la història clínica del pacient de manera que es puguin incorporar a l'avaluació clínica global, i els informes de les avaluacions dels símptomes s'han de posar a disposició de tot l'equip sanitari i del pacient.
05 Anàlisi cost-benefici
L'avaluació i la gestió dels símptomes s'han de sotmetre a una anàlisi cost-benefici per optimitzar el cribratge i la gestió dels símptomes.
Símptomes de complicacions comunes
Per als pacients sotmesos a diàlisi peritoneal o hemodiàlisi, els símptomes de les complicacions són diversos, com ara fatiga, dolor, canvis d'humor, pell seca i pruriginosa, alteracions del son, caiguda del cabell, etc. (Taula 1). Al mateix temps, el 40 per cent dels pacients tenen ansietat i la càrrega de la depressió també és relativament greu. L'estudi va trobar que la dieta, els medicaments, l'adherència a la diàlisi i les taxes d'hospitalització eren factors principals que afecten la salut mental dels pacients. A més, els pacients en diàlisi poden tenir altres malalties cròniques i els seus símptomes poden estar relacionats amb altres comorbiditats.
A partir de la complexitat dels símptomes, el consens és que els nefròlegs haurien de treballar amb l'equip de diàlisi i altres equips d'atenció primària per identificar símptomes de complicacions comunes i rares. Al mateix temps, s'ha de parar atenció a les principals queixes dels pacients i els seus tutors.
Punts de diagnòstic
En primer lloc, el cribratge de símptomes s'ha d'incorporar a la pràctica clínica i realitzar-se amb regularitat. En segon lloc, comunicar-se completament amb els pacients i prestar atenció al lloc i al moment d'interacció. Les interrupcions freqüents de la comunicació metge-pacient no afavoreixen el diagnòstic i la gestió dels símptomes. Per tant, els experts recomanen que el cribratge de símptomes s'ha de realitzar al consultori del metge en lloc de la sala de diàlisi. Si és possible, es poden fer visites familiars per entendre els resultats de l'observació/opinions dels familiars del pacient/personal d'infermeria i d'altres tercers sobre els símptomes del pacient. Finalment, els metges han de prestar atenció a l'aplicació de PROM als pacients.
El PROM s'ha utilitzat àmpliament en la investigació d'eficàcia clínica i s'ha inclòs en activitats de diagnòstic i tractament clínic de rutina en algunes àrees. Els PROM poden enfortir les relacions pacient-professional, millorar la comunicació, facilitar la presa de decisions compartides i fer complir les ordres del metge. S'ha demostrat que els PROM contribueixen al benestar dels pacients amb càncer, tot i que si els PROM poden ajudar a la detecció de símptomes i, en última instància, millorar els resultats dels pacients amb nefrologia, segueix sent controvertit. A partir de les eines d'avaluació PROM actuals, KDIGO va seleccionar 9 eines d'avaluació PROM adequades per a pacients amb insuficiència renal i ERC.
Punts de gestió
Hi ha dues opcions de gestió per a la gestió dels símptomes dels pacients en diàlisi i fins i tot d'ERC, és a dir, la gestió no farmacològica i la gestió de fàrmacs.
01 Gestió no farmacèutica
La gestió no farmacològica inclou la teràpia cognitivo-conductual o altres formes de psicoteràpia; suport social o entre iguals; exercici; abordar factors socioeconòmics, etc. Aquests esquemes de gestió gairebé no tenen esdeveniments adversos, són molt accessibles i poden reduir la càrrega de medicació dels pacients. L'evidència actual mostra que l'exercici és beneficiós per millorar diversos símptomes dels pacients en diàlisi; la intervenció psicològica, la meditació, la música i altres teràpies poden reduir el risc de depressió; hi ha menys evidència que el massatge pugui ser eficaç per a la fatiga i la depressió. Tanmateix, el nivell i la qualitat de l'evidència no són alts i les diferències individuals poden ser evidents.
Una metaanàlisi de qualitat moderada va demostrar que en pacients amb ERC, l'exercici aeròbic podria millorar la capacitat d'exercici del pacient i reduir el risc de depressió. A més, els estudis han demostrat que l'exercici aeròbic pot reduir els símptomes d'ansietat en pacients amb ERC i diàlisi. Finalment, hi ha proves que la música pot reduir el dolor que senten els pacients quan reben les injeccions.
02 Gestió de drogues
Actualment, molts fàrmacs nous poden ser beneficiosos per millorar els símptomes dels pacients en diàlisi. Per exemple, un agonista perifèric selectiu del receptor opioide kappa (KOR), difelikefalina, és eficaç per alleujar la pruïja en pacients amb diàlisi de moderada a severa i també és eficaç en pacients amb ERC.
Tanmateix, no tots els fàrmacs són adequats per a pacients en diàlisi. Prenent com a exemple els psicotròpics, els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) són efectius en el tractament de la depressió en la població general; tanmateix, en pacients amb hemodiàlisi, els ISRS no semblen diferir significativament del placebo.
En general, com que els pacients amb diàlisi difereixen significativament de la població general, els medicaments s'han d'utilitzar amb precaució quan es tracten els símptomes en pacients amb diàlisi, especialment els relacionats amb símptomes mentals/neurològics. Els metges han de tenir en compte la farmacocinètica alterada i el risc cardiovascular associat a la insuficiència renal.
Referències:
1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Gestió de la càrrega de símptomes associada a la diàlisi de manteniment: conclusions d'una conferència de controvèrsies sobre la millora dels resultats globals (KDIGO). Ronyó Int. 7 de juny de 2023: S0085-253 8(23)00399-X.
