Diagnòstic i tractament de la vasculitisⅥ associada a ANCA

Reptes durant el manteniment de la remissió

risc de recurrència

Se sap que diversos paràmetres clínics influeixen en el risc de recaiguda, per exemple, els pacients que tenen PR{0}}ANCA positius al principi tenen més probabilitats de recaiguda que aquells que són positius a MPO-ANCA al principi. A més, els pacients ANCA negatius després de la inducció de la remissió, independentment del subtipus inicial, tenien remissions més duradores en comparació amb els pacients ANCA positius. A més, la transició d'ANCA negatiu a ANCA positiu dins dels 12 mesos posteriors a l'última infusió de rituximab i la detecció de cèl·lules B circulants (generalment mitjançant l'anàlisi de classificació de cèl·lules activades per fluorescència) són factors de risc de recaiguda. Finalment, un FGe basal més baix es va associar amb un menor risc de recaiguda. No obstant això, l'impacte de la recaiguda renal en pacients amb eGFR més baix a la línia de base és molt més gran que en pacients amb eGFR millor conservat a causa del major risc de malaltia renal en fase terminal posterior. Per exemple, un estudi va demostrar que els pacients amb una concentració mitjana de creatinina sèrica de 3, 9 mg/dL a l'inici tenien un risc nou vegades més gran de desenvolupar malaltia renal en fase terminal després de la recaiguda que els pacients amb nivells similars d'insuficiència renal a la línia de base que romanien en remissió.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

Els biomarcadors específics que indiquen el risc de recurrència de la malaltia encara es troben en fase d'investigació i encara no s'utilitzen en el diagnòstic i tractament de rutina. Tanmateix, en el context de la recaiguda de la malaltia, la glomerulonefritis activa s'associa amb un augment del CD163 soluble urinària, i la mesura d'aquest marcador distingeix de manera fiable l'activitat vasculítica d'altres causes de lesió renal aguda. En un estudi de 149 pacients amb glomerulonefritis associada a ANCA, l'hematúria persistent als 6 mesos es va associar amb una recaiguda renal. No obstant això, un altre estudi de biòpsies renals repetides a intervals va demostrar que tot i que el 60% dels pacients amb malaltia activa confirmada histològicament no tenien hematúria, el 59% dels pacients amb malaltia inactiva també tenien hematúria. Un altre estudi de 535 pacients amb malaltia renal no va trobar predictors estadísticament significatius de recurrència renal, cosa que suggereix que són difícils de diagnosticar. Quan es sospita altament la possibilitat de recurrència, és beneficiós un seguiment estret de l'augment de la proteinúria i l'hematúria. La concentració de proteïna C reactiva i la taxa de sedimentació d'eritròcits solen augmentar durant les recaigudes, especialment les primàries. L'assaig RAVE va demostrar que els nivells d'expressió basal baixos dels punts de control immune solubles (sTim-3, sBTLA i sCD27) prediuen l'aparició de recaiguda de la malaltia en pacients amb vasculitis associada a PR3 ANCA tractats amb rituximab.

Disminució de l'eficàcia de la vacuna i hipogammaglobulinemia

Els estudis sobre la teràpia amb rituximab per mantenir la remissió i l'evolució de la pandèmia COVID-19 solidifiquen les preocupacions sobre l'esgotament persistent de les cèl·lules B, que té el potencial d'induir deficiències immunitàries secundàries, reduir l'eficàcia de la vacuna i augmentar la malaltia que amenaça la vida. Risc de COVID -19 infecció. Tot i que la resposta humoral a la vacuna va estar absent o reduïda durant els primers 6 mesos després de l'administració de rituximab, la resposta immune cel·lular es va mantenir sense canvis.

La hipogammaglobulinemia és una altra estratègia potencial centrada en l'esgotament sostingut de cèl·lules B. Per als pacients tractats amb rituximab, el risc d'hipogammaglobulinemia (definida com a concentració sèrica d'immunoglobulina G (IgG) inferior a 7 G/L i associada a un augment del risc d'infecció) augmenta amb rituximab. Pot ser superior al 40% 6 mesos després de la teràpia d'inducció. . Altres factors de risc inclouen l'edat (augmenta cada 10 anys) i les dosis més altes de glucocorticoides que s'utilitzen per induir la remissió (per 10 mg d'augment de prednisona). La preocupació per la hipogammaglobulinemia en pacients tractats amb rituximab suggereix que les concentracions sèriques d'IgG s'han de mesurar abans de cada aplicació de rituximab, i els pacients amb concentracions reduïdes d'IgG s'han de gestionar en estreta col·laboració amb un immunòleg i pot ser necessària la infusió d'IgG.

Toxicitat dels glucocorticoides

En el tractament de la vasculitis associada a ANCA, l'ús de glucocorticoides es considera inevitable. Els assaigs clínics publicats durant els últims 4 anys han avaluat la seguretat i l'eficàcia de fàrmacs nous i establerts que redueixen l'exposició acumulada als glucocorticoides. Per exemple, el règim de dosi reduïda de PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) no és menys efectiu que el règim de dosi estàndard, redueix significativament la dosi acumulada de glucocorticoides necessària per controlar la malaltia i redueix el risc d'infecció greu. Les tres principals directrius o recomanacions reconeixen els règims de dosis baixes com el nou estàndard de gestió.

L'assaig ADVOCATE, que va substituir la disminució estàndard de prednisona per avacopan en la vasculitis associada a ANCA, marca un pas important en els assaigs de vasculitis perquè utilitza mètodes estandarditzats per mesurar els canvis en la toxicitat dels glucocorticoides. El grup Avacopan va tenir puntuacions més baixes d'índex de toxicitat de glucocorticoides (GTI) a les 13 setmanes i 2 setmanes després de l'inici del tractament.

A més, l'avacopan va superar els estàndards convencionals reduint la toxicitat dels glucocorticoides en diversos llindars de GTI, inclosa una diferència clínicament important de 10 punts.

A la pràctica, els glucocorticoides a dosis altes sovint es mantenen durant períodes de temps més llargs, i els pacients sovint continuen amb règims de manteniment de glucocorticoides. Per tant, els pacients del món real tenen més probabilitats de rebre més glucocorticoides que els pacients dels assajos. Tot i que els pacients de l'assaig ADVOCATE van complir el punt final principal com a molt tard a les 21 setmanes, la toxicitat dels glucocorticoides va continuar augmentant en els grups d'avacopan i prednisona en ambdós moments de GTI. Més del 90% dels pacients de l'assaig van experimentar toxicitat per glucocorticoides a les setmanes 13 i 2. Aquestes troballes posen de manifest la necessitat d'estratègies per escurçar encara més els cursos de glucocorticoides i reduir l'ús de glucocorticoides alhora que s'aconsegueix i es manté el control de la malaltia.

Conclusió i perspectives

El tractament de la vasculitis associada a ANCA ha experimentat canvis significatius al segle XXI. Aquesta revisió ofereix una visió general de l'evolució i dels avenços significatius realitzats durant les dues últimes dècades. En molts països, l'estandardització de les proves serològiques per a ANCA ha donat lloc a un diagnòstic més precoç, que al seu torn es tradueix en millors resultats per als pacients. La trajectòria de les estratègies terapèutiques que s'allunyen dels agents citotòxics és encoratjadora i important, però malgrat els amplis esforços per reduir la càrrega global dels glucocorticoides, segueix sent massa elevada.

Les noves estratègies terapèutiques en els propers anys poden incloure l'orientació a subconjunts de cèl·lules B adjacents mitjançant enfocaments anti-CD20 tradicionals com l'obinutuzumab o nous anticossos monoclonals dirigits a CD19. La investigació sobre la teràpia CAR-T dirigida anti-CD19-per a la vasculitis associada a ANCA està augmentant ràpidament. Altres teràpies dirigides a cèl·lules B tenen com a objectiu la immunomodulació en lloc de l'esgotament, i els esforços addicionals per inhibir components rellevants de la via del complement també són prometedors com a estratègies potencials. Un altre enfocament atractiu és interferir competitivament amb els receptors Fc neonatals per reduir ràpidament els títols d'ANCA i promoure el control de la malaltia. També pot haver-hi millores en la inducció i la remissió, amb mètodes més eficaços i ràpids per suprimir l'aparició precoç de la malaltia i mètodes per mantenir la remissió que no requereixin l'esgotament continuat de cèl·lules B o l'ús a llarg termini de glucocorticoides.

Els pacients amb vasculitis associada a ANCA tenen una alta probabilitat de progressió continuada durant els propers 10 anys. Tanmateix, un progrés substancial en la capacitat de diagnosticar, tractar i controlar la vasculitis associada a ANCA requerirà avenços en la comprensió de la biologia de la malaltia. Elucidar els mecanismes subjacents de la vasculitis associada a ANCA requerirà recollir un nombre suficient de mostres biològiques de pacients ben caracteritzats i enviar aquestes mostres als laboratoris millor equipats per abordar les qüestions translacionals específiques de la vasculitis associada a ANCA.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes usada durant segles per tractar diverses afeccions de salut, incloentronyómalaltia. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiososronyósalut.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els residus del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina herbal tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.