Diagnòstic i tractament de la vasculitisⅤ associada a ANCA

Avacopan

Avacopan és un fàrmac de molècules petites que inhibeix el receptor C5a (C5aR1). Va ser aprovat per la Food and Drug Administration dels EUA el 2021 com a teràpia adjuvant per induir la remissió. A l'assaig ADVOCATE, els pacients van rebre una dosi mitjana diària de glucocorticoides de 47 mg en el grup d'avacopan i de 52 mg en el grup de prednisona 2 setmanes abans de l'aleatorització, amb un màxim de 20 mg de prednisona al dia en el moment de l'aleatorització. La teràpia basal de prednisona en el grup Avacopan es va reduir a la interrupció durant 4 setmanes, mentre que la teràpia amb glucocorticoides en el grup control es va reduir a la interrupció durant 20 setmanes. El tractament amb Avacopan (o placebo) va continuar fins a la setmana 52. L'objectiu principal es va definir com la remissió i l'absència de l'ús de glucocorticoides durant les 4 primeres setmanes a intervals de dues vegades (setmanes 2G i 52). A les 2 setmanes, no hi va haver cap diferència significativa en l'eficàcia entre els dos grups, amb un 72% i un 70% que van assolir la variable principal, respectivament; a les 52 setmanes, les taxes de resposta dels dos grups eren del 66% i del 55%, respectivament (p{22}},007). A l'assaig ADVOCATE, el rituximab no es va tornar a administrar a les 26 setmanes, i si es va tornar a administrar el rituximab, ara reconegut per les autoritats sanitàries com a estàndard d'atenció, els resultats a les 52 setmanes poden ser indistinguibles.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

En pacients amb malaltia renal, la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) va augmentar una mitjana de 7,3 ml/min/1,73 m² (grup avacopan) i 4,1 ml/min/1,73 m² (grup prednisona) a la setmana 52 (p{{9} }.029), 50 pacients amb eGFR inicial inferior o igual a 20 ml/min/1·73m² (27 pacients van ser aleatoritzats al grup avacopan i 23 al grup de prednisona) van trobar que l'augment mitjà de l'eGFR era de 16,1 ml/min/1 ·73m² (avacopan) i 7,7 mL/min/1·73m² (prednisona), destacant encara més el potencial de l'avacopan per ajudar a millorar la recuperació de la funció renal.

Després de 52 setmanes, els pacients del grup avacopan van rebre una dosi total d'1,7 g de glucocorticoides i 3,8 g en el grup de prednisona, equivalents a dosis diàries mitjanes de 5 mg i 13 mg, respectivament. Per tant, és més probable que l'avacopan s'utilitzi en el tractament de la malaltia renal greu i, en aquest entorn, és fonamental minimitzar l'exposició als glucocorticoides.

intercanvi de plasma

El paper de l'intercanvi de plasma en el tractament de la vasculitis associada a ANCA continua sent controvertit. Els resultats de l'estudi MEPEX (2007 MEPEX aleatoritzat d'intercanvi de plasma o metilprednisolona a dosis altes com a teràpia adjunta per a vasculitis renal severa .pdf) publicat el 2007 van mostrar que, en comparació amb el règim amb polsos intravenosos de metilprednisolona, ​​l'addició de reemplaçament plasmàtic redueix la risc de malaltia renal terminal als 12 mesos. Tanmateix, la mortalitat al primer any va ser més alta en ambdós grups: 27% en el grup de plasmafèresi i 24% en el grup de metilprednisolona intravenosa. Aquestes altes taxes de mortalitat es deuen més a complicacions infeccioses que a característiques de la malaltia activa o a les comorbiditats vasculítiques.

L'estudi PEXIVAS aleatoritzat (però no cec) (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) va incloure 286 pacients amb vasculitis associada a PR3 ANCA i 418 pacients amb vasculitis associada a MPO ANCA, i el seu punt final principal va ser final Malaltia renal terminal o mort. Tots dos resultats són complicacions de la vasculitis associada a ANCA, que, si es produeixen, normalment no es produeixen durant almenys uns quants anys. En canvi, els efectes positius de l'intercanvi plasmàtic en la síndrome pulmonar i renal severa solen produir-se durant les primeres setmanes després de l'inici del tractament. Per tant, és poc probable que PEXIVAS mostri beneficis importants i duradors de l'intercanvi de plasma, ja que els tractaments estàndard per a aquesta manifestació de la malaltia ja tenen una eficàcia substancial. A més, és poc probable que es mostri als assaigs el concepte que l'intercanvi de plasma, afegit a l'atenció estàndard només a l'inici del tractament, canviaria significativament els resultats anys després.

El vint-i-vuit per cent dels pacients del grup d'intercanvi de plasma i el 31% dels pacients del grup de control van assolir l'objectiu principal de malaltia renal terminal o mort durant un seguiment mitjà de 2,9 anys (p=0,27). ). Aquests resultats no han portat a molts metges a canviar les seves opinions sobre el paper de l'intercanvi de plasma, i els metges que no donaven suport a l'intercanvi de plasma abans de l'assaig ho van citar com a evidència que el tractament no valia la pena. Els metges que encara creuen en el valor potencial de l'intercanvi de plasma afirmen que els assaigs estan dissenyats de manera inadequada per abordar l'entorn en què l'intercanvi de plasma és més adequat i, per tant, continuen utilitzant l'intercanvi de plasma. Per tant, l'ús de la plasmafèresi segueix sent una decisió basada en el centre. Si s'utilitza, probablement s'hauria d'utilitzar al principi del tractament de pacients crítics i s'hauria d'utilitzar en entorns experimentats que siguin hàbils a reduir el risc significatiu d'infecció.

Una metaanàlisi que incloïa dades d'assaig recollides durant 40 anys va informar que els pacients amb concentracions de creatinina sèrica superiors o iguals a 3,4 mg/dL tenien menys probabilitats de desenvolupar malaltia renal en fase terminal en un any quan es va afegir l'intercanvi de plasma a l'atenció estàndard. També es van confirmar infeccions relacionades amb l'intercanvi de plasma.

Metotrexat

El metotrexat s'utilitza per induir la remissió en pacients per als quals altres tractaments estan contraindicats, no volen, mal tolerats o no estan disponibles. De 1992 a 2010, es va utilitzar freqüentment en pacients amb granulomatosi localitzada amb poliangitis (tauler), però el seu ús ha disminuït significativament des que el 2011 es va aprovar el rituximab per a la inducció de la remissió. El metotrexat sembla ser efectiu per induir la remissió quan s'administra en combinació amb glucocorticoides. però mai s'ha provat contra el tractament amb glucocorticoides sols en assaigs clínics amb glucocorticoides. La probabilitat d'aparició de la malaltia després de la interrupció de la prednisona sembla ser alta. Tanmateix, en determinades situacions clíniques (p. ex., l'alçada de la pandèmia COVID-19), el metotrexat pot ser una part útil d'un règim d'inducció de remissió en pacients sense vasculitis greu associada a ANCA. En pacients amb malaltia renal crònica, s'ha de reduir la dosi del fàrmac i no s'ha d'administrar cap dosi de fàrmac en pacients amb un FGe inferior o igual a 30 ml/min/1·73 m², ja que el risc de toxicitat per metotrexat augmenta en aquest entorn. .

En resum, durant els últims 20 anys, la tendència en les estratègies d'inducció de remissió per a la vasculitis associada a ANCA ha passat de dependre de la ciclofosfamida a rituximab en pacients amb malaltia sistèmica. També es destaquen cursos més curts de glucocorticoides i règims dirigits a la reducció i reducció completa dels glucocorticoides, tot i que els metges encara poden dependre excessivament d'aquests règims a la pràctica. Avacopan és un complement important per a la inducció de la remissió i pot escurçar significativament la durada de l'exposició als glucocorticoides. Tots els pacients sotmesos a inducció de remissió haurien d'utilitzar trimetoprim + sulfametoxazol (TMP + SMX) o altres règims antibiòtics adequats per a la profilaxi durant la inducció de la remissió, ja que TMP + SMX no només és eficaç per prevenir la infecció per Pneumocystis jiroveci. Eficaç i també eficaç per reduir la incidència de la remissió. infeccions bacterianes en pacients tractats amb vasculitis associada a ANCA.

Manteniment de la remissió

Des del 2021, les directrius i recomanacions emeses per l'American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) i la Lliga Europea d'Associacions de Reumatologia (EULAR) recomanen l'ús de rituximab com a agent de primera línia per mantenir la remissió. L'assaig MainRitsan1 va aleatoritzar pacients recentment diagnosticats o que van tornar a rituximab o azatioprina després de la teràpia d'inducció amb ciclofosfamida. Als 28 mesos de seguiment, el 5% (rituximab) i el 29% (azatioprina) dels pacients van experimentar una recaiguda severa, i els perfils de seguretat dels dos règims de tractament van ser comparables.

L'assaig RITAZAREM va dividir aleatòriament els pacients que van caure després de la teràpia d'inducció amb rituximab en dos grups. Un grup va continuar prenent rituximab i l'altre grup va canviar a azatioprina per mantenir la remissió. Durant un període de seguiment d'almenys 3 mesos, es va registrar recurrència de la malaltia en el 15% dels pacients (resta) i en el 38% dels pacients (canviats), i es van observar menys efectes adversos greus en el grup restant amb rituximab.

Si el rituximab està contraindicat al pacient, l'azatioprina continua sent un enfocament de segona línia per mantenir la remissió. L'azatioprina també té un paper central en el tractament de la vasculitis associada a ANCA durant l'embaràs perquè el fàrmac es considera segur per a les dones embarassades. L'assaig RIME va comparar azatioprina més corticoides durant 48 mesos versus la interrupció després de 24 mesos. Les recaigudes generals i les recaigudes importants de la malaltia van ser més freqüents en el grup que va rebre cursos més curts de teràpia, cosa que va destacar l'eficàcia de l'azatioprina prolongada més els glucocorticoides per mantenir la remissió.

A l'assaig MAINRITSAN2, es va comparar el manteniment de rituximab a intervals fixos (cada 6 mesos) amb la dosificació personalitzada basada en els canvis en els títols d'ANCA o la reaparició de limfòcits B CD19+. Durant el seguiment, el nombre d'infusions es va reduir a tres en el grup de tractament personalitzat i cinc en el grup d'interval fix. Tot i que els pacients del grup personalitzat tenien una taxa més alta de recurrència de la malaltia al 17% en comparació amb el 10% del grup fix, la diferència no va ser estadísticament significativa. Ni les recomanacions ACR/VF ni EULAR admeten règims de rituximab personalitzats, però la pràctica clínica varia àmpliament.

A més, la pandèmia de COVID-19 també ha afectat molt la freqüència del tractament amb rituximab, fet que ha fet que els metges siguin menys estrictes sobre la retirada de l'esgotament de les cèl·lules B. Les decisions sobre si o quan tornar a tractar amb teràpies d'esgotament de cèl·lules B es prenen actualment en funció dels factors de risc percebuts pel pacient per a l'aparició de la malaltia i l'impacte potencial de l'aparició de la malaltia en l'individu. Per a la vasculitis associada a ANCA, cap règim de manteniment de resposta única és adequat per a tots els pacients.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes utilitzada durant segles per tractar diverses condicions de salut, inclosa la malaltia renal. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiosos sobre la salut renal.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els residus del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina herbal tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.