L'art de la gestió individualitzada de l'anèmia renal

Segons les estimacions de les dades epidemiològiques, el nombre de pacients amb malaltia renal crònica (ERC) a tot el món s'aproxima als 1.000 milions, la qual cosa comporta un augment del risc de mort per qualsevol causa i mort cardiovascular, i s'ha convertit en un problema de salut pública important que posa en perill la salut humana. L'anèmia és un factor de risc independent per augmentar la mortalitat en pacients amb ERC.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

En general, més del 50% dels pacients amb ERC són anèmics. A mesura que l'etapa de l'ERC empitjora, la incidència d'anèmia també augmenta, i gairebé tots els pacients poden veure's afectats per l'etapa de diàlisi. A més d'augmentar el risc de mort, l'anèmia també s'associa amb una qualitat de vida reduïda i un deteriorament accelerat de la funció renal en pacients amb ERC.

Actualment, la taxa de compliment de l'anèmia renal al meu país encara es troba en un nivell baix. La formulació dels plans de tractament ha de tenir en compte exhaustivament la influència de múltiples factors com ara la causa, la funció renal i la gravetat de l'anèmia. Aquesta pot ser una condició important per millorar la gestió de l'anèmia en pacients amb ERC.

1 Per què els pacients amb anèmia renal tenen Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

L'anèmia augmenta el risc de pacients amb ERC des de múltiples dimensions. No només accelera el deteriorament de la funció renal, sinó que també augmenta el risc del pacient d'infart de miocardi, insuficiència cardíaca i revascularització de l'artèria coronària. En la pràctica clínica, també hem observat que molts pacients amb anèmia severa tenen un risc més elevat de mort; a més, la despesa mèdica total dels pacients amb anèmia és significativament superior a la dels pacients sense anèmia. Això no només es reflecteix en la necessitat de receptes addicionals de fàrmacs per tractar l'anèmia sinó també en el major cost. Per al tractament de complicacions relacionades causades per l'anèmia renal. A més, l'anèmia redueix la qualitat de vida dels pacients amb ERC reduint el lliurament d'oxigen als òrgans i teixits del cos, provocant símptomes com fatiga, dificultat per respirar, insomni, mals de cap i reducció de l'agudesa mental.

Val la pena assenyalar que els danys de l'anèmia esmentats anteriorment als pacients amb ERC no només es produeixen quan hi ha anèmia severa. Els estudis han demostrat que, en comparació amb pacients amb Hb 110 ~ 120 g/L, els pacients amb Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Els fàrmacs tradicionals per al tractament de l'anèmia renal inclouen principalment agents estimulants de l'eritropoesi (ESA) i suplements de ferro. Es troba que estan associats amb una varietat d'efectes secundaris en la pràctica clínica, especialment quan s'utilitzen dosis més grans. A més, les opcions tradicionals de tractament de l'anèmia sovint són insatisfactòries en pacients amb estat inflamatori, diàlisi inadequada i mal estat general. Amb l'arribada de l'inhibidor de la prolil hidroxilasa del factor induïble per la hipòxia (HIF-PHI) desenvolupat amb èxit a partir del mecanisme guanyador del Premi Nobel, el tractament de l'anèmia renal ha donat lloc a un nou capítol. Com a primer fàrmac HIF-PHI del món, el roxadustat va ser aprovat per a la comercialització a la Xina a finals de 2018. Després del seu llançament, va acumular una gran quantitat de dades clíniques del món real i va ser recomanat per més d'una dotzena de directrius o consens d'experts. El 2022, tinc l'honor de participar en la redacció del "Consens d'experts xinès sobre Roxadustat en el tractament de l'anèmia renal". També espero que aquest consens d'experts proporcioni una referència per a més metges i optimitzi encara més l'estratègia de tractament de l'anèmia renal.

2 Quins factors afectaran el desenvolupament dels plans de tractament?

La selecció d'un pla de tractament per a l'anèmia renal requereix tenir en compte de manera exhaustiva els antecedents genètics del pacient, l'etiologia, les manifestacions clíniques, les comorbiditats i altres dimensions per oferir als pacients un diagnòstic i un pla de tractament precís. En el camp del tractament de l'anèmia renal, s'han de tenir en compte almenys els aspectes següents:

01 Estadificació de la ERC

L'etapa d'ERC afecta el diagnòstic i el pla de tractament de l'anèmia renal. Abans de l'etapa 3 de la CKD, els ronyons encara tenen bones funcions compensatòries i la majoria dels pacients no pateixen anèmia. Si es produeix anèmia en aquesta etapa, s'han de tenir en compte els factors primaris de la malaltia, com la nefritis intersticial, el dany renal del mieloma múltiple, etc. L'anèmia és relativament primerenca; factors nutricionals, com ara la ingesta insuficient de nutrients causada per restriccions dietètiques; factors de comorbiditat, amb o sense pèrdua de sang gastrointestinal, etc. El tractament de l'anèmia renal en la ERC precoç s'ha d'individualitzar tenint en compte aquests factors.

02 Estat microinflamatori

La presència o absència d'un estat microinflamatori és una consideració important a l'hora de seleccionar el tipus de fàrmac i la dosi. Els pacients amb CRP elevada normalment no responen bé a l'ESA i poden experimentar una resposta retardada, necessitat de dosis més grans i no assolir els valors d'Hb objectiu. Al mateix temps, el nivell de ferritina del pacient pot ser alt i la suplementació de ferro exògena no és adequada. Diversos estudis clínics han trobat que fins i tot per als pacients amb CRP elevada, el roxadustat no requereix augments de dosi addicionals en el tractament de l'anèmia. Per tant, la millora de l'anèmia per roxadustat no es veu afectada per l'estat microinflamatori. Es pot donar prioritat al tractament amb Roxadustat en pacients amb estat microinflamatori per obtenir millors efectes del tractament de l'anèmia.

03 Estat del metabolisme del ferro

La presència de deficiència de ferro és un altre factor que cal tenir en compte. La deficiència de ferro en pacients amb ERC es pot dividir en deficiència de ferro funcional i deficiència absoluta de ferro. La deficiència de ferro funcional significa que la quantitat total de ferro al cos és suficient, però la utilització de ferro es redueix, que es manifesta per una alta ferritina i una disminució de la saturació de transferrina. Quan es produeix una deficiència funcional de ferro, la suplementació de ferro no ha de ser cega, sinó que s'ha de millorar la utilització del ferro. Estudis clínics anteriors han trobat que el roxadustat pot millorar la utilització del ferro reduint l'hepcidina i millorant els indicadors del metabolisme del ferro com la saturació de ferritina i transferrina, corregint així l'anèmia.

Si hi ha hiporesponsivitat de l'ESA. Clínicament, la hiposensibilitat de l'EPO es defineix generalment com una injecció subcutània de rHuEPO fins a 300 U/kg per setmana (20,000 U/setmana) o una injecció intravenosa de rHuEPO fins a 500 U/kg per setmana (30,{{{ 5}} U/setmana). Després de 4 mesos de tractament, la Hb encara no pot assolir ni mantenir el valor objectiu. La investigació i la pràctica clíniques han descobert que el roxadustat pot millorar la taxa objectiu d'hemoglobina en alguns pacients amb hiposensibilitat a l'ESA.

04 edat

L'edat és una consideració important en el diagnòstic individualitzat i els plans de tractament de l'anèmia. Les persones grans presenten més comorbiditats i tenen un major risc de patir malalties cardiovasculars i cerebrovasculars. El risc d'efectes secundaris durant el tractament de l'anèmia també augmenta significativament. Roxadustat simula la resposta fisiològica de l'anèmia humana activant la via HIF, promou la producció de receptors endògens d'EPO i EPO, afavoreix l'absorció i el transport de ferro i regula de manera integral la producció de glòbuls vermells. No es requereix cap ajust per als pacients majors de 65 anys. La dosi inicial és efectiva per millorar l'anèmia, de manera que pot ser una nova opció per a aquest grup especial d'anèmia.

05 Mètode de dosificació

També s'ha de tenir en compte la via d'administració. L'ESA requereix injecció, que sovint és incòmode per a l'ús clínic, mentre que el roxadustat es pren per via oral, la qual cosa millora molt la comoditat de prendre la medicació i millora el compliment del pacient. Per als pacients amb anèmia ERC i els pacients amb diàlisi peritoneal que encara no s'han sotmès a diàlisi, els metges poden considerar prendre roxadustat oral quan inicien el tractament en funció de factors com les característiques de la malaltia, l'eficàcia clínica i els desitjos del pacient.

3 Per a pacients amb anèmia ERC amb Hb inicial<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Per als pacients amb anèmia CKD, si l'hemoglobina ha d'arribar a l'estàndard de manera ràpida o constant, sempre ha estat una qüestió de gran preocupació per als nostres metges. Tanmateix, els dos no són absolutament oposats. En la pràctica clínica, s'han de fer respostes individuals, centrant-se a avaluar la relació entre l'assoliment ràpid de l'estàndard i l'assoliment estable de l'estàndard. Beneficis i riscos.

Comenceu per avaluar la gravetat de l'anèmia. Per als pacients amb anèmia severa, com l'hemoglobina inferior a 90 g/L, o fins i tot inferior a 60 g/L, l'hemoglobina s'ha de restablir a un rang segur tan aviat com sigui possible. En aquest moment, cal un augment ràpid, i fins i tot cal una transfusió de sang per augmentar el nivell d'hemoglobina. Per a l'anèmia lleu a moderada, l'hemoglobina s'ha d'augmentar de manera constant per reduir el risc de complicacions relacionades amb fluctuacions grans o ràpides de l'Hb.

En segon lloc, l'estat general del pacient també té un impacte clau en el tractament de l'anèmia. Els pacients amb ERC més grans i menys actius, sovint tenen una bona adaptació a l'estat d'anèmia. Al mateix temps, si l'hemoglobina augmenta massa ràpid, augmentarà el risc de tromboembòlia. Per tant, és molt important que arribin a l'objectiu sense problemes.

A més, s'han de valorar les comorbiditats. Per als pacients amb antecedents de tromboembòlia, hipertensió refractària o tumors actius, un augment ràpid de l'hemoglobina augmentarà el risc d'esdeveniments adversos per a aquests pacients. En aquest cas, estabilitzar l'objectiu pot ser una millor opció.

Amb tot, en la pràctica clínica, els beneficis i els riscos dels pacients que assoleixin l'objectiu de manera ràpida i estable s'han d'avaluar i equilibrar de manera exhaustiva, s'ha de formular un diagnòstic i un pla de tractament individualitzat, s'ha de reforçar el control de rutina de la sang i la dosi del tractament de l'anèmia. els medicaments s'han d'ajustar de manera oportuna en funció dels resultats de la prova.

4. Després que l'Hb dels pacients amb anèmia ERC assoleixi l'objectiu, com estabilitzar l'Hb dins del rang de 110-130g/L?

Després que l'Hb dels pacients amb anèmia ERC assoleixi l'objectiu, és millor que es pugui estabilitzar contínuament en el rang de 110-130g/L, perquè això no només es recomana i espera per les directrius, sinó també perquè l'Hb de pacients amb ERC es troba dins d'aquest rang i esdeveniments cardiovasculars i El risc de mort és el més baix, i la qualitat de vida del pacient millora significativament. Tanmateix, en la pràctica clínica, és molt difícil aconseguir estàndards coherents i estables.

Comenceu amb avaluacions periòdiques. Els pacients no poden percebre les fluctuacions de l'Hb. Només un seguiment regular pot detectar ràpidament si la Hb es desvia del rang objectiu. En general, es recomana que els pacients amb IRC s'hagin de sotmetre a anàlisis de sang rutinàries cada mes i controlar els indicadors del metabolisme del ferro cada 3 mesos. A mesura que s'ajusta el tractament, també pot ser necessari augmentar la freqüència de control.

En segon lloc, intenteu triar fàrmacs que puguin millorar la variabilitat de l'Hb. La variabilitat de la Hb es veu afectada per múltiples factors com ara l'estat inflamatori, l'estat nutricional, l'adequació de la diàlisi i les comorbiditats. La variabilitat de la Hb en pacients amb ERC és significativament més alta que en persones normals. El tractament amb Roxadustat es veu menys afectat per l'estat microinflamatori i el nivell de metabolisme del ferro. Afavoreix l'EPO endògena produïda pel cos dins del rang de control fisiològic, cosa que ajuda els pacients amb ERC a assolir de manera estable l'objectiu d'Hb a llarg termini. Això també ha estat reconegut en la nostra pràctica clínica. observat.

A més, millora el compliment del pacient. Alguns pacients pensen que s'han acabat després que la seva Hb arriba a l'objectiu i ja no insisteixen a prendre medicaments. Aquest és també un dels principals factors per augmentar la variabilitat de la Hb. Quan l'Hb del pacient arriba als 110 g/L, la dosi s'ha d'ajustar ràpidament per intentar mantenir el nivell d'Hb del pacient estable en el rang de 110-130g/L. L'administració oral de roxadustat augmenta la comoditat i és més avantatjosa per als pacients amb diàlisi peritoneal i sense diàlisi. A més, els nivells d'Hb en pacients en diàlisi es veuen molt afectats per l'estat del volum sanguini. Per als pacients que guanyen un pes excessiu entre diàlisi, l'ultrafiltració excessiva després de la diàlisi pot provocar que la Hb sigui superior a 130 g/L, augmentant el risc de trombosi. Per tant, reforçar l'educació i millorar el compliment del pacient és una de les mesures clau per mantenir l'estabilitat de l'Hb.

5. Es pot utilitzar Roxadustat en combinació amb ESA?

Si el roxadustat es pot utilitzar en combinació amb l'ESA és una qüestió de gran preocupació per als metges. Actualment no hi ha cap evidència que confirmi o negui aquest esquema. Però podem analitzar els pros i els contres de l'ús combinat a partir del mecanisme d'acció dels dos.

D'una banda, el roxadustat simula la resposta fisiològica de l'anèmia humana estabilitzant els factors induïbles per la hipòxia, promovent la síntesi endògena d'EPO i millorant múltiples enllaços en el mecanisme d'adaptació de l'anèmia, com ara la promoció de la síntesi del receptor de l'EPO i la millora del metabolisme del ferro. Absorció i utilització, regulació integral de la producció de glòbuls vermells. L'ESA injectat de manera exògena és significativament diferent de l'EPO endògena en estructura i farmacocinètica, i la dosi supera amb escreix les concentracions fisiològiques. Aquesta concentració fisiològica molt superior a l'EPO pot ser la principal causa dels seus efectes secundaris. Per tant, en termes generals, la combinació dels dos no és necessària pel que fa al mecanisme, i en cas d'efectes secundaris, és difícil determinar quin fàrmac és responsable.

D'altra banda, com que es considera una combinació, cap dels dos fàrmacs ha de no complir les expectatives. Des d'una perspectiva de mecanismes, a més de promoure la síntesi d'EPO, el roxadustat també pot millorar l'anèmia a través de múltiples vies. La combinació d'ESA amb roxadustat augmentarà teòricament l'eficàcia de l'ESA. Però en aquest cas, el primer que cal tenir en compte és si les nostres expectatives per augmentar la Hb són raonables. La Hb no s'ha d'augmentar massa ràpid, i convé augmentar-la en 10-20g/L cada mes. No és raonable esperar augmentar la Hb ràpidament forçant les plàntules a fomentar el creixement. En segon lloc, normalment hi ha motius pels quals la Hb no augmenta com s'esperava. Aquests factors que afecten l'eficàcia dels fàrmacs s'han de trobar i eliminar primer, en lloc d'afegir-los cegament.

La combinació dels dos també es pot utilitzar com a opció de reserva per al tractament clínic basant-se en la consideració completa dels factors anteriors. Per als casos individuals en què el roxadustat és ineficaç, cal descartar primer l'anèmia causada per altres causes clíniques habituals (com la pèrdua de sang, la deficiència de ferro, la diàlisi insuficient, l'hiperparatiroïdisme, etc.) i corregir ràpidament les causes corresponents. Si es descarten els factors rellevants que afecten l'eficàcia de l'anèmia, primer es pot ajustar la dosi de roxadustat. Si l'eficàcia encara és insuficient, intenteu trobar altres causes clíniques rares que causen o agreugen anèmia, com ara malalties hematològiques, tumors, etc. En l'actualitat, no hi ha informes de la literatura sobre la resposta primària baixa al tractament amb roxadustat en pacients amb dosis suficients. de roxadustat i sense altres causes d'exacerbació de l'anèmia. L'eficàcia i la seguretat del tractament combinat en aquests pacients encara s'han d'estudiar més.

Resumir

L'anèmia és una de les complicacions més freqüents en els pacients amb ERC, amb alta incidència i danys greus. Tanmateix, la taxa de tractament i la taxa de compliment de l'objectiu s'han de millorar encara més, de manera que la gestió de l'anèmia encara s'enfronta a grans reptes. En la pràctica clínica, es recomana que els pacients amb ERC amb Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes usada durant segles per tractar diverses afeccions de salut, incloentronyómalaltia. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiososronyósalut.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els productes de rebuig del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diuresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina herbal tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.