Tenim un límit per a la cirurgia intrarenal retrògrada de càlculs renals solitaris?

Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Bulent Kati, et al

Resum

Objectiu: el maneig de la urolitiasi en pacients amb un ronyó solitari és un repte per als uròlegs. Aquest estudi pretenia avaluar la seguretat de la cirurgia intrarrenal retrògrada (RIRS) en el tractament dels càlculs en pacients amb ronyons solitaris i respondre a la pregunta de si hi ha cap límit a aquesta cirurgia.

Mètodes: entre gener de 2016 i desembre de 2019 es van inscriure 52 pacients que tenien un ronyó solitari i es van sotmetre a RIRS. Es van recollir dades sobre les característiques del pacient preoperatori, les dimensions de la pedra i els resultats postoperatoris. Es van avaluar retrospectivament la mida de la pedra, la durada de l'operació, la durada de la fluoroscòpia, el tipus d'anestèsia i el grau de complicació quirúrgica. Es van comparar les cirurgies realitzades en menys i més de 60 minuts i amb i sense complicacions.

Resultats: es van avaluar un total de 52 pacients amb un càlcul renal i un ronyó solitari. La mida mitjana de la pedra va ser de 14 ± 0,4 cm i la taxa d'èxit quirúrgic va ser del 87,3 per cent. En el nostre estudi, 13 pacients (24,5 per cent) van tenir complicacions menors de grau 1 i cap va requerir una transfusió de sang. El temps d'operació mitjà va ser de 51,9 ± 17,3 minuts. El valor de creatinina postoperatori va augmentar en 6 pacients. La durada de l'operació en el grup amb complicacions va ser significativament superior a la del grup sense complicacions. En pacients que es van sotmetre a una operació de durada superior o igual a 60 minuts, la mida del càlcul, el temps de fluoroscòpia i la taxa de complicacions van ser significativament més altes que en pacients que van ser sotmesos a una intervenció de durada inferior o igual a 60 minuts. Conclusió: La nostra opinió és tenir cura en pacients amb un ronyó solitari amb un pedres gros i recomanem assignar aquest procediment a mans experimentades per no superar els 60 minuts en una sessió.

PARAULES CLAU:Pedres renals; ureteroscòpia; Cirurgia intrarrenal retrògrada; Complicació; Ronyó solitari.

beneficis de cistanche del desert

INTRODUCCIÓ

A causa dels últims avenços en endourologia, s'han incrementat l'èxit del tractament quirúrgicronyó pedresaixí com la varietat de complicacions que es poden desenvolupar. Cirurgia mínimament invasiva perronyópedresés especialment important per als pacients amb insuficiència renal o amb insuficiència aïlladaronyons. El tractament de la litotrípsia extracorpòria per ones de xoc (ESWL) és una opció mínimament invasiva que s'aplica amb freqüència a causa de la seva seguretat i percentatge d'èxit (1). No obstant això, atès que les complicacions que es poden desenvolupar després de l'ESWL en pacients amb ronyons solitaris poden ser més greus i requereixen una intervenció urgent, l'ESWL està lluny de ser la primera opció en aquests pacients sense pre-stent (2). En els últims anys, l'arribada de l'enginyeria mèdica ha augmentat la idoneïtat dels instruments quirúrgics utilitzats per al sistema urinari. En general, la cirurgia intrarenal retrògrada (RIRS) s'ha realitzat amb èxit i amb seguretat en pacients amb càlculs renals (3). En pacients sotmesos a RIRS, es poden produir complicacions menors i majors a causa de l'experiència quirúrgica de l'operador, les situacions úniques dels pacients i l'equip tècnic. Les complicacions es poden tractar pal·liativament, però en pacients amb ronyons solitaris, s'han de considerar més greus (4-5), tot i que molts estudis han suggerit que aquesta cirurgia es pot realitzar amb seguretat en ronyons solitaris (6-7).

Vam recollir dades per avaluar els resultats quirúrgics i identificar els límits del RIRS per al tractament segur d'aquests pacients.

cistanche tcm

MATERIALS I MÈTODES

Aquest estudi va ser aprovat pel comitè d'ètica local de la nostra universitat. Es van revisar retrospectivament 52 pacients amb ronyons solitaris que van ser tractats amb RIRS per càlculs renals entre gener de 2016 i desembre de 2019, inclosos pacients que tenien més de 18 anys i que no tenien cap malaltia crònica addicional. Es va confirmar que els cultius d'orina preoperatoris de tots els pacients eren negatius. La càrrega de la pedra es va avaluar obtenint la longitud de la pedra, que es va calcular segons les directrius de l'Associació Europea d'Urologia. Els procediments de l'IRS els va realitzar el mateix equip quirúrgic mitjançant una funda d'accés de 9,5 F i el mateix ureteroscopi flexible (Karl Storz™ Germany). Es va utilitzar un stent de doble J en pacients que no podien inserir una funda d'accés i la cirurgia es va ajornar 3-4 setmanes després. Les pedres es van trencar amb un dispositiu làser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Alemanya) amb una força de 6-18 kW. El tipus d'anestèsia es va avaluar conjuntament amb l'anestesiòleg que va realitzar una anestèsia espinal alta o general segons l'estat del pacient. Els nivells de creatinina sèrica es van avaluar preoperatoriment, un dia postoperatori i un seguiment d'una setmana. Qualsevol complicació quirúrgica dels pacients es va avaluar mitjançant un sistema de classificació Satava modificat (SCS). Es van avaluar retrospectivament les mides de càlculs, la durada de l'operació, la durada de la fluoroscòpia, el tipus d'anestèsia i el grau de complicacions quirúrgiques. Es van comparar les operacions realitzades en menys o més de 60 minuts per establir un límit de temps pel risc de complicació.

Anàlisi estadística

En les estadístiques descriptives de les dades es van utilitzar valors de mitjana, desviació estàndard, mediana, rang, freqüència i relació. La distribució de les variables es va mesurar amb la prova de Kolmogorov-Smirnov. Es va utilitzar una prova t de mostra independent i la prova U de Mann-Whitney per analitzar les dades independents quantitatives.

En l'anàlisi de dades quantitatives dependents, es va utilitzar el test de Wilcoxon. Es va utilitzar una prova de chi quadrat per analitzar les dades qualitatives independents. Per a l'anàlisi de dades, es va utilitzar el paquet estadístic per a les ciències socials (SPSS), versió 22.0.

RESULTATS

Es van avaluar cinquanta-dos pacients amb pedra amb un ronyó solitari abans i després de la cirurgia (taula 1).

Els ronyons solitaris van ser congènits en 15 casos (28,3 per cent), causats per una nefrectomia contralateral prèvia en 21 casos (39,6 per cent), i causats per una unitat contrilateral que no funcionava en 16 casos (32,1 per cent). El període de seguiment postoperatori va ser d'aproximadament 3 mesos.

La nostra taxa d'èxit quirúrgic va ser del 87,3%. Els càlculs residuals de menys de 4 mm es van considerar clínicament insignificants i es van avaluar mitjançant tomografia computeritzada (TC) sense contrast després de l'extracció postoperatòria d'un stent doble J. Els stents de doble J es van retirar després d'una mitjana de 25 ± 7,3 dies en pacients sense intervenció addicional. La ubicació de la pedra va ser el pol inferior del ronyó en 22 pacients (42,3 per cent), el pol inferior i la pelvis o el pol mitjà en 16 pacients (30 per cent), la pelvis renal en 10 pacients i el pol superior en 4 pacients. Edat mitjana, sex, i ronyóla distribució lateral i la mida mitjana del càlcul en pacients amb i sense complicacions no van variar significativament (p > 0,05) (taula 2).

La durada del temps quirúrgic en el grup amb complicacions va ser significativament més gran que en el grup sense complicacions (p < 0,05).

No hi va haver cap diferència significativa en la durada del temps de fluoroscòpia en el grup amb i sense complicacions. No hi va haver cap diferència significativa (p > 0,05) en el tipus d'anestèsia en el grup amb i sense complicacions (taula 2).

El valor de creatinina preoperatori no va ser significativament diferent (p > {{0}}.05) en pacients amb o sense cap complicació. En el grup amb complicacions, l'augment postoperatori de la creatinina sèrica va ser superior al valor registrat en el grup sense complicacions (p < 0,05)="" (taula="" 2).="" l'edat="" mitjana="" i="" el="" sexe,="" el="" tipus="" d'anestèsia="" i="" la="" distribució="" del="" costat="" renal="" dels="" pacients="" no="" van="" ser="" significativament="" diferents="" entre="" els="" grups="" pel="" que="" fa="" al="" temps="" d'operació="" (p=""><0,>

En el grup amb temps d'operació superior o igual a 6 0 grups min, la mida de la pedra (figura 1), la durada del temps de fluoroscòpia i qualsevol taxa de complicacions (figura 2) van ser significativament més altes que en el grup amb temps d'operació. va ser inferior o igual a 60 min (p <0, 05) (taula 3).

DISCUSSIÓ

La flexibilitat i l'aprimament de la instrumentació endoscòpica han augmentat dia a dia per fer diagnòstics i tractament més còmodes de l'aparell urinari.

Les innovacions tecnològiques van permetre la millora del disseny de l'ureteroscopi, la tècnica quirúrgica i la instrumentació accessoria (8).

Tot i que s'han desenvolupat procediments menys invasius per al tractament de càlculs renals, el primer procediment a considerar per a determinats tipus de càlculs és la litotrícia extracorpòria d'ones de xoc (LEO), l'ús de la qual és controvertit en pacients amb ronyons solitaris. De fet, encara que no sigui invasiu, l'ESWL es caracteritza pel risc de complicacions que poden afectar la funció renal i poden ser de risc en pacients amb ronyons solitaris per la manca de compensació funcional per part del ronyó contralateral. L'obstrucció ureteral per fragments de càlculs residuals (steinstrasse), infecció del tracte urinari i sèpsia, hematoma renal asimptomàtic, pèrdues de nefrona renal, pot variar entre un 6- 10 per cent en total i pot ser un risc més important per als pacients amb ronyons solitaris (9) .

Si bé la nefrolitotomia percutània (PCNL) és la primera opció quirúrgica que es pot considerar per a càlculs renals de més de 2 cm, la RIRS és més preferida en pacients amb càlculs renals solitaris per prevenir la pèrdua d'òrgans i un major risc de complicacions. En estudis recents, es descriuen complicacions com les de RIRS per a PCNL miniaturitzat, que es pot utilitzar en lloc de PCNL estàndard (10).

La RIRS és un procediment cada cop més comú i molt preferit a causa de la seva alta taxa d'èxit de càlculs renals de 1-3 cm i de les seves baixes taxes de complicacions (11-12). No obstant això, algunes complicacions menors, com l'hematúria, la hidronefrosi, l'obstrucció ureteral per fragments de pedra i la luxació de l'stent doble J ureteral, poden no ser significatives en un pacient amb dos ronyons funcionals, però podrien ser més importants per als pacients amb ronyons solitaris que requereixen una intervenció urgent.

S'ha plantejat la preocupació pel risc de disfunció renal i hematoma subcapsular associat a l'ús de reg a alta pressió durant el RIRS (13).

Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) durant la ureterorenoscòpia sense una funda d'accés renal pot provocar danys parenquimàtics i lesions focals del ronyó (14). Per tant, aquest risc s'ha de tenir en compte, especialment en pacients amb ronyons solitaris, i s'ha d'utilitzar una funda d'accés renal (15). Encara que la taxa d'èxit en les operacions no canviï, es recomana l'ús d'una funda uretral, si és possible, perquè manté la pressió intrarrenal baixa durant el procediment i redueix el risc d'infecció postoperatòria (16). Hem utilitzat una funda d'accés renal de 9,5 F en tots els pacients sense pre-stent. S'ha demostrat que la inserció d'un stent DJ abans de la cirurgia no afecta les complicacions ni l'èxit (17, 18).

La realització de RIRS hauria de tenir més cura en pacients amb un càlcul renal solitari. L'aplicació de beines d'accés i l'ús del làser no ha de danyar el ronyó o l'urètre i, al final del procediment, s'ha de comprovar la correcta col·locació de l'stent DJ (3, 7).

En el nostre estudi, la cirurgia de ronyons solitaris va ser realitzada per cirurgians experimentats.

La mida mitjana de la pedra va ser de 14 ± 0,4 cm, l'èxit quirúrgic va ser del 87,3% i 4 pacients (7,5%) tenien pedres residuals de més de 4 mm. Després de tots els procediments, es van aplicar i revisar els stents de DJ i es van deixar per a la segona sessió.

Al llarg del temps s'han proposat sistemes de classificació per classificar les complicacions que es poden desenvolupar durant i després de la RIRS. Es van avaluar les complicacions mitjançant una modificació del sistema de classificació de Satava (SCS) (19).

Ural et al. va informar de gairebé un 32% de complicacions intraoperatòries de grau 1 després de la RIRS segons SCS modificat. Les complicacions de grau 1 inclouen una hematúria mínima, danys a la superfície de la mucosa ureteral i dificultats per arribar al càlcul (20). Kuroda et al. va informar d'una taxa de complicacions menors d'aproximadament el 5 per cent en un estudi que comparava RIRS realitzat en ronyons solitaris i pacients normals (14). Atis et al. va informar d'una taxa de complicacions menors del 16,6 per cent sense complicacions importants i sense necessitat de transfusions de sang (6).

En el nostre estudi, 11 pacients (20,5 per cent) van tenir complicacions menors de grau 1 (la majoria d'elles hematuria lleu que es va observar en 8 pacients) i ningú va necessitar una transfusió de sang. La migració de stent DJ és especialment problemàtica en el seguiment postoperatori de pacients amb ronyons solitaris. Tot i que se sap que els stents DJ causen símptomes irritants postoperatoris, s'han d'aplicar després del RIRS, especialment en pacients amb ronyons solitaris (21). En conseqüència, vam aplicar stents de DJ a tots els pacients al final del procediment. Les complicacions de grau 3-4 després de la RIRS poden posar en perill la salut dels pacients. Tot i que són rars a la literatura, un dèficit de seguiment postoperatori i la inconsciència del pacient poden augmentar la importància d'aquestes complicacions (22, 23). Dos dels nostres pacients van desenvolupar creatinina sèrica elevada postoperatòria i oligúria-anúria després de l'alta. El primer pacient no va rebre prou hidratació postoperatòria provocant una reducció de la producció d'orina fins que es va desenvolupar oligúria. El dia 4 postoperatori, la producció d'orina i els nivells de creatinina sèrica van tornar a la normalitat amb una hidratació adequada.

L'altre pacient va presentar anúria el 5è dia postoperatori. Va informar que la seva producció d'orina havia disminuït i havia cessat durant els dos últims dies. Malgrat la hidratació adequada, la producció d'orina no va augmentar i els valors de creatinina sèrica van augmentar fins als 8,9 mg/dl.

El pacient va ser operat d'urgència: després de l'eliminació del stent DJ, la ureteroscòpia va demostrar pols de fragments adherits al llarg de l'urètre, es va netejar l'urètre i es va col·locar un nou stent 6 F DJ. Tot i que la producció d'orina postoperatòria va augmentar, els valors de creatina sèrica no van caure per sota dels 4,3 mg/dl.

Després de la consulta al servei de nefrologia, es va decidir entrar en un programa de diàlisi amb el diagnòstic d'insuficiència renal crònica. Tot i que les complicacions importants després de la RIRS no són habituals a la literatura, les condicions socioeconòmiques deficients poden afectar la recuperació postoperatòria dels pacients (3-7).

S'ha informat que els pacients amb ronyons solitaris tenen taxes de complicacions molt baixes en comparació amb la nefrolitotomia percutània (PCNL) (11, 22). La RIRS s'ha considerat una millor alternativa a la cirurgia de PCNL a causa d'un èxit quirúrgic similar, però menys pèrdua de sang i estada hospitalària (24).

Quan vam avaluar els nostres pacients, vam observar que les complicacions quirúrgiques menors i majors augmentaven significativament després de la cirurgia de càlculs de més de 20 mm i quan el temps de la cirurgia era de més de 60 minuts. (Taula 3) Tot i que quan vam avaluar els nostres pacients, vam observar que les complicacions quirúrgiques menors i majors van augmentar significativament després de la cirurgia de càlculs de més de 20 mm i quan el temps de la cirurgia era superior als 60 minuts. (Taula 3) Encara que

Els pacients amb ronyons solitaris han d'estar ben informats i fer un seguiment abans i després de la cirurgia. Quan s'avalua un pacient, s'ha de parar atenció a la mida de la pedra i, per tant, al risc d'augment del temps quirúrgic. Per als casos que es creu que superen una hora, recomanem deixar un stent de DJ per a una segona sessió.

REFERÈNCIES
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Efectes a llarg termini de la litotripsia d'ones de xoc extracorpòries sobre la funció renal: la nostra experiència amb 156 pacients amb ronyó solitari. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Tractament de la litiasi en pacient amb un ronyó solitari Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Factors que afecten les taxes de complicacions de la ureterorenoscòpia flexible retrògrada: anàlisi de 1571 procediments: una experiència d'un sol centre. Món J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Seguretat i eficàcia de la cirurgia intrarenal retrògrada per a càlculs renals en pacients amb un ronyó solitari: una experiència d'un sol centre. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Ureteroscòpia flexible i litotripsia làser per a múltiples càlculs intrarrenals unilaterals Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Cirurgia intrarenal retrògrada per al tractament de càlculs renals en pacients amb un ronyó solitari. Urologia. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. La cirurgia intrarenal retrògrada és una opció de tractament viable per als càlculs renals en pacients amb ronyons solitaris? Món J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentació basada en l'evidència per a ureteroscòpia flexible: una revisió J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporeal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Resultats clínics i psicològics de pacients sotmesos a cirurgia intrarenal retrògrada i nefrolitotomia percutània miniaturitzada per a càlculs renals. Un estudi preliminar. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Comparació de la nefrolitotomia percutània i la cirurgia intrarenal retrògrada per al tractament de càlculs calicis inferiors de 2-3 cm en pacients amb ronyó solitari. Urologia. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Ureteroscòpia flexible i litotripsia làser per a càlculs > 2 cm: una revisió sistemàtica i metaanàlisi J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Complicacions dels procediments endourològics i el seu tractament. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Canvis morfològics i fisiològics en el tracte urinari associats a la dilatació ureteral i la ureterorenoscòpia: un estudi experimental. J Urol. 1993; 149:1576-85.

15. Breda A, Territori A, López-Martínez JM. Beneficis i riscos de les beines d'accés ureteral per a l'accés renal retrògrad Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Cirurgia intrarenal retrògrada per a la litiasi urinària en pacients amb ronyó solitari: una anàlisi retrospectiva de l'eficàcia i la seguretat. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. És segur utilitzar una funda d'accés ureteral en un urèter sense stent? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Ús de la funda d'accés ureteral en cirurgia intrarenal retrògrada. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Categorització de les complicacions de la ureteroscòpia intraoperatòria mitjançant el sistema de classificació Satava modificat World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Categorització de les complicacions intraoperatòries de la cirurgia intrarenal retrògrada. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complicacions associades a la ureterorenoscòpia (URS) relacionades amb el tractament de la urolitiasi: l'Oficina d'Investigació Clínica de la Societat Endourològica URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Complicacions que amenacen la vida després de la ureteroscòpia per a càlculs urinaris: enquesta i revisió sistemàtica de la literatura Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Cirurgia intrarenal retrògrada versus nefrolitotomia percutània en pacients amb comorbiditats significatives i urolitiasi renal solitaria. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Eficàcia comparativa de la litotrípsia d'ureteroscòpia flexible i la nefrolitotomia percutània miniaturitzada per al tractament de càlculs renals de pol inferior de mida mitjana J Endourol. 2019; 33:914-919.