Gestió de fàrmacs en pacients amb funció renal reduïda

per a més informació:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Feu clic a Efectes Cistanche per a la malaltia renal

Insuficiència renalpot reduir l'excreció de fàrmacs i augmentar el risc de reaccions adverses. Aquest article analitza els factors a tenir en compte a l'hora de prescriure a pacients amb reducciófunció renalo lesió renal aguda.
Els ronyons tenen un paper fonamental en la salut de l'individu, amb funcions que van des de regular la pressió arterial i equilibrar els electròlits fins a activar la vitamina D i produir orina.

Nombrosos factors poden reduir la malaltia d'un pacientfunció renal, incloses condicions mèdiques com la diabetis, la hipertensió i la inflamació renal crònica, juntament amb l'edat avançada. Els medicaments que es prescriuen habitualment i de venda lliure (OTC) com ara els AINE, els inhibidors de l'ACE, els inhibidors de la bomba de protons (IPP), els diürètics i els antibiòtics també poden reduirfunció renal.

Reduïtfunció renalprovoca una eliminació més lenta dels fàrmacs excretats per via renal, provocant un augment dels nivells a la sang i un augment del risc de reaccions adverses als fàrmacs (que es poden notar o no), lesions renals agudes o ingressos hospitalaris.

Medicaments nefrotòxics

Els fàrmacs nefrotòxics són agents nocius per als ronyons i poden causar danys pre, intra o postrenal.1,2 El dany prerenal es defineix com el dany causat al ronyó o al glomèrul generalment quan el flux sanguini al ronyó és restringit, el dany intrarenal es defineix com el dany causat per un procés dins del ronyó i el dany postrenal és el dany causat al ronyó causat per l'obstrucció del tracte urinari.1,2 A la taula es mostren alguns exemples de fàrmacs i agents nefrotòxics. 1.

Els fàrmacs com els AINE poden causar dany prerenal i s'han d'evitar en pacients amb reducciófunció renalja que fins i tot els cursos curts podrien causar dany renal agut (AKI) a causa derenalsota perfusió.2 Els efectes tòxics sobre els túbuls renals de fàrmacs com els aminoglucòsids o la ciclosporina són exemples de dany intrarenal, així com les reaccions d'hipersensibilitat.2 Els fàrmacs anticolinèrgics, com l'amitriptilina, poden causar danys postrenals a causa de la retenció d'orina a la bufeta. .2 En general, s'accepta que els fàrmacs nefrotòxics s'han d'evitar en pacients amb discapacitatrenalfunciócom les conseqüències derenalla toxicitat pot resultar mortal.3

Acumulació de drogues

deterioratrenalLa funció pot influir negativament en l'excreció del fàrmac juntament amb l'absorció, distribució i eliminació del fàrmac.4 Quan es redueixfunció renalSe sospita, la funció renal inicial s'ha de valorar abans de prescriure qualsevol teràpia que requereixi una modificació de la dosi, ja que els errors de dosificació del fàrmac són freqüents en pacients amb insuficiència.funció renal.3,4 Els reptes associats als pacients amb reducciófunció renales pot evitar mitjançant l'ús de la medicina alternativa o ajustant la dosi segons el nivell defunció renal.3,4

Es poden adoptar diversos enfocaments per modificar les dosis de fàrmacs eliminats renalment, com ara reduir la dosi o allargar els intervals de dosificació del fàrmac.3,4 Per exemple, al resum de característiques del producte (RCP) de pregabalina, que es pot trobar a la Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Regne Unit), estableix que "com que l'eliminació de pregabalina és directament proporcional a la depuració de creatinina, la reducció de la dosi en pacients amb funció renal compromesa s'ha d'individualitzar d'acord amb la depuració de creatinina", i es fa una taula. prevista per als prescriptors.

Alternativament, en comptes de reduir la dosi per als pacients amb reducciófunció renal,es podria prescriure una altra teràpia. Per exemple, la prescripció de linagliptina, la dosi de la qual no es veu afectadainsuficiència renal, en lloc d'altres gliptines, que tenen recomanacions de canvi de dosi per a baixesfunció renal.

Cistanche és bo perfunció renal

Medicaments que perden eficàcia en la funció renal reduïda

Alguns fàrmacs han disminuït l'eficàcia quanfunció renales redueix, inclosos els fàrmacs de prescripció habitual com els diürètics tiazidís. Per exemple, el SmPC de la indapamida indica que en pacients que pateixen greusinsuficiència renal(aclaració de creatinina [CrCl] inferior a 30 ml/min), el tractament està contraindicat. La tiazida i els diürètics relacionats són totalment efectius només quanrenalla funció és relativament normal o lleugerament deteriorada. La nitrofurantoïna és ineficaç a un CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Com s'ha de calcular la funció renal?

Les estimacions més utilitzades i calculades amb freqüència de la taxa de filtració glomerular (FG) per a la dosificació de fàrmacs provenen de l'equació de Cockcroft-Gault.5-6 Val la pena assenyalar que les estimacions de la TFG es poden veure afectades significativament pel pes corporal del pacient. Hi ha diverses altres equacions com la Modificació de la dieta aRenalsMalaltia (MDRD) per calcular la TFG estimada (eGFR), que no requereix mesures de pes. La MDRD és útil per estimar la TFG en la malaltia renal crònica estable (ERC), però no està validada en lesions renals agudes (IRA), edats més grans o més joves, extrems de pes o per a la dosificació de fàrmacs. La CKD es divideix en cinc etapes amb una subdivisió de l'etapa 3 i es classifica segons la TFG i la relació albúmina: creatinina (ACR).7-8 Aquesta eina es pot utilitzar per ajudar a identificar i gestionar la progressió de la malaltia.

Els resultats de diversos estudis retrospectius suggereixen que l'ús de l'equació MDRD (eGFR) en lloc del mètode de Cockcroft Gault sovint conduirà a la prescripció de dosis més altes.9-10Això és més marcat en persones grans i amb extrems massa corporal (culturistes, aquells amb trastorns de desgast muscular, gent gran fràgil). Per als fàrmacs d'alt risc i amb una finestra terapèutica estreta o per a persones d'alt risc, s'ha d'utilitzar la xifra més conservadora.11-12 No hi ha un mètode universal per a la dosificació de fàrmacs en totes les poblacions de pacients.

El BNF citarenalrecomanacions de funció com eGFR i per a la majoria dels pacients d'edat més jove, complexió mitjana i alçada, això és suficient. No obstant això, un punt clau a tenir en compte a l'hora de prescriure a gent gran, així com amb fàrmacs de baix rang/alt risc, el BNF recomana utilitzar CrCl, és a dir, l'equació de Cockcroft-Gault.3

La fórmula de Cockcroft-Gault es mostra a la figura 1; aquest és el mètode preferit per estimarrenalfunció en calcular les dosis de fàrmacs en pacients ambinsuficiència renalpersones grans o amb massa muscular extrema. Utilitzant dabigatran com a exemple, la figura 2 mostra com les recomanacions de dosificació de fàrmacs són diferents en funció de si s'utilitza eGFR o CrCl estimat. Cal tenir precaució quan es prescriu en persones grans o amb pes corporal extrem. Utilitzant l'exemple de la figura 2, el risc d'hemorràgia augmenta si es basa en la dosi correctarenalla funció no s'utilitza.

Què tan gran és el problema de prescriure recomanacions externes en la funció renal reduïda?

La nefrotoxicitat induïda per fàrmacs és un problema greu i prevalent en la pràctica clínica. Els fàrmacs són potencialment la causa del 60% dels casos d'IRA.13 Induït per fàrmacsrenalels trastorns són més freqüents en pacients amb reducciófunció renalcom pacients majors de 65 anys.13,14 En un estudi de 594 pacients de més de 65 anys amb un FGe<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">funció renal.14 ​​En total, s'han trobat 70 medicaments que s'han de revisar, modificant les dosis o aturant-los. Les classes de fàrmacs que van suposar més errors van ser els hipolipemiants (30%) i els inhibidors de l'ACE/bloquejadors dels receptors d'angiotensina (26%), seguits de tiazides (17%) i de fàrmacs per a l'osteoporosi (14%). Els autors van concloure que els metges poden no ser conscients de la importància de prendrerenalfunció a l'hora de prescriure la teràpia farmacològica.

Un estudi transversal més recent realitzat per Wood et al. amb l'objectiu d'explorar l'abast de la prescripció de recomanacions externes per a pacients majors de 65 anys amb reducciófunció renala l'atenció primària.15 Es van registrar dades d'aquesta cohort de pacients de 80 consultes generals i es van identificar dos tipus de fàrmacs en cada categoria que calia evitar (metformina, àcid alendrònic); va requerir una reducció de la dosi (gabapentina/pregabalina, simvastatina); seria ineficaç si el pacient hagués reduïtfunció renal(tiazides, nitrofurantoïna); o es van associar amb reaccions adverses freqüents als fàrmacs en la funció renal reduïda (AINE, inhibidors de l'ECA/bloquejadors dels receptors d'angiotensina). Aquest estudi va identificar que la funció renal reduïda no es va tenir en compte a l'hora de prescriure i que la guia de prescripció recomanada (per exemple, BNF) no es va complir en el 4-40% dels pacients de més de 65 anys i en el 24-80% dels pacients de més de 85 anys, tot i que la majoria d'aquests pacients van tenir proves recents de funció renal. En última instància, això podria haver tingut un efecte negatiu en la seguretat del pacient, provocant una major sensibilitat a aquests fàrmacs, augments dels nivells de fàrmacs en sang o, alternativament, fer que el tractament sigui ineficaç. En aquests casos, els metges podrien haver reduït la dosi de les recomanacions de BNF o SmPC o haver prescrit una teràpia alternativa per reduir la probabilitat de qualsevol esdeveniment advers que pogués provocar danys al pacient.15

Drogues i dany renal agut

L'AKI es defineix com una caiguda sobtadarenalfunció que condueix a un augment de la concentració de creatinina sèrica i altres productes de rebuig.16 Amb un cost estimat per a l'NHS de 620 milions de lliures esterlines, l'IRA es troba en un 13-18 per cent de tots els ingressos hospitalaris.17 La taula 2 enumera els factors de risc que poden predisposen una persona a patir IRA.17 Alguns fàrmacs, per exemple, els AINE i els inhibidors de l'ECA, poden causar IRA i poden arribar a ser nocius sirenalla funció està deteriorada. Els fàrmacs que s'eliminen a través dels ronyons poden acumular-se a nivells plasmàtics elevats, la qual cosa pot provocar toxicitat o agreujar encara més els efectes negatius sobre els ronyons.18,19 Les mesures per prevenir l'IRA per a aquells que són més vulnerables, especialment els ancians fràgils, s'enumeren a la taula. 3; aquests poden ser útils per a aquells que viuen en residències i residències d'avis.

Quins fàrmacs necessiten ajustar la funció renal reduïda?

A la taula 4.18,20,21 es mostra una llista dels medicaments que es prescriuen habitualment i el seu maneig recomanat en la malaltia renal. Aquesta no és una llista exhaustiva, però ofereix una idea del tipus de decisions que s'han de prendre i dels aspectes que cal tenir en compte en relació amb la teràpia farmacològica. S'han de prendre precaucions addicionals si es necessiten mitjans de contrast per a la imatge. La Societat Europea de Radiologia Urogenital ha emès una guia al respecte, afirmant que, per a determinats pacients, la metformina s'hauria de suspendre 48 hores abans de l'ús dels mitjans de contrast i reiniciar-la 48 hores després.22

Com es pot recordar als prescriptors sobre l'ajust de la dosi del fàrmac i l'evitació en la malaltia renal?

Els prescriptors haurien d'adquirir l'hàbit de pensarfunció renal,especialment per a tots els pacients de 65 anys o més quan s'inicien nous tractaments o revisen la medicació. És vital que es registri un CrCl actualitzat. Hi ha diverses eines que es poden utilitzar al sistema d'informació clínica de pràctica general (CIS), que poden ajudar els metges a prendre decisions de prescripció adequades pel que fa a la reducciófunció renal.El incorporatrenalLes calculadores d'EMIS i TPP SystmOne emplenen i utilitzen el pes corporal ideal. També hi ha una calculadora basada en web/aplicació que es pot utilitzar anomenada MDCalc.23

Els pacients amb malaltia renal crònica haurien d'afegir un codi clínic al seu historial, per facilitar la seva identificació amb un informe senzill i assegurar-se que estan fent un seguiment regular com a part del Marc de Qualitat i Resultats (QOF). Es poden afegir recordatoris als registres dels pacients quan es requereix un seguiment continu. Aleshores, un membre de l'equip pot assumir la responsabilitat d'assegurar-se que es contacti amb aquests pacients i que es facin anàlisis de sang per mantenir una prescripció segura i eficaç.

Es pot configurar un recordatori a l'expedient del pacient. Això es mostrarà a la pantalla d'inici quan s'accedeixi al registre del pacient. Convertir-lo en un recordatori d'alta prioritat permetrà que sigui visible per als serveis fora de la cirurgia del metge de capçalera, per exemple, una clínica fora d'horari. Un desavantatge d'utilitzar recordatoris podria ser l'acumulació de dades a la pantalla d'inici, cosa que pot portar a passar per alt informació vital. Es recomana afegir només les dades rellevants i aplicables a la pantalla d'inici i eliminar qualsevol cosa que ja no sigui necessària. Una opció similar és l'ús de plans de pacients dins de SystmOne. Aquests són quadres emergents grocs que apareixen a la cantonada inferior dreta de la pantalla; tanmateix, només apareixen si l'usuari individual els té activats a la seva configuració.

L'ús d'eines de suport a la decisió té el seu lloc en la pràctica general. Alguns exemples d'aquest programari actualment disponibles inclouen ScriptSwitch i OptimiseRx. S'integren al CIS i són útils per informar els prescriptors sobre nombroses alertes preprogramables, com ara la prescripció del formulari i les alertes quan es prescriuen medicaments a pacients amb discapacitat.renalfuncionsquan cal ajustar la dosi o quan els fàrmacs estan contraindicats i s'han d'aturar. Tanmateix, aquestes eines es basen en una codificació precisa i actualitzada. Un altre programa de programari és STOPP/START, que es pot integrar a SystmOne i pot ajudar a revisions de medicaments. Un exemple d'alerta seria un pacient amb digoxina a llarg termini a una dosi superior a 125 µg diaris amb un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2. Es pot accedir a aquest protocol unint-se al Grup d'Organització de Fragilitat.24

Productes Cistanche perfunció renal

Resum

Cal atenció i precaució quan es prescriu per a pacients amb reducciófunció renalaixí com per a la gent gran/aquelles amb pes corporal extrem. Per reduir el risc de toxicitat, s'hauria d'utilitzar CrCl estimat per avaluar el nivell derenalfunció. Això hauria d'ajudar a prendre decisions de prescripció/dosificació i ajudar quan calgui ajustar la medicació en casos de reducció temporal (és a dir, AKI) o permanentment.funció renal.

De: 'Gestió de fàrmacs en pacients amb reducciófunció renal'perADEEM AZHAR, et al

---Prescriber febrer de 2019, prescriber.co.uk

Referències

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Potencials efectes renoprotectors de la silimarina contra fàrmacs nefrotòxics: una revisió de la literatura. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Prescripció de fàrmacs ainsuficiència renalinformació. Pacient. informació. Setembre de 2016. Disponible a: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Prescrivint eninsuficiència renal. BNF 76. Setembre 2018–març 2019, pàgines 19–21.
4. Munar M, Singh H. Ajustos de dosificació de fàrmacs en pacients amb malaltia renal crònica. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Estimaciórenalfuncióper a decisions de dosificació de fàrmacs. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predicció de l'eliminació de creatinina a partir de la creatinina sèrica. Nephron 1976;16:31–41.

7. Institut Nacional d'Excel·lència Sanitària i Assistencial. Malaltia renal crònica en adults: valoració i gestió. CG182. Juliol 2014 (actualitzat gener 2015). Disponible a: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Malaltia renal: Millora dels resultats globals (KDIGO) CKD Work Group. Guia de pràctica clínica KDIGO 2012 per a l'avaluació i el maneig de la malaltia renal crònica. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Renalsfuncióestimacions i recomanacions de dosis de dabigatran, gabapentina i valaciclovir: un estudi de simulació de dades centrat en la gent gran. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Disponible a: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet‐Farnier E, et al. Implicacions d'utilitzar l'equació MDRD o CKD-EPI en lloc de l'equació de Cockcroft-Gault per estimarrenalfunciói ajust de la dosi del fàrmac en pacients grans. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Avaluació comparativa de l'equació de Cockcroft-Gault i la modificació de la dieta aRenalsEquació d'estudi de la malaltia (MDRD) per a la dosificació de fàrmacs: una opinió de la Xarxa de Pràctica i Recerca de Nefrologia de l'American College of Clinical Pharmacy. Farmacoteràpia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. Comparació de la taxa de filtració glomerular estimada amb la depuració estimada de creatinina en la dosificació de fàrmacs que requereixen ajustos en pacients grans amb disminució.renalfunció. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Induït per droguesrenaltrastorns. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Estem sobredosificant als nostres pacients grans amb fàrmacs realment excretats a l'atenció primària? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Disponible a: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Aplicació de recomanacions de prescripció en persones grans amb reducciófunció renal: un estudi transversal en pràctica general. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Lesió renal aguda. Bones pràctiques de BMJ. Juny de 2018. Disponible a: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Institut Nacional d'Excel·lència Sanitària i Assistencial. Lesió renal aguda: prevenció, detecció i gestió. CG169. Agost de 2013. Disponible a: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Pensa Ronyons. Pautes per a l'optimització de medicaments en pacients amb lesió renal aguda. Març de 2016. Disponible a: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Opcions del NHS. Lesió renal aguda. Abril de 2016. Disponible a: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Compendi de medicaments electrònics (eMC). Disponible a: https://www.medicines.org.uk/emc
21. La base de dades de fàrmacs renals. Disponible a: https://renaldrugdatabase.com/
22. Directrius de la Societat Europea de Radiologia Urogenital (ESUR). Disponible a: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Aclaració de creatinina (equació de Cockcroft-Gault). Disponible a: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Acadèmia de millora. Unir-se al SystmOne Frailty Organization Group i baixar el protocol STOPP. Agost de 2015. Disponible a: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ healthy_ageing/STOPP percent 20SystmOne percent 20How percent 20to percent 20Guide.pdf