Explorant la promesa dels biomarcadors per a la lesió renal agudaⅢ

3. Avenços en biomarcadors: explorant aplicacions clíniques

Els biomarcadors d'AKI estan trobant gradualment el seu lloc en aplicacions clíniques precises per ajudar els metges a identificar grups de risc específics, guiar el tractament i predir el pronòstic i la progressió a la ERC. Tot i que encara no s'han inclòs en la definició d'AKI, actualment hi ha diversos mètodes de detecció disponibles i s'han fet avenços significatius en diversos camps. En aquesta secció, explorem com la implementació de biomarcadors pot canviar la pràctica clínica cap a un enfocament més personalitzat. Els biomarcadors tenen el potencial d'identificar pacients abans que es produeixi qualsevol pèrdua de funció, obrint la porta a tractaments preventius i personalitzats per a l'IRA. Els models de risc també poden tenir un paper vital a l'hora de predir complicacions i mortalitat hospitalàries ia llarg termini, guiar el desenvolupament de plans de seguiment personalitzats a curt termini després de l'alta hospitalària i contribuir a la gestió del risc a llarg termini. Aquí, oferim un resum complet de les aplicacions clíniques i els assaigs clínics aleatoris en curs.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

3.1. Lesió renal aguda després d'una cirurgia cardíaca

La incidència d'IRA en pacients hospitalitzats en cirurgia cardíaca és del 14% al 30%, empitjorant el pronòstic global, augmentant el risc de mort, allargant la durada de l'estada i augmentant la càrrega mèdica. Per tant, la necessitat d'una detecció precoç de danys és fonamental. Un augment de SCr o una disminució de la producció d'orina indica que la lesió ha entrat en una fase avançada. La investigació translacional en el consorci de biomarcadors (TRIBE-AKI) té com a objectiu explorar el paper dels biomarcadors postoperatoris en la predicció de resultats a curt termini, com ara la lesió renal aguda, la necessitat de diàlisi i l'augment del risc, en el context de la cirurgia cardíaca. la durada de l'estada hospitalària i els resultats a llarg termini, com ara la mortalitat global i la progressió a la ERC.

El 2013, 1.199 pacients de 6 centres diferents van ser provats per a 5 biomarcadors urinaris (NGAL, IL-18, KIM{-1, L-FABP i albúmina) dins dels 3 dies posteriors a la cirurgia cardíaca, amb un seguiment mitjà. -Fins de El temps és de 3 anys. Es va trobar que aquests biomarcadors estaven associats de manera independent amb un 2-3.2-augment del risc de mort en pacients amb IRA clínica i es van mesurar al percentil més alt de la combinació. IL-18 i KIM-1 també es van associar de manera independent amb la mortalitat en pacients sense IRA clínica. Les concentracions dels cinc biomarcadors urinaris també es van associar amb una durada més llarga de l'IRA, una durada superior a 7 dies i un augment 5-fold de la mortalitat 3-anyual. Cal subratllar que l'hematúria, la proteinúria, l'esterasa de leucòcits i els nitrits poden afectar la concentració de biomarcadors urinaris en les proves de tira reactiva. Aquest efecte va ser evident en les anàlisis post hoc que van implicar quatre biomarcadors específics (NGAL, IL-8, KIM{-1 i L-FABP), on els factors esmentats van contribuir a resultats falsos negatius. En aquest cas, aquests biomarcadors no reflecteixen amb precisió el dany tubular.

A la mateixa cohort, es va mesurar el NGAL plasmàtic preoperatori i 3 dies postoperatori en 1191 pacients sotmesos a cirurgia cardíaca, amb un seguiment mitjà de 3 anys. També s'ha trobat que els nivells plasmàtics preoperatoris de NGAL prediuen la mortalitat 3 anys després de la cirurgia cardíaca, cosa que suggereix un valor pronòstic. Al mateix temps, el NGAL postoperatori perd aquesta correlació quan es correlaciona amb SCr, destacant la fisiopatologia diferent del NGAL urinari i plasmàtic, tal com s'ha comentat anteriorment.

Posteriorment, l'associació va investigar els nivells plasmàtics perioperatoris de MCP-1 en 972 pacients sotmesos a cirurgia cardíaca. Els pacients amb nivells preoperatoris de MCP-1 més alts tenen un risc més elevat de desenvolupar IRA, una durada més llarga de l'IRA i una mortalitat hospitalària més alta. En aquest cas, els nivells preoperatoris poden predir quins pacients tenen risc de desenvolupar AKI, guiant així els metges a estratificar els pacients d'alt risc que requereixen mesures i intervencions preventives prèvies. La 1-M urinaria preoperatòria també es va afegir a la llista de biomarcadors associats amb un risc més elevat d'IRA postoperatòria, així com de progressió de la ERC i mortalitat global.

A la mateixa cohort TRIBE-AKI, 1444 adults sotmesos a cirurgia cardíaca tenien VEGF i PGF plasmàtics i el marcador anti-angiogènic VEGFR1 mesurat abans i dins de les 6 hores posteriors a la cirurgia. L'avaluació va demostrar que els marcadors proangiogènics més alts després de la cirurgia estaven associats amb una menor incidència i durada de l'IRA i una mortalitat 1-any reduïda. En canvi, els nivells elevats de VEGFR1 després de la cirurgia s'associen amb un augment del risc d'IRA. En particular, els marcadors combinats relacionats amb l'angiogènesi, inclosa la combinació de tres d'aquests biomarcadors, van superar el poder dels resultats individuals. És possible que aquestes troballes no es puguin extrapolar a pacients amb malaltia renal crònica (ERC), on nivells més alts de VEGF i PGF s'associen amb resultats adversos en nefropatia diabètica i esdeveniments cardiovasculars, respectivament. Aquesta diferència reflecteix les diferents respostes fisiològiques a l'angiogènesi en lesions agudes, i la resposta de reparació resultant, en comparació amb la CKD, sovint dóna lloc a fibrosi.

3.2. Aparició de síndrome cardiorenal i síndrome hepatorrenal durant l'hospitalització aguda

Identificar la causa de l'IRA és un repte important en pacients amb cirrosi, que sovint tenen múltiples comorbiditats i són susceptibles a complicacions infeccioses i possibles efectes adversos de tractaments com els diürètics. Les causes de l'IRA inclouen l'azotèmia prerenal, la lesió tubular aguda (ATI) i la síndrome hepatorrenal (HRS). El diagnòstic ràpid i precís és fonamental perquè l'AKI augmenta significativament el risc de mort en aquests pacients i els enfocaments de gestió varien.

Tot i que les directrius de tractament recomanen dos dies consecutius de proves d'albúmina intravenosa a partir d'una dosi diària d'1 g/kg de pes corporal per restaurar el volum sanguini arterial efectiu en pacients cirròtics amb AKI, l'administració de grans quantitats d'albúmina pot no ser sempre beneficiosa i pot induir. edema pulmonar. A més, les definicions actuals de síndrome hepatorrenal es basen en part en la creatinina plasmàtica, la interpretació de la qual en la cirrosi està limitada pel dany hepàtic i la reducció de la massa muscular i la ingesta de proteïnes. A més, l'excreció urinària de sodi és ineficaç en aquesta condició.

A nivell terapèutic, en l'estudi CONFIRM, els pacients amb síndrome hepatorrenal amb nivells més alts de creatinina van ser menys sensibles als vasoconstrictors com la terlipressina, posant èmfasi en la necessitat d'inici precoç d'aquest tractament.

Per tots aquests motius, hi ha una necessitat urgent d'identificar biomarcadors vàlids que ajudin a diferenciar el diagnòstic de síndrome hepatorrenal, lesió tubular o azotèmia prerenal. Les primeres investigacions sobre biomarcadors es van centrar en el seu ús com a eines per identificar pacients amb lesió tubular renal i, per tant, haurien de ser exclosos de la teràpia de vasocompressió. Els metges poden refinar el seu diagnòstic incorporant biomarcadors, combinats amb el judici clínic i altres arguments. Un estudi que combina uNGAL, IL-18, L-FABP i albúmina, definint límits específics per a cada biomarcador, va demostrar que la proporció de pacients amb tots els biomarcadors per sobre dels límits que van desenvolupar ATN era del 91%; El nombre de pacients sense cap marcador positiu va ser del 7%. Més tard, l'atenció es va centrar més en la capacitat d'identificar pacients amb HRS que es beneficiarien de teràpies específiques i fins i tot predir quins pacients podrien beneficiar-se encara més d'aquestes teràpies. En aquest context, un estudi va incloure 162 pacients amb cirrosi i dany renal agut i els va seguir fins a la mort, trasplantament hepàtic o 90 dies després de la inclusió; El 39,5% dels pacients tenien síndrome hepatorrenal. Cal destacar que uNGAL es va mesurar exclusivament en pacients diagnosticats segons els criteris del Club Internacional d'Ascites que no van millorar després de 48 hores de tractament inicial. Tot i que els nivells d'uNGAL eren més alts en pacients amb AKI més greu, els nivells d'uNGAL es van mantenir significativament elevats en pacients amb ATN en comparació amb pacients amb HRS, independentment de l'estadi d'AKI. El nivell uNGAL de 220 ng/mL va ser el llindar òptim, amb una sensibilitat del 89% i una especificitat del 78%. Més interessant, en el subgrup de pacients que van desenvolupar HRS, els pacients que van tenir una resposta completa al tractament amb terlipressina i albúmina tenien nivells d'uNGAL més baixos en comparació amb els pacients que van tenir una resposta parcial o nul·la. A més, uNGAL va ser un predictor independent de la mortalitat intrahospitalària i 90-diària.

IL-18 també s'ha estudiat en aquest context, però s'ha trobat que és menys precís a l'hora de predir ATN. Tanmateix, l'HRS s'associa amb una mortalitat hospitalària més alta. L'ús d'aquests biomarcadors també pot proporcionar un argument addicional en la presa de decisions entre la combinació de ronyó-fetge sola o el trasplantament hepàtic.

La síndrome cardiorenal és una altra condició clínica en la qual la presa de decisions no és tan senzilla, i els cardiòlegs i nefròlegs sovint no tenen arguments específics per equilibrar la necessitat de diürètics amb la creatinina elevada. Els tractaments actuals inclouen diürètics per restablir la pressió de perfusió renal efectiva i augmentar l'hemoconcentració, que s'associen a una mortalitat reduïda i a una rehospitalització per insuficiència cardíaca, fins i tot en el context d'empitjorament de la funció renal durant l'hospitalització. Com que els paràmetres clínics per si sols poden no ser suficients per identificar la resposta al tractament, els biomarcadors podrien servir com a factor addicional en aquest entorn i abordar l'heterogeneïtat dels mecanismes fisiopatològics de la síndrome cardiorenal. Es va trobar que NGAL i IL-18 urinaris estaven associats de manera independent amb la progressió de l'IRA en pacients amb insuficiència cardíaca aguda descompensada. L'addició d'aquests biomarcadors juntament amb l'angiotensinogen urinari als models clínics va millorar l'estratificació del risc i va identificar la malaltia renal adversa a les poblacions amb més risc de resultats. També es va trobar que els nivells basals de L-FABP urinari en pacients hospitalitzats amb insuficiència cardíaca aguda descompensada eren un predictor independent del desenvolupament d'AKI en aquests pacients. Parikh et al van proposar un paradigma en què nivells baixos de NGAL urinari, N-acetil-BD-glucosidasa i KIM-1 donen suport a la continuació de la teràpia diürètica malgrat l'elevat SCr. Tot i que s'han estudiat molts biomarcadors en aquest context i s'ha demostrat que es correlacionen bé amb el risc d'hospitalització per insuficiència cardíaca, AKI i mort, hi ha poca necessitat de comparar aquests biomarcadors i obtenir resultats directes per promoure el seu ús en la rutina Queda molta feina. a fer sobre la seva aplicació en la presa de decisions clíniques.

3.3 Diagnòstic de la nefritis intersticial aguda

El diagnòstic de la nefritis intersticial aguda (AIN) i la diferenciació de la necrosi tubular aguda i altres malalties renals agudes poden ser un repte. Com que existeixen tractaments eficaços, l'establiment puntual del diagnòstic d'AIN és crucial, la qual cosa requereix aturar el factor causant o tractar la malaltia subjacent. L'ús de biomarcadors també beneficiaria aquest entorn, proporcionant una alternativa a la biòpsia renal en els casos en què el diagnòstic no és clar. Per identificar biomarcadors potencials, un estudi va incloure 218 pacients de dos centres diferents que es van sotmetre a una biòpsia renal per una lesió renal aguda. El diagnòstic histològic d'AIN es troba en el 15% de les biòpsies, cosa que reflecteix la seva proporció real com a causa de lesió renal aguda. Dels 12 biomarcadors d'orina i 10 plasmàtic provats, TNF- i IL-9 urinaris es van associar independentment amb AIN, i els seus nivells eren més alts en biòpsies que mostraven lesions histològiques d'AIN més greus (com microvasculitis o limfadenitis). ). cèl·lules i infiltració eosinòfila) van ser més grans en els pacients. Cal destacar que es van crear dos models: un que comparava aquests biomarcadors amb el judici del metge i un altre que els comparava amb un model format per variables clíniques associades habitualment a l'AIN. L'addició d'aquests biomarcadors als dos models va millorar significativament la seva capacitat de predir el diagnòstic, millorant l'AUC del metge de 0,62 a {{10}},84 i el model clínic de 0,69 a 0,84. Aquest és un exemple de com els biomarcadors es poden incorporar a models clínics o biològics, augmentant així la seva utilitat. A més, CXCL9 es va identificar recentment com a biomarcador per a AIN. En una anàlisi proteòmica urinària de 88 pacients amb AKI, va ser el biomarcador de proteïnes més alt entre 180 proteïnes urinàries associades a AIN, el 35% de les quals es van confirmar per biòpsia renal. CXCL9 urinari també es correlaciona amb la gravetat de les lesions histològiques. Això és coherent amb el fet que CXCL9 és una quimiocina que, en unir-se a CXCR-3, l'expressió del qual és induïda per IFN-, guia els limfòcits T activats cap a llocs d'inflamació, principalment a la regió tubular renal. L'addició de CXCL9 al model anterior millora encara més el rendiment del model. Finalment, es va trobar que la combinació de CXCL9 amb TNF- i IL-9 tenia la major precisió diagnòstica. La nefritis tubulointersticial amb síndrome d'uveïtis és un altre exemple de malaltia tubulointersticial que exemplifica perfectament un entorn clínic on s'inclou un biomarcador en els criteris de classificació i fins i tot pot ajudar els metges a evitar la biòpsia renal. L'evidència de nefritis tubulointersticial es pot demostrar mitjançant l'elevació de la beta2-microglobulina urinària a la biòpsia renal, l'anàlisi d'orina anormal o la creatinina sèrica elevada.

3.4 AKI relacionada amb l'agent de contrast

Many studies have suggested the potential use of biomarkers, such as NGAL and IL-18, in predicting contrast agent-related AKI. However, most are single-center studies with low event rates. Identification of high-risk patients can guide nephrologists in endorsing the use of contrastive testing, especially in non-emergency settings. It can also help determine which patients require hospitalization and close follow-up. In this regard, a larger study based on the PRESERVE trial cohort was conducted, measuring a plasma biomarker in 916 patients and a urinary biomarker in 797 patients with chronic kidney disease at 19 different centers: MCP-1, KIM-1, NGAL, IL-18, UMOD, and YKL-40. These markers are measured 1 to 2 hours before imaging. Patients with higher pre-angioplasty plasma KIM-1, NGAL, and YKL-40 were at higher risk for major adverse renal events, such as the need for dialysis or a persistent decline in renal function (defined as an increase in serum creatinine >50%) i en un termini de 90 dies Mort (MAKE-D). IL-18, MCP-1 i YKL-40 corregits amb creatinina urinària també es van associar amb un MAKE-D més alt. A més, la KIM plasmàtica-1 es va elevar significativament en pacients amb IRA relacionada amb l'agent de contrast, definit com un augment de la creatinina sèrica superior o igual al 25% o superior o igual a 0,5 mg/dL des de la línia de base 3. a 5 dies després de la injecció de contrast.

3.5 Biomarcadors d'Aki després del trasplantament renal

Els biomarcadors també juguen un paper en el camp del trasplantament renal, on poden ajudar a prendre decisions sobre la selecció de donants i el seguiment del trasplantament renal. També tenen el potencial de millorar la predicció del risc de supervivència de l'empelt, tal com es mostra en un estudi recent de 709 receptors de trasplantament renal estable. Els nivells de NGAL i calprotectina urinaris i plasmàtics es van mesurar almenys 2 mesos després de l'operació i el seguiment es va ampliar a 58 mesos. Els estudis han demostrat que el plasma NGAL prediu de manera independent la pèrdua d'al·loempelt renal.

En l'entorn posterior al trasplantament, una altra eina valuosa per avaluar els trasplantaments de ronyó és l'ADN lliure de cèl·lules derivats de donants (dd-cfDNA), ja que la seva semivida d'alliberament a la sang en cas de lesió de l'empelt oscil·la entre 30 i 120 minuts. . El que sembla clínicament rellevant és el seu alt valor predictiu negatiu, ajudant els metges a evitar biòpsies invasives en pacients d'alt risc. En un estudi observacional retrospectiu de 317 receptors de trasplantament de ronyó amb funció d'al·loempelt preservada, pacients amb ADN dd-cf alt (més o igual a 1%) en comparació amb aquells amb ADN dd-cf baix (<0.5%) Rejection reactions are more likely to occur. Furthermore, elevated dd-cfDNA precedes other clinical manifestations of rejection and the detection of emerging donor-specific antibodies by several weeks, and dd-cfDNA is strongly associated with antibody- and T-cell-mediated rejection, but it is not completely Specific to transplant rejection, elevated dd-cfDNA has also been observed in conditions such as acute tubular necrosis, pyelonephritis, and BK virus nephropathy.

A més, CXCL9 i CXCL10 urinaris es van integrar amb eGFR, anticossos específics del donant i virèmia del polioma en models clínics, i van trobar que CXCL9 i CXCL10 urinaris podrien predir eficaçment el rebuig del trasplantament. Aquesta integració va donar lloc a una reducció significativa del nombre de biòpsies de protocol, especialment quan el risc previst de rebuig era inferior al 10%, amb 59 biòpsies de protocol evitats per cada 100 pacients. El que diferencia aquests biomarcadors d'altres marcadors no invasius, com ara marcadors d'ADN lliure de cèl·lules o ARNm, és l'accessibilitat i la simplicitat de la tecnologia de mesura. D'altra banda, una metaanàlisi recent va demostrar que els estudis de biomarcadors en trasplantament de ronyó no tenen validació, disseny rigorós i comparació amb el monitoratge estàndard de l'empelt, posant de manifest la necessitat de més esforços en aquesta àrea.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes usada durant segles per tractar diverses afeccions de salut, incloentronyómalaltia. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiosos sobre la salut renal.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els residus del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina herbal tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.