Consideracions reproductives i ginecològiques femenines en la malaltia renal crònica: adolescència i edat adulta jove Ⅱ

Malaltia renal i activitat i funció sexual

Adolescents amb ERCtendeixen a experimentar un inici posterior de la pubertat68 iiniciar relacions sexualsa una edat més tardana en comparació amb la població general de la mateixa edat.73 Els adolescents nord-americans amb ERC tenen menys probabilitats de declarar haver tingut sexe en comparació amb els estudiants de secundària d'edat, sexe i raça, i es van tornar sexualment actius més tard. edat que els controls (26,7% versus 41,6%; SD mitjana 15,1 1,6 versus 14,6 1,6 anys, respectivament). El percentatge de participants que tenien parelles de 2 dòlars i/o es dedicaven a gèneres sense protecció o consumien alcohol o drogues il·lícites durant el sexe era comparable en els dos grups.73 No obstant això, es desconeix si aquests resultats difereixen segons el sexe i el gènere.

QUANT TEMPS TREGA A CISTANCHE TREBALLAR PER LA MILLORA SEXUAL?

Disfunció sexualen les dones es defineix compèrdua de la libido, reducció de la lubricació vaginal, i incapacitat per a l'orgasme, inclòsvaginisme, dispareunia, iinfertilitat.74 Als Estats Units, gairebé el 30% dels estudiants de secundària van declarar ser sexualment actius, 75,76 i gairebé el 50% de les dones joves van informar de disfunció sexual.77 Es desconeix la prevalença de la disfunció sexual en la població adolescent d'ERC. A la població adulta amb ERC, una revisió sistemàtica va trobar que entre el 30% i el 80% de les dones amb ERC van informar de disfunció sexual i van obtenir una puntuació més baixa en general i en cada domini de la malaltia.Funció sexual femeninaQüestionari índex comparat amb dones sanes.78 En un estudi transversal de 106 dones menors de 50 anys,79 les taxes de disfunció sexual femenina van ser més altes en el grup d'ERC (81%) i més baixes entrereceptors de trasplantament renal(50%). En un estudi de cohort prospectiu de 39 dones (edat mitjana 36 5,9 anys) amb insuficiència renal tractades amb hemodiàlisi durant més de 6 mesos, el 16 41% va informar d'una vida sexual activa en comparació amb el 88% després del trasplantament de ronyó. , juntament amb perfils d'hormones reproductives millorades i puntuacions de l'índex de funció sexual femenina. Els factors que poden afectar la funció sexual en la població d'ERC inclouen els efectes psicosocials adversos de tenir una malaltia crònica, depressió, ansietat i imatge corporal negativa.78,80,81 Reptes físics, com ara disminució de la libido i lubricació vaginal, deteriorament orgàsmic i la dispareunia, són freqüents entre les dones amb ERC, mentre que les comorbiditats i els factors sociodemogràfics poden agreujar el risc.78,79,81,82.

Malaltia renal i infeccions de transmissió sexual

Els joves de 15 a 24 anys representen aproximadament la meitatnova infecció de transmissió sexual(ITS) als Estats Units83,84 i s'estima que 1 de cada 4 dones adolescents sexualment actives tenen una ITS, la majoria de les vegades infecció per Chlamydia trachomatis i infecció per virus del papil·loma humà (VPH). Els adolescents en general tenen un risc particular de patir ITS tant des del punt de vista conductual com biològic. És més probable que els adolescents tinguin comportaments sexuals d'alt risc, com ara tenir parelles concurrents o relacions sexuals sense preservatiu. Des d'una perspectiva biològica, les dones adolescents són especialment susceptibles a les ITS, com la Chlamydia trachomatis i el VPH, a causa de la menor producció de moc cervical i l'augment de l'ectopia cervical85.

Per a molts adolescents que viuen amb malaltia renal, el nefròleg actua com a proveïdor d'atenció primària i pot ser l'únic contacte per realitzar el cribratge d'ITS i l'assessorament en salut reproductiva.86 Un alt índex de sospita d'ITS és especialment important en els receptors de trasplantaments perquè al seu manteniment de medicaments immunosupressors. En un estudi de revisió d'expedients mèdics retrospectius, nord-americà, d'un sol centre de tots els receptors de trasplantament pediàtric de 13 anys o més (n ¼ 49) que abasta fins a 11 anys de seguiment, més de la meitat de les dones adolescents receptores de trasplantament de ronyó van declarar haver estat sexualment. actius, el 75% dels sexualment actius van declarar utilitzar anticoncepció hormonal i el 37,5% havien tingut almenys 1 ITS.87 Les ITS identificades en aquest estudi incloïen uretritis/cervicitis gonocòccica i clamídia, vaginitis de Trichomonas, úlceres genitals del virus de l'herpes simple 2, malaltia inflamatòria pèlvica. , i virus de la immunodeficiència humana. A causa de la naturalesa retrospectiva de l'estudi, no va ser possible l'avaluació de l'ús del preservatiu.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >3 més que a la població general, i molts pacients afectats tenien sífilis en fase tardana.90 Les raons potencials per a l'augment dels diagnòstics d'ITS inclouen la immunosupressió i el reconeixement que els pacients amb insuficiència renal tenen una càrrega enorme de símptomes que poden prevenir la detecció d'ITS en una fase inicial. L'aparent taxa elevada d'ITS entre pacients amb ERC pot suggerir un augment de l'activitat sexual; tanmateix, això no ha estat ben estudiat a laPoblació amb ERC.

No hi ha directrius específiques per a la prevenció primària de les ITSadolescents amb ERC; els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties recomanen que aquest aspecte important de la salut s'incorpori a tot tipus de visites sanitàries per a adolescents i adults joves.91 El VPH causa la majoria dels càncers de coll uterí, anal/rectal i orofarínge en dones. Un estudi del Sistema de Bases de Dades Renals dels EUA de dones grans (edat mitjana de 65 anys) entre 2005 i 2011 va revelar que la incidència de càncers associats al VPH en dones amb insuficiència renal augmenta cada any i és, en general, superior a la de les dones de la població general92. No obstant això, es desconeix la incidència de càncers associats al VPH en poblacions femenines més joves en les etapes de la CKD.

Als Estats Units, la vacunació contra el VPH es recomana fins als 26 anys per a aquells que no s'han vacunat prèviament a l'edat habitual d'11 o 12 anys93. i l'ús correcte del preservatiu i la reducció del nombre de parelles sexuals, incloses les parelles concurrents). Malauradament, els nefròlegs pediàtrics i adults que exerceixen als Estats Units i Puerto Rico mai/poques vegades van informar documentar l'activitat sexual dels pacients (29,5%), el nombre de parelles sexuals (74,7%) i la història d'ITS (38,1%).45 Augment del diàleg sobre la sexualitat. l'activitat i les ITS entre adolescents amb ERC és important per oferir una millor atenció, tenint en compte els estats immunosuprimits dels pacients.

Malaltia renal i anticoncepció

En un estudi de cohort retrospectiu de 35.732 dones que rebien diàlisi als Estats Units (115.713 anys-persona) d'entre 15 i 44 anys entre 2005 i 201494, la taxa d'ús d'anticonceptius va ser baixa al 5,3%, amb el dispositiu intrauterí i la píndola anticonceptiva oral. sent els mètodes anticonceptius més comuns. L'edat més jove, la raça/ètnia nativa i negra, la insuficiència renal a causa de la glomerulonefritis, el tractament d'insuficiència renal amb hemodiàlisi i l'atenció nefrològica de prediàlisi es van associar amb una major probabilitat d'ús d'anticonceptius. En una enquesta nacional que va avaluar conductes d'alt risc en adolescents nord-americans amb ERC, el 54,8% dels adolescents sexualment actius van informar que els preservatius són el mètode anticonceptiu més comú, tot i que no es va informar si l'ús variava segons el sexe i el gènere.73 Tot i que la píndola anticonceptiva oral és la El segon anticonceptiu més comú utilitzat per adolescents a la població general en països d'ingressos alts75,95 es desconeix l'ús d'anticonceptius orals per adolescents amb ERC.

La composició hormonal de les opcions anticonceptives és una consideració important en dones adolescents amb ERC (Figura 2). Les píndoles anticonceptives orals que contenen estrògens s'associen amb un augment del risc de proteinúria, 96-98 augment de la pressió arterial, 99.100 tromboembolisme venós, trombosi arterial, 101 i càncer de coll uterí, 59.102 en part a causa de l'activació del sistema renina-angiotensina-aldosterona, 82, 96,99,100,103 i s'ha d'utilitzar amb precaució en persones amb ERC. També existeixen preocupacions similars sobre el pegat transdèrmic i l'anell vaginal que conté estrògens, tot i que això no s'ha estudiat específicament en la població amb ERC59,104. Els efectes de l'anticoncepció hormonal que contenen estrògens sobre la densitat mineral òssia, actualment no hi ha proves que donin suport a l'augment del risc d'osteoporosi o fractura entre els usuaris.Es desconeix la CKD.

Diverses societats internacionals recomanen els anticonceptius reversibles d'acció prolongada, i específicament l'anticoncepció intrauterina, com a primera línia d'anticoncepció per a adolescents a causa de les seves baixes taxes de fracàs en l'ús habitual i les altes taxes de continuació 1-anys.107–112 L'ús. Es desconeix el nombre d'anticonceptius reversibles d'acció prolongada en la població adolescent d'ERC, però en comparació amb els anticonceptius que contenen estrògens, aquestes alternatives de progestina només confereixen un menor risc de tromboembòlia venosa a la població general.113 Les guies de pràctica clínica per a la anticoncepció en la malaltia renal recomanen que La píndola de progestina només, l'implant subdèrmic de progestina i el dispositiu intrauteral de progestina són segurs i eficaços per a les dones amb ERC.114,115 A més, l'injectable només de progestina pot ser una altra opció anticonceptiva, ja que confereix menors riscos trombòtics en comparació amb les opcions que contenen estrògens. Cal destacar que hi ha informes de casos més antics de dispositius intrauterins no hormonals associats amb peritonitis en dones en diàlisi peritoneal,116–118, tot i que un estudi destaca aquesta associació amb l'ús de dispositius intrauterins de progestina.119.

Igual que amb la població adolescent general, l'assessorament sobre anticoncepció a la població adolescent amb ERC és d'una importància crítica. Tot i que la majoria dels anticonceptius estan destinats a ser utilitzats per dones, és imprescindible destacar que la contracepció i les conseqüències del sexe sense protecció són prioritats importants per discutir amb pacients amb ERC de totes les identitats de gènere. Els proveïdors d'atenció mèdica renal tenen un paper important per garantir que els adolescents amb ERC tinguin accés a serveis d'atenció a la salut reproductiva i mètodes anticonceptius d'alta qualitat i segurs. No obstant això, en les enquestes de 200 nefròlegs alemanys i 196 nord-americans, menys de la meitat denuncien assessorament anticonceptiu a dones adultes en diàlisi.<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Figura 2. Opcions anticonceptives i consideracions per a dones adolescents amb malaltia renal. (Adaptat d'Ahmed et al., 82 Attini et al., 115 Sachdeva,101Watnick,104 i Wiles i Lightstone102). ECV, malaltia cardiovascular; DM, diabetis mellitus; HTA, hipertensió; N/A, no disponible; LES, lupus eritematós sistèmic; TEV, tromboembolisme venós.

Malaltia renal i fertilitat S'ha observat una fertilitat reduïda en la població femenina amb ERC en comparació amb la població general10, postulada secundària a múltiples factors, inclosa una reducció de la reserva ovàrica.9,127–129. Les persones amb biologia femenina neixen amb un nombre finit de fol·licles ovàrics. ,130, i l'hormona anti-Mülleriana (AMH), produïda pels fol·licles ovàrics preantrals i antrals petits, és la mesura estàndard d'or de la reserva ovàrica.131,132 Com que la reserva ovàrica de la dona s'esgota de manera natural amb l'edat, els nivells d'AMH també disminueixen.130 Els nivells d'AMH poden disminuir. servir per avaluar la fertilitat femenina i l'estat de la menopausa.9,133

No tenim coneixement de cap estudi que avaluï la reserva ovàrica en la població adolescent amb ERC; tanmateix, els nivells d'AMH en dones en edat reproductiva amb ERC i insuficiència renal, especialment en aquelles tractades amb trasplantament de ronyó, semblen ser més baixos en comparació amb els individus sans de la mateixa edat, cosa que suggereix una reserva ovàrica reduïda en dones amb ERC127–129. en un estudi prospectiu de 46 dones amb insuficiència renal tractades amb hemodiàlisi, aquelles amb sagnat uterí normal tenien concentracions més altes d'AMH en comparació amb aquelles amb sagnat uterí anormal, i es va trobar una disminució inesperada del nivell d'AMH després del trasplantament de ronyó.128.

La fertilitat es pot veure afectada negativament pel tractament de l'ERC, com la ciclofosfamida.11 Hi ha evidència limitada que el tractament conjunt amb un agonista de l'hormona alliberadora de gonadotropines pot disminuir la toxicitat gonadal d'aquest agent alquilant.134–136 Per tant, la preservació de la fertilitat és una consideració important. per a pacients joves sotmesos a tractament gonadotòxic. Per a les femelles, les opcions inclouen la criopreservació i el banc d'oòcits, embrions i teixit ovàric; La preservació de la fertilitat en el context de la malaltia renal s'ha revisat amb detall en altres llocs.9,82 Les tecnologies de reproducció assistida, com la fecundació in vitro, semblen ser segures en receptors de trasplantament de ronyó,137–139, tot i que desconeixem estudis relacionats en el població d'ERC no trasplantada.

També és important tenir en compte la comunicació dels nefròlegs sobre l'estat de fertilitat amb els seus pacients, especialment si la paternitat es considera un objectiu significatiu. Els estudis que avaluaven nefròlegs pediàtrics i adults canadencs, nord-americans i porto-riquenys van trobar que la majoria discutien la potencial teratogenicitat de la medicació i els riscos d'infertilitat amb l'ús de ciclofosfamida.45,60 Un estudi va trobar que el 95% dels enquestats en una enquesta internacional de nefròlegs pediàtrics i adults. va coincidir que la funció renal afecta l'estat de l'hormona reproductiva.61 No obstant això, només el 35% va informar que parlava regularment de fertilitat amb els seus pacients. Tot i que la malaltia renal afecta tot l'espectre de la salut reproductiva, l'avaluació reproductiva freqüent i l'assessorament haurien de convertir-se en una part habitual de les pràctiques dels nefròlegs.45,60,61.

Les persones transgènere i la cura reproductiva

La proporció d'individus transgènere (és a dir, la identitat de gènere no s'alinea amb el sexe assignat al néixer) ha augmentat amb el temps, on els joves representen una gran proporció d'aquest grup.140 Els adolescents transgènere tenen necessitats úniques d'atenció a la salut reproductiva. Un nen transgènere o un individu no binari requereix atenció ginecològica i reproductiva, inclosa l'assessorament sobre anticoncepció, i la majoria dels adolescents transgènere i de gènere divers amb biologia femenina expressen el desig de tenir fills en el futur.141 Malgrat aquesta important consideració, la informació sobre l'atenció reproductiva de les persones transgènere. no hi ha nens i individus no binaris en el context de la CKD.

Conclusió

La salut reproductiva i ginecològica femenina en l'ERC, i particularment en adolescents, és un àmbit important però poc estudiat. La malaltia renal s'associa amb una funció hipotàlem-hipofisiària-ovàrica anormal. El sagnat uterí anormal i la baixa fertilitat són freqüents. Tot i que la ERC s'associa amb un embaràs d'alt risc, l'ús d'anticonceptius és baix en el context de la ERC. Malgrat l'elevada prevalença de trastorns menstruals i de fertilitat, els nefròlegs no aborden sovint la salut ginecològica i reproductiva i molts denuncien una manca de coneixement i confiança en aquesta àrea. Els proveïdors s'han de sentir còmodes obtenint antecedents sexuals detallats per assessorar i provar adequadament les ITS, sobretot tenint en compte que la CKD és un estat immunocompromès. Amb consideracions especials sobre la transició de la nefrologia pediàtrica a la d'adults i la creixent població juvenil transgènere, es requereix urgentment una formació centrada en aquestes àrees importants de la salut femenina, a més de col·laboracions multidisciplinàries. Proposem un "full de ruta" per a la investigació i cura del ronyó reproductor femení (Figura 3). Es requereixen estudis amplis i prospectius, a més de recursos educatius dedicats, per equipar els proveïdors d'atenció mèdica renal amb els coneixements necessaris per oferir una atenció centrada en el pacient i específica de la malaltia que inclogui la salut ginecològica i reproductiva.

Tots els autors no declaren interessos en competència.

Els autors donen un agraïment a Sarah Gil i Alexa Desjarlais pel disseny gràfic. DHC compta amb el suport de beques de postgrau dels Instituts Canadencs d'Investigació Sanitària, la Universitat de Calgary i l'Institut Cardiovascular Libin.

REFERÈNCIES

1. Kaspar CDW, Bholah R, Bunchman TE. Una revisió de la malaltia renal crònica pediàtrica. Purificació de sang. 2016;41:211–217. https:// doi.org/10.1159/000441737 2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Malaltia renal crònica: dimensió global i perspectives. Lanceta. 2013;382:260– 272. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60687-x 3. Institut Nacional de Salut, Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals. Estadístiques de malaltia renal als Estats Units. Institut Nacional de Salut-Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals. Publicat el 18 de gener de 2021. Consultat el 4 de desembre de 2021. https://www.niddk.nih. gov/health-information/health-statistics/kidney-disease 4. Assajos renals pediàtrics nord-americans i estudis col·laboratius (NAPRTCS) Informe anual 2008. NAPRTCS. chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html? pdfurl¼https%3A%2F%2Fwww.naprtcs.org%2Fsystem% 2Ffiles%2F2008_Anual_CKD_Report.pdf&clen¼2915899. Consultat el 24 de febrer de 2021. 5. Ardissino G, Dacco V, Testa S, et al. Epidemiologia de la insuficiència renal crònica en nens: dades del projecte ItalKid. Pediatria. 2003;111:e382–e387. https://doi.org/10.1542/peds.111.4.e382 6. Mong Hiep TT, Ismaili K, Collart F, et al. Característiques clíniques i resultats dels nens amb malaltia renal crònica en estadi 3-5. Pediatr Nefrol. 2010;25:935–940. https://doi. org/10.1007/s00467-009-1424-2 7. Ingelfinger JR, Kalantar-Zadeh K, Schaefer F, Comitè de direcció del Dia Mundial del Ronyó. Evitar el llegat de la malaltia renal: centrar-se en la infància. Dis de ronyó. 2016;2:46–52. https:// doi.org/10.1159/000443819 8. Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiologia de la malaltia renal crònica en nens. Pediatr Nefrol. 2012;27:363–373. https://doi.org/10.1007/s00467-011-1939-1 9. Dumanski SM, Ahmed SB. Fertilitat i cures reproductives en la malaltia renal crònica. J Nefrol. 2019;32:39–50. https:// doi.org/10.1007/s40620-018-00569-9 10. Wiles KS, Nelson-Piercy C, Bramham K. Salut reproductiva i embaràs en dones amb malaltia renal crònica. Nat Rev Nephrol. 2018;14:165–184. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.187 11. Leroy C, Rigot JM, Leroy M, et al. Fàrmacs immunosupressors i fertilitat. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:136. https:// doi.org/10.1186/s13023-015-0332-8 12. Shapiro R, Sarwal MM. Trasplantament renal pediàtric. Pediatr Clin North Am. 2010;57:393–400. https://doi.org/10. 1016/j.pcl.2010.01.016