Factors de risc per a la lesió renal aguda associada a la polimixina B

RESUM

Objectius:Aquest estudi tenia com a objectiu avaluar la incidència actual i els factors de risc per a la polimixina B associadadany renal agut (AKl)a hospitals xinesos per a un ús clínic més eficaç de la polimixina B. Mètodes: aquest estudi de cohort retrospectiu multicèntric va incloure pacients de 14 hospitals docents xinesos que van rebre teràpia amb polimixina B. Es van utilitzar models de regressió logística univariada i multivariada per determinar els factors associats a l'incident associat a la polimixina BAKl. A més, es va utilitzar un model de regressió logística multivariant per identificar els factors de risc independentsAKI.

Resultats:En l'anàlisi es van incloure un total de 251 pacients. La generalincidència d'AKlva ser del 33,5% Un model de regressió logística multivariant va identificar la dosi de càrrega (ràtio de perill (HR), 1,84; interval de confència del 95% (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) i l'ús de dos o mésfàrmacs nefrotòxics(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P{= 0.0029) com a factors de risc independents per alaparició d'AKl. Mentrestant, la taxa de filtració glomerular estimada va tenir un efecte protector (HR, {{0}},99; 95% C, 0,98-0},99; P{= 0,0006 ) sobre l'aparició d'AKl. La dosi diària, la dosi acumulada i la durada del tractament de la polimixina B no van afectar l'aparició d'AKl.

QUANT TEMPS TREGA EL CISTANCHE A TREBALLAR ELS PACIENTS RENOLÓS?

Introducció

Nefrotoxicitatés un factor important per avaluar l'eficàcia clínica de les polimixines. Quan les polimixines s'acabaven d'utilitzar a les clíniques, la incidència d'esdeveniments adversos era molt elevada, especialment la nefrotoxicitat i la neurotoxicitat; tot i que la definició de nefrotoxicitat no està ben establerta, els estudis han informat que la seva incidència arribava al 10%-50% (Falagas i Kasiakou, 2006). L'elevada incidència de nefrotoxicitat i l'aparició de nous antibiòtics amb baixa toxicitat (com els aminoglucòsids i les cefalosporines de segona i tercera generació) han fet que des dels anys 70 s'utilitzin menys polimixines a la clínica.

Actualment, molts estudis estan avaluant la nefrotoxicitat associada a la polimixina, i més del 80% d'ells són específics de la colistina. Kvitko et al. (2011) van trobar que el 36% (16/45) dels pacients que van rebre polimixina B per tractar la bacterièmia causada per la infecció per Pseudomonas aeruginosa van desenvolupar nefrotoxicitat en comparació amb només l'11% (10/88) dels pacients que van desenvolupar la mateixa condició després de rebre altres antibiòtics (P).=0.002). En un altre estudi, Paul et al. (2010) van comparar la incidència de nefrotoxicitat després del tractament amb colistina o altres antibiòtics per a infeccions per P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii o Enterobacteriaceae; van trobar que quan es va utilitzar el primer, la incidència de la nefrotoxicitat era del 16% (26/128) en comparació amb només el 7% (17/244) en el grup control (P=0,006). Tanmateix, la incidència de la nefrotoxicitat relacionada amb la polimixina B informada a la literatura varia àmpliament, des d'un 4% (Ramasubban et al. 2008) fins a un 60% (Kubin et al. 2012). Les principals raons d'aquestes troballes inconsistents en aquests estudis són les diferències en la dosi de polymyx ins i les definicions dispars de nefrotoxicitat. Per exemple, els estudis que utilitzen els criteris de nefrotoxicitat RIELF (Risc, lesió, fracàs, pèrdua i malaltia renal en fase terminal) van informar d'una incidència de nefrotoxicitat del 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), mentre que els que utilitzen altres criteris van informar d'una incidència del 17% (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2009). Cal destacar, el més utilitzatcriteris de nefrotoxicitaten estudis clínics publicats són els criteris RIELF. Els criteris de diagnòstic Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) es van introduir més tard, i alguns estudis han demostrat que es poden identificar més pacients amb AKI mitjançant els criteris KDIGO (Zhou et al. 2016).

A causa de l'augment continu d'organismes resistents als carbapenems, les polimixines (incloent la colistina i la polimixina B) es van tornar a introduir a la pràctica clínica als anys noranta. Tanmateix, la nefrotoxicitat de les polimixines continuava sent una preocupació per als metges. La Polymyxin B va entrar al mercat xinès a finals de 2017, i des d'aleshores, el seu ús irregular s'ha tornat molt habitual (com ara dosi sense càrrega, dosi de manteniment baix, etc.). Per tant, aquest estudi tenia com a objectiu avaluar la incidència actual i els factors de risc de la nefrotoxicitat relacionada amb la polimixina B als hospitals xinesos per guiar els metges cap a una utilització més eficaç de la polimixina B.

Mètodes

Estudiar disseny

Criteris de selecció de pacients

Adult patients(>18 anys) diagnosticada de pneumònia adquirida a l'hospital (HAP) a causa d'A. baumannii (CRAB) resistent als carbapenems o Enterobacteriaceae resistents als carbapenems que van rebre polimixina B per via intravenosa es va incloure en aquest estudi. Els pacients es van dividir en dos grups en funció de la presència i absència d'AKl: el grup AKl i el grup no AKl. Els pacients amb AKl en el moment del diagnòstic d'HAP i els que van morir dins de les 48 hores posteriors a l'ús de la polimixina B van ser exclosos d'aquest estudi.

Estudiar definicions de variables

El resultat principal d'aquest estudi va ser l'aparició d'AKI durant l'hospitalització. La definició i la posada en escena d'AKI es van basar en els estàndards KDIGO (Khwaja, 2012). Es van recollir totes les variables de confusió potencials, incloses les dades demogràfiques, les condicions subjacents, l'índex de comorbiditat de Charlson (Charlson et al. 1987), la ventilació mecànica, les proves de laboratori, la fisiologia aguda i la puntuació II de l'avaluació de la salut crònica (Knaus et al. 1985), la fallada d'òrgans seqüencials. puntuació d'avaluació (Vincent et al. 1996), dades microbiològiques, característiques de l'ús de la polimixina B i toxines nefrones concomitants. La HAP es va definir com una nova pneumònia (una infecció del tracte respiratori inferior verificada per la presència d'un nou infiltrat pulmonar a la imatge) que es va desenvolupar més de 48 hores després de l'ingrés en pacients no intubats (Modi i Kovacs, 2020). La dosi de càrrega de polimixina B es va definir com la primera dosi que supera la dosi de manteniment. La definició de pes corporal ideal era la descrita anteriorment (Lee et al. 2015). La taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) es va calcular segons una fórmula anterior (Teo et al. 2011).

Anàlisi estadística

inclòs en un model de regressió logística multivariant pas a pas amb un criteri d'entrada de P < {{0}},20 i un criteri de sortida de P > 0,05. Tots els valors de P eren de dues cares i es va considerar estadísticament P <0, 05

significatiu.

Resultats

Característiques inicials dels pacients

Un total de 251 pacients es van incloure en aquest estudi per a l'anàlisi. Hi havia 84 pacients en el grup AKI i 167 pacients en el grup no AKI. La informació demogràfica i clínica d'aquests pacients es resumeix a la taula 1. La incidència global d'IRA va ser del 33,5% (84/251), i un total de 176 (70,1%) pacients eren homes. Els bacteris més comuns aïllats van ser A. baumannii resistents als carbapenems (136/251; 64,9%) i Klebsiella pneumoniae resistents als carbapenems (153/251; 60,9%). De tots els pacients, el 67,3% (169/251) tenien infeccions per més d'un patogen, i 27 pacients tenien antecedents de malaltia renal crònica (ERC). No hi va haver cap diferència significativa entre els grups AKI i no AKI pel que fa als nivells basals de creatinina sèrica (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0,0552). A més, no hi va haver diferències significatives en la gravetat de la malaltia entre els dos grups, concretament pel que fa al SOFA (avaluació seqüencial d'insuficiència orgànica) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) i APACHE II (agut). puntuació II de fisiologia i avaluació de la salut crònica) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0.6811) puntuacions. A més, tampoc es va trobar que els biomarcadors de sèpsia procalcitonina i proteïna C reactiva difereixen estadísticament entre els dos grups. Tanmateix, el grup AKI va mostrar un FGe més baix i nivells de creatinina més alts quan es va diagnosticar HAP, tot i estar dins del rang normal (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.{0008; 71,50 ± 42,00 vs 42,00; 57,95 ± 40,80 P=0,0008, respectivament). En el grup d'AKI, la proporció de pacients la dosi d'exposició diària dels quals superava la dosi recomanada va ser superior a la del grup sense IRA (14,3% vs 4,2%). La taxa d'ús de drogues i el nombre de fàrmacs nefrotòxics en el grup AKI també van ser significativament més alts que els del grup no AKI.

Factors de risc relacionats amb l'aparició d'IRA

Els factors de risc associats a l'aparició d'IRA es mostren a la taula 2. En l'anàlisi multivariant, només tres variables (TFGe, dosi de càrrega i ús de dos o més fàrmacs nefrotòxics) van mostrar una correlació independent amb l'aparició d'IRA després d'ajustar-se per factors de confusió subjacents. Entre ells, eGFR va tenir un efecte protector (HR, 0,99; IC del 95%, 0,98–{0,99; P=0,0006) sobre el aparició d'AKI. La dosi de càrrega (HR, 1,84; IC 95%, 1,01-3,38; P=0,0491) i l'ús de dos o més fàrmacs nefrotòxics (HR, 3,56; IC 95%, 1,55-8,18; P {{{ 26}}.0029) eren factors de risc independents per a AKI. En particular, els resultats de l'anàlisi van mostrar que alguns factors de preocupació, com ara la dosi diària/pes corporal real, la dosi acumulada i la durada del tractament, no van afectar l'aparició d'AKI.

Factors de risc relacionats amb la gravetat de l'IRA

Els factors de risc associats a la gravetat de l'IRA es mostren a la taula 3. Hem trobat que els pacients amb nivells de creatinina basals més alts poden tenir una IRA més greu. Si el pacient tenia CKD en el passat i la gravetat de la malaltia no estava directament relacionada amb la gravetat de l'IRA.