La melatonina oral pot ser una nova eina per a la neuroprotecció en nadons prematurs?

Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1* , Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 and Simona Orcesi4,5

Resum

Antecedents: Prevenció deneurodesenvolupamentel deteriorament per part prematur és un gran repte de salut. Tot i les cures obstètriques i neonatals avançades, fins ara, n'hi ha poquesneuroprotectormolècules disponibles. S'ha demostrat que la melatonina té efectes antioxidants/antiinflamatoris i que redueix el dany cerebral, principalment després de l'encefalopatia hipòxico-isquèmica. L'estudi previst serà el primer que té com a objectiu avaluar la capacitat de la melatonina per mitigar el deteriorament cerebral per part prematur.

Mètode: En el nostre estudi prospectiu, multicèntric, doble cec, aleatoritzat i placebo, reclutarem, dins de les 96 hores posteriors al naixement, 60 nadons prematurs amb una edat gestacional inferior o igual a 29 setmanes més 6 dies; aquests nadons seran assignats aleatòriament a melatonina oral, 3 mg/kg/dia, o placebo durant 15 dies. Després del període d'administració, mesurarem els nivells plasmàtics de malondialdehid, un producte de peroxidació de lípids considerat un marcador biològic primerenc de l'eficàcia del tractament amb melatonina (resultat primari). A l'edat equivalent a terme, avaluarem l'estat neurològic (mitjançant ecografia cerebral, ressonància magnètica cerebral, avaluacions visuals i auditives, valoració neurològica clínica i cribratge de retinopatia de la prematuritat), així com la incidència de broncodisplàsia i sèpsia. També farem un seguimentneurodesenvolupamentresultats durant els primers 24 mesos d'edat corregida (utilitzant la prova modificada de Fagan d'intel·ligència infantil als 4-6 mesos i avaluacions neurològiques i del desenvolupament estandarditzades als 24 mesos).

Cistanche té un molt bon efecte neuroprotector

Discussió: els supervivents de part prematur sovint presenten a llarg terminineurodesenvolupamentseqüeles, com ara problemes motors, d'aprenentatge, social-conductuals i de comunicació. El nostre objectiu és avaluar el paper de la melatonina com a neuroprotector durant les primeres setmanes de vida extrauterina quan els nadons prematurs no poden produir-la espontàniament. Aquest enfocament es basa en la suposició que el seu mecanisme antioxidant podria ser útil per prevenirneurodesenvolupamentdeteriorament. Tenint en compte les morbiditats a curt i llarg termini relacionades amb el part prematur, i els costos econòmics i socials de l'atenció dels nadons prematurs, tant al néixer com al llarg del temps, suggerim que l'administració de melatonina podria comportar un estalvi considerable de recursos. Aquest seria el primer estudi que abordaria el paper de la melatonina en nadons prematurs de molt baix pes al néixer, i podria proporcionar una base per a estudis posteriors sobre la melatonina com aneuroproteccióestratègia en aquesta població vulnerable.

Registre de l'assaig: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Inscrita prospectivament el 22 de gener de 2020.

Paraules clau: nounat prematur, nadons, melatonina, malondialdehid,Neuroprotecció, Antioxidant, Desenvolupament neurocognitiu

Efectes neuroprotectors del cistanche

Introducció

Antecedents i justificació {6a}

La taxa de natalitat a Itàlia és d'aproximadament 552,000/any i l'1 per cent d'aquests nounats són nadons de molt baix pes al néixer (menys o igual a 1500 g en néixer) o nascuts a una edat gestacional (GA) de menys. superior o igual a 29 setmanes més 6 dies [1]. Els supervivents del naixement prematur presenten sovint a llarg terminineurodesenvolupamentseqüeles, com ara problemes motors, d'aprenentatge, social-conductual i de comunicació [2-4]. Ara es reconeix que els danys de la substància blanca difusa (MW), els defectes de connectivitat i les alteracions dismaturatives de la MW cerebral i de la matèria grisa constitueixen el substrat neuropatològic d'aquestes dificultats [5]. Les troballes de la imatge de ressonància magnètica (MRI) confirmen que la WM és molt susceptible a lesions relacionades amb el part prematur [6], i estudis recents [5] han demostrat que les intervencions que tenen com a objectiu prevenir o mitigar l'"encefalopatia de la prematuritat" (és a dir, això una combinació de lesions de MW i alteracions estructurals de la matèria grisa) pot ser possible.

Entre les molècules més prometedores en aquest escenari, la melatonina (ME) es pot considerar un candidat principal per conferirneuroproteccióen nadons prematurs. Aquesta hormona i els seus metabòlits són antioxidants molt eficients i eliminadors de radicals lliures. El ME es metabolitza al fetge, però també pot ser metabolitzat pels radicals lliures i els oxidants i es converteix en c3-hidroxiME, que, al seu torn, elimina directament els radicals lliures. Al cervell, es metabolitza en derivats de quinurenina, que són responsables de la seva resposta antioxidant/antiinflamatòria [7, 8]. Ja s'ha demostrat que l'EM actua com a neuroprotector en la isquèmia cerebral adulta [9], i un nombre creixent d'estudis han demostrat constantment que l'EM protegeix el cervell en desenvolupament evitant la mielinització anormal i la reacció glial inflamatòria [10, 11] principals causes de lesió de WM [12]. També s'ha demostrat que la ME és capaç de reduir el dany cerebral després de l'encefalopatia hipòxico-isquèmica (HIE) neonatal i de prevenir les alteracions relacionades amb la preeclampsia, la restricció del creixement fetal intrauterí, el dany induït per la ventilació i la displàsia broncopulmonar (BPD) [13–16] ]. En assaigs prospectius en nounats amb HIE [17, 18], es va demostrar que la ME intravenosa millora els resultats de lesions cerebrals i redueix significativament les concentracions tant del producte de peroxidació lipídica malondialdehid (MDA) com de nitrit/nitrat. A més, nombrosos assaigs en curs que tracten l'administració d'EM en nounats (registrats a ClinicalTrials.gov) informen de l'absència d'esdeveniments adversos (EA) relacionats amb l'EM i confirmen la seva utilitat en l'entorn neonatal (és a dir, en HIE). El fetus no secreta ME sinó que el rep per transferència transplacentària, segons el patró de secreció circadiana materna. La producció funcional d'EM no s'estableix fins unes 12 setmanes després del naixement, tot i que un nounat alletat pot aprofitar l'EM materna, la concentració de la qual augmenta a la nit [19]. Per contra, els nadons prematurs han estat privats de l'EM materna que haurien rebut normalment durant les últimes setmanes/mesos d'embaràs i, a més, la seva producció endògena de l'hormona es pot retardar fins i tot mesos [20]. Per tant, l'administració exògena de ME durant les primeres setmanes de vida extrauterina podria ajudar a prevenir/mitigar els efectes negatius de la premaduresa en el desenvolupament del cervell.

A més, la farmacocinètica de l'EM en nadons prematurs [19] mostra una semivida i una eliminació prolongades i un volum de distribució reduït. Els resultats d'un altre estudi farmacocinètic [21] van posar de manifest la possibilitat de mantenir concentracions actives d'EM a la sang mitjançant una única administració oral repetida cada 12/24 h.

Fins ara, cap estudi en nadons molt prematurs ha intentat avaluar la capacitat de l'EM per protegir el cervell contra el deteriorament induït per l'estrès oxidatiu causat pel part prematur. Aquest és l'objectiu del nostre projecte, ja que creiem que la millora del coneixement en aquesta àrea podria influir, i fins i tot modificar permanentment, laneurodesenvolupamentresultats en nadons prematurs. A partir de la literatura rellevant sobre prematurs [19, 21] i nadons a terme [13–18], vam combinar tota la informació disponible sobre la dosi, la via d'administració, l'interval de dosificació i la durada del tractament. Tenint en compte la novetat de l'assaig, s'ha escollit la dosi de 3 mg/kg/dia durant 15 dies.

Beneficis per a la salut del cistanche: anti-Alzheimer

Objectius {7}

Aquest estudi té 3 objectius específics:

1. Mesurar, en una mostra de nounats prematurs, després de 15 dies d'administració a cegues d'EM o placebo, l'ADM plasmàtic i la seva correlació amb l'EM plasmàtica (objectiu principal de l'estudi).

2. Avaluar a l'edat equivalent a terme (TEA 40 setmanes) si, després de 15 dies d'administració d'EM, els nadons tenen un millor resultat clínic i instrumental, com ho demostra una reducció de les morbiditats neonatals com la TLP, la infecció/sèpsia, la deficiència auditiva. , deteriorament visual (retinopatia de la prematuritat (ROP) o comportament visual anormal), examen neurològic patològic i lesió cerebral avaluada amb ecografia cerebral (cUS) i ressonància magnètica cerebral.

3. Avaluar els nadonsneurodesenvolupamentresultat, correlacionant els resultats amb el tractament ME vs placebo. Més concretament, als 4-6 mesos d'edat corregida (CA), avaluarem la preferència de novetat i la durada de la fixació mitjançant la prova de Fagan modificada per seguiment ocular [22], que és moderadament predictiva de les habilitats cognitives posteriors; entre 18 i 24 mesos de CA, el resultat s'avaluarà mitjançant mesures antropomètriques, avaluacions neurològiques i de desenvolupament i enquestes de desenvolupament estandarditzades administrades als pares.

Disseny de prova {8}

L'estudi previst tindrà un disseny de superioritat, prospectiu, multicèntric, grups paral·lels, aleatoritzat, doble cec vs controlat amb placebo. Els participants seran assignats aleatòriament al grup d'intervenció o al grup control, en una proporció 1:1. El període d'intervenció serà de 15 dies. Comorbilitats prematures ineurodesenvolupamentels resultats s'avaluaran durant els primers 24 mesos de CA. La taula 1 mostra les valoracions que s'han d'administrar al principi i immediatament després de la intervenció. Aquest protocol d'assaig està dissenyat d'acord amb els articles del protocol estàndard: recomanacions per a assaigs d'intervenció (SPIRIT) 2013.

per a què serveix el cistanche: protegir les neurones

Mètodes: participants, intervencions i resultats

Configuració d'estudi {9}

El paper del centre coordinador serà compartit per la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, i la Fundació IRCCS Mondino, Pavia, mentre que el centre col·laborador serà l'Hospital Infantil ASST "Spedali Civili" de Brescia (on el comitè d'ètica local aprova procés encara està en curs). Els nadons prematurs seran reclutats dins de les 96 hores posteriors al naixement a les unitats de cures intensives neonatals (UCIN) dels dos centres. ME i placebo s'administraran en aquestes UCIN. Les concentracions plasmàtiques de MDA i ME es determinaran al laboratori del centre coordinador. Per tant, el personal de la UCIN del centre col·laborador enviarà mostres de plasma neonatal criopreservat al centre coordinador. Les avaluacions previstes

Taula 1 Elements de protocol estàndard: figura de recomanacions per a assaigs d'intervenció (SPIRIT) amb un calendari per a la contractació, les avaluacions i les intervencions

Abreviatures: Respostes evocades auditives del tronc encefàlic de BAER, displàsia broncopulmonar BDP, edat corregida de CA, llista de control del comportament infantil CBCL, ecografia cerebral cUS, dia D, edat gestacional GA, moviments generals de GM, mes M, malondialdehid MDA, melatonina ME, imatge de ressonància magnètica, NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopathy of prematurity, W week place at TEA es realitzarà a la NICU de naixement. Les avaluacions de seguiment, programades per tenir lloc als 4-6 mesos i als 18-24 mesos d'AC, es realitzaran a les unitats de neuropsiquiatria infantil de Pavia i Brescia.

Criteris d'elegibilitat {10}

Trenta nadons prematurs seran inscrits en cadascun dels dos braços d'estudi. Els nadons inscrits rebran aleatòriament ME (3 mg/kg/dia) o placebo durant 15 dies.

Els criteris d'inclusió són:

GA Menys o igual a 29 més 6 (setmanes més dies)

Capacitat per rebre 20 ml/kg/dia de llet materna o de fórmula, en les 96 h posteriors al naixement

Consentiment informat per escrit signat pels dos progenitors.

Els criteris d'exclusió són:

GA > 29 més 6 (setmanes més dies)

Incapacitat per rebre una nutrició enteral mínima

Malalties genètiques, congènites, metabòliques i/o TORCH

Hemorràgia periventricular/intraventricular (PVH/IVH) > grau III [23] i/o leucomàcia periventricular (PVL) Superior o igual al grau II [24] dins les 96 hores posteriors al naixement (avaluat per cUS)

Consentiment informat denegat.

Qui prendrà el consentiment informat? {26a}

Els metges de la UCIN que participen en la investigació reclutaran participants i recolliran el consentiment informat dels dos pares. Els pares seran plenament informats sobre l'estudi durant una sessió d'assessorament i després se'ls lliurarà un full informatiu.

Disposicions addicionals de consentiment per a la recollida i l'ús de dades dels participants i d'espècimens biològics {26b} No s'aplica ja que no es preveuen estudis auxiliars.

cistanche tubolosa

Intervencions

L'explicació de l'elecció dels comparadors {6b} ME es compararà amb el placebo. Actualment, no hi ha altres molècules neuroprotectores registrades per al seu ús en pacients de NICU.

Descripció de la intervenció {11a}

La intervenció consistirà en l'administració doble cec d'EM o placebo, segons una llista d'aleatorització. Els nadons prematurs aptes per a la inclusió després de l'aplicació de tots els criteris d'inclusió i exclusió seran assignats aleatòriament per rebre 3 mg/kg/dia d'EM en gotes o la quantitat equivalent de placebo en gotes durant 15 dies. El coordinador de l'estudi, després de comprovar la llista, lliurarà al neonatòleg l'ampolla de gotes corresponent. Cada ampolla portarà l'etiqueta "A" o "B"; d'acord amb el protocol d'administració a doble cec, ni el personal ni els pacients (pares) sabrà quin conté ME i quin placebo, i també mostrarà la identitat del pacient, la data de la primera administració, i el número de lot. El neonatòleg establirà i registrarà la dosi administrada cada vespre en funció del pes del pacient, mesurat diàriament. Una infermera administrarà les gotes a les 23 h cada vespre, després de l'alimentació enteral, durant 15 dies consecutius. Aquesta sincronització està pensada per imitar les concentracions de ME de la llet materna, que són més altes durant la nit.

Criteris per suspendre o modificar les intervencions assignades {11b}

L'estudi es pot interrompre en un participant de l'assaig determinat a causa del següent: aparició d'EA possiblement relacionats amb la intervenció, judici del metge o retirada del consentiment dels pares.

Estratègies per millorar l'adherència a les intervencions {11c}

L'EM/placebo s'administrarà durant 15 dies, durant l'hospitalització a les UCIN, sota la supervisió i responsabilitat directa dels investigadors de l'estudi.

Atenció concomitant rellevant permesa o prohibida

durant el judici {11d}

Tots els participants de l'assaig rebran l'estàndard d'atenció necessari: es permetran tots els tractaments que necessitin els pacients, segons les seves condicions clíniques. Tots els medicaments o intervencions concomitants seran registrats pels metges.

Disposicions per a l'atenció posterior a la prova {30}

Es preveu un seguiment clínic i instrumental fins als 24 mesos d'AC, tal com s'informa a l'apartat "Descripció de la intervenció", i forma part de l'estudi. No es preveu cap atenció complementària o específica posterior a la prova.

extracte de cistanche tubolosa

Resultats {12}

1. Resultats rellevants per a l'objectiu principal:

Una disminució estadísticament significativa de la concentració de MDA plasmàtica (nmol/ml) en el grup tractat amb ME després de 15 dies d'administració de ME/placebo, va constituir una diferència entre els dos grups.

Al mateix temps, es va suposar que un augment estadísticament significatiu de la concentració plasmàtica de ME (ug/mL) era el responsable de la disminució de MDA anterior, constituint una diferència entre els dos grups.

2. Resultats rellevants per a l'objectiu secundari: incidència, a les 40 setmanes d'AC, de:

Casos de lesió cerebral, revelats per cUS i ressonància magnètica cerebral.

Casos de ROP, dèficit auditiu, sèpsia, TLP

Casos amb examen neurològic anormal [25], moviments generals anormals (GMs) [26], comportament visual anormal, tal com s'avalua mitjançant la Neonatal Assessment Visual European Grid (NAVEG) [27].

3. Resultats rellevants per al tercer objectiu:

➣ Als 4–6 mesos de CA:

Puntuació de la funció visual, a la prova de Fagan modificada [22].

➣ Entre 18 i 24 mesos de CA:

Mesures antropomètriques

Neurodesenvolupamenti el comportament, tal com es va avaluar mitjançant la 3a edició de Griffiths Scales of Child Development [28] i la Child Behavior Checklist (CBCL) [29].

Cronologia dels participants {13}

Vegeu la taula 1.

Mida de la mostra {14}

La literatura conté només un article prou semblant al nostre estudi [30]; aquest document es va prendre com a font de referència per seleccionar el resultat primari (concentració de MDA en els dos grups) i calcular la mida de la mostra per al nostre estudi proposat. Es considera suficient un total de 26 pacients per grup per detectar, amb una potència superior al 80 per cent, una diferència estadísticament significativa igual a 8 nmol/ml (desviació estàndard en els dos grups igual a 7) entre la hipòtesi nul·la (H0) de la mateixa concentració de MDA 16 nmol/ml en els dos grups i la hipòtesi alternativa (H1) d'una reducció de la concentració de MDA a 8 nmol/ml al grup 2 (prova t per a grups independents amb error alfa=5 per cent) . Tenint en compte una taxa d'abandonament potencial del 15 per cent, s'inscriuran 30 nounats per grup.

Tots els pacients participants seran inscrits per les dues UCIN participants.

Contractació {15}

El reclutament es farà a la Fondazione IRCCS

Policlinico S. Matteo, Pavia, Itàlia (centre coordinador conjunt) i ASST "Spedali Civili" di Brescia, Brescia, Itàlia (centre participant). El centre coordinador va obtenir el permís legal necessari per iniciar el judici abans que el centre participant, que actualment està pendent d'aprovació ètica. Tots dos hospitals són centres de tercer nivell i accepten nounats a partir de les 23 setmanes d'AG. L'investigador principal (IP) i la resta de neonatòlegs que participen en l'assaig treballen activament a les sales, amb un calendari que garanteix la presència constant (24 h al dia) de l'IP o almenys d'un dels coinvestigadors encarregats de captar pacients. , donant informació adequada als pares, i seguint l'estudi en curs. Els centres tenen una incidència d'uns 4 a 8 pacients elegibles/mes (pacients amb GA Menor o igual a 29 setmanes més 6 dies, capaços de rebre 20 ml/kg/dia d'alimentació enteral en les 96 h posteriors al naixement). Això hauria de garantir la contractació d'un total de 60 pacients (fins i tot comptant amb els abandonaments).

Els dos centres són similars pel que fa als instruments disponibles, i tots dos disposen d'un servei dedicat de neurologia i psiquiatria infantil. Els investigadors implicats en l'estudi tenen nivells d'expertesa igualment alts, van rebre la mateixa formació especialitzada i utilitzen les mateixes eines metodològiques. A més, la majoria d'ells sovint han treballat junts en altres projectes de recerca durant els últims anys.

Cessió d'intervencions: assignació

Generació de seqüències {16a}

L'aleatorització serà generada per la Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria (equip no cec) del centre coordinador, d'acord amb una relació d'assignació 1:1, mitjançant números aleatoris generats per ordinador que permetran l'assignació extra de pacients en cas de abandonaments. La seqüència d'aleatorització serà generada per un generador de nombres aleatoris a la mateixa unitat. Els PI de les dues UCIN assignaran seqüencialment els participants als dos grups sobre la base de les llistes generades.

Mecanisme d'ocultació {16b}

El personal de la Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria que genera la llista d'aleatorització servirà com a equip no cec, responsable de generar i també emmagatzemar la llista d'aleatorització i de comunicar-se amb altres coinvestigadors o amb proveïdors d'EM/placebo si cal. ME/placebo es conservarà en vials anònims, amb codis alfanumèrics, números de lot i dates de caducitat. Aquests vials seran registrats i emmagatzemats en una habitació tancada a cada UCIN.

Implementació {16c}

El coordinador local de l'estudi, després de comprovar l'elegibilitat i la llista d'aleatorització del pacient, lliura el flascó adequat de gotes al neonatòleg. Cada ampolla portarà l'etiqueta "A" o "B" i també indicarà la identitat del pacient, la data de la primera administració i el número de lot.

Assignació d'intervencions: cegament

Qui quedarà cec {17a}

Amb l'excepció del personal de la Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria del centre coordinador, tot el personal de l'estudi (professionals sanitaris, avaluadors de resultats i analistes de dades) quedarà cec, així com els pares de cada participant. La Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria s'encarregarà del desencegament en cas de necessitat (EIs greus possiblement relacionats amb la intervenció).

Procediment per desencegar si cal {17b}

El desencegament es realitzarà un cop finalitzat l'estudi. En circumstàncies normals, tots els participants seran descoberts simultàniament un cop s'hagi completat la base de dades. Abans d'aquest punt, es farà un cec urgent i no planificat si cal per garantir la seguretat dels participants, per exemple, per identificar el fàrmac implicat durant una reacció aguda. La informació sense cegues només es compartirà segons la necessitat de conèixer-la.

Recollida i gestió de dades

Plans d'avaluació i recollida de resultats {18a}

Tots els membres del personal de l'assaig estan ben formats en els procediments de protocol i els requisits de les bones pràctiques clíniques (BCP), les bones pràctiques de laboratori i les guies de bones pràctiques experimentals i ja han treballat en assaigs clínics; a més, l'assaig serà supervisat, al llarg del seu curs, per l'equip d'assegurament de la qualitat del comitè d'ètica (ECQT) del centre coordinador. Tots els membres del personal implicats en l'estudi formen part d'un equip clínic que té cura habitualment dels nadons prematurs a partir de les 23 setmanes d'AG. Tots els operadors implicats en l'avaluació de resultats tenen una experiència consolidada en l'ús de les eines escollides i s'han sotmès a una formació específica, quan sigui necessari (p. ex., per a l'avaluació de GM o per a la realització del protocol NAVEG per a l'avaluació de les habilitats visuals). Totes les proves, procediments i avaluacions clíniques que es realitzaran estan validades. En el paràgraf següent, totes les valoracions que s'han d'utilitzar per a la recollida dels resultats es detallen i es recolzen amb les referències pertinents, confirmant la seva validació i ús actual.

Objectiu del disseny experimental 1

D'acord amb el disseny doble cec i de braços paral·lels de l'estudi, un total de 60 nadons prematurs amb GA Menys o igual a 29 més 6 (setmanes més dies), si poden rebre 20 ml/kg/dia d'alimentació enteral en 96 h del naixement, s'assignarà aleatòriament per rebre 3 mg/kg/dia de gotes ME, o la quantitat equivalent de gotes de placebo, durant 15 dies. Al final dels 15 dies, pretenem avaluar les diferències en les concentracions plasmàtiques de MDA i ME en el grup complementat versus el no suplementat i en comparació amb la situació inicial.

En el reclutament i després de 15 dies de tractament, s'obtindran mostres de plasma de 250 ul de mostres de sang neonatal de 500 ul mitjançant àcid etilendiaminotetraacètic. Aquestes mostres de plasma s'utilitzaran per mesurar la concentració de MDA (nmol/ml), mitjançant cromatografia líquida d'alt rendiment (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Alemanya) i la concentració de ME (pg/ml), quantificada en una cromatografia cromatogràfica. HPLC amb detecció fluorimètrica [31] (una bomba LC-10AD, un detector de fluorescència RF-551 i un mostreig automàtic SIL-10AD, Shimadzu Italia, Itàlia).

Totes les mesures es realitzaran al Laboratori de Química Clínica del centre coordinador (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itàlia).

Objectiu del disseny experimental 2

Les dades obstètriques i perinatals es registraran per a cada nadó d'acord amb els criteris de Vermont Oxford Network [32]. A més, a la TEA (40 setmanes), s'avaluaran els resultats clínics i instrumentals recollint/realitzant el següent:

Mesures antropomètriques;

Incidència i grau de ROP, mesurats per oftalmoscòpia indirecta (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, EUA);

Incidència de l'anormalitat auditiva, avaluada amb respostes evocades auditives del tronc cerebral (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, Regne Unit);

Incidència i gravetat de la infecció/sèpsia;

Incidència i gravetat del TLP;

Resultats de l'examen neurològic realitzat segons el mètode Amiel-Tison [25];

Avaluació dels GM [26];

Avaluació del comportament visual, realitzada mitjançant una nova eina estandarditzada (NAVEG) i investigant diferents aspectes de la funció visual neonatal [27];

Administració de l'Escala Neuroconductual de la Xarxa d'Unitats de Cures Intensives Neonatals [33];

Descobertes de cUS: PVH/IVH classificada per Papile [23], PVL classificada per de Vries [24] i dilatació ventricular segons Ment [34] (model d'ultrasò: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug). , Suïssa, www.hitachi-medical-systems.com). Les troballes de cUS també es classificaran i agruparan segons Rademaker [35];

Ressonància magnètica cerebral durant el son espontani, realitzada amb un escàner de ressonància magnètica 1.5-Tesla (Siemens) per radiògrafs cecs a l'assignació de participants al grup placebo o ME; s'utilitzaran tècniques volumètriques qualitatives i quantitatives per estimar els volums cerebrals globals i regionals per a diferents tipus de teixits; La imatge del tensor de difusió s'utilitzarà per avaluar la integritat i la maduració de WM mitjançant el coeficient de difusió aparent i l'anisotropia fraccional. Es garantirà l'harmonització de les exploracions als diferents centres.

Avaluació de l'estrès parental amb enquestes validades, com a factor de control, per tal de tenir en compte la influència de l'estrès parental en el desenvolupament dels fills [33]. Això es farà mitjançant l'administració de l'Escala d'estrès parental: Unitat de cures intensives neonatals, el Qüestionari de Trastorn d'estrès postraumàtic perinatal modificat, l'Inventari d'ansietat estatal i l'Escala de depressió postnatal d'Edimburg. Totes les enquestes estan validades i seran gestionades per personal format.

Objectiu del disseny experimental 3

Als 4-6 mesos de CA, recollirem/realitzarem el següent:

Mesures antropomètriques;

Exploració neurològica;

La prova de Fagan modificada d'intel·ligència infantil [22], que és moderadament predictiva de les habilitats cognitives posteriors. La prova es durà a terme mitjançant un mètode innovador que implica un seguiment ocular automatitzat (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Estocolm, SE. https://www.tobiipro.com), amb l'objectiu de garantir la precisió i l'objectivitat. El primer objectiu és la preferència de novetat, que és la proporció de temps que el nadó passa mirant un estímul nou en comparació amb el temps que passa mirant un estímul presentat anteriorment. El segon objectiu és la durada de la fixació, és a dir, la durada mitjana de la mirada a un estímul.

Entre els 18 i els 24 mesos de CA,neurodesenvolupamentEls resultats dels dos grups s'avaluaran mitjançant:

Mesures antropomètriques; Exploració neurològica; Avaluació estandarditzada del desenvolupament, realitzada mitjançant les escales de desenvolupament infantil de Griffiths 3a edició [28]; El CBCL, és una enquesta autoadministrada realitzada pels pares [29].

Plans per promoure la retenció de participants i completar el seguiment {18b}

El personal de l'assaig serà responsable del seguiment dels pacients. En el primer seguiment (40 setmanes d'AG), els pacients encara estaran hospitalitzats principalment. Les visites de seguiment posteriors es planificaran amb els pares. Per tal d'afavorir el compliment de les avaluacions programades, el coordinador de l'estudi telefonarà als pares una setmana abans de cada avaluació programada. També es trucarà als pares, amb un recordatori, en cas que els pacients faltin a una cita.

Gestió de dades {19} i confidencialitat {27}

Tota la informació relacionada amb l'estudi es recopilarà primer en formularis d'informes de casos (CRF) i després els membres dedicats del personal de l'assaig introduiran a la base de dades. Totes les dades recollides s'emmagatzemaran de manera segura al centre de coordinació. L'entrada doble de dades per part del personal dedicat garantirà la correspondència entre CRF i les dades de la base de dades. Els intervals de valors de dades utilitzats en l'estudi seran els dels nadons prematurs, revisats per un neonatòleg i pel gestor de dades del centre coordinador. Tota la informació dels participants s'emmagatzemarà en arxivadors tancats amb clau en sales segures només accessibles per al personal de l'estudi designat (PI, co-investigadors, analistes de dades). Tots els registres que continguin noms o altres identificadors personals s'emmagatzemaran per separat dels registres de l'estudi, s'anònims i protegits per un codi d'identificació al qual només pot accedir el personal autoritzat. La informació de l'estudi dels participants no es publicarà fora del context del present estudi sense el permís escrit del participant (pares).

Plans per a la recollida, l'avaluació de laboratori i l'emmagatzematge d'espècimens biològics per a anàlisis genètiques o moleculars en aquest assaig/ús futur {33}

No aplicable, ja que no es recolliran mostres biològiques per a anàlisi genètica o molecular com a part d'aquest assaig.

benefici del cistanche: protegir les neurones i la malaltia d'Alzheimer

Mètodes estadístics

Mètodes estadístics per a resultats primaris i secundaris {20a}

Pel que fa a l'anàlisi dels resultats de l'assaig, s'utilitzarà una prova de normalitat (test de Shapiro-Wilk) per determinar si els conjunts de dades estan ben modelats per una distribució normal. Les variables categòriques es descriuran com a recomptes i percentatges i es compararan entre grups de tractament mitjançant la prova de chi quadrat o la prova exacta de Fisher. Les variables contínues s'expressaran com a mitjana i desviació estàndard o mitjana i rang interquartil, i les comparacions entre grups de tractament seran

fet mitjançant la prova t per a grups independents o an

prova no paramètrica anàloga si la variable no està distribuïda normalment. Es realitzarà una anàlisi multivariant potencial amb models de regressió. Per tenir en compte la no independència de les observacions en cas que s'incloguin bessons, s'utilitzaran equacions d'estimació general (GEE) o models de regressió mixtos. L'anàlisi estadística la realitzarà la Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria del centre coordinador mitjançant el paquet estadístic STATA (Stata, versió 16 o posterior, StataCorp, College Station, TX, EUA).

No s'han previst anàlisis provisionals, ja que no es preveuen problemes que puguin ser perjudicials per als participants.

Mètodes per a anàlisis addicionals (p. ex., anàlisis de subgrups) {20b}

Això no és aplicable. No hi ha anàlisis addicionals previstes.

Mètodes d'anàlisi per gestionar l'incompliment del protocol i qualsevol mètode estadístic per gestionar les dades que falten {20c} S'analitzaran tots els participants aleatoris, independentment de l'adhesió al protocol. Les dades que faltin es tractaran amb múltiples imputacions.

Es preveu donar accés al protocol complet, a les dades a nivell de participant i al codi estadístic {31c}

No més tard de 3 anys després de la finalització de l'estudi (incloses les fases de seguiment i d'anàlisi estadística), lliurarem un conjunt de dades completament desidentificat a un arxiu de dades adequat per compartir.

Supervisió i seguiment

Composició del centre coordinador i del comitè de direcció de la prova {5d}

El personal del centre coordinador està format per neonatòlegs i neuropsiquiatres infantils responsables de la inscripció dels pacients i de l'avaluació dels resultats clínics, i personal de laboratori, investigadors i analistes de dades responsables d'emmagatzemar i proporcionar placebo i ME als neonatòlegs, mesurar biomarcadors, recopilar dades i recopilar CRF i la base de dades. Tots aquests membres del personal coordinaran conjuntament l'activitat de la resta de metges i investigadors del centre participant.

El comitè de direcció (SC) està format pels IP de cada centre i el "Suport al Personal Investigador" . Les funcions del SC són supervisar l'avenç de l'estudi, identificar problemes i implementar les mesures correctores adequades.

Composició del comitè de seguiment de dades, la seva funció i estructura d'informes {21a}

Als nostres hospitals, disposem de personal dedicat al seguiment de dades que dóna suport als comitès d'ètica institucionals i als PI i Co-PI; ens referim, en particular, a l'ECQT del centre coordinador. L'esmentat ECQT és extern a l'estudi previst i el supervisarà i auditarà activament fins al final del seguiment. El personal del comitè de seguiment de dades (DMC) farà un seguiment periòdic de l'estudi en curs (dos cops a l'any).

A més, declarem que no tenim patrocinador. El judici previst és un estudi espontani i no tenim interessos en competència.

Notificació d'esdeveniments adversos i danys {22}

Tots els pacients rebran tractament durant l'hospitalització de la UCIN i estaran sota supervisió mèdica constant. S'esperen alguns EA per la naturalesa de la població d'estudi: enterocolitis necrotitzant, BPD, ROP, sèpsia, mort. No s'esperen reaccions adverses de l'administració de ME. Diferències en les taxes dels AE anteriors en els dos

els grups d'estudi es prendran com a indicador de l'eficàcia de l'EM; aquests seran degudament registrats i introduïts en l'anàlisi estadística com a resultat (incidència dels esdeveniments) i com a AE. Tots els AE es gestionaran d'acord amb les directrius de la Conferència Internacional sobre Harmonització i GCP. Tot el personal ha estat format en els tràmits i el calendari de registre dels diferents tipus d'EA. Les reaccions adverses greus i les sospita de reaccions adverses greus inesperades seran registrades i comunicades a les autoritats competents, comitès d'ètica i DMC corresponents en un termini de 24 hores des del seu reconeixement.

Tots els EA menors s'informaran i descriuran als CRF i la base de dades, s'analitzaran estadísticament i s'inclouran als resultats.

Freqüència i plans per a l'auditoria de la realització dels judicis {23}

L'ECQT del centre coordinador auditarà l'estudi fins al final del seguiment.

Plans per comunicar protocol important

esmenes a les parts rellevants (p. ex., participants de judici, comitès d'ètica) {25}

El personal del centre coordinador és responsable de comunicar les modificacions importants del protocol a les parts rellevants. Qualsevol desviació del protocol es documentarà íntegrament mitjançant un formulari d'infracció, i totes les actualitzacions del protocol es comunicaran entre els centres coordinadors i participants.

Plans de difusió {31a}

El nostre objectiu és publicar resultats d'assaigs quantitatius i qualitatius en revistes científiques revisades per parells. Tot i que no està prevista a priori la presentació de resultats a congressos/seminaris, aquesta possibilitat no es descarta.

Discussió

La combinació de lesions cerebrals de MW i esdeveniments de dismaduració, tant en MW com en estructures neuroaxonals, com a resultat del part prematur és un greu problema de salut. Els supervivents de part prematur pateixen sovint a llarg terminineurodesenvolupamentseqüeles, com ara problemes motors, d'aprenentatge, social-conductual i de comunicació [2-4]. Les famílies també es veuen afectades per les repercussions econòmiques, que sens dubte augmenten la càrrega psicològica que han de suportar durant tota la vida. Pel que fa a l'entitat coneguda com a "encefalopatia de la prematuritat", és evident que, en els nounats molt prematurs, en particular, els esdeveniments de dismaduració evolucionen durant un llarg període de temps, la qual cosa significa que existeix una finestra relativament llarga per a les intervencions dirigides. per prevenir-los o mitigar-los [5]. Actualment, però, n'hi ha pocsneuroprotectormolècules disponibles per al tractament d'aquests casos.

ME és una hormona natural amb propietats antioxidants/antiinflamatòries demostrades, fàcil d'administrar (oral), econòmica i amb un alt perfil de seguretat. Com hem detallat anteriorment, diferents estudis han demostrat que l'EM és un candidat per a la prevenció de lesions de la MW i, a més, aquells nadons prematurs estan privats d'EM materna i tampoc poden secretar-lo. Aquest extens conjunt de literatura [7–18] ens porta a creure fermament que l'administració exògena de ME podria mitigar els efectes de la lesió cerebral a causa del part prematur, incloses les manifestacions a llarg termini.

Tenint en compte les possibles morbiditats a curt i llarg termini relacionades amb el part prematur i els costos econòmics i socials de la prestació d'atenció a la població prematura al néixer i al llarg del temps, es pot plantejar la hipòtesi que l'administració d'EM, aviat després del part prematur, podria donar lloc a un augment considerable. estalvi de recursos socials i econòmics.

Mitjançant el nostre estudi, pretenem controlar el desenvolupament neuroconductual dels nadons durant els 2 primers anys de vida. Ens centrarem en els signes i símptomes clínics i en les troballes instrumentals objectives, comparant casos (pacients tractats amb ME) amb controls (pacients tractats amb placebo). Establir si la suplementació amb ME es pot considerar possibleneuroprotectortractament contra la lesió cerebral, intentarem determinar quins pacients i discapacitats es van beneficiar més de la suplementació amb EM i quins menys, i entendre per què. Aquest estudi podria ser un pas cap a la creació d'un tractament preventiu adaptat a les característiques de cada pacient, com ara GA, pes al néixer, sexe o altres variables i morbilitats relacionades amb el part prematur.

Es subratlla que l'assaig previst seria el primer estudi que abordarà el paper de l'EMneuroproteccióen nadons prematurs: tenim previst avaluar diferents resultats (metabòlits, avaluacions instrumentals i clíniques), però algunes hipòtesis poden demostrar ser només parcialment demostrables. No obstant això, estem segurs que el nostre assaig produirà resultats que poden servir de base per a estudis posteriors sobre l'administració de ME com aneuroproteccióestratègia. Un altre problema potencial és que la incidència del part prematur pot seguir una corba sinusoïdal irregular, cosa que fa impossible planificar, amb precisió, la taxa de reclutament de participants. En cas de retard en la contractació del nombre de participants requerit, el termini de matrícula es podrà ampliar de 12 a 18 mesos. Una altra solució podria ser reclutar pacients d'altres centres que tinguin UCIN i unitats de neuropsiquiatria, i utilitzar la mateixa metodologia d'avaluació que fem nosaltres.

En conclusió, aquest estudi pretén avaluar el possibleneuroprotectorpaper de l'EM en nounats molt prematurs. L'administració de ME podria ser un mitjà eficaç per mitigar les deficiències neurològiques, reforçant la complexa teràpia de suport que ja es proporciona a les UCIN. A més, els seus efectes preventius també podrien ajudar a reduir els costos del sistema nacional de salut associats a la rehabilitació de les discapacitats del desenvolupament a causa del part prematur.

Estat de prova

El protocol de prova fa referència a la versió v4–11/2019. S'esperava que el reclutament comencés a l'abril de 2020, però l'emergència actual de la malaltia del coronavirus-19 ho va retardar. S'espera que es reclutin seixanta pacients en els propers 12-18 mesos i per a cada pacient reclutat, el seguiment tindrà una durada de 18-24 mesos, amb 4 punts de lectura programats: als 15 dies, al TEA, als 4-6 mesos de CA i entre 18 i 24 mesos de CA. És possible que es necessitin dos mesos addicionals per a l'anàlisi final de les dades i les etapes de presentació d'informes. Lliurarem informes d'activitats sobre cadascun dels punts de lectura i farem reunions mensuals de seguiment per fer un seguiment del progrés.

La primera fita és 18 mesos després de l'inici de l'estudi: en aquest moment, pretenem haver completat l'estudi

la inscripció dels pacients i els objectius 1 i 2 assolits.

La segona fita és de 36 mesos, moment en què esperem haver complert l'objectiu 3, recollit els resultats finals i completat l'anàlisi estadística. Tan bon punt estiguin disponibles els resultats finals, s'iniciarà la redacció d'un article científic.

Abreviatures

BPD: displàsia broncopulmonar; CA: Edat corregida; CBCL: Llista de control del comportament infantil; CRFs: formularis d'informe de casos; cUS: ecografia cerebral; DMC: Comissió de seguiment de dades; ECQT: equip de garantia de qualitat del comitè d'ètica; GA: Edat gestacional; GCP: Bona pràctica clínica; GMs: Moviments generals; HIE: encefalopatia isquèmica hipòxica; HPLC: cromatografia líquida d'alt rendiment; IVH: hemorràgia intraventricular; MDA: malondialdehid; JO: Melatonina; MRI: Imatge de ressonància magnètica; NAVEG: Neonatal Assessment Visual European Grid; UCIN: unitats de cures intensives neonatals;

PI: Investigador principal; PVH: hemorràgia periventricular; PVL: leucomàcia periventricular; ROP: Retinopatia de la prematuritat; SC: Comitè de direcció; TEA: edat equivalent a terme; WM: Substància blanca

Agraïments

Donem les gràcies a Buona Srl en persona de Steve Jones (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) pel subministrament gratuït de ME (gotes BuOna Circadiem) i placebo, limitat als pacients de l'estudi i període.

Contribucions dels autors {31b}

FG i SO són ​​els responsables del concepte d'estudi, el disseny crític i la redacció del protocol. CP ha contribuït a la redacció del protocol, s'encarregarà de coordinar part de les avaluacions clíniques durant el seguiment i n'és l'autor corresponent. SL, CT, SA i MZ seran els responsables del reclutament i avaluació neonatals i de l'administració de ME i placebo. SO, CC, PA i EF seran els responsablesneurodesenvolupamentvaloració. MA va dissenyar críticament el CRF i la base de dades. ADS s'encarrega del disseny del cegament, de l'assignació aleatòria, de la valoració de la mida de la mostra i de tota l'anàlisi estadística. SC va revisar críticament tots els procediments experimentals i va redactar el document. VR va verificar la viabilitat del resultat primari i va validar la metodologia HPLC. L'autor(s) va llegir i aprovar el manuscrit final.

Interessos competitius {28}

Els autors declaren que no tenen interessos en competència.

Finançament {4}

Aquesta publicació compta amb el suport de subvencions del Ministeri de Salut italià RC 2020 a la Fundació IRCCS Mondino, Pavia, Itàlia (limitades a les taxes de revisió i publicació en anglès). No hi ha cap altre organisme de finançament implicat en el disseny de l'estudi o en la recollida, anàlisi i interpretació de dades o redacció del manuscrit.

Disponibilitat de dades i materials {29}

Totes les dades generades o analitzades durant aquest estudi s'inclouran a l'article publicat (i als seus fitxers d'informació complementària).

Consentiment per a la publicació {32}

Els pares de tots els nounats implicats en l'estudi signaran el formulari de consentiment per a l'ús anònim de dades clíniques amb finalitats científiques, aprovat pel comitè de bioètica. El centre coordinador serà el titular de les dades i consent a la publicació dels resultats de l'assaig previst i també a la publicació del present manuscrit.

Aprovació ètica i consentiment per participar {24}

L'aprovació bioètica ja ha estat atorgada per la comissió de bioètica del centre coordinador: prot. 20180004210, Pavia, 17.01.2018; esmena P- 20170030405, prot. 20190114388, Pavia, 30.12.2019. En el context de l'estudi, el consentiment informat requerit es refereix a la protecció dels menors, i el document corresponent ha estat aprovat pel comitè de bioètica.

Detalls de l'autor

1Unitat Neonatal i Unitat de Cures Intensives Neonatals, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Itàlia. 2Unitat de Neuropsiquiatria Infantil i Juvenil, Hospital Infantil, ASST Spedali Civili de Brescia, 25123 Brescia, Itàlia. 3Unitat Neonatal i Unitat de Cures Intensives Neonatals, Hospital Infantil, ASST Spedali Civili de Brescia, 25123 Brescia, Itàlia. 4Unitat de Neurologia i Psiquiatria Infantil, Departament de Ciències del Cervell i del Comportament, Universitat de Pavia, 27100 Pavia, Itàlia. 5Unitat de Neurologia i Psiquiatria Infantil, Fundació IRCCS Mondino, 27100 Pavia, Itàlia. 6Unitat d'Epidemiologia Clínica i Biometria, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itàlia. 7Departament de Ciències Clíniques i Experimentals, Universitat de Brescia, 25123 Brescia, Itàlia. 8 Laboratori de Química Clínica i Departament de Medicina Molecular, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itàlia.