Com la malaltia renal crònica causa fractura?

Contacte: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Fractura-luxació central notraumàtica del maluc en un pacient amb malaltia renal crònica i post gastrectomia

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara i Yukiyo Shimizu

Abstracte

Objectiu:Pacients amb hiperparatoïdisme secundari causat permalaltia renal crònica(CKD) desenvolupar osteoporosi secundària, que augmentafracturarisc. Denunciem un cas d'insuficiènciaFractureses complica per l'osteoporosi secundària causada per insuficiència renal crònica i gastrectomia.

Pacient:Un home de 78 anys amb antecedents mèdics de síndrome nefròtica i càncer gàstric va experimentar un intertrocanèter ocultfracturadel fèmur esquerre després de caure.

Resultats:Deu dies després de la primerafractura, el pacient va ser tractat amb hemodiàlisi per símptomes urèmics aguts. Vuit setmanes després d'aixòfractura, va sostenir una insuficiència dreta acetabularfracturai va ser tractat amb artroplàstia total de maluc (THA).

Conclusió:Per a pacients amb CKD (malaltia renal crònica)eficaçfracturaLa prevenció és difícil. THA amb la reconstrucció de l'acetabul va ser una teràpia eficaç en un pacient amb central notraumàticfractura-Luxació del maluc.

Paraules clau:malaltia renal crònica, hiperparatoïdisme secundari, insuficiènciafracturacentralfractura-Luxació del maluc

BENEFICI DE LA CSITANCHE: TRACTAMENT DE LA MALALTIA RENAL I MILLORA LA FUNCIÓ RENAL

Introducció

És ben sabut que els pacients amb hiperparatoïdisme secundari causat permalaltia renal crònica(CKD) desenvolupen osteoporosi secundària, que augmentafracturarisc,2). El lloc més comú d'insuficiència pèlvicafracturaÉs l'os púbic. El púbicfracturaÉs generalment estable i es pot tractar de manera conservadora. Denunciem aquí un cas d'insuficiència acetabularfracturaEs tracta amb artroplàstia total de maluc (THA). Un home de 78 anys va visitar el nostre hospital perquè no podia caminar a causa del dolor al voltant de l'articulació del maluc esquerre després de caure al novembre de 2010. Va tenir antecedents mèdics de síndrome nefròtica (nefropatia membranosa) el 1995 i gastrectomia (càncer gàstric) el 2005. En la presentació inicial de l'hospital, estava molt prim; la seva alçada era de 152,5 cm, el seu pes era de 42,7 kg, i el seu índex de massa corporal era de 18,4. Es va queixar de la tendresa severa i el dolor en moviment sobre l'articulació del maluc esquerre. Els resultats clínics suggereixen la possibilitat d'un malucfractura. Les radiografies simples no van revelar capfracturaa l'articulació del maluc esquerre o la pelvis, encara que es va observar osteoporosi severa amb un grau d'índex de Singh de 2 en el coll femoral (Figura 1). Vam realitzar imatges de ressonància magnètica (RM) per trobar qualsevol anormalitat de l'articulació del maluc. Les imatges ponderades per T1 i T2 van mostrar una línia de baixa intensitat de senyal corrent obliquament en la metàfis del fèmur esquerre, que representava un intertrocanèter ocult.fractura(Figura 2). Les anàlisis de sang i l'anàlisi d'orina van revelar anèmia, desnutrició i disfunció renal (Taula 1). Es va obtenir el consentiment informat per escrit de la família del pacient per a la publicació d'aquest informe de cas i les imatges adjuntes.

Taula 1Examen inicial de sang i orina

Va ser hospitalitzat per al tractament conservador d'un ocult intertrocanèter.FracturaEl fèmur esquerre. En el desè dia d'hospitalització, va desenvolupar una pèrdua de gana, nàusees i vòmits. El segon conjunt d'anàlisis de sang i anàlisis de gasos sanguinis va suggerir símptomes urèmics aguts a causa del deteriorament de la funció renal i l'acidosi metabòlica (Taules 2 i 3). Immediatament va ser tractat amb hemodiàlisi.

Taula 2Segon examen de sang i orina

Taula 3Anàlisi de gas sanguini arterial a l'aire de l'habitació

Figura 1Radiografia simple de l'examen inicial. Nofracturaera evident a l'articulació del maluc esquerre. L'índex de Singh per al coll femoral era de grau 2.

Figura 2Imatges de ressonància magnètica (llesca coronal de l'articulació del maluc; esquerra, imatges ponderades per T1; dreta, imatge ponderada T2). Unfracturaes va observar una línia que corria obliquament en la metàfisis del fèmur esquerre.

El pes parcial a la cama esquerra amb un caminador es va iniciar 4 setmanes després de l'ocult intertrocanèterfracturaEl fèmur esquerre. Vuit setmanes després de lafractura, de sobte va sentir un fort dolor al maluc contralateral quan es va quedar al seu costat del llit. A causa d'un fort dolor al maluc dret, no va poder estar dret ni caminar. Una radiografia plana mostrava un acetabularfracturaamb penetració del cap femoral a la pelvis (Figura 3). Vam tornar a realitzar una ressonància magnètica de l'articulació del maluc i vam mostrar un acetabular dretfracturai canvis de senyal que suggereixen hematoma de la cavitat de l'articulació del maluc dret (Figura 4). La tomografia computada va mostrar luxació central a causa de la penetració del cap femoral a través de la taula interna de la pelvis senseFracturesde les columnes pèlviques anteriors i posteriors. Sobre la base dels resultats de la TC, el pacient va ser diagnosticat ambfractura-luxació del maluc dret (Figura 5). Es van repetir les anàlisis de sang i urinària per identificar la causa de la insuficiènciafractura. La bioquímica de la sang va revelar una marcada elevació de l'hormona paratiroïdal intacta (681 pg / ml), una disminució de la vitamina D de 1,25 dihidroxi(4,9 pg / ml), una elevació de l'osteocalcina (radioimmunoassaig) (25 ng / ml), una disminució de Ca2 + (7,0 mg / dL), i un nivell normal de fòsfor inorgànic (4,7 mg / L). El telopèptid N terminal urinari corregit per creatinina del nivell de col·lagen tipus 1 era molt alt en 403,7 nmol equivalents de col·lagen ossi / creatinina mmol. L'índex osteo sonoavaavaluació (OSI) del calcaneu dret es va determinar mitjançant un dispositiu d'avaluació òssia d'ultrasò (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tòquio, Japó). L'OSI era de 1.827 (×109), que era el 63% de la mitjana d'adults joves.

Figura 3Radiografia plana presa a l'inici del dolor a l'articulació del maluc dreta. Un acetabularfracturapenetració del cap femoral cap a la línia mitjana, ifracturai es va diagnosticar la luxació del maluc dret.

Figura 4Imatges de ressonància magnètica de l'articulació del maluc després d'una lesió del maluc dret (llesca coronal de l'articulació del maluc; esquerra, imatge ponderada T1; dreta, imatge ponderada T2). Un acetabularfracturai els canvis de senyal que suggereixen hematoma al voltant de lafracturael lloc es va veure al maluc dret

Figura 5Tomografia computada de l'articulació del maluc després d'una lesió del maluc dret (esquerra, reconstrucció multiplanar [MPR] llesca coronal; dreta, reconstrucció tridimensional [3D] per darrere). La imatge MPR mostra la deformitat del cap femoral. La reconstrucció 3D mostra que el cap femoral va penetrar a través de la regió interior de la pelvis.

Com que era gran i tenia moltes complicacions mèdiques, vam seleccionar THA en lloc de la reducció oberta i la fixació interna de la pelvis. La cirurgia es va retardar aproximadament 6 setmanes després de l'acetabularfracturaper permetre l'estabilització dels teixits tous a lafracturajaciment. Vam utilitzar un enfocament posterior a l'articulació del maluc. Vam treure el cap femoral i el vam moldre en un molí ossi. El D morselitzat(4,9 pg/ml), una elevació de l'osteocalcina (radioimmunoassaig) (25 ng /ml), una disminució de Ca2+(7,0 mg/dL), i un nivell normal de fòsfor inorgànic (4,7 mg/L). El telopèptid N terminal urinari corregit per creatinina del nivell de col·lagen tipus 1 era molt alt en 403,7 nmol equivalents de col·lagen ossi / creatinina mmol. L'índex d'avaluació osteosono(OSI) del calcaneu dret es va determinar mitjançant un dispositiu d'avaluació òssia d'ultrasò (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tòquio, Japó). L'OSI era de 1.827 (×109), que era el 63% de la mitjana d'adults joves.

Com que era gran i tenia moltes complicacions mèdiques, vam seleccionar THA en lloc de la reducció oberta i la fixació interna de la pelvis. La cirurgia es va retardar aproximadament 6 setmanes després de l'acetabularfracturaper permetre l'estabilització dels teixits tous a lafracturajaciment. Vam utilitzar un enfocament posterior a l'articulació del maluc. Vam treure el cap femoral i el vam moldre en un molí ossi. L'os morselitzat es barrejava amb os artificial i s'empaquetava fortament en l'acetàbul fresc. Després, es va col·locar un anell acetabular (Lima Corporate, Udine, Itàlia) en l'acetàbul per a la reconstrucció, i es va consolidar una Copa Snap-In ZCA (Zimmer, Varsòvia, Indiana, EUA). Per al fèmur, es va cimentar una tija cimentada Versys (Zimmer, EUA) al seu lloc(Figura 6). El pes a la cama dreta es va iniciar 2 setmanes després de la cirurgia. Va ser donat d'alta 10 setmanes després de la cirurgia a peu utilitzant un caminador d'estil japonès. No va informar de cap dolor a l'articulació del maluc dreta a partir de 18 mesos després deloperatori. Tot i que necessitava una cadira de rodes per recórrer llargues distàncies, va poder caminar amb un basta durant una curta distància a l'interior.

BENEFICI DE LA CSITANCHE: TRACTAMENT DE LA MALALTIA RENAL I MILLORA LA FUNCIÓ RENAL

Discussió

La patobiologia del metabolisme ossi anormal en pacients amb CKD (malaltia renal crònica)es mostra a la figura 7. El pacient d'aquest informe ja havia desenvolupat hiperparatoïdisme secundari causat per una insuficiència renal crònica en el moment de l'examen inicial També tenia desnutrició postgastrectomia i malabsorció de vitamina D. Les 4 setmanes de repòs al llit després del maluc ocult esquerrefracturapodria haver augmentat la reorció òssia, resultant en una fragilitat òssia severa, que podria haver causat la central notraumàtica adequada.fractura-Luxació del maluc.

Figura 7Metabolisme ossi anormal en pacients amb malaltia renal crònica. 1,25(OH)2D3 , 1,25-dihidroxi vitamina D3 ; IP, fòsfor inorgànic.

Pentecosta et al. estrès classificatFracturesEn la fatigaFractures, que es produeixen quan s'aplica estrès anormal a l'os amb resistència elàstica normal, i insuficiènciaFractures, que es produeixen per aplicació rítmica i repetida de la força externa subrerestat a l'os amb poca resistència elàstica4. Hi ha diverses malalties subjacents que poden causar insuficiència.fractura, incloent osteoporosi geriàtrica, artritis reumatoide, teràpia amb esteroides orals, hemodiàlisi, radioteràpia per a malalties malignes, i CKD (malaltia renal crònica).

Hi ha hagut molts informes de casos deFracturesde la pelvis a causa de la fragilitat òssia5-8. Segons Goto et al., el següent lloc més comú d'insuficiènciafracturaAssociat amb l'artritis reumatoide, després de la columna vertebral, és la pelvis. No obstant això, la majoria de les fractures d'insuficiència pèlvica en el seu estudi van ser fractures òssies púniques, i no van incloure cap insuficiència acetabular.Fractures5. Altres estudis han reportat casos de pèlvic menorFracturesdiagnosticats només per radiografies o RMN que es van gestionar amb èxit amb un tractament conservador. 10. No obstant això, només hi ha hagut alguns casos de fractura central i luxació del maluc que requereixen tractament quirúrgic.

Berman et al.reporten l'ús de tractament conservador per al centrefracturai luxació del maluc en pacients amb insuficiència renal crònica. Van observar que el curs clínic era excel·lent quan es va iniciar el pes parcial després de la tracció i sense pes durant 8 setmanes, però van pensar que THA seria necessari més tard a causa de l'escurçament de les cames. A més, Hirao et al.van realitzar tractament simptomàtic en adults amb síndrome de Down amb fragilitat òssia severa que van desenvoluparfracturai luxació del maluc amb l'expectativa que el maluc patiria anquilosi en la posició dislocada2). Aquest curs es va triar perquè ja sigui tracció a llarg termini i repòs al llit o cirurgia es va considerar inadequat a la llum del nivell de comprensió i tolerància del pacient a les opcions de tractament. Els autors van trobar que el dolor a l'articulació del maluc es va reduir 7 mesos després de lafracturaperò va trobar que el rang de moviment era limitat i que els pacients no podien moure's sense cadira de rodes.

Els principals tractaments quirúrgics per al maluc centralFracturesamb luxació són de reducció oberta i THA, i en tots els informes que trobem, THA es va realitzar a causa de la dificultat de fixació interna anatòmica de l'acetabul que sobresurt a la pelvis i l'estrès operatiu sever que implica. Fukunishi et al.5 i Fujinaka et al.14 van reportar excel·lents resultats després de THA realitzats després de 2 mesos sense pes en un pacient amb artritis reumatoide i un pacient amb lesió hepàtica crònica, respectivament.

En resum, vam viure un cas d'insuficiència pèlvicafracturaen un pacient amb osteoporosi secundària a causa de la insuficiència renal crònica i la desnutrició. La prevenció eficaç de fractures va ser difícil en el pacient amb les complicacions esmentades anteriorment. THA amb la reconstrucció de l'acetabul era una opció eficaç en el pacient amb central no traumàticfractura-Luxació del maluc.

BENEFICI DE LA CSITANCHE: TRACTAMENT DE LA MALALTIA RENAL I MILLORA LA FUNCIÓ RENAL

Conclusió

Informem aquí d'un cas de central nofracturai luxació del maluc en un pacient amb CKD (malaltia renal crònica). Els pacients amb desnutrició a causa d'insuficiència renal crònica poden desenvolupar insuficiència greuFracturescom aquesta. THA amb reconstrucció acetàbular utilitzant un anell de suport i empelt ossi morselitzat era eficaç per al tractament de lafractura-luxació del maluc en un pacient amb aquestes complicacions.

Referències

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Insuficiència renal crònica. Los principios de medicina interna de Harrison. 16a Ed. Kasper DL,Braunwald E. Fauci AS,et al.,Eds. McGraw-Hill, Nova York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, et al. Metabolisme ossi i mineral en la salut i la malaltia. Los principios de medicina interna de Harrison. 18a Ed. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.Eds. McGraw-Hill, Nova York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. InsuficiènciafracturaAssociat amb l'artritis reumatoide: Cinc informes de casos. Kanto J Ortopèdia i Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pentecosta RL, Murray RA, Brindley HH. Fatiga, insuficiència i patologiaFractures. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Insuficiènciafractura. J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, et al. Tres casos de pelvisFracturesen pacients amb artritis reumatoide. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Insuficiència pèlvicafractura; Informe de 12 casos. Revista de l'Associació Ortopèdica Japonesa 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Setze casos d'ocultació i insuficiènciafracturaDe la pelvis. Revista de la Societat japonesa de fractures 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al. Insuficiènciafractural'acetàbul sense traumatisme aparent. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline] [CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Insuficiència supraacetabularFractures. Radiologia 1985;157:15-17. [Medline] [CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC, Chinitz JL. Acecetabular centralfractura-luxació secundària a una convulsió epilèptica en un pacient renal crònic. J Trauma 1981;21:66-67. [Medline] [Ref creuat]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, et al. Insuficiència greufracturaen 2 adults amb síndrome de Down. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Reconstrucció acecetabular mitjançant la placa KT per a pacients amb INSUFICIÈNCIA acetabularfractura. Articulació de maluc 2009;35:519-522.

14.Fujinaka T, Yamaguchi K,Funayama A. Un cas de centralfracturai luxació del maluc suposant una fractura d'insuficiència sense una lesió externa evident. Articulació de maluc 2010;36:639-641.

BENEFICI DE LA CSITANCHE: TRACTAMENT DE LA MALALTIA RENAL I MILLORA LA FUNCIÓ RENAL