La importància de la funció renal residual en pacients amb hemodiàlisi

Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG, et al

RESUM:A diferència de la diàlisi peritoneal,funció renal residual(RKF) normalment no es té en compte per als pacients amb hemodiàlisi (HD) i no es controla ni es té en compte regularment en l'atenció clínica rutinària. Això malgrat l'evidència que nivells més alts de RKF en pacients amb HD s'associen amb millors resultats, com ara la supervivència, l'eliminació total de soluts, la nutrició, la inflamació i l'equilibri de líquids. Aquesta revisió pretén resumir els efectes clínics de RKF específicament en pacients amb HD. Algun nivell de RKF(rfunció renal residual)està present en més del 80% dels pacients en el moment de l'inici de la diàlisi, i tot i que disminueix amb el temps, fins a un 30% dels pacients amb HD durant 5 anys encara tenen un nivell mesurable de funció renal nativa. Hi ha poques evidències sobre la millor manera de preservar la RKF en pacients amb HD, tot i que s'ha observat que els règims intensius d'HD en pacients amb HD incident semblen accelerar la disminució de RKF. RKF(rfunció renal residual)no es té en compte habitualment en la prescripció d'HD i les mesures d'adequació, malgrat que algunes directrius com la Iniciativa de qualitat dels resultats de la malaltia renal (KDOQI) i les directrius europees de bones pràctiques suggereixen que és raonable fer-ho. Això probablement es relaciona, almenys en part, amb les preocupacions percebudes pel que fa a les molèsties de les recol·leccions d'orina programades i amb la complexitat i la manca de consens sobre els mètodes per integrar l'eliminació intermitent de l'HD amb l'eliminació contínua de la malaltia renal nativa.funció. Es requereixen més investigacions sobre la millor manera de mantenir i maximitzar els beneficis de RKF en pacients amb HD.

PARAULES CLAU: insuficiència renal final, hemodiàlisi, hemodiàlisi incremental,funció renal residual.

Cistanche pot millorarfunció renal

Funció renal residual(RKF) en pacients en diàlisi es defineix per la capacitat restant dels ronyons malalts per excretar aigua i soluts urèmics. A diferència de la peritonealdialisi (PD), en la pràctica d'hemodiàlisi (HD), RKF(rfunció renal residual)no es mesura ni es té en compte habitualment a l'hora de determinar l'atenció clínica o la prescripció de diàlisi. Això malgrat que un RKF més alt es correlaciona amb millors resultats, com ara la millora de la supervivència, l'eliminació de soluts, la nutrició, l'anèmia1 i el control de fosfats,²suggereix que els esforços per controlar i preservar la RKF en pacients amb HD poden valer la pena (taula 1). Tant la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)3 com la European Best Practice Guidelines (EBPG)4 han suggerit que la RKF es pot incorporar a la prescripció d'HD, l'anomenada HD incremental, però això no es practica àmpliament a causa de la incertesa sobre com això pot ser eficaç. i aconseguit amb seguretat.

L'objectiu principal d'aquesta revisió és resumir la literatura actual sobre les relacions entre RKF(rfunció renal residual)i resultats específicament a la població amb HD. A més, pretenem discutir la metodologia per a la mesura de RKF i discutir breument com RKF(rfunció renal residual)es pot tenir en compte en la consideració de la dosificació HD.

MÈTODE

La literatura es va obtenir mitjançant la cerca a les bases de dades Ovid MEDLINE i EMBASE entre el 15 d'agost de 2017 i l'1 de març de 2018. Els termes de cerca utilitzats van ser "insuficiència renal crònica", "hemodiàlisi", "residual".funció renal', 'funció renal residual', i 'incremental'. S'han obtingut un total de 650 articles. Aleshores es van excloure els articles no anglesos, els duplicats i els articles sense resum. Els articles addicionals es van obtenir manualment a partir de llistes de referència d'articles rellevants recuperats. Es van incloure articles si el seu enfocament principal era RKF(rfunció renal residual)en la població de pacients amb HD i HD incremental.

RKF(rfunció renal residual)I SUPERVIVÈNCIA DEL PACIENT

La importància de RKF(rfunció renal residual)s'ha demostrat en múltiples estudis sobre la MP, però recentment només ha aparegut evidència relacionada amb els seus beneficis en la HD. Pel que fa a les dades de PD, una reanàlisi de l'estudi de diàlisi peritoneal Canadà-Estats Units (CANUSA) va mostrar una contribució significativa de RKF(rfunció renal residual)en 601 pacients amb malaltia renal en fase terminal que van participar en aquest estudi de cohort multicèntric i prospectiu.⁵Hi va haver una disminució del 12% del risc relatiu (RR) de mort amb cada increment de 5 L/setmana per 1,73 m2 de la taxa de filtració glomerular (GFR) i una disminució del 36% del RR de mort amb cada augment de 250 ml del volum d'orina. En canvi, no es va demostrar que l'eliminació peritoneal estigués associat amb la supervivència del pacient.

Diversos estudis han intentat examinar si aquesta associació es pot estendre als pacients amb HD. A l'estudi Netherlands CooperativeStudy on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD), 740 pacients incidents amb HD van ser seguits durant un temps mitjà de seguiment d'1,7 anys i la supervivència del pacient en relació amb RKF.(rfunció renal residual)va ser investigat.⁶La mortalitat va ser un 56 per cent més baixa amb cada 1,0 unitat d'augment de l'estàndard d'urea renal Kt/V/setmana (RR 0,44; IC del 95 per cent, 0,30 –0,65, P <0,0001).

L'estudi Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) va seguir 734 pacients amb incidentHD durant un any i va trobar resultats similars. En aquest estudi, la RKF es va definir com una producció d'orina (UO) informada pel pacient d'almenys 250 ml diaris. RKF conservat(rfunció renal residual)a 1 any es va associar de manera independent amb una mortalitat per totes les causes un 30 per cent més baixa (HR 0,7, CI 0,52–0,93, P=0,02), fins i tot després d'un ajustament per a factors de confusió, incloses les característiques demogràfiques i clíniques.⁷

A més, un estudi de cohort observacional prospectiu de Shemin et al. va trobar que la presència de RKF(rfunció renal residual), fins i tot a un nivell baix, era beneficiós. En aquest estudi, després d'ajustar-se per altres factors, RKF va ser protector contra la mortalitat durant un període de {{0}}any (odds ratio (OR) 0,44; IC del 95% 0}},24 –0,81,P=0,008).⁸Els mecanismes a través dels quals la persistència de RKF pot contribuir a millorar la supervivència és probable que siguin multifactorials i es descriuen a continuació i a la taula 1.

Cistanche pot millorarfunció renal

EFECTE DE RKF(rfunció renal residual)SOBRE LA LIQUIDACIÓ SOLUTA

En contrast amb l'eliminació intermitent de soluts proporcionada per HD, nativafunció renalés contínua, i això pot explicar els beneficis conferits per RKF en pacients amb malaltia renal en fase terminal. Kt/Vurea, la depuració d'urea del dialitzador ajustada pel volum de distribució, s'utilitza sovint com a marcador de l'adequació de la diàlisi. Una depuració d'urea renal residual nativa (KRU) de 3 ml/min en un pacient mitjà és equivalent a una Kt/Vurea estàndard setmanal d'aproximadament 1.0.³

Fry et al. va proposar que els beneficis associats amb RKF(rfunció renal residual)no només es deuen a la millora de l'eliminació de soluts de pes molecular petit, com la urea i la creatinina, sinó també a la de toxines urèmiques més grans, com les molècules de pes molecular mitjà, que són poc eliminades per HD.⁹En un estudi observacional transversal, retrospectiu que va incloure 297 pacients, es va utilitzar la microglobulina beta-2 (2M) com a molècula mitjana representativa. Aquest estudi va trobar que RKF està associat amb una millor neteja de 2M. Els pacients amb KRU < 0,5="" ml/min="" tenien="" nivells="" de="" 2m="" significativament="" més="" alts="" que="" els="" que="" tenien="" kru="" de="" 0,5-1="" ml/min="" (28,2="" més="" -6,2="" vs="" 23,1="" més="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p=""><0.001), cosa="" que="" suggereix="" que="" fins="" i="" tot="" nivells="" baixos="" de="" rkf="" poden="" ser="" beneficiosos.="" es="" van="" informar="" resultats="" similars="" en="" un="" altre="" estudi="" on="" es="" va="" trobar="" que="" els="" pacients="" amb="" rkf="" tenien="" nivells="" significativament="" més="" baixos="" de="">¹⁰

RKF(rfunció renal residual)I EQUILIBRI DE FLUIDS Se sap que la malaltia cardiovascular és una de les principals causes de mortalitat en pacients amb HD. Els determinants importants inclouen l'aterosclerosi accelerada i la hipertròfia ventricular esquerre (HVI). Tant la sobrecàrrega de volum com l'augment de la resistència vascular perifèrica total en pacients amb HD contribueixen a l'HVI. La presència de RKF(rfunció renal residual)pot millorar l'equilibri de líquids i, per tant, proporcionar beneficis cardiovasculars.

Estudis transversals anteriors realitzats en pacients amb PD han demostrat que disminueix la RKF(rfunció renal residual)es va associar de manera independent amb un augment de l'índex de massa ventricular esquerre¹¹així com un mal control de la pressió arterial.¹²En pacients amb HD, RKF(rfunció renal residual)contribueix a millorar la capacitat d'eliminació de sodi i de control del volum, indicat per un augment de pes interdialítica reduït.¹³També es va observar un requisit d'ultrafiltració significativament menor en pacients amb KRU superior o igual a 1 ml/min per 1,73 m2.¹⁴Un estudi observacional transversal de 59 pacients amb HD de manteniment va avaluar els efectes cardíacs de RKF, definits per tenir 24- h UO > 200 ml.¹⁵Aquest estudi va trobar que la LVH i la disfunció sistòlica ventricular esquerra eren menys greus en pacients amb RKF en comparació amb aquells sense RKF, que es va suposar que estaven relacionats amb un millor balanç de líquids i control de la pressió arterial conferit per RKF.

Això contrasta amb els resultats d'un estudi prospectiu, que va suggerir que la persistència de RKF(rfunció renal residual)depenia en gran mesura de la sobrecàrrega de volum.16 L'estat del volum es va avaluar mitjançant l'índex cardiotoràcic i la mida de la cambra ventricular esquerra a l'examen ecocardiogràfic. Es va aplicar un control de volum estricte a 19 pacients amb HD incident durant 3 mesos. Es va trobar que l'índex de massa ventricular esquerre va disminuir un 36 per cent durant aquest període, cosa que indica una regressió de l'LVH, mentre que també es va observar una disminució espectacular de la RKF, cosa que suggereix que la preservació de la RKF podria contribuir a la sobrecàrrega de volum i la LVH. El poder de l'estudi està, però, limitat per la seva petita mida de mostra i la curta durada de l'estudi. No obstant això, aquest estudi destaca que s'ha d'evitar la hipervolèmia crònica com a mètode per preservar la RKF. Cal destacar que els estudis en pacients amb PD han trobat que l'expansió del volum extracel·lular no ajuda a preservar la RKF,^17,18mentre que l'esgotament del volum pot, com era d'esperar, afectar negativament a RKF.¹⁹

Cistanche pot millorarfunció renal

RKF(rfunció renal residual)I INFLAMACIÓ

La inflamació crònica i de baix grau és freqüent en pacients en diàlisi crònica, encara que els mecanismes subjacents exactes no s'entenen del tot. Una part de l'augment de la resposta inflamatòria pot estar relacionada amb l'activació del contacte plaquetària i l'activació en cascada del complement de la sang que flueix pel circuit extracorpòri, donant lloc a l'alliberament d'una gamma de diferents citocines proinflamatòries. Un estudi observacional transversal de de Sequera et al. va trobar que RKF(rfunció renal residual)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 ml/dia. El CD16 activat més els monòcits indueixen danys endotelials, que poden contribuir al desenvolupament de l'aterosclerosi. Shafi et al. també va observar una associació similar entre RKF i nivells més baixos de marcadors inflamatoris CRP i interleucina (IL)-6.7 De manera similar, Yang et al. va observar una UO més alta en pacients amb HD correlacionada amb nivells més baixos de PCR d'alta sensibilitat.²⁰

RKF(rfunció renal residual)I ESTAT NUTRICIONAL

En un estudi retrospectiu de 650 pacients amb HD incident, RKF(rfunció renal residual)S'ha demostrat que està associat amb un millor estat nutricional.¹⁴En comparació amb pacients amb KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rfunció renal residual)contribueix a millorar l'estat nutricional dels pacients amb HD, amb un augment de 1-litres del volum d'orina residual 24-h associat a un augment d'1,4 g/Lin de l'albúmina sèrica.²⁰

RKF I ANÈMIA RENAL

Els estudis observacionals han trobat un requisit per a un agent estimulant de l'eritropoietina (EPO) reduïda en pacients amb RKF important.(rfunció renal residual). Vilar et al. va trobar una dosi setmanal d'EPO reduïda i un índex de resistència a l'EPO reduït fins a 48 mesos després de l'inici de l'HD en pacients amb KRU superior o igual a 1 ml/min per 1,73 m2, tot i que no es va observar cap diferència significativa en l'hemoglobina sèrica.¹⁴

L'estudi CHOICE també va demostrar que els pacients amb UO diari > 250 ml un any després de començar la HD requerien una dosi més baixa d'EPO en comparació amb els que no tenien (P=0,001).7 Es van observar tendències similars amb l'índex de resistència a l'EPO. .

RKF I EQUILIBRI DE FOSFAT

La hiperfosfatèmia s'associa amb calcificació vascular i mortalitat cardiovascular entre els pacients en diàlisi. Iwasawa et al. investigat si RKF(rfunció renal residual)contribueix significativament a l'eliminació del tofosfat, realitzant un estudi transversal retrospectiu amb 79 pacients amb HD crònica classificats en dos grups: 35 pacients amb TFG superior o igual a 3 ml/min i 44 pacients amb TFG.<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Un altre estudi transversal realitzat a la Xina va trobar resultats similars.²² RKF(rfunció renal residual)Es va trobar que estava associat amb una capacitat significativa d'excretar fosfat. Es va trobar que l'excreció setmanal de fosfat per l'orina en pacients amb RKF (UO diari > 200 ml) oscil·lava entre 300 i 1500 mg, que era equivalent a l'eliminació total d'una sessió d'HD de 4-h única. .Això també va ser significativament més gran que els pacients amb UO diària inferior o igual a 200 ml (769 més -318 vs 122 més -106 mg/setmana, P <0,001). això="" corresponia="" a="" requisits="" més="" baixos="" per="" a="" la="" unió="" de="" fosfats.="" medicació="" (caco3)="" en="" aquests="" pacients.="" curiosament,="" els="" pacients="" anúrics="" amb="" una="" concentració="" sèrica="" de="" fosfat="" prediàlisi="" més="" alta="" tenien="" menys="" fosfat="" eliminat="" en="" una="" sessió="" d'hd="" en="" comparació="" amb="" els="" que="" tenien="" rkf.="" els="" mecanismes="" subjacents="" i="" la="" cinètica="" del="" fosfat="" durant="" la="" hd,="" però,="" encara="" no="" s'entenen="" del="" tot.="" aquest="" estudi="" també="" està="" limitat="" per="" la="" incapacitat="" de="" registrar="" amb="" precisió="" la="" ingesta="" dietètica="" de="" fosfat="" dels="" pacients,="" així="" com="" la="" seva="" petita="" mida="" de="">

RKF I MALALTIA VASCULAR

La malaltia vascular és una altra complicació freqüent que contribueix a una morbiditat cardiovascular significativa en pacients amb HD, però pocs estudis han examinat la relació entre RKF(rfunció renal residual)i la calcificació vascular i l'aterosclerosi. Més recentment, un estudi observacional transversal es va proposar examinar la relació entre RKF i aterosclerosi.²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10 mm de gruix mitjà de l'artèria caròtida i/o la presència de placa detectada per ecografia en mode B. La RKF es va mesurar com a GFR derivada de la recollida d'orina interdialítica. Tant en anàlisi univariada com multivariant, RKF més alt(rfunció renal residual)va predir un menor risc d'aterosclerosi (OR {{0}},95; IC del 95% 0,54-0,99, P=0,041). Tanmateix, aquesta anàlisi no va ser específica dels pacients amb HD.

Un altre estudi transversal realitzat a la Xina va informar d'una associació entre la pèrdua de RKF(rfunció renal residual)i calcificació aòrtica abdominal (ACC).²⁴En aquest estudi, la pèrdua de RKF es va definir com a UO diària <200 ml="" i="" es="" va="" mesurar="" la="" puntuació="" de="" l'acc="" abdominal="" a="" partir="" de="" radiografies="" lumbars="" laterals.="" la="" pèrdua="" de="" rkf="" es="" va="" associar="" amb="" una="" puntuació="" de="" calcificació="" més="" alta,="" amb="" un="" abeta="" de="" 0,22="" (ic="" del="" 95="" per="" cent="" 0,08-0,53,="" p="0,01)," tal="" com="" es="" va="" analitzar="" per="" regressió="" lineal="" multivariable.="" aquesta="" associació="" era="" independent="" dels="" factors="" de="" confusió="" identificats="" de="" les="" calcificacions="" vasculars,="" com="" ara="" l'edat,="" l'època="" hd,="" la="" diabetis,="" la="" crp="" i="" el="" producte="" de="">

RKF I QUALITAT DE VIDA (Q_OL)

RKF(rfunció renal residual)s'ha associat amb una millor qualitat de vida en pacients amb EP.²⁵Els mecanismes són incerts, però podrien estar relacionats amb la millora de la nutrició, l'equilibri de líquids, l'anèmia i el control de fosfats. A l'estudi CHOICE, els pacients amb HD amb UO a la línia de base també van reportar una millor qualitat de vida en general (P=0,05) tal com es va avaluar mitjançant un qüestionari d'autoinforme del pacient validat.⁷ Tanmateix, generalment no hi ha dades relacionades amb la càrrega de símptomes específics en relació amb RFK a la població de pacients amb HD.

Cistanche pot millorarfunció renal

MESURA RKF

Hi ha un debat sobre la millor manera de mesurar RKF(rfunció renal residual). Funció renales mesura més habitualment com a GFR. El mètode ideal per mesurar RKF és un que sigui precís, reproduïble, rendible i senzill de realitzar. En l'actualitat, cap de les opcions disponibles compleix perfectament aquests criteris, de manera que l'elecció de la metodologia implica alguns compromisos entre precisió, comoditat i cost. Els mètodes directes com la inulina, l'àcid etilendiaminotetraacètic de 51crom (EDTA) i l'eliminació de radiocontrast de iotalamat es consideren la forma més precisa de determinar la GFR, però tenen un lloc limitat en el seguiment rutinari de RKF i no s'han estudiat adequadament per a aquest propòsit.

Actualment, el RKF es mesura amb més freqüència mitjançant una recollida de timedurina per a l'eliminació d'urea i creatinina.³Això es realitza durant tot el període interdialitic, normalment 44 h per a un règim de tres cops setmanals, per reduir l'efecte de la variació de la GFR durant el període interdialitic. Un enfocament alternatiu és la recollida d'orina 24-h, ​​que pot ser més convenient per als pacients. Un factor complicat a l'hora de mesurar RKF(rfunció renal residual)per recollida cronometrada d'orina en pacients amb HD, en comparació amb pacients amb PD, és la fluctuació dels nivells d'urea i creatinina al llarg del període de temps interdialítica. Per fer-ho, el mètode recomanat és utilitzar els valors mitjans de les mesures de plasma preses al principi i al final de la recollida cronometrada d'orina.⁴

L'eliminació d'urea renal subestima la GFR a causa de la reabsorció tubular, mentre que l'eliminació de creatinina sobreestima la GFR a causa de la secreció tubular. S'ha demostrat que la mitjana de la urea i la creati nou clearances es correlacionen bé amb la inulinclearance.²⁶Per aquest motiu, les directrius de l'EBPG recomanen mesurar RKF(rfunció renal residual)en pacients amb HD com el TFG residual, determinat com la mitjana de les depuracions d'urea i creatinina.⁴ Aquesta eliminació composta, però, no té en compte amb precisió la funció tubular o l'eliminació de soluts lligats a proteïnes i molècules de pes molecular mitjà. En canvi, les directrius KDOQI aconsellen mesurar RKF mitjançant l'eliminació d'urea (KRU),³que té el desavantatge potencial de subestimar la GFR, però redueix el risc de sobreestimar la GFR i ajuda a facilitar la integració de RKF amb l'eliminació de la diàlisi, que per convenció es basa en la cinètica de la urea.

Estudis recents també han considerat altres mètodes per mesurar RKF(rfunció renal residual)de manera regular, inclosa la mesura de nous biomarcadors sèrics com la cistatina C, les microglobulines beta 2 (2M) i la proteïna traça beta. L'avantatge principal d'aquest enfocament és evitar la necessitat de col·leccions de timedurines. Wong et al. va demostrar que el sèrum 2Mis s'associava de manera independent només amb RKF i l'estat diabètic, però no amb paràmetres de diàlisi, inclòs Kt/V, i es podria utilitzar potencialment com a marcador de RKF.27 En aquest estudi, es van derivar equacions del sèrum 2M i la proteïna traça beta per predir la GFR i A continuació, es van provar KRU i aquestes equacions en una cohort de validació, comparant els valors calculats amb KRU i FG mesurats (calculats a partir de la mitjana d'urea urinària i clearances de creatinina). Els pacients amb KRU > 2 ml/min es van identificar correctament en el 90 per cent dels casos. Una equació de predicció de GFR que inclou proteïnes de traça beta i 2M va proporcionar una estimació millor que qualsevol de les dues per si soles. Hipotèticament, si s'utilitzi aquest mètode per identificar pacients amb RKF suficient per permetre l'ajust de la dosi de HD, més del 95 per cent dels pacients rebrien una dosi de diàlisi igual o superior a l'objectiu establert per les directrius KDOQI, però el 5 per cent dels pacients estarien subdialitzats. Una limitació de l'estudi va ser que els biomarcadors també es van mesurar només en un únic moment i, per tant, no es va estudiar la taxa de canvi d'aquests marcadors en relació amb la disminució progressiva de RKF. A més, els nivells de 2M també es poden veure afectats per comorbiditats i altres factors clínics que no s'entenen completament. L'estimació de RKF utilitzant beta-traceproteïna plasmàtica també podria ser menys precisa en pacients sotmesos a hemodiafiltració, que s'ha informat que redueix els nivells de proteïna beta traça en un 61 per cent.²⁸

Tendència i prevalença de RKF

RKF(rfunció renal residual)S'ha informat que es mantenen millor en pacients amb MP que en pacients amb HD.¹⁹Jansen et al. va trobar que, després de l'ajust per a les variables inicials i l'abandonament, es va demostrar que els pacients amb PD tenien un 30 per cent més de FG que els pacients amb HD (P <0, 0001)="" un="" any="" després="" de="" l'inici="" del="" tractament.="" la="" taxa="" més="" pronunciada="" de="" disminució="" de="" la="" tfg="" es="" va="" produir="" durant="" els="" primers="" 3="" mesos="" després="" de="" l'inici="" del="" tractament.="" en="" canvi,="" però,="" mckane="" et="" al.="" no="" va="" trobar="" cap="" diferència="" en="" la="" taxa="" de="" disminució="" de="" kru="" entre="" els="" pacients="" que="" rebien="" hd="" biocompatible="" d'alt="" flux="" i="" els="" que="" rebien="" pd="" ambulatòria="">²⁹El descens més ràpid de KRU es va observar en els primers 12 mesos després de l'inici de la diàlisi. Tot i que la RKF disminueix després de l'inici de la diàlisi, es manté en alguns pacients. Un estudi del Regne Unit de 650 pacients amb HD incident va trobar que el 58,1% i el 31% dels pacients tenien una KRU superior o igual a 1 ml/min per 1,73 m2 als 2 i 5 anys després de l'inici de la HD, respectivament.14 Se sap poc sobre incidents i RKF prevalent a la majoria de poblacions d'HD, amb registres com ANZDATA que no recullen dades sobre això.

Estratègies clíniques per a la preservació de RKF

En general, els factors que influeixen en la taxa de RKF(rfunció renal residual)La pèrdua s'estudia i s'enten menys bé en HD, en comparació amb la PD. Les variables rellevants que poden afectar la taxa de disminució de la RKF en pacients amb HD es resumeixen a la taula 2 i inclouen factors emogràfics i comorbiditats. L'evidència sobre les estratègies clíniques per a la preservació de la RKF en HD és limitada, tot i que hi ha algunes evidències que la pèrdua de RKF pot estar influenciada pels aspectes de la prescripció de HD, inclosa la intensitat i la freqüència del règim de HD (taula 2).^30,31Evitar la hipotensió intradialítica també pot ajudar a preservar RKF.19,³¹En pacients amb trasplantament renal fallit, el manteniment de la immunosupressió s'associa amb una millor conservació de RKF(rfunció renal residual); en pacients amb PD,³²tanmateix, les dades no estan disponibles sobre això en pacients amb HD. S'ha informat que l'ús de fluid de diàlisi ultrapur frena la pèrdua de RKF(rfunció renal residual)en pacients amb HD.³³S'aconsella evitar les nefrotoxines com ara el colorant de radiocontrast, els fàrmacs antiinflamatoris no esteroides i els aminoglucòsids,³⁴encara que falten dades directes sobre això.

El bloqueig del sistema renina-angiotensina amb inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina i/o bloquejadors dels receptors d'angiotensina s'ha demostrat en diversos assaigs controlats aleatoris per ajudar a preservar RKF.(rfunció renal residual)en pacients amb PD.³⁵ Tanmateix, tot i que hi ha algunes evidències observacionals que l'ús d'aquests agents s'associa amb la preservació de RKF en pacients amb HD, l'únic assaig controlat aleatori prospectiu realitzat en pacients amb HD va trobar que el tractament amb irbesartan durant un any no va afectar la disminució del FG o el volum d'orina.³⁶

HD incremental

En la pràctica actual segueix sent poc freqüent prendre RKF(rfunció renal residual)Es té en compte a l'hora de determinar la prescripció i l'adequació de l'HD. Això contrasta amb la DP, on la RKF es mesura rutinàriament i contribueix sistemàticament a mesurar l'adequació del tractament. La incorporació de RKF a la prescripció d'HD ha estat promoguda per alguns investigadors, l'anomenada HD incremental, per la qual cosa els pacients amb més RKF fan menys HD, mentre que els pacients que no tenen RKF fan més HD. En particular, les directrius K-DOQI i EBPG admeten l'ús de la prescripció incremental d'HD sempre que es realitzi un seguiment acurat de la RKF. En canvi, no hi ha directrius KHA-CARI actuals per a l'adequació de l'HD, i les versions anteriors d'aquestes directrius no abordaven un paper per a RKF. Concretament, la guia KDOQI va suggerir que, per als pacients amb HD amb KRU superior o igual a 2 ml/min per 1,73 m2, la dosi de HD es pot reduir sempre que es mesura periòdicament la RKF per evitar una diàlisi inadequada3. De la mateixa manera, l'EBPG recomana mesurar la RKF en pacients amb HD. utilitzant la mitjana de les depuracions d'urea i creatinina per estimar la GFR residual i ofereix suggeriments per incorporar-ho a la prescripció d'HD per permetre l'ajust individual de la prescripció de diàlisi per assolir l'objectiu mínim d'adequació de la diàlisi.⁴

Efecte de l'HD en RKF

Una de les preocupacions que s'ha plantejat és que els règims HD més intensius podrien accelerar millor la pèrdua de RKF(rfunció renal residual). Les dades dels assaigs de la Xarxa d'Hemodiàlisi Freqüent (FHN) van mostrar que la HD nocturna més freqüent de sis vegades per setmana accelera la pèrdua de RKF, en comparació amb la HD estàndard tres vegades per setmana.³⁰En l'estudi nocturn FHN, el 52 i el 67 per cent dels pacients que reben HD nocturna freqüent tenen un volum d'orina zero als mesos 4 i 12, en comparació amb el 18 i el 36 per cent, respectivament, en el grup d'HD convencional. Aquesta associació no es va trobar a l'estudi d'HD diari freqüent de FHN, on els pacients tenien una RKF inicial més baixa(rfunció renal residual).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 setmanes contínues.37 Un total de 351 pacients amb HD incremental es van emparellar amb 8068 pacients amb HD convencional. A partir del mes 3 fins al mes 15, els pacients que es van iniciar amb un règim de dues vegades per setmana tenien un 16 per cent més d'eliminació d'urea renal (IC del 95 per cent, 5-28 per cent) que els que van rebre un règim de diàlisi tres vegades per setmana. En aquest estudi, es va observar un augment de la mortalitat en pacients que feien HD dues vegades per setmana amb un KRU inferior o igual a 3,0 ml/min per 1,73 m2, però no va ser diferent per als que tenien KRU > 3,0 ml/min per 1,73 m2.

S'han trobat resultats similars en un estudi xinès retrospectiu que va incloure 85 pacients amb HD incident amb UO superior o igual a 500 ml/dia al principi.31 Es van iniciar un total de 30 pacients amb HD dues vegades per setmana durant 6 mesos o més, i es van iniciar 55 pacients. i es manté amb tractament d'HD tres vegades per setmana. La selecció de pacients per a HD dos cops per setmana no va ser aleatòria i es va determinar en funció de la condició clínica, l'elecció del pacient, el compliment i les condicions econòmiques. En comparació amb el grup de tres cops per setmana, es va demostrar que el grup HD de dues vegades per setmana tenia un RKF més baix.(rfunció renal residual)pèrdua (10 per cent enfront del 40 per cent, P=0,03), especialment durant el primer any d'iniciació de la HD.

S'ha hipotetitzat que la hipotensió intradialítica és una possible causa de la pèrdua accelerada de RKF(rfunció renal residual), amb caigudes transitòries de la pressió arterial durant la diàlisi causant una lesió isquemica als ronyons. En un estudi observacional prospectiu realitzat a Taiwan, l'HD dos cops per setmana es va associar amb una disminució més baixa de la RKF, tal com indica el volum d'orina i la depuració de creatinina, que era coherent amb els resultats d'altres estudis. A més, es van observar un nombre significativament menor d'episodis intradialitiquipotensius en el grup d'HD dues vegades per setmana en comparació amb el grup d'HD de tres cops per setmana (0,26 més -0,49 vegades/mes vs 1,1{{12} } més -1,21 vegades/mes;P <>³⁸

Metodologia i seguretat d'incorporar RKF a la prescripció HD

Per incloure RKF a la prescripció HD per a un enfocament incrementalHD, RKF(rfunció renal residual)L'autorització s'ha d'afegir a l'autorització del dialitzador per calcular l'autorització total. Tanmateix, com que HD és intermitent mentre que RKF és contínua, s'ha de convertir l'RKF en una separació intermitent equivalent o la separació de diàlisi s'ha de convertir en una separació contínua equivalent. S'han proposat múltiples enfocaments, però encara no hi ha un consens universalment acceptat sobre el millor mètode. Les opcions inclouen convertir l'eliminació setmanal de diàlisi en l'aclaració d'urea renal equivalent (EKRc),39 l'ús de l'estàndard (setmanal) Kt/V40 i la conversió de RKF a l'eliminació intermitent equivalent (Kt/V).14 Els detalls d'aquests mètodes estan fora de l'abast. d'aquesta revisió, i els lectors es remet a les referències principals i altres ressenyes.

Una possible preocupació amb l'HD incremental és un major risc de mals resultats relacionats amb una HD inadequada. Aquesta preocupació es refereix a preguntes del món real sobre la fiabilitat dels mètodes per controlar RKF(rfunció renal residual), la necessitat que els pacients compleixin les recollides d'orina programades i la necessitat que els metges augmentin de manera proactiva la dosi d'HD quan la RKF disminueix. No hi ha assaigs aleatoris grans que comparen l'HD incremental amb una prescripció d'HD estàndard.

Vilar et al. va informar dels resultats de 650 pacients incidents gestionats en un programa d'HD d'alt flux incremental durant un període de 15-any.14 Una de les conclusions clau va ser que es van observar millors resultats en pacients amb KRU superior o igual a 1 ml/min per 1,73 m2. , tot i que aquests pacients són tractats amb una dosi més baixa de HD. Tot i que això proporciona certa seguretat per a la seguretat de l'HD incremental, la manca d'un grup de control per a l'estudi limita la seva generalització.

Zhang et al. tampoc no va trobar cap diferència en el resultat clínic en termes d'adequació d'HD, mesures bioquímiques, morbiditat cardiovascular o taxes d'hospitalització entre els grups d'HD dues vegades per setmana i tres cops per setmana.³¹Tanmateix, el poder d'aquest estudi està limitat per la seva petita mida de mostra de 85 pacients amb HD incident.

Obi et al. va examinar la relació entre el règim de diàlisi incremental i el risc de mortalitat.37 En les anàlisis de supervivència després d'un any, no hi va haver cap diferència en el risc de mortalitat per totes les causes associat a la HD incremental en comparació amb la HD convencional. Les anàlisis de subgrups, però, van revelar un risc de mortalitat un 61 per cent més alt en pacients amb un KRU de base inferior de<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rfunció renal residual).Això és coherent amb altres estudis que mostren un augment de la mortalitat amb diàlisis dues vegades per setmana quan RKF(rfunció renal residual)no s'incorpora a la prescripció.⁴¹

Els resultats es van mostrar en un estudi observacional prospectiu i multicèntric de Hwang et al.42 Van trobar un augment del risc de mortalitat (HR 4,2; IC del 95 per cent, 1,02–17,32, P=0,04) en pacients amb RKF sotmesos a dues vegades -HD setmanal (n=113) en comparació amb els que tenen RKF(rfunció renal residual)sotmesos a HD cada tres cops per setmana (n=137), malgrat la dosi adequada de diàlisi i el control de líquids. Els autors van postular que possiblement això estava relacionat amb la mala nutrició (taxa catabòlica de proteïnes normalitzada reduïda) observada en el grup de dues vegades per setmana als 24 i 36 mesos i van suggerir que també s'haurien de tenir en compte factors de risc diferents de RKF quan es prescriu HD cada dos cops per setmana.

En resum, hi ha proves substancials que suggereixen que hi ha molts beneficis que atorga RKF(rfunció renal residual), com ara un millor equilibri de fluids, estat nutricional i una millor eliminació de soluts. Esforços per preservar RKF(rfunció renal residual)estan justificats, tot i que no està clar com fer-ho. Es recomana evitar les nefrotoxines en pacients amb HD amb RKF restant. Algunes proves suggereixen que els règims d'HD més intensius acceleren la pèrdua de RKF(rfunció renal residual), per la qual cosa s'ha de tenir en compte, especialment al voltant del moment de l'inici de la HD. Ajust de la prescripció HD tenint en compte RKF(rfunció renal residual), HD incremental, pot tenir avantatges pel que fa a la preservació de la RKF, la qualitat de vida i els costos sanitaris, que s'han d'equilibrar amb els riscos, inclosos els perills d'una diàlisi inadequada. Es requereixen més investigacions sobre com preservar millor RKF en pacients amb HD i per aclarir el paper de RKF(rfunció renal residual)per determinar la prescripció HD òptima.

Productes Cistanche perfunció renal

De: 'La importància defunció renal residualen pacients en hemodiàlisi' perJESSICA KONG, et al

--- Nefrologia 23 (2018) 1073–1080

REFERÈNCIES
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, et al. L'aportació deresidualfunció renala l'estat nutricional general dels pacients amb hemodiàlisi crònica. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. Paper deresidualfunció renalen el control de fosfats i la gestió de l'anèmia en pacients amb hemodiàlisi crònica. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2011; 6: 281–9.
3. Fundació Nacional del Ronyó. Guia de pràctica clínica KDOQI per a l'adequació de l'hemodiàlisi: actualització de 2015. Am. J. Ronyó Dis. 2015; 66: 884–930.
4. Grup d'experts en Directrius de bones pràctiques europees en hemodiàlisi ERA. Secció II. Adequació de l'hemodiàlisi. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2002; 17: 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Group CPDS. La contribució relativa deresidualrenalfunciói eliminació peritoneal per a l'adequació de la diàlisi: una reanàlisi de l'estudi CANUSA. Melmelada. Soc. Nefrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG et al. Aportació relativa deresidualrenalfunciói diferents mesures d'adequació a la supervivència en pacients amb hemodiàlisi: una anàlisi de l'estudi cooperatiu dels Països Baixos sobre l'adequació de la diàlisi (NECOSAD)-2. Melmelada. Soc. Nefrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. Associació de la producció d'orina residual amb la mortalitat, la qualitat de vida i la inflamació en pacients amb hemodiàlisi incident: l'estudi Opcions per a resultats saludables en la cura de la malaltia renal en fase terminal (CHOICE). Am. J. Ronyó Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Residualrenalfunciói el risc de mortalitat en pacients en hemodiàlisi. Am. J. Ronyó Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Relative importance ofresidualrenalfunciói la convecció per determinar els nivells de beta-2-microglobulina en hemodiàlisi d'alt flux i hemodiafiltració en línia. Purificació de sang. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L et al.Residualrenalfuncióen hemodiàlisi i inflamació. Allà. Apher. Marqueu. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J et al. Una nova associació entreresidualrenalfunciói hipertròfia ventricular esquerre en pacients amb diàlisi peritoneal. Ronyó Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Control a llarg termini de la pressió arterial en una cohort de pacients amb diàlisi peritoneal i la seva associació ambresidualrenalfunció. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Efectes deresidualrenalfuncióen pacients en hemodiàlisi. Int. Urol. Nefrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Residualrenalfunciómillora el resultat de l'hemodiàlisi incremental malgrat la reducció de la dosi de diàlisi. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Efectes del residualrenalfunciósobre ventricle esquerre i anàlisi de factors relacionats en pacients amb hemodiàlisi. Ren. Falla. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Should the preservation of residualrenalfunciósobrecàrrega de volum de costos i la seva conseqüència hipertròfia ventricular esquerra en pacients nous en hemodiàlisi? Ren. Falla. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. L'expansió del volum extracel·lular, mesurada per bioimpedància multifreqüència, no ajuda a preservar residus.renalfuncióen pacients amb diàlisi peritoneal. Ronyó Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC et al. Expansió del volum extracel·lular i conservació de residusrenalfuncióen pacients coreans de diàlisi peritoneal: un estudi de seguiment a llarg termini. Clin. Exp. Nefrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC et al. Predictors de la taxa de disminució deresidualfunció renalen pacients de diàlisi incident. Ronyó Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Associació del volum d'orina diari residual amb la inflamació i l'estat de nutrició en pacients amb hemodiàlisi de manteniment. Ren. Falla. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Manipulació de fosfats per ronyons en fase final i beneficis deresidualrenalfunciósobre l'eliminació de fosfats en pacients en hemodiàlisi. Nefrologia (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. Associació del factor de creixement dels fibroblasts circulants-23 amb l'excreció renal de fosfat entre pacients en hemodiàlisi ambresidualrenalfunció. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2013; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Influence ofresidualrenalfuncióen el modelatge de la caròtida com a marcador de l'aterosclerosi precoç en pacients en diàlisi. Allà. Apher. Marqueu. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. Pèrdua deresidualrenalfunciós'associa amb la calcificació vascular en pacients en hemodiàlisi. Allà. Apher. Marqueu. 2016; 20: 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. La importància relativa del residurenalfuncióen comparació amb l'eliminació peritoneal per a la supervivència del pacient i la qualitat de vida: una anàlisi de l'estudi cooperatiu dels Països Baixos sobre l'adequació de la diàlisi (NECOSAD)-2. Am. J. Ronyó Dis. 2003; 41: 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Mesura de la taxa de filtració glomerular residual en el pacient que rep hemodiàlisi repetitiva. Ronyó Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Predicció de la funció renal residual en pacients amb hemodiàlisi mitjançant proteïnes beta-traces sèriques i beta2-microglobulina. Ronyó Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. Proteïna de traça beta plasmàtica com a marcador deresidualrenalfunció: L'efecte de les diferents modalitats d'hemodiàlisi i la variabilitat intraindividual al llarg del temps. Premsa de sang renal. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline ofresidualrenalfuncióen hemodiàlisi biocompatible d'alt flux i CAPD. Ronyó Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Efecte de l'hemodiàlisi freqüent sobreresidualronyófunció. Ronyó Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H et al. Associació del tractament inicial d'hemodiàlisi dos cops per setmana amb la preservació de la funció renal residual en pacients amb ESRD. Am. J. Nefrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. La immunosupressió continuada del trasplantament pot allargar la supervivència després del retorn a la diàlisi peritoneal: resultats de l'anàlisi de decisions. Am. J. Ronyó Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. El líquid de diàlisi ultrapur frena la pèrdua deresidualrenalfuncióen pacients nous en diàlisi. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Preservació de la funció renal residual en pacients amb hemodiàlisi: reviure un concepte antic. Ronyó Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Efectes dels inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina i els bloquejadors del receptor de l'angiotensina en els esdeveniments cardiovasculars iresidualrenalfuncióen diàlisi
pacients: una metaanàlisi d'assajos controlats aleatoris. BMC Nephrol. 2017; 18: 206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Bloqueig de l'angiotensina i pèrdua progressiva de la funció renal en pacients amb hemodiàlisi: un assaig controlat aleatoritzat. Am. J. Ronyó Dis. 2014; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM et al. Hemodiàlisi incremental, funció renal residual i risc de mortalitat en pacients amb diàlisi incident: un estudi de cohort. Am. J. Ronyó Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS et al. Comparació deresidualrenalfuncióen pacients sotmesos a hemodiàlisi dues vegades per setmana versus tres cops per setmana. Nefrol. Allà. 2009; 14: 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. El clearance renal d'urea equivalent: un nou paràmetre per avaluar la dosi de diàlisi. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, et al. Kt/V-urea estàndard: mètode de càlcul que inclou els efectes de l'eliminació de líquids i l'eliminació del ronyó residual. Ronyó Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Impacte de la dosi i la freqüència d'hemodiàlisi en la supervivència dels pacients amb hemodiàlisi crònica a Lituània durant 1998-2005. Medicina (Kaunas) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE et al. Comparació del resultat clínic entre l'hemodiàlisi dos cops per setmana i tres cops per setmana en pacients ambresidualronyófunció. Medicina (Baltimore) 2016; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Predictors de pèrdua deresidualrenalfuncióentre els nous pacients en diàlisi. Melmelada. Soc. Nefrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Preservation ofresidualrenalfuncióen pacients en diàlisi: efectes dels factors relacionats amb la tècnica de diàlisi. Perit. Marqueu. Int. 2001; 21: 52–7.