Com establir una recepta de diàlisi d'hemofiltració? El resum de l'experiència ja és aquí!

El pronòstic a llarg termini dels pacients en hemodiàlisi sempre ha estat un tema important per als metges i pacients. Tot i que la taxa de supervivència dels pacients amb hemodiàlisi està augmentant, la 5-taxa de supervivència anual és només del 41,8 per cent i encara hi ha molt marge de millora. Entre elles, les malalties cardiovasculars són la principal causa de mort en pacients amb diàlisi, que representen més del 50%, seguida de la infecció amb un 11%.

Feu clic als beneficis i efectes secundaris de cistanche per a la malaltia renal

Entre els diferents intents de millorar el pronòstic a llarg termini dels pacients amb hemodiàlisi, l'hemodiafiltració d'alt volum i la diàlisi d'alt flux s'han convertit gradualment en opcions excel·lents, però aquestes opcions sempre han estat la llum de la lluna blanca en el cor de molts pacients en diàlisi: l'enveja de la seva La millora provocada pels beneficis, però també preocupat per la mala tolerància provocada per les seves complicacions. Sota la premissa d'una prescripció raonable, l'hemodiafiltració (HDF) encara pot tenir un paper excel·lent.

Què és l'hemodiafiltració?

En general, l'avantatge de l'HDF sobre l'hemodiàlisi simple (HD) rau en l'eliminació de toxines moleculars mitjanes i grans. En el cas de les toxines moleculars mitjanes, moltes tenen el potencial d'accelerar la progressió de la malaltia cardíaca ateroscleròtica.

Concretament, HD completa principalment el procés de diàlisi mitjançant el mode de difusió, mentre que HDF té un efecte convectiu sobre aquesta base, que és la base per a la seva millor eliminació de toxines moleculars mitjanes i grans.

Gràcies a aquest avantatge, el nombre de pacients amb HDF en línia al món o a la regió Àsia-Pacífic està creixent ràpidament, amb les taxes de creixement que assoleixen el 19 per cent i el 26 per cent respectivament del 2009 al 2017, i la proporció de pacients amb HDF al meu país. als pacients d'hemodiàlisi nacional també ha arribat fins al 10 per cent [1]. Prenent com a exemple les dades de l'informe de l'enquesta de pacients amb hemodiàlisi a Xangai del 2007 al 2014, la proporció de pacients amb HDF va augmentar del 7% al 52%, i la majoria d'ells van ser tractats una vegada a la setmana.

L'HDF, que és cada cop més acceptat, és realment tan bo?

Quins són els avantatges de la diàlisi d'hemofiltració d'alt volum?

Ja l'any 2007, les Directrius europees de bones pràctiques per a la purificació de la sang (EBPG) van recomanar que l'HDF en línia pugui fer un ús total de la permeabilitat de les membranes de diàlisi d'alt flux, i el flux de convecció s'hauria d'augmentar tant com sigui possible sota la premissa de garantir seguretat[3]. Tanmateix, en els últims anys, les conclusions d'una sèrie d'assajos controlats aleatoris (ECA) sobre HD i HDF sempre s'han criticat mútuament.

Això no vol dir que HDF no tingui avantatges en comparació amb HD: l'assaig CONTRAST no només va observar que el nivell de 2 microglobulines del grup HDF en línia era significativament més baix que el del grup HD de baix flux, sinó que també va reduir significativament el risc de mort quan el cabal superava els 21,95L i es podria millorar la taxa de mortalitat. 38 per cent [4]; l'assaig turc va trobar que la mortalitat cardiovascular i per totes les causes es podria reduir quan el flux convectiu superava els 17,4 L[5]; l'assaig ESHOL va trobar que la taxa de supervivència dels pacients del grup HDF era més alta que la del grup HD, i la mortalitat per totes les causes es va reduir quan el flux convectiu era de 21,7 L. , la mortalitat cardiovascular i relacionada amb la infecció es redueix en un 30 per cent, un 35 per cent i un 55 per cent, respectivament, i la incidència d'hipotensió relacionada amb la diàlisi es pot reduir en un 28 per cent [6].

Per tant, HDF amb un alt flux convectiu és realment superior en eficàcia. Després d'una anàlisi exhaustiva de les dades dels tres ECA principals, es va trobar que quan el flux convectiu supera els 23L, tant la mortalitat per totes les causes com la mortalitat relacionada amb les malalties cardiovasculars es reduiran considerablement[7] . Tot i que els avantatges de l'HDF són tan evidents, encara hi ha molts pacients que es veuen dissuadits per diverses complicacions o intolerància quan entren al tractament amb HDF al principi. Com completar amb èxit cada tractament HDF?

Quins són els factors que influeixen en l'HDF?

Hi ha molts factors que afecten el tractament de l'HDF, que es poden classificar aproximadament en quatre aspectes pel que fa a la pràctica mèdica al meu país:

Càrrec del pacient: condicions vasculars (accés vascular estable i fàcil d'utilitzar), hemodinàmica, factors hemorreològics (hemoglobina, hematocrit, etc. no augmenten la viscositat de la sang), taxa d'ultrafiltració cardiovascular, etc.;

Atenció mèdica: configuració del flux sanguini, rendiment del filtre d'hemodiàlisi, esquema d'anticoagulació, temps de tractament, etc.;

Càrrec de l'equip: interacció entre sang i filtre, cabal de diàlisi, pressió transmembrana d'ultrafiltració i mode de configuració (manual/automàtic), qualitat del fluid de substitució, dialitzador, màquina de diàlisi, etc.;

Aspecte social: pòlissa de reemborsament de l'assegurança mèdica, etc.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min, i el pacient No hi va haver complicacions que augmentin la viscositat de la sang, com l'hematocrit elevat, la crioglobulinemia i l'hemofília.

Abans d'això, els equips i consumibles d'hemodiàlisi també han de complir determinades condicions (figura 4), entre les quals: una excel·lent qualitat del líquid de substitució ajuda a reduir les reaccions inflamatòries i augmenta el benefici terapèutic de l'HDF d'alta capacitat; la membrana de diàlisi d'alt flux ha ajudat a tolerar una pressió transmembrana més alta per millorar la fracció de filtració; El control del sistema automatitzat serà beneficiós per aconseguir un tractament estable d'HDF d'alt flux.

A la pràctica, els modes de tractament de HDF es poden dividir en substitució prèvia a la dilució, substitució posterior a la dilució, dilució mixta i dilució intermèdia segons el mètode de substitució. Actualment, no hi ha dades disponibles per comparar el rendiment de diferents modes de substitució pel que fa als beneficis del tractament, i l'impacte dels reemplaçaments anteriors i posteriors d'ús habitual en el pronòstic encara s'ha d'estudiar més.

Pel que fa al cabal objectiu del tractament amb HDF, estudis estrangers han demostrat que la millora de la taxa de supervivència relativa dels pacients amb HDF en línia depèn del flux: després que el cabal setmanal arribi als 56,8 L, la taxa de supervivència relativa dels pacients augmenta linealment amb el el cabal, mentre que quan el cabal arriba als 56,8 L, la taxa de supervivència relativa augmenta linealment amb el cabal. Després d'arribar als 75 L, el benefici de supervivència és mínim, cosa que suggereix que no hi ha cap benefici addicional per a HDF amb un cabal extremadament alt. Per tant, el cabal objectiu de tractament recomanat en aquest estudi és de 56.8-75.0L/setmana[8].

Alguns estudis han explorat l'HDF de reposició intermitent (I-HDF), és a dir, el dialitzat ultrapur s'inverteix de manera intermitent a la sang durant el procés HDF, normalment 200 ml de dialitzat per infusió, l'interval d'infusió és de 30 minuts i la velocitat d'infusió és de 150 ml. /min. Aquest procés no implica ni pre-desplaçament ni post-desplaçament, i el flux convectiu és molt inferior al de l'HDF en línia. Cada temps de tractament és de 4 a 5 h, i el flux convectiu total d'I-HDF és només d'1,4-1,8L. Aquest estudi va demostrar que l'I-HDF pot millorar l'hemodinàmica dels pacients fins a cert punt, augmentar l'eliminació de soluts moleculars mitjans i grans, millorar l'ompliment de plasma i estalviar líquid de substitució [9]. No obstant això, aquest tipus d'exploració va en contra de la recerca principal actual d'un alt flux convectiu, i els seus beneficis encara s'han de confirmar encara més.

A més, les darreres investigacions al meu país van començar amb la freqüència del tractament i van trobar que l'HD d'alt flux (HFHD) combinat amb HDF un cop per setmana pot millorar significativament la qualitat de vida a curt termini dels pacients amb hemodiàlisi, millorar l'estat nutricional, reduir temps d'hospitalització, i una sèrie d'hospitalitzacions, i reduir l'eritropoesi. Reduir la taxa de mortalitat [10].

Resumir

En general, els punts clau de la configuració de la prescripció HDF no són res més que el cabal, el flux sanguini, el mode de substitució, l'hemofiltre i el flux de líquid de substitució. Entre ells, el flux convectiu òptim per millorar el pronòstic dels pacients només es pot aconseguir quan el flux convectiu arriba almenys al 20 per cent del volum total de sang tractat en cada tractament, i el límit superior de la taxa d'ultrafiltració en el flux sanguini és de 25. per cent -30 per cent del flux sanguini [11 -12].

Tanmateix, tot i que molts estudis han confirmat que la mortalitat per totes les causes de l'HDF en línia és significativament menor que la de l'HD, sobretot perquè el benefici de l'HDF en línia posterior al reemplaçament és més evident, les evidències de la investigació de la substitució anterior encara són relativament mancades. Per tant, la selecció del millor mode de tractament HDF encara s'ha d'explorar constantment en les direccions del mode de substitució, el volum de líquid de substitució, el temps de tractament i l'avaluació de l'efecte del tractament.

per a més informació:ali.ma@wecistanche.com