Nefropatia isquèmica causada per l'aterosclerosi, com triar els fàrmacs i la teràpia intervencionista?

L'oncle Wang, que aquest any té 82 anys, fa molts anys que pateix diabetis tipus 2 i hipertensió. Normalment té un mal control del sucre en la sang i la pressió arterial. Durant l'examen físic d'aquest any, va trobar una funció renal anormal i la seva creatinina en sang era de 172 μmol/L. Vaig saber d'un veí que l'alta creatinina probablement es devia a la urèmia i que potser hauria de dependre de l'hemodiàlisi per a la resta de la seva vida, així que va tenir tanta por que el van traslladar d'urgència al departament de nefrologia de l'hospital.

Feu clic a cistanche herba per a la malaltia renal

Durant l'examen complet, es va trobar que el costat esquerre del ronyó de l'oncle Wang era lleugerament més petit que el costat dret i la sang de l'artèria renal esquerra també era anormal. Els vasos sanguinis d'altres parts, com l'artèria de l'extremitat inferior, l'artèria caròtida i l'aorta abdominal, tenien diferents graus d'aterosclerosi i formació de plaques. Després d'obtenir el consentiment del pacient i la seva família, es va realitzar la reconstrucció amb TAC tant de ronyons com de les artèries renals. Els resultats van indicar que l'artèria renal esquerra de l'oncle Wang estava greument estenòtica. malaltia de ronyó.

Què és la malaltia renal isquèmica?

La nefropatia isquèmica es refereix específicament als canvis hemodinàmics causats per l'estenosi de l'artèria renal (RAS), que condueixen a una disminució de la taxa de filtració glomerular [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >Als 40 anys d'edat, l'estenosi de l'artèria renal ateroscleròtica (ARAS) representa fins al 94,7%, que està estretament relacionada amb els canvis en els patrons de vida i dieta de les persones i l'envelliment de la població en els darrers anys, especialment estretament relacionat amb els factors següents: edat avançada, historial de tabaquisme, hiperlipèmia, diabetis, disminució de la funció renal, etc., mentre que displàsia de fibres musculars, artèries grans múltiples La inflamació és la principal causa de malaltia en persones menors de 40 anys [1, 2].

Manifestacions clíniques de la nefropatia isquèmica

La principal manifestació clínica de l'ARAS és la hipertensió, que es pot manifestar com a nova hipertensió, exacerbació de la hipertensió existent o fins i tot hipertensió maligna. La principal manifestació del ronyó és la insuficiència renal crònica. Alguns pacients poden tenir proteinúria, però generalment no supera 1 g/dia. Si la hipertensió avança ràpidament, la quantitat de proteinúria pot augmentar significativament, i fins i tot pot aparèixer proteinúria en el rang de la nefropatia. Amb el control de la pressió arterial, la quantitat de proteinúria també disminuirà.

Com diagnosticar la nefropatia isquèmica

Angiografia de substracció digital

Actualment és l'estàndard d'or per al diagnòstic de l'estenosi de l'artèria renal. Pot mostrar l'estructura anatòmica de l'artèria renal i reflectir la ubicació, el grau i l'abast de la lesió. No obstant això, l'examen és costós i traumàtic, i la injecció de contrast pot provocar nefropatia induïda per contrast i agreujar la isquèmia renal.

ecografia de l'artèria renal

És un cribratge habitual de primera línia que pot avaluar el grau i la localització de l'estenosi. Té els avantatges de ser no invasiu, segur i còmode, però es veu fàcilment afectat per molts factors com la respiració, l'obesitat, el gas intestinal, el grau d'estenosi, la qualitat de l'equip i l'experiència de l'operador. L'ecografia dúplex no només pot avaluar l'estructura anatòmica de l'artèria renal, sinó que també pot mostrar canvis en el flux sanguini, i la seva sensibilitat a la detecció de RAS és significativament superior a la de l'ecografia de l'artèria renal.

Tomografia de l'artèria renal (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >Es pot mostrar el 90 per cent, i l'artèria renal i l'artèria renal accessoria, i la imatge reconstruïda es pot mostrar en tres dimensions, que s'ha utilitzat àmpliament a la clínica. Tanmateix, la CTA requereix l'ús d'agents de contrast que contenen iode. Quan la taxa d'eliminació de creatinina (eGFR) és<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

A més, hi ha angiografia per ressonància magnètica (MRA), assaig d'activitat de renina de la vena renal lateral (RVRR) i assaig d'activitat de renina de la vena renal lateral (RVRR), cadascun dels quals té les seves característiques d'imatge, avantatges i desavantatges, i es pot utilitzar. per diagnosticar RAS. [3].

Tractament de la malaltia renal isquèmica

El tractament de l'ARAS es divideix en teràpia amb fàrmacs i teràpia de revascularització renal, és a dir, teràpia intervencionista (incloent angioplàstia renal percutània i stent).

L'evidència clínica indica que per a qualsevol grau d'ARAS, el tractament s'ha de basar en la teràpia amb fàrmacs, inclosos els antihipertensius, el control de la dislipèmia i la inhibició plaquetària. Els inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (IECA) i els bloquejadors del receptor de l'angiotensina II (ARA) segueixen sent els fàrmacs més recomanats per a l'ARAS.

Tanmateix, en pacients amb isquèmia renal bilateral, IECA/ARA pot causar insuficiència renal aguda, si es produeix una disfunció renal important després del fàrmac, com ara un augment ràpid de la creatinina sèrica superior a 0,5 mg/dl o una disminució de la eGFR superior al 30 per cent del valor inicial, el fàrmac s'ha de suspendre.

A més, els bloquejadors dels receptors - poden inhibir l'alliberament de renina i es poden utilitzar; Els diürètics activen l'alliberament de renina, que generalment no es recomana per a la hipertensió renovascular, però si es combina amb hipertensió essencial, edema pulmonar o insuficiència cardíaca, encara disponible.

Un gran nombre de metaanàlisis han demostrat que no hi ha cap diferència estadísticament significativa entre el grup de revascularització de l'stent de l'artèria renal i el tractament farmacològic en termes de millora de la pressió arterial o disminució de la funció renal.

Indicacions de la Teràpia Intervencionista

Quin tipus de pacients a la clínica poden considerar la teràpia intervencionista?

En conclusió, abans de prendre una decisió de tractament per a la revascularització de l'estenosi de l'artèria renal, s'han d'aclarir completament les comorbiditats del pacient, l'estat de control de la pressió arterial i el nivell de funció renal.

Per a les persones grans, amb malalties mèdiques bàsiques com ara diabetis, hipertensió, malaltia coronària i arteriosclerosi vascular sistèmica severa, es recomana un tractament conservador amb fàrmacs, ja que aquests pacients tenen un major risc d'implantació de stent i els vasos sanguinis el lloc sense stent són vulnerables. L'estenosi es torna a produir i l'efecte de l'stent és pobre.

Atesa la comprensió esmentada anteriorment de diversos aspectes de l'ARAS, combinada amb la situació de l'oncle Wang i sense antecedents d'atacs d'insuficiència cardíaca repetits en el passat, es recomana que el pacient sigui tractat de manera conservadora amb fàrmacs. Després d'un ajustament continu del fàrmac, el sucre en sang i la pressió arterial del pacient es van controlar prop del nivell objectiu i la creatinina sèrica va baixar i es va mantenir estable a 140-150 μmol/d. El pacient i la seva família estaven molt satisfets amb l'efecte del tractament.

Referències:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Avenços en la terapèutica de l'estenosi de l'artèria renal ateroscleròtica [J]. Fudan Journal (edició mèdica), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Nous avenços en el diagnòstic i tractament de la nefropatia isquèmica senil [J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Nephrology, 2017,18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Diagnòstic i tractament de la hipertensió renovascular [J]. Chinese Journal of Molecular Cardiology, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.