Salut renal per a tothom a tot arreu, des de la prevenció fins a la detecció i l'accés equitatiu a l'atenció

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²et al

Actualment, uns 850 milions de persones es veuen afectades per diferents tipus deronyótrastorns.1 Fins a 1 de cada 10 adults a tot el món técrònicaronyómalaltia(ERC), que és invariablement irreversible i més progressiva. La càrrega global de la ERC està augmentant, i es preveu que la CKD esdevingui la cinquena causa més freqüent d'anys de vida perduts a nivell mundial l'any 2040.2 SiCKDroman descontrolada i si la persona afectada sobreviu als estralls de les complicacions cardiovasculars i altres de la malaltia, la ERC progressa fins a la fase final.ronyómalaltia, on la vida no es pot mantenir sense teràpia de diàlisi o trasplantament de ronyó. Per tant,CKDés una de les principals causes de despesa sanitària catastròfica.3 Els costos de la diàlisi i el trasplantament consumeixen entre el 2% i el 3% del pressupost anual d'atenció sanitària als països d'ingressos alts, gastat en menys del 0,03% de la població total d'aquests països.4 És important, però,ronyó malaltiaes pot prevenir i progressar fins a la fase finalronyómalaltiaes pot retardar amb l'accés adequat a diagnòstics bàsics i tractament precoç, incloses modificacions de l'estil de vida i intervencions nutricionals.4–8 Malgrat aquest accés a programes d'atenció sanitària eficaços i sostenibles,ronyócurasegueix sent molt desigual a tot el món. De fet, té una importància paral·lela la desigualtat sanitària en l'atenció a l'ERC, inclosa la desigualtat en l'accés a l'atenció sanitària, especialment entre algunes de les poblacions indígenes de determinades regions del món, i això pot tenir una incidència en les bretxes sanitàries preexistents i emergents entre la mitjana-baixa. -països d'ingressos, mitjans i alts. La malaltia renal es troba a faltar de manera crucial a l'agenda internacional per a la salut global. No hi ha indicadors d'impacte per a l'Objectiu de Desenvolupament Sostenible 3, Meta 3.4, "Per a l'any 2030, reduir en un terç la mortalitat prematura per malalties no transmissibles (ENT) mitjançant la prevenció i el tractament i promoure la salut mental i el benestar. ," i l'última iteració de la Declaració Política de les Nacions Unides sobre les MNT9. La CKD és un factor de risc important per a malalties del cor i mort cardíaca, així com per a infeccions com la tuberculosi, i és una complicació important d'altres afeccions prevenibles i tractables, com ara diabetis, hipertensió, VIH i hepatitis.4–7 A més, la implicació del consumidor i la gestió d'autoajuda són crucials per millorar la salut renal. Amb aquesta finalitat, el comitè de direcció del Dia Mundial del Ronyó suggereix l'adopció d'estratègies centrades en les intervencions preventives.

Contacte:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa prevé la malaltia renal, feu clic aquí per obtenir la mostra

Definició i classificació de la prevenció de l'ERC

Segons les definicions d'experts, inclòs el Centre per al Control i la Prevenció de Malalties,10 el terme "prevenció" fa referència a activitats que normalment es classifiquen segons les 3 definicions següents: (i) la prevenció primària implica intervenir abans que es produeixin efectes sobre la salut en un esforç per prevenir la inici de la malaltia o lesió abans que comenci el procés de la malaltia, (ii) la prevenció secundària suggereix mesures preventives que condueixen al diagnòstic precoç i al tractament ràpid d'una malaltia per prevenir problemes més greus que es desenvolupin i inclou cribratge per identificar les malalties en les primeres etapes, i (iii). ) la prevenció terciària indica la gestió de la malaltia després que estigui ben establerta per controlar la progressió de la malaltia i l'aparició de complicacions més greus, que sovint es fa mitjançant mesures dirigides com la farmacoteràpia, la rehabilitació i el cribratge i la gestió de les complicacions. Aquestes definicions tenen una influència important en la prevenció i el maneig de la ERC, i la identificació precisa dels factors de risc que causen ERC o condueixen a una progressió més ràpida cap a la insuficiència renal, tal com es mostra a la figura 1, és rellevant en les decisions de polítiques de salut i en l'educació i conscienciació sanitàries. a CKD.11

Prevenció primària de la ERC

Les mesures per aconseguir una prevenció primària eficaç s'han de centrar en els dos principals factors de risc de la ERC, com ara la diabetis mellitus i la hipertensió. Altres factors de risc d'ERC inclouen ronyons poliquístics o altres anomalies estructurals congènites o adquirides del ronyó i les vies urinaris, glomerulonefritis primària, exposició a substàncies o medicaments nefrotòxics (com ara fàrmacs antiinflamatoris no esteroides), tenir un únic ronyó, per exemple, ronyó solitari després. nefrectomia del càncer, ingesta elevada de sal en la dieta, hidratació inadequada amb esgotament de volum recurrent, estrès per calor, exposició a pesticides i metalls pesants (tal com s'ha especulat sobre la causa principal de la nefropatia mesoamericana) i possiblement una ingesta elevada de proteïnes en aquells amb un risc més elevat de patir CKD.8

Entre els factors de risc no modificables es troben l'edat avançada i els factors genètics, com ara el gen de l'apolipoproteïna 1 (APOL1), que es troba principalment en persones d'ètnia africana subsahariana, especialment entre els afroamericans. La taula 1 mostra alguns dels factors de risc d'ERC. Entre les mesures per prevenir l'aparició d'ERC de nou es troben els esforços de cribratge per identificar i gestionar persones amb alt risc d'ERC, especialment aquelles amb diabetis mellitus i hipertensió. Per tant, l'orientació als factors de risc primordials d'aquestes dues condicions, com ara la síndrome metabòlica i la sobrenutrició, és rellevant per a la prevenció primària de la ERC, així com per corregir l'obesitat.12 La promoció d'un estil de vida més saludable inclou l'activitat física i una dieta més saludable. Aquest últim hauria de basar-se en aliments més vegetals amb menys carn, menys ingesta de sodi, hidrats de carboni més complexos amb una ingesta més alta de fibra i menys greixos saturats. En persones amb hipertensió i diabetis, l'optimització de la pressió arterial i el control glucèmic ha demostrat ser eficaç per prevenir les nefropaties diabètics i hipertensives. Les persones amb ronyons solitaris haurien d'evitar la ingesta elevada de proteïnes per sobre d'1 gram per quilogram de pes corporal al dia.13,14 S'ha d'evitar l'obesitat i s'han de considerar estratègies de reducció de pes.12

Un repte emergent rellevant per a aquests esforços preventius primaris és l'aparició d'una nova forma de CKD que és d'"etiologia desconeguda" i, per tant, s'anomena "CKDu", que ha donat lloc a una morbiditat i mortalitat substancials incloses en determinades regions de la món amb una gran ocupació agrícola com Nicaragua i Sri Lanka.15 Actualment hi ha esforços concertats per part de la comunitat internacional de nefrologia per identificar els possibles factors de risc modificables i no modificables de la CKDu i desenvolupar possibles intervencions per mitigar la càrrega d'aquest estat de malaltia emergent.

Prevenció secundària en ERC

L'evidència suggereix que entre les persones amb ERC, la gran majoria tenen estadis primerencs de la malaltia, és a dir, ERC estadis 1 i 2 amb microalbuminúria (30-300 mg/d) o CKD estadi 3B (taxa de filtració glomerular estimada entre 45 i 60 ml). /min per 1,73 m2).14 Per a aquestes etapes anteriors de l'ERC, l'objectiu principal de l'educació en salut renal i les intervencions clíniques per a la "prevenció secundària" és com frenar la progressió de la malaltia. La hipertensió no controlada o mal controlada és un dels factors de risc més establerts per a una progressió més ràpida de la ERC.

La pedra angular de la farmacoteràpia en prevenció secundària són els inhibidors del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Una dieta baixa en proteïnes sembla tenir un efecte sinèrgic sobre la teràpia amb inhibidors del sistema renina-angiotensina-aldosterona.16 Les dades recents suggereixen que una nova classe de medicaments antidiabètics coneguts com a inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa-2 poden retardar la progressió de la CKD, però Aquest efecte pot no estar relacionat amb la modulació glucèmica de la medicació.17 Mentre que la lesió renal aguda pot causar o no ERC de novo, els esdeveniments de lesió renal aguda que es superposen a la ERC preexistent poden accelerar la progressió de la malaltia.18 Un cas relativament recent d'èxit secundari. La prevenció que destaca la importància d'implementar estratègies preventives en la ERC és l'ús d'antagonistes del receptor V(2) de la vasopressina en la malaltia renal poliquística de l'adult.19

Prevenció terciària en ERC

En pacients amb ERC avançada, el maneig de la urèmia i les afeccions comòrbides relacionades com l'anèmia, els trastorns minerals i ossis i la malaltia cardiovascular és de gran prioritat, de manera que aquests pacients puguin continuar assolint la major longevitat. Mentre que molts d'aquests pacients eventualment rebran teràpia de substitució renal en forma de teràpia de diàlisi o trasplantament de ronyó, està sorgint una nova tendència per mantenir-los més temps sense diàlisi mitjançant la implementació d'un tractament conservador de la CKD.

Enfocaments per a la identificació de les ERC La manca de consciència de la ERC a tot el món és una de les raons de la presentació tardana de la ERC tant a les economies desenvolupades com a les en desenvolupament. 12 països d'ingressos baixos i mitjans va ser inferior al 10 per cent.22 Donada la seva naturalesa asimptomàtica, el cribratge de la ERC té un paper important en la detecció precoç. La Societat Internacional de Nefrologia,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 National Institute of Clinical Excellence (NICE) Guidelines,26 i Asian Forum for CKD Initiatives,27 no ho fan publicacions de consens i declaracions de posició. recomana el cribratge basat en la població a causa del risc potencial de sobrediagnòstics i els danys potencials com la càrrega psicològica de ser etiquetat amb ERC. També hi ha una manca d'evidència basada en assaigs per donar suport al cribratge i el seguiment rutinaris de la CKD.28 Actualment, la majoria promourà un enfocament de cribratge dirigit per a la detecció precoç de la CKD. Alguns dels principals grups amb risc de detecció dirigida inclouen pacients amb diabetis i hipertensió, aquells amb antecedents familiars d'ERC, persones que reben medicaments potencialment nefrotòxics o herbes medicinals, pacients amb antecedents de lesió renal aguda i persones majors de 65 anys. 27,29 La detecció precoç de l'ERC es podria facilitar entre els grups d'alt risc mitjançant una prova d'orina per a la detecció de proteinúria i una anàlisi de sang per estimar la taxa de filtració glomerular.24,27 Atès que els països d'ingressos baixos i mitjans poden estar malalts. -equipades per fer front a les conseqüències devastadores de la CKD, especialment les etapes últimes de la malaltia, les mesures preventives efectives per evitar la CKD o per frenar la progressió són d'immensa importància en aquestes regions. Hi ha suggeriments que el cribratge hauria d'incloure principalment persones d'alt risc, però també estendre's a aquells amb nivells de risc subòptims, per exemple, prediabetis i prehipertensió.30

Cost-efectivitat dels programes de detecció precoç

La prevenció secundària de la CKD es basa en la identificació oportuna dels signes primerencs d'ERC, com ara hiperfiltració, microalbuminúria, hematúria microscòpica, orina espumosa esporàdica i elevacions menors del nivell de creatinina sèrica o altres marcadors de filtració renal. Les avaluacions econòmiques prèvies han indicat un cribratge de rutina mitjançant la taxa de filtració glomerular estimada, i les proves d'orina no són rendibles sense estratificació del risc a la població general. Les ràtios de cost-efectivitat incrementals eren constantment superiors als 50 $,000 per anys de vida estalviats o per anys de vida ajustats per la qualitat, tret que el cribratge estigui dirigit a poblacions de risc més elevat, com ara aquelles amb diabetis mellitus i hipertensió i aquelles amb progressió ràpida de la CKD on es podrien utilitzar moduladors de la via de l'angiotensina per a la reducció del risc renal i vascular. Per a això, és important assenyalar alguns dels factors clau que poden impulsar la rendibilitat incremental de les mesures preventives de la CKD en diferents regions i jurisdiccions sanitàries.

Integració de la prevenció de l'ERC en els programes nacionals d'ENT Tenint en compte els estrets vincles entre l'ERC i altres ENT, és fonamental que els esforços de defensa de l'ERC estiguin alineats amb les iniciatives existents sobre diabetis, hipertensió i malalties cardiovasculars, especialment als països d'ingressos baixos i mitjans. Alguns països i regions han introduït amb èxit estratègies de prevenció de l'ERC com a part dels seus programes de gestió de les MNT. Com a exemple, l'any 2003 es va introduir a Taiwan un programa de promoció de la salut renal, amb els seus components clau com la prohibició de les herbes que contenen àcid aristolòquic, campanyes de conscienciació pública, educació del pacient, finançament per a la investigació de la ERC i la creació d'equips per proporcionar una atenció integrada.31 A Cuba, el Ministeri de Salut Pública ha implementat un programa nacional per a la prevenció de la ERC. S'espera que la integració de la prevenció de l'ERC al programa d'ENT pugui donar lloc a la reducció dels riscos renals i cardiovasculars a la població general. Amb el temps, hi ha hagut incidències cada cop més elevades de factors de risc per a la MRC, incloent taxes més altes de diabetis mellitus i hipertensió, i paral·lelament s'han prescrit més medicaments per a la pressió arterial, inclosos agents renoprotectors, inclosos els moduladors de la via de l'angiotensina.32,33 Recentment, el Departament dels EUA. de Salut i Serveis Humans ha introduït un programa ambiciós per reduir el nombre de nord-americans que desenvolupen una malaltia renal en fase terminal en un 25 per cent per al 2030. El programa, conegut com l'Advancing American Kidney Health Initiative, ha establert objectius amb mètriques per mesurar el seu èxit; entre ells hi ha més esforços per prevenir, detectar i frenar la progressió de la malaltia renal, en part abordant els factors de risc tradicionals com la diabetis i la hipertensió.34 Els programes en curs, com el Programa Especial de Diabetis per a Indis, representen una part important. d'aquest enfocament proporcionant una atenció i una gestió assistencial en equip. Des de la seva implementació, la incidència de la insuficiència renal relacionada amb la diabetis entre les poblacions natives americanes va disminuir més d'un 40 per cent entre el 2000 i el 2015.35

L'enfocament de prevenció interdisciplinari

Des de 1994, un consens dels Instituts Nacionals de Salut va advocar per una intervenció mèdica precoç en pacients en prediàlisi. Atesa la complexitat de la cura de la ERC, es va recomanar derivar els pacients a un equip multidisciplinari format per un nefròleg, dietista, infermera, treballador social i psicòleg sanitari, amb l'objectiu de reduir la morbiditat i mortalitat per prediàlisi i diàlisi36. A Mèxic, un programa multidisciplinari dirigit per infermeres, impulsat per protocols, va informar d'una millor preservació de la taxa de filtració glomerular estimada i una tendència en la millora de la qualitat de l'atenció dels pacients amb ERC similar a les informades per altres programes clínics multidisciplinaris del món desenvolupat. 37 Els models futurs haurien d'abordar les causes específiques de la ERC, augmentar la qualitat de les capacitats diagnòstiques, establir vies de derivació i oferir millors avaluacions de l'eficàcia clínica i la rendibilitat.38

Programes educatius en línia per a la prevenció i el tractament de la ERC

L'aprenentatge electrònic també s'ha convertit en un enfocament cada cop més popular de l'educació mèdica. A Mèxic s'han implementat amb èxit programes d'aprenentatge en línia per a la prevenció i el tractament de les MNT, inclosa la ERC. L'any 2015, més de 5.000 professionals de la salut (inclosos no nefròlegs) s'havien format mitjançant una plataforma electrònica d'educació sanitària.39 Igualment important és promoure la "prevenció" amb programes educatius per a persones amb risc de patir malalties renals i amb la població general en general. . L'educació és clau per implicar els pacients amb malaltia renal. És el camí cap a l'autogestió i l'atenció centrada en el pacient. Narva et al.40 van trobar que l'educació del pacient s'associa amb millors resultats del pacient. Els obstacles inclouen la naturalesa complexa de la informació sobre la malaltia renal, la baixa consciència inicial, l'alfabetització sanitària limitada, la disponibilitat limitada d'informació sobre la ERC i la manca de preparació per aprendre. Schell et al.41 van trobar que l'educació renal basada en web és útil per donar suport a l'autogestió del pacient. Les organitzacions sanitàries de renom han de facilitar als usuaris un accés més fàcil a la informació de salut dels seus llocs web (apèndix complementari S1). Els compromisos de la societat professional, els grups de pacients, les organitzacions benèfiques i filantròpiques promouen l'associació comunitària i l'empoderament del pacient en matèria de prevenció.

Focus renovat en la prevenció i la sensibilització i l'educació

Davant la urgent urgència de la necessitat d'augmentar l'educació i la conscienciació sobre la importància de les mesures preventives, proposem els següents objectius per reorientar l'enfocament en plans i accions:

(i) Empoderament a través de l'alfabetització sanitària per tal de desenvolupar i donar suport a campanyes nacionals que sensibilitzin la ciutadania sobre la prevenció de la malaltia renal.

(ii) Enfocaments basats en la població per gestionar els principals riscos coneguts de les malalties renals, com ara el control de la pressió arterial i la gestió eficaç de l'obesitat i la diabetis.

(iii) Implementació de l'enfocament "BestBuys" de l'Organització Mundial de la Salut, que inclou la detecció de poblacions en risc d'ERC, l'accés universal a diagnòstics essencials de l'ERC precoç, la disponibilitat de tecnologies bàsiques assequibles i els medicaments essencials i el canvi de tasques dels metges a la primera línia. els treballadors sanitaris per orientar de manera més eficaç la progressió de la ERC i altres enfocaments preventius secundaris.

"La salut renal per a tothom, a tot arreu", amb èmfasi en la prevenció i la detecció precoç hauria de ser un imperatiu polític que es pugui assolir amb èxit si els responsables polítics, els nefròlegs, els professionals de la salut i el públic en general fan la prevenció i l'atenció primària de la malaltia renal en el context de els seus programes de cobertura sanitària universal.

REFERÈNCIES

1. Societat Internacional de Nefrologia. Reunió d'alt nivell de les Nacions Unides de 2019 sobre la UHC: Moving Together to Build Kidney Health a tot el món; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Previsió de l'esperança de vida, anys de vida perduts i mortalitat per qualsevol causa i causa específica per a 250 causes de mort

3. Edició BM, Laba TL, Knaul F, et al. Càrrega econòmica de la malaltia crònica i les lesions per a les llars dels països d'ingressos baixos i mitjans. A: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al, eds. Prioritats de control de malalties Millora de la salut i reducció

La pobresa. 3a ed. Washington, DC: Banc Mundial; 2018: 121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Reduir els costos de la malaltia renal crònica alhora que ofereix una atenció sanitària de qualitat: una crida a l'acció. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393–409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Reducció dels principals factors de risc de la malaltia renal crònica. Kidney Int Suppl (2011). 2017;7:71–87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. La càrrega global de la malaltia renal i els objectius de desenvolupament sostenible. Toro Òrgan Mundial de la Salut. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risc d'esdeveniments coronaris en persones amb malaltia renal crònica en comparació amb aquelles amb diabetis: un estudi de cohort a nivell de població. Lanceta. 2012;380:807–814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Gestió nutricional de la malaltia renal crònica. N Engl J Med. 2017;377: 1765–1776.

9. Assemblea General de les Nacions Unides. Declaració política de la tercera reunió d'alt nivell de l'Assemblea General sobre prevenció i control de les malalties no transmissibles; 2018.

10. Centre per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC). Imatge d'Amèrica; 2017. D'un cop d'ull—Resum executiu; 2019. Consultat el 3 de novembre de 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, et al, Panell d'experts dels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties. Estratègies integrals de salut pública per prevenir el desenvolupament, la progressió i les complicacions de la ERC

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Comitè de direcció del Dia Mundial del Ronyó. Obesitat i malaltia renal: conseqüències ocultes de l'epidèmia. J Ren Nutr. 2017;27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Maneig actual del ronyó solitari adquirit. Kidney Int Rep. 2019;4:1205–1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Malaltia renal crònica. Lanceta. 2017;389:1238–1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, International Society of Nephrology's International Consortium of Collaborators on Chronic Kidney Disease of Unknown Etiology (i3C). Epidemiologia, metodologies moleculars i genètiques per avaluar les causes de la CKD a tot el món: informe del grup de treball de l'ISN International Consortium of Collaborators sobre CKDu. Ronyó Int. 2019;96:1254–1260.

16. Koppe L, Fouque D. El paper de la restricció de proteïnes a més dels inhibidors del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la gestió de la CKD. Am J Kidney Dis. 2019;73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. L'anàlisi de l'assaig EMPA-REG OUTCOME indica que l'empagliflozina pot ajudar a prevenir la progressió de la malaltia renal crònica en pacients amb diabetis tipus 2, independentment dels medicaments que alterin l'hemodinàmica intrarenal. Ronyó Int. 2019;96:489–504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. L'AKI realment condueix a CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979–984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al, TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan en pacients amb ronyó poliquístic autosòmic dominant