Esclerosi mesangial en un pacient amb diabetis tipus 1 després d'un trasplantament simultània de pàncrees-ronyó

per a més informació: Ali.ma@wecistanche.com

Esclerosi mesangial en un pacient amb diabetis tipus 1 després d'un trasplantament simultània de pàncrees i ronyó malgrat el manteniment de la normoglucèmia: informe d'un cas

Boonphiphop Boonpheng et al

Resum

Antecedents:Simultàniapàncrees-trasplantament de ronyóes considera un tractament curatiu per a la diabetis tipus 1 complicada per una malaltia renal terminal. Informem aquí un cas d'esclerosi mesangial en un pacient que es va sotmetre a un trasplantament de ronyó-pàncrees amb èxit malgrat la glucosa ben controlada i una excel·lent funció d'al·lograft pancreàtic.

Presentació del cas:Un home diabètic tipus 1 de 76-anys que es va sotmetre a una simultàniapàncrees-trasplantament de ronyó19 anys abans va presentar una proteinúria persistent de rang nefròtic, tot i que la creatinina es trobava al seu nivell inicial (normal). L'hemoglobina A1c i la glucosa en dejuni estaven ben controlades sense l'ús d'insulina o agents antihiperglucèmics orals. La lipasa sèrica i l'amilasa estaven dins del rang de referència i no hi havia evidència d'anticossos específics del donant. Es va realitzar una biòpsia d'al·loempelt de ronyó per avaluar la proteinúria i va mostrar un engrossiment capil·lar difús i una esclerosi mesangial difusa de moderada a severa semblant a la nefropatia diabètica.

Conclusions:Aquest cas demostra un cas d'esclerosi mesangial semblant a una nefropatia diabètica en un pacient amb un bon control de la glucosa després detrasplantament de pàncrees-ronyóamb una excel·lent funció d'al·lograft pancreàtic.

Paraules clau:Trasplantament de ronyó i pàncrees, Nefropatia diabètica, Esclerosi mesangial, Informe d'un cas

Feu clic a pols d'extracte de cistanche per a la funció renal

Fons

L'allotrasplantament de pàncrees es considera una opció de tractament curatiu per als pacients diabètics tipus 1 i el pàncrees simultània.trasplantament de ronyó(SPK) és una opció per a pacients amb malaltia renal i diabetis tipus 1. Les dades limitades van suggerir que el trasplantament de pàncrees amb èxit podria prevenir o revertir la nefropatia diabètica [1–3] restablint l'homeòstasi de la glucosa i el manteniment de la normoglucèmia. En aquest informe, presentem un cas d'un pacient que tenia una esclerosi mesangial semblant a una nefropatia diabètica malgrat el manteniment a llarg termini de la normoglucèmia després de l'èxit.trasplantament de pàncrees-ronyó.

Presentació de casos

El pacient és un home diabètic tipus 1 de {{0}}anys que es va sotmetre a un trasplantament de SPK 19 anys abans. La donant era una dona de 48-anys sense antecedents de diabetis i la causa de la mort va ser un traumatisme cranial. Els donants. La creatinina final va ser de 44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) i l'anàlisi d'orina no va mostrar proteinúria. El receptor tenia diabetis tipus 1 des dels 7 anys complicada per una retinopatia lleu. Es va suposar que la malaltia renal era secundària a la nefropatia diabètica (no es va realitzar cap biòpsia renal nativa) que va progressar lentament fins a la malaltia renal terminal (ESKD) que va requerir diàlisi peritoneal un any abans del trasplantament. Va rebre inducció amb basiliximab i s'havia mantingut amb una triple immunosupressió estàndard amb tacrolimus, àcid micofenolat i prednisona. El seu curs de trasplantament havia estat excel·lent sense episodis de rebuig ni complicacions importants.

En una visita de rutina a la clínica 19 anys després del seu trasplantament, l'anàlisi d'orina va mostrar 2 més de proteinúria sense cèl·lules ni ges. La relació proteïna-creatinina d'orina va oscil·lar entre 3 i 4,3 g/dia en múltiples mesures repetides, d'acord amb una recollida d'orina de 24-h, que va mostrar 3,5 g/dia de proteinúria. El seu règim antihipertensiu inicial incloïa amlodipina i metoprolol. El bronzejat de Losar es va iniciar després de detectar-se la proteinúria. La creatinina sèrica es va mantenir dins del seu nivell inicial (88,4-106,1 micromol/L, 1-1,2 mg/dL, eGFR 58-68 mL/min/1,73 m2). L'exploració física va ser notable per l'edema del pedal de traça, però d'altra manera no va destacar. Una revisió dels resultats de laboratori anteriors va mostrar que la proteinúria positiva es va observar per primera vegada fa 2 anys (17 anys després del trasplantament). El nivell de glucosa en dejú ha estat de 5-5,2 mmol/L (90-94 mg/dL) i l'hemoglobina A1c s'havia controlat bé, oscil·lant entre el 5,2 i el 5,8 per cent sense l'ús d'insulina o cap altre medicament per reduir la glucosa. La lipasa i l'amilasa estaven dins del rang de referència en dos controls de laboratori (amilasa 88 i 91 U/L; Lipasa 35 i 18 U/L). La seva pressió arterial a casa estava ben controlada. L'índex de massa corporal era de 20,5 kg/m2. L'assaig d'un sol antigen no va demostrar cap anticossos específics del donant. La immunosupressió va ser tacrolimus amb nivells de 6,5-10 ng/ml, àcid micofenòlic 360 mg dues vegades al dia i prednisona 5 mg/dia.

A causa de la proteinúria del rang nefròtic de nova aparició, es va realitzar una biòpsia d'al·loempelt de ronyó (Fig. 1). La biòpsia contenia 30 glomèruls dels quals 8 eren globalment escleròtics. Mitjançant microscòpia de llum, els glomèruls van mostrar un engrossiment capil·lar difús i una esclerosi mesangial difusa de moderada a severa. Almenys 4 glomèruls presentaven esclerosi segmentària, la majoria en localitzacions perihilars. No hi havia glomerulitis, capil·laritis peritubular, hipercel·lularitat mesangial ni dipòsits de tipus amiloide. No hi havia lesions necrotitzants ni creixents. No hi havia contorns dobles de bucle capil·lar. L'atròfia tubular moderada i la fibrosi intersticial (30-40%) estaven presents i estaven implicades focalment per la inflamació crònica. No hi va haver tubulitis ni inflamació significativa dins de l'escorça sense cicatrius. Hi havia arteriosclerosi severa i arteriolosclerosi hialina de la íntima. Hi va haver una tinció C4d d'immunofluorescència focal (~ 20 per cent) dels capil·lars peritubulars. Les parets capil·lars glomerulars i les membranes basals tubulars van mostrar una tinció pseudo lineal per a IgG i albúmina. Les àrees d'esclerosi segmentària presentaven taques d'IgM, C1q i C3. No hi va haver cap altra tinció significativa d'immunofluorescència glomerular o tubulointersticial. La microscòpia electrònica va demostrar esclerosi mesangial de moderada a severa i processos podòcits generalment intactes. Alguns bucles capil·lars glomerulars presentaven un contorn mínim de la membrana basal primerenca segmentada. No es va poder avaluar el gruix de la membrana basal glomerular, ja que els estudis de microscòpia electrònica es van realitzar en teixit de parafina reprocessat. Els capil·lars peritubulars mostraven membranes basals normals. No hi havia dipòsits de tipus immune complex (incloent-hi fibrils o microtúbuls) presents en cap lloc. La impressió diagnòstica global va afavorir l'esclerosi mesangial semblant a la nefropatia diabètica amb esclerosi segmentària focal perihilar secundària. Atesa la formació de doble contorn molt primerenca en estudis de microscòpia electrònica, no es podria excloure un component de la glomerulopatia crònica del trasplantament. No es va realitzar cap biòpsia renal prèvia ni es va disposar per a comparació.

Després dels resultats de la biòpsia, vam iniciar el pacient amb losartan amb una disminució de la proteinúria en el rang de 2 a 3 g/dia i la creatinina a la línia de base (1,2 mg/dl o TFGe 68 ml/min/1,73 m2). També vam optimitzar el control de la pressió arterial, així com mesures preventives com el control del panell de lípids i els nivells de glucosa en dejú que es van mantenir normals.

Debat i conclusió

Informem d'un cas d'esclerosi mesangial semblant a la nefropatia diabètica en un pacient diabètic tipus 1 que es va sotmetre a una SPK amb èxit sense evidència clínica o bioquímica de fracàs de l'empelt, com ho demostra una excel·lent hemoglobina A1c, amilasa/lipasa sèrica normal i sense necessitat d'insulina o medicaments hipoglucèmics orals. .

La nefropatia diabètica pot repetir despréstrasplantament de ronyóen pacients diabètics, però només rarament condueix a la pèrdua de l'empelt [4]. Un control glucèmic intensiu pot prevenir o retardar la recurrència dels canvis patològics de la nefropatia diabètica. Un assaig controlat aleatoritzat [5] que compara el control intensiu i estàndard de la glucosa en pacients amb diabetis tipus 1 sotmesos atrasplantament de ronyónomés va mostrar un augment de l'amplada de la membrana basal glomerular, el volum de la matriu mesangial i la hialinosi arterial en ambdós grups als 5 anys, però el grup estàndard va tenir un augment dues vegades més gran de la fracció de volum de la matriu mesangial a la biòpsia renal en comparació amb el grup de control intensiu de glucosa. En particular, fins i tot en el grup de control intensiu, l'hemoglobina A1c es va mantenir per sobre del rang normal (5,1-7,3 per cent); per tant, encara no s'ha resolt si les lesions patològiques de la nefropatia diabètica encara es desenvoluparien si s'aconseguia la normoglucèmia completa.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm per microscòpia electrònica) i nòduls de Kimmelstiel-Wilson típics de la nefropatia diabètica; no hi va haver evidència de toxicitat amb inhibidors de la calcineurina o altres canvis.

Cistanche és bo pertrasplantament de pàncrees-ronyó

La troballa, en aquest cas, planteja preguntes sobre els mecanismes subjacents de la nefropatia diabètica i si factors diferents de la hiperglucèmia poden tenir un paper en la seva patogènesi. Hi ha informes de casos de nefropatia diabètica confirmada per biòpsia i retinopatia diabètica en pacients sense diabetis fins i tot amb nivells de glucosa normals [7, 8].

S'ha descrit la glomeruloesclerosi nodular sense diabetis (també coneguda com a glomerulosclerosi nodular idiopàtica), caracteritzada per una expansió de la matriu mesangial i una nodularitat similar a les observades en la nefropatia diabètica clàssica [9]. Aquests canvis patològics s'han associat amb el tabaquisme i la hipertensió de llarga data [9]. S'ha plantejat la hipòtesi que el tabaquisme o la hipertensió de llarga durada poden conduir a la formació de productes de glicació avançats, estrès oxidatiu, hemodinàmica renal anormal i angiogènesi, contribuint a canvis patològics en el ronyó similars a la diabetis [10]. Una revisió de la literatura de la glomeruloesclerosi nodular idiopàtica per Lopez-Revuelta et al. [11] també va trobar una associació d'aquesta entitat patològica amb l'obesitat i la síndrome metabòlica. En conjunt, això suggereix que la resistència a la insulina fins i tot sense diabetis franca pot tenir un paper central en la patogènesi tant de la nefropatia diabètica com de l'esclerosi nodular idiopàtica. El nostre pacient no fumava tabac i la seva pressió arterial amb medicaments antihipertensius i IMC eren normals; per tant, aquests factors no expliquen les troballes patològiques.

Curiosament, la biòpsia va demostrar una positivitat focal C4d i característiques sospitoses per a la glomerulopatia crònica de trasplantament molt primerenca. Tot i que aquestes troballes plantegen la possibilitat d'algun component de rebuig crònic mediat per anticossos actius, el grau d'esclerosi mesangial és significativament més avançat del que es veuria normalment amb aquests canvis relativament lleus mediats per anticossos. A més, no hi havia capes múltiples de membranes basals capil·lars peritubulars i no hi havia cap inflamació microvascular. Tanmateix, no podem excloure la possibilitat que el rebuig crònic mediat per anticossos fos responsable d'aquests canvis en la biòpsia. A més, hi havia l'absència d'anticossos específics del donant o antecedents de cap episodi de rebuig previ que recolzés un procés immunitari en curs. A més, sovint s'observa una disfunció progressiva de l'al·loempelt en la glomerulopatia de trasplantament, que no es va veure en aquest pacient.

Hialinosi arteriolar important estava present. Aquesta troballa es pot veure amb la nefropatia diabètica, l'edat, la hipertensió crònica, així com amb la teràpia crònica amb inhibidors de la calcineurina. La toxicitat crònica dels inhibidors de la calcineurina també podria ser un factor en els canvis en aquesta biòpsia, inclosa la glomeruloesclerosi segmentària; tot i que, generalment, l'esclerosi mesangial no es considera una característica típica d'aquesta entitat.

Altres diagnòstics diferencials per a l'esclerosi mesangial inclouen la malaltia de deposició de cadenes lleugeres, la glomerulopatia fibril·lar i una altra malaltia de deposició esotèrica (per exemple, la glomerulopatia de fibronectina). Els estudis d'immunofluorescència van ser negatius i van descartar la malaltia per deposició de cadenes lleugeres, la glomerulopatia fibril·lar o altres processos mediats per complexos immunitaris. Els estudis de microscòpia electrònica no van revelar cap altre dipòsit o fibril·la. No es va realitzar una taca vermella congo; tanmateix, no hi havia cap altra característica sospitosa d'amiloïdosi. A més, una electroforesi de proteïnes sèriques va ser negativa per a una gammapatia monoclonal. Cal destacar que els estudis de microscòpia electrònica estaven lleugerament limitats a causa dels artefactes de reprocessament de parafina.

Una limitació en el diagnòstic del metabolisme anormal de la glucosa en la pràctica clínica habitual és que la variació diària de la glucosa pot no ser detectada mitjançant l'ús de l'hemoglobina A1c. Per tant, és possible que la hiperglucèmia transitòria s'hagués produït sense detectar-la en el nostre pacient, la qual cosa va contribuir als canvis patològics al ronyó. Un informe de cas va descriure un pacient amb troballes de biòpsia renal compatible amb nefropatia diabètica amb una tolerància deteriorada a la glucosa però sense diabetis franca, però el control continu de la glucosa més tard va revelar una hiperglucèmia que complia els criteris per a la diabetis [12].

Informem d'un cas inusual d'esclerosi mesangial semblant a la nefropatia diabètica en un pacient amb diabetis tipus 1 que es va sotmetre amb èxit.pàncrees-trasplantament de ronyóamb una excel·lent funció d'al·lograft pancreàtic, manteniment a llarg termini de la normoglucèmia com ho demostra l'hemoglobina A1c i independent de la insulina.

Cistanche és bo pertrasplantament de pàncrees-ronyó

Abreviatures

SPK: pàncrees simultània-trasplantament de ronyó; PTA: Trasplantament de pàncrees sol; ESKD: malaltia renal en fase terminal; eGFR: taxa de filtració glomerular estimada; GBM: membrana basal glomerular; IMC: índex de massa corporal

Agraïments

No aplicable.

Aportacions dels autors

BB va recopilar informació clínica i va redactar el manuscrit. JZ va interpretar les troballes patològiques de la biòpsia renal. GL, MP, JY van participar activament en l'atenció clínica del pacient. BB, JZ, GL, GD, JY van revisar l'esborrany i van fer modificacions crítiques per al contingut intel·lectual. AP va recolzar la recollida de dades clíniques. Tots els autors van llegir i aprovar el manuscrit final.

Finançament

Cap.

Disponibilitat de dades i materials

Totes les dades generades o analitzades durant aquest estudi s'inclouen en aquest article publicat.

Referències
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversió de lesions de nefropatia diabètica després del trasplantament de pàncrees. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Efectes del trasplantament de pàncrees sobre l'estructura glomerular en pacients diabètics dependents d'insulina amb els seus propis ronyons. Lancet (Londres, Anglaterra). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. Una prevenció a llarg termini de la nefropatia diabètica en un pacient amb diabetis tipus 1 després de simultàniapàncreesitrasplantament de ronyó.Clin Transpl. 2009;23(Suppl 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H, et al. Diabetis mellitus de nouronyóal·loempelts: esclerosi nodular i glomeruloesclerosi difusa que condueixen a fracàs de l'empelt. Trasplantament de Nephrol Dial. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Efecte del control glucèmic en lesions renals diabètics primerenques. Un assaig clínic controlat aleatori de 5-anys de pacients amb trasplantament de ronyó amb diabetis dependents d'insulina. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH, et al. Progressió de la nefropatia diabètica després d'un trasplantament de pàncrees amb èxit: un informe de cas. Trasplantament J coreà. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Nefropatia diabètica i retinopatia proliferativa amb tolerància normal a la glucosa. Atenció a la diabetis. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. Retinopatia proliferativa "diabètica" i glomerulosclerosi nodular sense diabetis mellitus. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. La glomeruloesclerosi nodular idiopàtica és una entitat clinicopatològica diferent lligada a la hipertensió i el tabaquisme. Hum Pathol. 2002;33(8):826–35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Glomerulosclerosi nodular en el fumador no diabètic. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Nefropatia diabètica sense diabetis. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.

12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N, et al. Un cas de nefropatia diabètica "amagada" diagnosticat mitjançant una combinació de resultats de biòpsia renal i un sistema de control continu de la glucosa. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5