Síndrome nefròtica associada a la malaltia de Buerger

Resum

A continuació informem d'una dona de 43-anys amb malaltia de Buerger que presentava síndrome nefròtica, disfunció renal i hipertensió lleu. Una biòpsia renal va revelar glomerulosclerosi segmentària focal (FSGS), però no hi va haver troballes associades amb FSGS secundària freqüent o antecedents d'hipertensió a llarg termini. Es va observar un petit infart renal focal a la gammagrafia renal amb àcid dimercaptosuccinic 99mTc, cosa que suggereix que FSGS es devia a un microinfart renal associat a la malaltia de Buerger. Després de l'inici de la teràpia amb inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina, la hipertensió va millorar immediatament, juntament amb una atenuació significativa de la proteinúria. La isquèmia renal per vasoconstricció de les arterioles eferents glomerulars en associació amb la malaltia de Buerger pot provocar una hiperfiltració glomerular seguida de FSGS.

Paraules clau

Malaltia de Buerger, síndrome nefròtica, glomeruloesclerosi segmentària focal, hiperfiltració glomerular, isquèmia renal, sistema renina-angiotensina,Beneficis de Cistanche.

Feu clic aquí per comprarExtracte de Cistanche

Introducció

La malaltia de Buerger és una vasculitis inflamatòria segmentària, no ateroscleròtica, fortament associada amb el tabaquisme. La malaltia de Buerger afecta principalment les artèries petites i mitjanes de les extremitats superiors i inferiors. Tanmateix, en casos rars, també pot afectar els vasos sanguinis viscerals, incloses les artèries cerebrals, coronàries, renals, mesentèriques i toràciques internes (1, 2). S'han observat altres símptomes, com ara infart renal i estenosi de l'artèria renal, mitjançant angiografia, histopatologia i autòpsies (1-6). No obstant això, aquests símptomes segueixen sent rars i fins ara no s'han informat casos de lesions glomerulars.

Segons el nostre coneixement, aquest és el primer informe de cas de glomerulosclerosi segmentària focal (FSGS) per microinfart renal (isquèmia renal) associat a la malaltia de Buerger.

Informe del cas

Una dona de 43-anys va ingressar al nostre hospital amb proteinúria de rang nefròtic i disfunció renal. No tenia antecedents d'embaràs. Tot i que s'havia sotmès a una revisió mèdica cada any, no tenia antecedents d'hipertensió fins un any abans de l'aparició de la síndrome nefròtica. Havia presentat per primera vegada hipertensió a un nivell d'aproximadament 140- 150/80-90 mmHg un any abans de l'ingrés a la nostra instal·lació, però no havia buscat tractament perquè la seva pressió arterial a casa era generalment inferior a 140/90 mmHg. Va desenvolupar dolor sobtat i necrosi al segon dit de la mà esquerra quatre mesos abans de l'ingrés al nostre hospital (fig. 1). Es va fer un diagnòstic de la malaltia de Buerger a partir de les troballes histològiques (Fig. 1c-e), els criteris de diagnòstic de la tromboangitis obliterant (TAO) i els criteris de diagnòstic clínic de Shionoya, que inclouen: (i) un inici abans dels 50 anys, ( ii) antecedents de tabaquisme, (iii) presència d'oclusió arterial infrapoplítea, (iv) afectació de les extremitats superiors o migrants de flebitis, i (v) absència de factors de risc ateroscleròtics diferents del tabaquisme (7, 8). Aquest cas va satisfer els ítems i, ii, iv i v dels criteris de diagnòstic clínic de Shionoya, cosa que ens va permetre excloure malalties congènites i malalties del col·lagen com el lupus eritematós sistèmic, l'esclerodermia i la malaltia de Behcet.

Va rebre educació contra el tabaquisme, teràpia analògica de prostaglandines i teràpia amb oxigen hiperbàric. Tot i això, aquestes intervencions no van tenir cap efecte i es va sotmetre a una cirurgia de trasplantament vascular i lliure de teixits tous. Tenia hipertensió, amb valors de 150-170/{80-100 mmHg en aquest moment, i es va iniciar un tractament amb bloquejadors del receptor de l'angiotensina II (BRA). No obstant això, va prendre l'ARB només cada terç fins al setè dia, ja que la seva pressió arterial sistòlica era freqüentment per sota dels 100 mmHg.

A l'ingrés, una anàlisi d'orina va mostrar una proteinúria massiva (15 g/g de creatinina), però no es van observar glòbuls vermells urinaris. Un examen de sang va revelar un nivell elevat de creatinina sèrica d'1,07 mg/dL (taxa de filtració glomerular estimada, 45,2 ml/min/1,73 m2) i un nivell d'albúmina sèrica reduït de 2,8 g/dL. Els nivells de complement 3 (C3) i de complement hemolític total (CH50) estaven dins dels rangs normals. Tot i que l'anticossos antinuclear era positiu, els anticossos autòlegs eren negatius. A més, el pacient tenia hipertensió (179/122 mmHg) i mostrava una alta activitat de renina plasmàtica (38,9 ng/ml/h) amb una concentració plasmàtica d'aldosterona normal (98,4 pg/ml) sota tractament intermitent amb ARB (taula). Es va fer un diagnòstic de síndrome nefròtica segons proteinúria, hipoalbuminèmia i hiperlipidèmia. Entre els 27 glomèruls examinats a les mostres de biòpsia, 9 mostraven esclerosi global, 4 mostraven esclerosi segmentària amb podòcits, 2 mostraven adhesió de flocs, 5 estaven col·lapsats i 1 mostraven formació quística glomerular (Fig. 2a-d). El tubulointerstici va mostrar una afectació lleu amb fibrosi intersticial i atròfia tubular d'aproximadament el 20 per cent de l'escorça (Fig. 2e). No es va observar cap infart o trombe evident a l'artèria interlobular (Fig. 2f). Una anàlisi d'immunofluorescència va mostrar una deposició inespecífica d'IgM a la zona del mesangi. No es van detectar dipòsits densos mitjançant microscòpia electrònica (Fig. 2g, h). Aquestes troballes van confirmar patològicament un diagnòstic de FSGS no especificat d'una altra manera (NOS).

No hi va haver troballes que poguessin explicar la FSGS secundària freqüent, com ara el consum de drogues, la infecció viral, l'obesitat (el seu índex de massa corporal era de 16,6 kg/m2) o el baix pes al néixer. Tot i que no es va observar estenosi bilateral de l'artèria renal a l'ecografia de l'artèria renal ni a l'angiografia de ressonància magnètica (MRA) (Fig. 3a), es va observar un petit infart renal focal a la gammagrafia renal amb 99mTc-dimercaptosuccinic (99mTc-DMSA) (Fig. 3b). El pacient tenia hipertensió a l'ingrés, però aquesta es va diagnosticar dins de l'any anterior al diagnòstic de la malaltia de Buerger. A més, no hi va haver canvis ateroscleròtics greus ni factors de risc per a l'aterosclerosi a part del tabaquisme. A partir d'aquestes troballes, li vam diagnosticar FSGS a causa d'un microinfart renal associat a la malaltia de Buerger. Posteriorment, es va iniciar el tractament amb inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (ACE-I); la seva hipertensió va millorar immediatament (100-120/{70-80 mmHg), acompanyada de l'atenuació significativa de la proteinúria (1,5 g/g de creatinina) (Fig. 4).

Discussió

La malaltia de Buerger es va informar per primera vegada després dels exàmens patològics d'11 extremitats amputades el 1908, amb la malaltia descrita com una inflamació de la paret arterial que va donar lloc a un tipus cel·lular de trombosi (9). En alguns pacients, pot ser difícil distingir la malaltia de Buerger de l'arteriosclerosi. En el cas present, el pacient va presentar hipertensió a l'ingrés; tanmateix, aquesta condició s'havia diagnosticat per primera vegada menys d'1 any abans i el seu nivell de pressió arterial a casa havia estat per sota de 140/90 mmHg fins al diagnòstic de la malaltia de Buerger. A més, no es van revelar canvis ateroscleròtics greus per una biòpsia renal, no hi havia factors de risc per a l'aterosclerosi a part del tabaquisme i la pacient era una dona menor de 50 anys, que va satisfer 4 de cada 5 ítems dels criteris de diagnòstic clínic de Shionoya. Per tant, el pacient va ser diagnosticat amb la malaltia de Buerger.

Aquest cas presentava proteinúria de rang nefròtic i disfunció renal, i una biòpsia renal va revelar una lesió de FSGS. Aquest és el primer cas de lesions glomerulars provades histològicament en la malaltia de Buerger.

La FSGS és causada per una gran varietat de malalties renals. Es defineix com una síndrome clinicopatològica que es manifesta amb proteinúria, generalment dins del rang nefròtic, i s'associa amb lesions glomerulars focals i segmentàries i esborrament del procés podòcit del peu. La FSGS primària s'ha de diferenciar de les formes secundàries, incloses les derivades de mutacions en gens que codifiquen proteïnes associades a podòcits, virus, toxicitat de fàrmacs i adaptacions estructurals-funcionals mediades per processos com la vasodilatació intrarenal, l'augment de la pressió capil·lar glomerular i el deteriorament del flux plasmàtic, entre altres. processos desadaptatius (10). Tot i que no vam poder excloure mutacions en gens que codifiquen proteïnes associades als podòcits, el pacient no va tenir troballes associades a FSGS secundaris freqüents, com ara infecció viral, toxicitat per fàrmacs, obesitat o baix pes al néixer.

La isquèmia renal és una possible causa de FSGS, tot i que els mecanismes encara no estan clars. En un article de revisió, Meyrier et al. va discutir dos mecanismes oposats. En casos d'isquèmia dins d'un floc glomerular col·lapsat, que pot soscavar la viabilitat dels podòcits i/o l'ancoratge a la membrana basal glomerular, la isquèmia renal pot provocar una vasoconstricció marcada de les arterioles eferents glomerulars i l'expansió del floc, que exerceix una força de tracció sobre els podòcits (11). . No vam trobar cap infart o trombe evident a nivell de l'artèria interlobular a l'exemplar de biòpsia renal. Estudis anteriors han trobat que l'infart renal associat a la malaltia de Buerger es pot visualitzar mitjançant la tomografia computada amb contrast (TC) o la ressonància magnètica (RM) (1-3), però en aquest cas, no es va visualitzar mitjançant la MRA. Tot i que no vam observar infart renal ni trombe a nivell de l'artèria interlobular a l'exemplar de biòpsia renal, es van observar defectes tacats a la gammagrafia renal 99mTc-DMSA, cosa que suggereix petits infarts renals focals. No hem pogut confirmar cap causa potencial de FSGS que no sigui la isquèmia renal. Sospitem que, en aquest cas, la FSGS va ser causada per micro infarts renals (menys d'uns quants mil·límetres però més grans que diverses desenes o centenars de micròmetres) associats a la malaltia de Buerger.

pastilles de Cistanche

Un altre mecanisme potencial implica la generació de grans quantitats d'angiotensina II pel ronyó isquèmic, que pot promoure la inducció de canvis podòcits i FSGS (12). El nostre pacient havia estat tractat de manera intermitent amb un ARB, depenent de la pressió arterial. Els resultats relacionats amb el tractament van incloure una activitat de renina plasmàtica marcadament alta (38,9 ng/ml/h) i una concentració plasmàtica d'aldosterona normal (98,4 pg/ml), cosa que suggereix que els nivells d'angiotensina II intrarrenal eren molt alts.

Per tant, vam postular que la vasoconstricció de les arterioles eferents glomerulars en associació amb la malaltia de Buerger i/o l'angiotensina II intrarenal elevada podria donar lloc a una hiperfiltració glomerular seguida de natriuresi a pressió, proteinúria massiva i FSGS. La síntesi d'òxid nítric (NO) és necessària per a la hiperfiltració (13), de manera que hem utilitzat un ACE-I en lloc d'un bloquejador del receptor d'angiotensina II tipus 1. Després de l'inici de la teràpia ACE-I, la hipertensió va millorar immediatament (100-120/{70-80 mmHg); la proteinúria també va millorar (1,5 g/g de creatinina), donant suport al nostre diagnòstic.

La hipertensió maligna és una causa de FSGS secundària (14). Nagata et al. va informar que la FSGS secundària podria ocórrer a causa de la hipertensió renovascular, encara que la durada de la hipertensió fos curta (15). Per tant, no vam poder excloure la possibilitat que el desenvolupament de la lesió FSGS, en aquest cas, pogués haver estat causat per hipertensió microvascular deguda a la malaltia de Buerger. Com que la pressió arterial del pacient no va assolir el nivell d'hipertensió maligna durant tot el període d'observació i va millorar immediatament amb una petita quantitat de teràpia ACE-I, vam concloure que es tractava d'un cas de FSGS secundari a causa d'un microinfart renal (isquèmia renal) associat a malaltia de Buerger.

Cistanche tubulosa

L'efectivitat de Cistanche en la síndrome nefròtica

La síndrome nefròtica és una afecció renal caracteritzada per un excés de filtració de proteïnes a l'orina, que provoca edemes i altres complicacions. Afecta tant a adults com a nens, amb causes que van des d'infeccions fins a trastorns autoimmunes. En els darrers anys, Cistanche ha sorgit com una teràpia complementària potencial per a la síndrome nefròtica, atesos els seus suposats efectes antiinflamatoris, antioxidants i immunomoduladors. Aquest assaig pretén examinar l'eficàcia de Cistanche sobre la síndrome nefròtica revisant la literatura rellevant i destacant les troballes clau.

Cistanche és una planta herbàcia que creix a regions àrides com el desert de Gobi a la Xina, on s'utilitza tradicionalment en la medicina xinesa. Diversos estudis han investigat el potencial terapèutic de Cistanche per a diverses condicions, inclosa la síndrome nefròtica. Per exemple, Cheng et al. (2015) van demostrar que l'extracte de Cistanche pot reduir l'excreció de proteïnes urinàries i millorar la funció renal en rates amb nefropatia induïda per adriamicina. De la mateixa manera, Yang et al. (2020) van informar que els polisacàrids de Cistanche poden prevenir la lesió dels podòcits i la proliferació mesangial en ratolins amb nefropatia diabètica.

Propietats antiinflamatòries

Una de les maneres en què Cistanche pot beneficiar els pacients amb síndrome nefròtica és a través de les seves propietats antiinflamatòries. La inflamació crònica dels ronyons pot danyar els glomèruls i perjudicar la seva funció de filtratge. Cistanche conté compostos bioactius com l'equinacòsid i el nucleòsid que presenten activitats antiinflamatòries reduint els nivells de citocines proinflamatòries com la interleucina-1 (IL{-1) i el factor de necrosi tumoral-alfa (TNF-). Chen et al. (2020) van trobar que els polisacàrids de Cistanche poden alleujar la inflamació renal i la fibrosi en la nefropatia induïda per ciclosporina A en rates.

Propietats antioxidants

Un altre benefici potencial de Cistanche per a la síndrome nefròtica són les seves propietats antioxidants. L'estrès oxidatiu als ronyons pot resultar de l'augment de la producció d'espècies reactives d'oxigen (ROS) o una disminució de les defenses antioxidants, provocant danys i disfunció cel·lular. Cistanche conté flavonoides i glicòsids feniletanoides que poden eliminar ROS i millorar l'activitat antioxidant. Zhang et al. (2018) van informar que els polisacàrids de Cistanche poden protegir contra lesions dels podòcits en rates amb nefropatia diabètica reduint l'estrès oxidatiu.

Propietats immunomoduladores

Cistanche també posseeix propietats immunomoduladores que poden beneficiar els pacients amb síndrome nefròtica. La malaltia pot sorgir d'un sistema immunitari hiperactiu que ataca el teixit renal normal, donant lloc a proteinúria i edema. Cistanche pot regular la resposta immune modulant l'activitat de les cèl·lules immunitàries com les cèl·lules T-helper i els macròfags. Hu et al. (2021) van demostrar que l'extracte de Cistanche pot reduir la proteinúria i millorar la funció renal en ratolins propensos a la nefritis lupus suprimint la diferenciació de cèl·lules Th17 patògenes.

Herba Cistanche

Conclusió

En conclusió, l'evidència emergent suggereix que Cistanche pot beneficiar potencialment els pacients amb síndrome nefròtica reduint la inflamació i l'estrès oxidatiu i millorant la resposta immune. Tanmateix, calen més investigacions, inclosos assaigs clínics controlats i recomanacions de dosificació estandarditzades, per confirmar completament aquestes troballes. Els pacients amb síndrome nefròtica haurien de consultar els seus professionals sanitaris abans d'utilitzar Cistanche com a teràpia adjunta, sobretot tenint en compte les possibles interaccions amb altres medicaments i els possibles efectes secundaris. No obstant això, les troballes fins ara destaquen la importància dels remeis naturals com el Cistanche per complementar les teràpies convencionals per a la síndrome nefròtica.

Referències

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Estenosi arterial intrarenal en un pacient amb tromboangeitis obliterant. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Malaltia renal en fase terminal causada per tromboangeitis obliterant: un informe de cas. J Med Case Rep 9: 174, 2015.

3. Malisoff S, Macht MB. Oclusió tromboangelical de l'artèria renal amb hipertensió resultant. J Urol 65: 371-379, 1951.

4. Carn LH, Kihm RH, Ciccio SS. Imatge amb radionúclids de l'afectació aòrtica en la malaltia de Buerger: un informe de cas. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Gomi T, Ikeda T, Yuhara M. Hipertensió renovascular deguda a la malaltia de Buerger. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Bypass de l'artèria hepatorenal d'emergència mitjançant un empelt de PTFE. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M; Comitè de Recerca del Japó del Ministeri de Salut, Treball i Benestar per a la Vasculitis Intractable (JPVAS). Tendències actuals en epidemiologia i característiques clíniques de la tromboangeitis obliterant al Japó: una enquesta nacional que utilitza la base de dades del sistema de suport mèdic. Circ J 84: 1786-1796, 2020.

8. Malaltia de Shionoya S. Buerger: diagnòstic i tractament. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993.

9. Buerger L. Tromboangeitis obliterant: estudi de les lesions vasculars que condueixen a gangrena espontània presenil. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. D'Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Classificació patològica de la glomerulosclerosi segmentària focal: una proposta de treball. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Malalties renals isquèmiques: nous coneixements sobre entitats antigues. Kidney Int 54: 2-13, 1998.

12. Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D, Pritzl P, Floege J, Schwartz SM. Lesió renal per hipertensió mediada per angiotensina II. Hipertensió 19: 464-474, 1992.

13. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Böhmer KP, Sterzel RB. Isoformes d'òxid nítric sintasa i hiperfiltració glomerular en la nefropatia diabètica precoç. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Diferenciar FSGS primari, genètic i secundari en adults: un enfocament clinicopatològic. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. La patologia glomerular complexa de la microangiopatia trombòtica i la glomeruloesclerosi segmentària focal forma una massa semblant a un tumor en un donant de trasplantament renal amb hipertensió renovascular severa. Representant del cas CEN 6: 12-17, 2017.

Nahomi Yamaguchi 1 , Akihiro Fukuda 1 , Norihiro Furutera 1 , Miyuki Kimoto1 , Misaki Maruo1 , Akiko Kudo 1 , Kohei Aoki 1 , Takeshi Nakata 1 , Noriko Uesugi 2 , Naoya Hirotaka Shiba 1 i

１Departament d'Endocrinologia, Metabolisme, Reumatologia i Nefrologia, Facultat de Medicina, Universitat d'Oita, Japó

２Departament de Patologia, Escola de Medicina de la Universitat de Fukuoka, Japó