Avenços en neuromonitorització i neuroprotecció per a la cirurgia de l'arc aòrtic Part 1

La lesió neurològica segueix sent una de les complicacions més temudes de la cirurgia de l'arc aòrtic. La incidència reportada d'ictus postoperatori després de la dissecció aòrtica aguda de tipus A oscil·la entre l'8,1% i l'11,5%.

La relació entre el dany neurològic i la memòria és un tema de gran preocupació. El dany als nervis pot provocar pèrdua de memòria o pèrdua de memòria, però hem de ser proactius sobre com evitar i resoldre aquest problema.

En primer lloc, hem de conèixer l'impacte del dany neurològic en la memòria. El dany nerviós sovint interromp les connexions entre les neurones, provocant un bloqueig en la senyalització que afecta la formació i la retenció de la memòria. Això vol dir que quan patim danys neurològics, la nostra memòria es pot veure afectada.

Tanmateix, això no vol dir que no puguem fer alguna cosa per reduir l'impacte del dany neurològic en la memòria. Aquests són alguns passos proactius:

1. Menja sa. La ingesta adequada de proteïnes, vitamines i minerals pot ajudar a protegir les neurones i afavorir la regeneració de les neurones.

2. Exercici. A més de la salut física, l'exercici pot promoure la regeneració neuronal i millorar l'estabilitat i la funció general de les connexions neuronals.

3. Dormir prou. El son té un gran impacte en la memòria. El son pot ajudar a consolidar i emmagatzemar els records i proporcionar una gran quantitat d'energia que ajuda a restaurar les neurones danyades.

4. Desafia el teu cervell. L'entrenament regular del cervell pot enfortir les connexions neuronals del cervell i mantenir la memòria.

5. Reduir l'estrès. L'estrès prolongat pot causar danys a les neurones, així que apreneu a reduir l'estrès de manera eficaç.

En la nostra vida diària, hem de prendre activament les mesures anteriors per mantenir la salut del cervell i evitar l'impacte negatiu del dany dels nervis en la nostra memòria. Tot i que els efectes del dany dels nervis no es poden evitar completament, podem minimitzar el risc prenent mesures proactives. Es pot veure que hem de millorar la memòria, i Cistanche deserticola pot millorar significativament la memòria, perquè Cistanche deserticola té efectes antioxidants, antiinflamatoris i anti-envelliment, que poden ajudar a reduir l'oxidació i les reaccions inflamatòries al cervell, protegint així el salut del sistema nerviós. A més, Cistanche deserticola també pot promoure el creixement i la reparació de les cèl·lules nervioses, millorant així la connectivitat i la funció de les xarxes neuronals. Aquests efectes poden ajudar a millorar la memòria, l'aprenentatge i la velocitat de pensament, i també poden prevenir el desenvolupament de disfuncions cognitives i malalties neurodegeneratives. Es pot veure que hem de millorar la memòria, i Cistanche deserticola pot millorar significativament la memòria, perquè Cistanche deserticola té efectes antioxidants, antiinflamatoris i anti-envelliment, que poden ajudar a reduir l'oxidació i les reaccions inflamatòries al cervell, protegint així el salut del sistema nerviós. A més, Cistanche deserticola també pot promoure el creixement i la reparació de les cèl·lules nervioses, millorant així la connectivitat i la funció de les xarxes neuronals. Aquests efectes poden ajudar a millorar la memòria, l'aprenentatge i la velocitat de pensament, i també poden prevenir el desenvolupament de disfuncions cognitives i malalties neurodegeneratives.

Feu clic a Saber per millorar la memòria a curt termini

1-3 Fins i tot en les substitucions totals electives, la taxa d'ictus es manté del 3,5% al ​​8,6%.4,5 Als centres de gran volum, són possibles resultats excel·lents. En una sèrie de 114 pacients sotmesos a reemplaçament aòrtic ascendent electiu (11% reemplaçament total d'arc, 75% reemplaçament d'hemiarca), un<1% stroke rate was reported.6 

Malgrat la morbiditat d'aquestes complicacions, els estudis prospectius sobre estratègies per mitigar aquestes complicacions són limitats, amb revisions retrospectives i opinió d'experts que comprenen gran part de la literatura disponible.

Amb el temps, l'aturada circulatòria hipotèrmica (ACH) amb o sense perfusió cerebral, el monitoratge intraoperatori neurofisiològic i els complements farmacològics s'han convertit en els pilars per evitar lesions neurològiques durant la cirurgia d'aorticarca (figura 1).

L'HCA en el reemplaçament de l'arc aòrtic va ser descrit per primera vegada per Griepp i col·legues7 en una sèrie de 4 pacients. Els pacients es van refredar a una temperatura esofàgica mitjana de 14 ºC i el temps d'isquèmia cerebral va ser de mitjana de 43 minuts, sense lesions neurològiques.

L'ACH en diferents graus s'ha convertit posteriorment en un pilar de l'arquirurgia aòrtica.8,9 Les estratègies per millorar la mortalitat i prevenir lesions neurològiques han evolucionat.

Un estudi del Registre internacional de dissecció aòrtica que va examinar la dissecció aguda aòrtica ascendent entre 1996 i 2016 va demostrar un augment en l'ús de la perfusió cerebral antegrada (ACP) i la perfusió arterial axil·lar i una disminució de la canulació de l'artèria femoral, amb una disminució significativa de la mortalitat hospitalària del 17,5% a 12,2%, tot i que no es van informar de resultats neurològics.9

MONITORACIÓ INTRAOPERATORIA NEUROFISIOLÒGICA (NIOM)

Al llarg dels anys s'han implementat diverses modalitats per controlar l'adequació de l'HCA i la perfusió cerebral.

Les dades prospectives segueixen sent limitades i no hi ha estudis convincents que comparen les tècniques de monitorització. L'oximetria cerebral mitjançant espectroscòpia d'infrarojos propers (NIRS) i índex biespectral (BIS), una sortida contínua de dades d'electroencefalografia de doble canal (EEG) processades mitjançant un algorisme propietari, segueix sent la modalitats més utilitzades.

Històricament, l'EEG multicanal s'utilitzava amb més freqüència, però aquest ha estat àmpliament substituït per BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS només monitoritza les regions cerebrals frontals, a diferència de l'EEG multicanal tradicional, i el seu ús es basa en l'extrapolació que el frontal regions reflecteixen la circulació posterior.

Tot i que el BIS no s'ha validat àmpliament en la detecció d'isquèmia cerebral, ara s'utilitza amb freqüència i és possible que sigui més fiable per aplicar-lo.11 Els estudis observacionals han demostrat que el BIS disminueix a 0 a diferents ritmes entre pacients amb deefipotèrmia.12

Com que tant l'EEG com el BIS estan fortament influenciats pels agents anestèsics (i de fet s'utilitzen per controlar la profunditat de l'anestèsia), és important avaluar les lectures de referència després de la inducció de l'anestèsia i abans del refredament sistèmic.

A mesura que el cervell es refreda, l'EEG serveix com a mesura de l'activitat metabòlica cerebral fins que s'aconsegueix la inactivitat electrocerebral. Al nostre centre i altres, la lectura aBIS de guies de zero o gairebé zero quan es pot iniciar una parada circulatòria hipotèrmica profunda (DHCA).

Els anestèsics sovint s'interrompen durant el procés de refredament per evitar una mala interpretació de l'EEG durant la hipotèrmia.13 Bavaria i els seus col·legues14 van demostrar que la majoria dels pacients aconsegueixen el silenci de l'EEG després de 45 minuts de refredament actiu i que aquesta durada (assolir la temperatura nasofaríngia entre 15 i 20 ºC) és generalment suficient en absència de Dades EEG.

L'oximetria cerebral s'ha adaptat àmpliament al llarg dels anys. Històricament, la desaturació del bulb yugular per monitors invasius es va correlacionar amb els resultats clínics, però els problemes logístics van impedir que la tècnica es generalitzés i l'ús de l'oximetria cerebral per NIRS ha evolucionat com a substitut.10 Les desaturacions mesurades per NIRS intraoperatòriament s'han relacionat amb lesions neurològiques postoperatòries.15.

Encara que hi ha una manca de dades aleatòries que avalen el seu ús, l'oximetria cerebral s'utilitza àmpliament i és una eina important en l'armamentari de l'equip de cirurgia aòrtica, que es pot utilitzar per ajudar a guiar les estratègies de perfusió i refredament. L'oximetria cerebral, així com l'EEG o BIS, pot ajudar a controlar la perfusió cerebral en pacients amb dissecció aòrtica per identificar colgajos dinàmics o cànules que es malposicionen durant l'operació.

A més, les dades obtingudes per NIRS, BIS o EEG poden suggerir una perfusió cerebral contralateral inadequada en casos realitzats amb perfusió cerebral unilateral, com en pacients que no tenen un cercle intacte de Willis.13

Un estudi de 71 casos realitzat sota aturada circulatòria hipotèrmica moderada (MHCA) amb ACP va trobar que immediatament després de l'aturada circulatòria, el 45% dels pacients tenien una pèrdua brusca de l'activitat electrocerebral, cosa que suggereix una isquèmia cerebral.16

Aquesta activitat es va restaurar amb l'inici ràpid de l'ACP unilateral en la majoria dels pacients, però un requeria un ACP bilateral per restaurar l'activitat electrocerebral i un altre es va tornar a col·locar al bypass cardiopulmonar per a un posterior refredament. Tot i que els resultats dels pacients d'aquest estudi eren equivalents, aquesta experiència posa de manifest la necessitat d'una NIOM acurada quan s'utilitza hipotèrmia moderada i ACP unilateral.16

Els potencials evocats somatosensorials (SEP) són una altra modalitat que de vegades s'utilitza, però l'evidència de l'aplicació d'aquesta tecnologia és limitada. Igual que amb l'EEG, els SEP es poden controlar durant el procés de refredament per ajudar a avaluar quan es suprimeix l'activitat metabòlica cerebral, i també s'utilitza per localitzar lesions neurològiques intraoperatòries i possiblement conduir a mesures correctores.13
Recentment, una revisió de 224 casos amb NIOM multimodal (NIRS, SEP, EEG) va trobar una bona correlació entre les anomalies de la NIOM i l'ictus. Tanmateix, la desaturació per NIRS no es va correlacionar amb l'ictus, cosa que suggereix que NIRS avalua una patologia diferent de l'EEG i SEP.17

En una altra institució, la implementació d'un protocol de dissecció aòrtica aguda de tipus A, en el qual tots els pacients es van sotmetre a un EEG i una monitorització SEP contínua, va permetre als cirurgians realitzar l'ajust intraoperatori immediat de les cànules de perfusió segons fos necessari; en aquesta sèrie, el 15% dels casos presentaven canvis intraoperatoris.

En aquest estudi, les anomalies de la neurovigilància van provocar estudis d'imatge postoperatoris i intervencions neurològiques basades en catèters quan s'aconseguia, tot i que no es va discutir ni la freqüència d'aquestes intervencions ni la reversibilitat del suposat insult neurològic. Es van observar taxes d'ictus postoperatoris del 3,6% i del 3,3% per als reemplaçaments de l'hemiarca i de l'arcada total, respectivament, que són molt inferiors a altres estudis publicats.18

HIPOTÈRMIA I PERFUSIÓ CEREBRAL

La hipotèrmia és el pilar principal de la protecció cerebral durant l'aturada circulatòria, ja que redueix la demanda metabòlica. Stecker i els seus col·legues19 van demostrar la supressió de l'esclat d'electroencefalograma en humans a temperatures nasofaríngees de 24,4 C 4 C, amb silenci electrocerebral a 17,8 C 4 C.

La hipotèrmia profunda s'accepta comunament com a temperatures d'aturada circulatòria de 14,1 C a 20 C i hipotèrmia moderada de 20,1 C a 28 C.20 Hi ha una variabilitat considerable en el lloc de mesura de la temperatura, tant si s'utilitzen mesures nasofaríngies, rectals o vesicals.19 Tot i que l'HCA és sovint combinat amb perfusió cerebral antegrada o retrògrada, la DHCA sola és un enfocament segur en molts centres.

Ziganshin i els seus col·legues21 van informar de taxes de mortalitat i d'ictus acceptables amb DHCA com a única estratègia de protecció cerebral, amb temperatures mitjanes de la bufeta de 18,7 ºC i temps de DHCA de fins a 50 minuts.

Més enllà dels 50 minuts, la taxa d'ictus observada va augmentar de l'1,3% al 16,7%. La durada màxima segura de la DHCA quan s'utilitza com a estratègia de soleneuroprotecció està en dubte, però les taxes de lesió neurològica comencen a augmentar entre 25 i 60 minuts. pujar quan només HCA (sense cap perfusió cerebral) superava els 30 minuts.23

Han sorgit dues estratègies per a les reconstruccions d'arcs que requereixen temps de HCA més llargs: (1) aturada circulatòria hipotèrmica moderada amb perfusió cerebral antegrada (MHCA + ACP) o (2) parada circulatòria hipotèrmica profunda amb perfusió cerebral retrògrada (DHCA + RCP). Els estudis en animals han demostrat un suport metabòlic superior d'ACP en comparació amb RCP durant DHCA (15 C).24

Amb HCA moderada (28 C), els estudis en animals van demostrar que la RCP no admet les demandes metabòliques cerebrals; tanmateix, els defensors de la perfusió cerebral retrògrada destaquen que la perfusió retrògrada pot eliminar l'aire i l'èmbol de partícules.25Una metaanàlisi de 2013 de 1.783 pacients sotmesos a cirurgia d'aorticar va comparar DHCA sola amb MHCA + ACP.

Aquest estudi va trobar que la DHCA sense cap perfusió cerebral estava associada a dèficits neurològics significativament més permanents (12,8% vs 7,3%, P=0,0007), definits com a ictus o coma. no s'han analitzat a la metaanàlisi, però amb una mitjana de 30 a 40 minuts.

En general, hi ha hagut un canvi cap a l'ús de HCA moderat amb ACP (sovint per perfusió axil·lar) per a casos de llarga durada. El grau d'hipotèrmia continua sent un punt de discussió, ja que la hipotèrmia més profunda requereix temps de recalentament més llargs i s'associa amb coagulopatia adquirida.

Un estudi de 377 pacients sotmesos a reparació de l'aorta ascendent (amb o sense reparació de l'arc) amb ACP sota HCA moderada (25 C-28 C) o profunda (20 C{-24.9 C) no va demostrar cap diferència en l'ictus, temporal. disfunció neurològica o mort a l'hospital.26 No obstant això, la temperatura més baixa es va associar significativament amb la reoperació per hemorràgia i amb marcadors més grans de resposta inflamatòria postoperatòria.

For more information:1950477648nn@gmail.com