Noves estratègies per millorar els resultats clínics de la malaltia renal diabètica

Resum Antecedents: La malaltia renal diabètica (DKD), la causa més comuna d'insuficiència renal i malaltia renal terminal a tot el món, es desenvoluparà en gairebé la meitat de totes les persones amb diabetis tipus 2. Amb la incidència de la diabetis tipus 2 que continua augmentant, la detecció precoç i el maneig de la DKD són de gran importància clínica.

Cos principal: aquesta revisió proporciona una actualització clínica completa de la DKD en persones amb diabetis tipus 2, amb un enfocament especial en les noves modalitats de tractament. Les estratègies tradicionals per a la prevenció i el tractament de la DKD, és a dir, el control glucèmic i la gestió de la pressió arterial, només tenen efectes modestos per minimitzar la disminució o la progressió de la taxa de filtració glomerular.malaltia renal en fase terminal. Tot i que els assaigs de resultats cardiovasculars de SGLT-2i mostren un efecte positiu de SGLT-2i en diversos punts finals relacionats amb la malaltia renal, l'efecte de la GLP-1 RA sobre els punts finals de la malaltia renal no es redueix resta per establir l'albuminúria. Els antagonistes dels receptors de mineralocorticoides no esteroides també evoquen efectes protectors cardiovasculars i renals. Conclusió: amb aquests nous agents i la promesa d'agents addicionals en desenvolupament clínic, els metges seran més capaços de personalitzar el tractament de la DKD en pacients ambdiabetis tipus 2. 

Paraules clau:Diabetis tipus 2, Malaltia renal diabètica, Agents protectors del ronyó

Fons

Segons la Federació Internacional de Diabetis, 537 milions d'adults (de 20 a 79 anys) vivien amb diabetis mellitus a tot el món l'any 2021, i s'espera que aquest nombre augmenti fins a més de 780 milions l'any 2045 [1]. D'aquests, s'estima que entre el 90 i el 95% tenen diabetis tipus 2 (T2D) [2, 3]. Entre les persones amb T2D, gairebé la meitat desenvoluparà una malaltia renal diabètica (DKD), abans anomenada "nefropatia diabètica" [4, 5]. La DKD és la causa més comuna d'insuficiència renal i malaltia renal en fase terminal (ESKD) que comporta la necessitat de teràpia de substitució renal (diàlisi o trasplantament) al món [6, 7]. A més, la DKD és una de les principals causes de malaltia cardiovascular i mortalitat general en persones amb diabetis [8, 9]. Donada la prevalença cada cop més gran de la DKD, la detecció precoç i la gestió adequada de la DKD és de gran importància clínica. Aquesta revisió proporciona una actualització sobre la fisiopatologia de la DKD, les manifestacions clíniques i els avenços recents en les teràpies de la DKD.

Fisiopatologia

Múltiples vies impulsades per la diabetis, incloses la hiperglucèmia i les alteracions metabòliques associades, els canvis hemodinàmics glomerulars i els factors proinflamatoris i profibròtics contribueixen al dany renal en DKD [10–13]. Aquestes vies sovint condueixen a una hiperfiltració glomerular acompanyada d'hipertròfia glomerular, i l'evidència suggereix que això pot conduir encara més a l'esclerosi, especialment amb la hipertensió comòrbida [11]. L'obesitat i la hipertensió sistèmica, comuns entre les persones amb DT2, també agreugen la hiperfiltració glomerular [14]. La hialinosi arteriolar juntament amb la infamació tubulointersticial i la fibrosi també són característiques dominants de la DKD (Figs. 1 i 2) [11]. L'augment de la permeabilitat a l'albúmina, marcada per alts nivells d'albuminúria, resulta d'una lesió glomerular progressiva [15]. L'albumínúria normalment es desenvolupa abans de la pèrdua de filtració, però també es pot produir una disminució de l'eGFR sense l'aparició d'albuminúria a la DKD [16–18]. En les persones que experimenten una disminució de l'eGFR sense albuminúria, el teixit renal sol mostrar lesions vasculars prominents i fibrosi intersticial [18]. La taula 1 ofereix una descripció de les troballes típiques de les biòpsies de lesions glomerulars comunes a la DKD.

Manifestacions clíniques

La DKD sovint avança cap a insuficiència renal o provoca esdeveniments cardiovasculars que causen la mort a aproximadament la meitat dels afectats [11, 20]. Per tant, la consciència, la detecció i la intervenció primerenca són essencials per millorar els resultats clínics.

Eines de diagnòstic i pràctiques de laboratori per a DKD

Una elevació persistent de la relació entre albúmina urinària i creatinina (UACR, superior o igual a 30 mg/g [Més o igual a 3 mg/mmol]) i/o una reducció persistent de la TFGe (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• Estadi A1, albuminúria normal a lleugerament augmentada:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• Estadi A2, albuminúria moderadament augmentada, microalbuminúria: 30–300 mg/g (3–30 mg/mmol) UACR; que ocorren més o menys 2 vegades, amb 3-6 mesos de diferència [21]. Aquesta albuminúria de baix grau és un predictor menys efectiu de la progressió de la malaltia que la macroalbuminúria [23]

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 mg/mmol) UACR; es produeix un anell Major o igual a 2 vegades, amb 3-6 mesos de diferència [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) i/o eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [21].

A més de controlar el dany i la funció renal, les persones amb T2D haurien de fer-se una prova d'hemoglobina glicada (HbA1c) cada 3-6 mesos per controlar el control de la glucosa en sang [32]. L'ADA recomana que les persones amb T2D treballin amb el seu metge per establir un objectiu individualitzat per al control glucèmic evitant la hipoglucèmia però amb un objectiu general d'HbA1c.<7% (53 mmol/mol) [32].

Taula 1 Visió general de les classes i els resultats de la biòpsia observats en lesions glomerulars associades a la malaltia renal diabètica (DKD)

1. Gestionar el control glucèmic: objectiu HbA1C Menys o igual al 7% (53 mmol/mol) [32]

2. Controlar la pressió arterial: l'ADA recomana una pressió arterial per sota de 140/90 mmHg per a persones amb diabetis, amb un objectiu més baix (per exemple, 130/80 mmHg) potencialment beneficiós per a aquells amb macroalbuminúria [21]. KDIGO recomana tractar a una pressió arterial sistòlica objectiu de<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. Gestionar els nivells de colesterol, idealment, lipoproteïnes de baixa densitat (LDL).<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. Canvis en l'estil de vida: reducció de pes, augment de l'activitat física i deixar de fumar [8, 27]

A més dels efectes beneficiosos que tenen els medicaments per reduir la pressió arterial en la progressió de la DKD [37], també s'utilitzen altres tipus de medicaments per controlar la DKD en persones amb DKD. La taula 2 enumera les classes, exemples i modes d'acció d'aquests medicaments. La gestió òptima de la glucosa en sang és el primer pas per prevenir l'aparició de DKD. Tant els inhibidors de la proteïna transportadora de sodi i glucosa 2 (SGLT2i) com els agonistes del receptor del pèptid-1 semblant al glucagó (GLP-1 RA) han mostrat efectes beneficiosos sobre la DKD, com ara una reducció de l'albuminúria o un menor risc de patir nous albuminúria d'inici, en gran part més enllà del control glucèmic [44, 51]. Les taules 3, 4 i 5 proporcionen resums dels assaigs clínics recents d'agents (SGLT-2i, GLP{-1 RA i antagonistes dels receptors de mineralocorticoides no esteroïdals, MRA) que mostren prometedors en la gestió de la DKD.

Fig. 4 Estratègies clíniques per prevenir el desenvolupament/progressió de la malaltia renal crònica en persones amb diabetis. Aquesta figura va ser desenvolupada per Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [27] i reproduïda amb permís de KDIGO. Abreviatures: SGLT2, proteïna transportadora de sodi-glucosa 2; RAS, sistema renina-angiotensina; CKD, malaltia renal crònica.

Servei de suport:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop