Trastorns de la nutrició i complicacions metabòliques en receptors de trasplantament renal: etiologia, mètodes d'avaluació i prevenció: una revisió

Resum:Les alteracions de la nutrició es produeixen en totes les etapes de la malaltia renal crònica i progressen amb la disminució de la taxa de filtració renal. El trasplantament de ronyó (KTx) com la millor forma deteràpia de substitució renalplanteja diversos reptes nutricionals. Abans del trasplantament, els receptors sovint presenten alteracions nutricionals lleus a avançades. Un al·loempelt que funcioni no només alleuja la urèmia, l'acidosi i les alteracions dels electròlits, sinó que també reprèn altresfuncions renalstal comeritropoiaproducció de llaunaimetabolisme de la vitamina D3. Els receptors de KTx representen tot un espectre de desnutrició i obesitat. Des de després del trasplantament, els pacients estan alliberats de la majoria de restriccions dietètiques i alteracions de la gana; reprenen els vells hàbits nutricionals que donen lloc a un augment de pes. El règim immunosupressor sovint els predisposa a la dislipèmia,intolerància a la glucosa, i hipertensió. A més, la majoria dels receptors presenten una malaltia crònica d'empelt renal en seguiments a llarg termini, generalment en les etapes G2-G3T. Per tant, l'estat nutricional dels pacients amb KTx requereix un seguiment acurat. Els hàbits dietètics i d'estil de vida adequats eviten les alteracions de la nutrició i poden millorar la funció de l'empelt renal. Malgrat moltes directrius i recomanacions nutricionals dirigides a la malaltia renal crònica, n'hi ha poques dirigides als receptors de KTx. El nostre objectiu és proporcionar una breu revisió dels trastorns de la nutrició i les recomanacions nutricionals conegudesreceptors de trasplantament renalbasat en la literatura actual i les tendències dietètiques.

Paraules clau:trasplantament de ronyó; alteracions de la nutrició; complicacions metabòliques; tractament dietètic

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR CISTANCHE PER CKD

1. Etiologia de les alteracions de la nutrició en la malaltia renal crònica

La malaltia renal crònica (ERC) afecta més del 10% de la població mundial i és una de les principals causes de mortalitat [1]. La CKD s'associa inevitablement a alteracions de la nutrició. Els vincles entre l'estat nutricional i la qualitat de vida, el benestar psicològic, la forma física, la morbiditat o fins i tot la mortalitat s'han analitzat durant dècades. Les directrius de la Iniciativa de qualitat dels resultats de la malaltia renal (KDOQI) de la National Kidney Foundation 2020 per a la nutrició en pacients amb ERC subratllen la importància de la detecció i el cribratge precoç, recomanant que es realitzin avaluacions nutricionals exhaustives periòdicament [2]. El millor tractament de la malaltia renal en fase terminal (ESKD) és el trasplantament de ronyó (KTx). Les alteracions nutricionals dels pacients amb ERC, inclosos els receptors de KTx, són complexes i depenen de la taxa de filtració glomerular (eGFR), la causa de l'ESKD, la història i la durada de la diàlisi abans del trasplantament, el temps des del trasplantament, la farmacoteràpia inclosa la immunosupressió abans del trasplantament. i després de KTx, la càrrega de comorbiditat (és a dir, diabetis mellitus (DM), inclosa la DM post-trasplantament (PTDM), hipertensió, complicacions cardiovasculars (CV) i alteracions òssies i minerals), i finalment els hàbits dietètics i les opcions d'estil de vida [3] .

S'han descrit diversos subtipus de trastorns de la nutrició a la població d'ERC. Malgrat molts individus obesos d'aquesta població, la desnutrició és més freqüent en les formes de malbaratament de proteïnes-energia (PEW), la síndrome de desnutrició-inflamació-aterosclerosi (síndrome MIA) i la dafnia i la pèrdua urèmica [4]; naturalment, les persones obeses també pateixen aquestes condicions. Aquestes patologies resulten de diferents combinacions d'inflamació crònica, toxèmia urèmica i hipermetabolisme [4]. El grup d'experts reunit per la Societat Internacional de Nutrició i Metabolisme Renals va proposar els següents criteris de PEW: reducció de la massa corporal total (o greix), reducció de la massa muscular o presència de sarcopènia, reducció de la ingesta dietètica d'energia o proteïnes i nivells baixos. dels següents marcadors sèrics: albúmina, colesterol i transtiretina (anteriorment coneguda com albúmina) [4]. Les seves causes inclouenaugment del catabolisme, seleccioneu trolitemia,acidosi metabòlica, resistència a la insulina, i altres trastorns endocrins, com l'hiperparatiroïdisme, la hiperglucagonèmia o la deficiència de múltiples vitamines, inclosa la vitamina D. Els pacients tractats amb diàlisi perden micro i macronutrients solubles en aigua tant durant l'hemodiàlisi (HD) com la diàlisi peritoneal (DP). La síndrome MIA descriu la coexistència de la desnutrició amb la inflamació crònica i l'aterosclerosi, tots ells factors de mal pronòstic per a la ERC. Segons s'informa, els receptors que presenten signes de MIA abans del trasplantament tenen un major risc d'esdeveniments CV post-KTx [3]. A part d'augmentar el risc de CV, també perjudica la funció muscular, la qual cosa condueix a la dafnia, un estat de disminució de la força muscular independent de la pèrdua de massa muscular [5].

La progressió de l'ERC i la toxèmia associada agreugen la desnutrició. La disminució de la gana és una queixa comuna dels pacients amb ERC, que sovint pateixen alteracions del gust, buidatge gàstric retardat i restrenyiment. La urèmia i l'anèmia augmenten la incidència de gastropatia, infecció per Helicobacter pylori i gastritis urèmica [6]. L'edema intestinal facilita la translocació bacteriana i l'endotoxèmia, la gravetat de les quals augmenta amb la progressió de la CKD i assoleix el màxim un cop s'introdueix la diàlisi. Mitjançant l'estimulació de la inflamació crònica, l'endotoxèmia forma un factor de risc CV no tradicional en la CKD [7]. L'acidosi metabòlica, que es produeix amb més freqüència amb la progressió de la CKD, contribueix a la desnutrició mitjançant la pèrdua de gana, la distorsió del gust i l'exacerbació de la MIA. La correcció de les alteracions àcid-base té el potencial de millorar la desnutrició [8]. La càrrega de desnutrició és característica dels pacients amb ESKD que després se sotmeten a un trasplantament de ronyó.

KTx com a millor forma de teràpia de reemplaçament renal planteja diferents reptes nutricionals. Un al·loempelt que funcioni no només alleuja la urèmia, l'acidosi i les alteracions dels electròlits, sinó que també reprèn altres funcions renals com la producció d'eritropoietina i el metabolisme de la vitamina D3. Els estudis suggereixen que el trasplantament de ronyó és protector contra la inflamació crònica induïda per l'endotoxèmia associada a la translocació bacteriana [9]. Tanmateix, és important recordar que només un petit percentatge de KTx es realitza de manera preventiva; la majoria dels receptors són tractats abans de KTx amb HD de manteniment o rarament amb PD. A més, la majoria dels receptors presenten una malaltia crònica d'empelt renal a llarg termini després de KTx, generalment des de les etapes G2-G3T [10]. Per tant, abans del trasplantament, els receptors sovint presenten alteracions nutricionals lleus a avançades [10]; els receptors potencials rarament presenten obesitat, ja que un IMC > 35 kg/m2 es considera un criteri d'exclusió modificable per a KTx a la majoria dels centres de trasplantament [11].

2. IMC en Destinataris KTx

Els receptors de KTx representen tot un espectre de desnutrició i obesitat. Tot i que un IMC més alt rarament es relaciona amb resultats adversos en pacients amb HD [12], sembla desavantatge en pacients amb KTx [13]. En el període perioperatori, l'obesitat s'associa amb una mala cicatrització de les ferides, una hospitalització prolongada i complicacions quirúrgiques, com ara limfocès i retard de la funció de l'empelt [14]. Al final del període posterior al trasplantament, les persones obeses són més propenses a la funció de l'empelt deteriorada, la presència de proteinúria, PTDM i progressió de sis ateroscleròtica, que condueixen a hipertensió i complicacions CV [13]. L'augment més gran de la massa corporal es produeix durant els cinc primers 12 mesos després del trasplantament [15]. Segons un estudi realitzat en una població polonesa, només al voltant del 35% dels receptors de KTx presenten un IMC normal en un seguiment posterior posterior al trasplantament, el 38% tenen sobrepès i fins a un 26% són obesos. En general, l'IMC va augmentar en un 65% dels subjectes i va disminuir en un 24% després de KTx. Curiosament, els receptors amb un IMC normal abans de KTx van experimentar un augment més gran de l'IMC en comparació amb els seus companys amb sobrepès; l'augment de l'IMC va ser de 0,6 ± 3,5 kg/m2 per a les persones obeses i d'1,9 ± 2,4 kg/m2 per a aquells amb un IMC normal [15]. L'augment de pes en els cinc primers 12 mesos s'associa amb l'època HD; com més llarga sigui la verema HD, més gran serà l'augment de pes [16]. Tot i que l'obesitat continua sent el focus principal dels estudis de nutrició, el baix pes també s'ha relacionat amb una mala funció de l'empelt [17]. Una metaanàlisi va demostrar que ambdós extrems de l'IMC (ser obesos i baix pes) en el moment de KTx estaven associats amb una pitjor supervivència i funció de l'empelt [18].

3. Immunosupressió i estat nutricional

El règim immunosupressor per si sol té un efecte desavantatge sobre l'estat nutricional. Els inhibidors de la calcineurina (CNIs: tacrolimus (TAC) i ciclosporina A) i els inhibidors de mTOR (everolimus i sirolimus) inclosos en el règim immunosupressor estàndard tenen un perfil metabòlic desfavorable. Tots condueixen a dislipèmia, hipertensió i hiperpotasèmia. Els inhibidors de CNI (principalment TAC) i mTOR, així com els glucocorticoides (GCS), poden causar PTDM. A més, poden ser una causa de retenció de líquids [19]. La ciclosporina A (CsA) també augmenta el risc d'hiperuricèmia [20]. Tots els immunosupressors, especialment el micofenolat, també promouen la gastritis i les erosions intestinals [6]. Mycopheno late mofetil té relativament pocs efectes secundaris metabòlics; tanmateix, els efectes secundaris comuns inclouen malestar gastrointestinal, que contribueix a la malabsorció i la disbiosi [21]. Segons s'informa, una de les raons més comunes darrere de la reducció de la dosi de micofenolat mofetil (o, rarament, la suspensió) és el malestar gastrointestinal [22].

Els efectes adversos dels GCS també inclouen una pèrdua de massa muscular esquelètica, augment de la gana i obesitat visceral [23]. Els combinats amb les restriccions dietètiques alleujades provoquen un augment de pes posterior al KTx, que, tal com mostra l'anàlisi de la composició corporal, es deu principalment a un augment de la massa de teixit gras. Els GCS provoquen un canvi desfavorable en la composició corporal, amb un augment de la pèrdua muscular i l'adipositat. Es va demostrar que la retirada precoç d'esteroides està suposadament relacionada amb un augment del percentatge de massa magra [24]; no obstant això, podria augmentar el risc de rebuig de l'empelt.

Les interaccions medicament-aliment són crucials a la població de KTx per mantenir la sang desitjada a través dels nivells de medicaments immunosupressors i per evitar el rebuig o la toxicitat dels fàrmacs. Els CNI es metabolitzen mitjançant el citocrom P450 i els enzims CYP3A4 i CYP3A5. Els productes restringits inclouen aranja i suc d'aranja, pomelo i espècies com la cúrcuma i el gingebre [25,26]. Els preparats a base d'herbes amb interaccions conegudes amb els CNI inclouen l'urpa de gat (Uncaria tomentosa), l'urpa del diable (planta grapadora, Harpagophytum procumbens) i el card marià (Silybum marianum). Tots aquests inhibeixen el citocrom CYP3A4 i, per tant, augmenten els nivells sanguinis de TAC i CsA; D'altra banda, l'herba de Sant Joan és un inductor de CYP3A4 i, per tant, disminueix els nivells sanguinis de CNI [27]. A part de les interaccions metabòliques directes, diferents grups d'aliments alteren l'adsorció del propi fàrmac; els àpats rics en greixos retarden l'absorció de TAC. Per tant, es recomana menjar almenys 2-3 h o 1 h després de la ingestió de TAC [28]. D'altra banda, el micofenolat mofetil es pren sovint al costat dels àpats per mitigar els seus efectes secundaris gastrointestinals sense disminuir l'AUC de l'àcid micofenòlic [27].

En el primer període posterior al trasplantament, els símptomes com nàusees, vòmits, diarrea i dolor abdominal són molt freqüents, ja que les dosis de medicaments solen ser més altes per assolir els nivells sanguinis objectiu.

4. Dislipèmia en KTx

Més del 60% dels receptors de KTx pateixen dislipèmia, sent la hiperlipèmia la presentació més freqüent. El règim immunosupressor és el principal factor de risc del desenvolupament de trastorns lipídics en aquesta població [29–31]. Si bé els nivells de HDL es mantenen comparables o disminueixen lleugerament [32], les partícules VDL i LVDL riques en triglicèrids, més propenses a l'oxidació i, per tant, més aterogèniques, augmenten [31]. Aquest canvi desavantatge en la lipèmia és en gran part atribuïble a la farmacoteràpia immunosupressora. L'impacte negatiu dels GCS en el metabolisme dels carbohidrats i el risc CV, inclosa la dislipèmia, ha estat ben documentat [33]. A més, la CsA redueix l'eliminació del colesterol associada a l'excreció biliar mitjançant la inhibició de l'esteroide mitocondrial 26-hidroxilasa [34]. S'ha informat que la CsA augmenta el LDL i els triglicèrids (TG), mentre que en els subjectes que reben esquemes immunosupressors basats en TAC, la dislipèmia és menys freqüent; alguns estudis informen que no hi ha cap relació entre el TAC i els perfils de lípids en sang [35]. No obstant això, els pacients tractats amb TAC tenen un major risc de desenvolupar PTDM [36]. La dislipèmia continua sent un dels efectes secundaris més comuns dels inhibidors de mTOR. Es presenta com un augment del colesterol total i dels nivells de LDL i TG i s'observa en la majoria de pacients tractats amb aquest tipus de fàrmacs immunosupressors [37]. La via de senyalització mTOR regula la captació de lípids al teixit adipós, la seva degradació per la lipoproteïna lipasa [38] i l'expressió dels receptors LDL hepàtics [39]. Suposa una reducció del 20-30% de l'emmagatzematge de lípids i un augment del 20% de la lipòlisi basal [38]. D'altra banda, té propietats anti-ateroscleròtiques, com ara millorar la funció endotelial, disminuir el nombre de macròfags a la placa ateromatosa i induir l'eflux de colesterol dels macròfags, disminuint així l'acumulació de lípids [40]. A causa del seu efecte antiproliferatiu sobre les cèl·lules musculars llises i la seva suposada estabilització de la placa ateromatosa, els inhibidors de mTOR van trobar una altra aplicació en els stents que liberaven fàrmacs [41]. En última instància, però, els resultats d'estudis amplis sobre inhibidors de mTOR i risc CV segueixen sent concloents.

5. Diabetis Mellitus posttrasplantament

El PTDM és una complicació freqüent de KTx, que afecta al voltant del 10 al 40% dels receptors de ronyó [42]. Els factors de risc sovint es divideixen en dues categories: abans i després del trasplantament. Alguns factors de risc pre-trasplantament són els mateixos que en la DM tipus 2: obesitat amb un IMC > 30 kg/m2 ; una edat > 40 anys; antecedents familiars de DM; i d'ètnia hispana, afroamericana o asiàtica. Diverses condicions, com la fibrosi quística, la malaltia renal poliquística, l'hepatitis C i la infecció per virus CMV, també augmenten les probabilitats de PTDM [19,43]. Els factors de risc post-trasplantament estan associats en gran mesura amb el règim immunosupressor. Els GCS augmenten la resistència a la insulina, la gluconeogènesi hepàtica i la ingesta calòrica global mitjançant l'estimulació de la gana [19]. Els CNI poden contribuir al PTDM a molts nivells, inclosa la toxicitat cel·lular, ja que la calcineurina regula la supervivència de les cèl·lules humanes als illots pancreàtics [44]. Tot i que sembla que el TAC és preferible en el context de la dislipèmia, les observacions clíniques i molts estudis han demostrat una major incidència de PTDM en subjectes tractats amb TAC [45]. Wissing et al. va realitzar un estudi prospectiu i va trobar que una conversió de TAC a CsA es va associar amb una millora del metabolisme de la glucosa i, en el 34% dels casos, una inversió de PTDM [46]. Tanmateix, no hi ha recomanacions fortes per convertir pacients amb PTDM de TAC a CsA. Els investigadors també han subratllat el paper del dany preexistent a les cèl·lules - en casos de pacients resistents a la insulina o prediabètics, la qual cosa els predisposa a danys induïts per CNI després del trasplantament [47]. Els CNI també contribueixen a la resistència a la insulina del teixit muscular adipós i esquelètic [48]. Així mateix, els inhibidors de mTOR també contribueixen a la PTDM (en models animals), a la proliferació de cèl·lules inhibides per sirolimus, així com a la producció i secreció d'insulina [49]. De fet, es va suggerir la inhibició de la via mTOR com un altre mecanisme a través del qual el TAC va induir la diabetis [50]. S'ha especulat sobre un possible vincle entre la disbiosi intestinal i el desenvolupament de PTDM [51].

No hi ha pautes nutricionals dirigides específicament als pacients amb PTDM; per tant, han de seguir les mateixes recomanacions bàsiques per a tots els pacients diabètics i amb ERC: consum limitat de monosacàrids, poca ingesta de sal, augment del consum de fibra i activitat física moderada realitzada durant 150 min/setmana [2]. Hi ha pocs assaigs d'intervenció dirigits a prevenir el PTDM. Intervencions com l'assessorament dietètic i la supervisió regular de l'activitat física semblen beneficioses contra la resistència a la insulina [52]. Les directrius KIDGO de 2022 per a la DM en la ERC situen la nutrició i l'estil de vida a la base de la piràmide per reduir el risc CV [53]. Un augment de la ingesta de verdures i els patrons dietètics mediterranis poden resultar beneficiosos en la prevenció i la gestió del PTDM; tanmateix, basant-se en una revisió sistemàtica de 2022, es necessita una investigació d'alta qualitat per confirmar aquestes troballes [54].

Els nivells de vitamina D depenen de la massa corporal i la composició [59]; a la població KTx, una adipositat més alta es va associar amb concentracions sanguínies més baixes de 25(OH)D [55]. Això, al seu torn, possiblement té un impacte en el perfil lipídic sanguini, ja que les concentracions de calcifediol estan inversament correlacionades amb els nivells de LDL i TG [60], privant, a més, el pacient de l'efecte protector i immunomodulador que la vitamina D té sobre la supervivència de l'empelt [61]. Els receptors de KTx presenten nivells de vitamina D més baixos en comparació amb els individus sans. La ingesta recomanada per als receptors de KTx és de 600 UI/dia; Els experts suggereixen controlar els nivells sanguinis de 25(OH)D, el rang de referència dels quals és el mateix que en la població general, i recomanen la suplementació de colecalciferol en cas de deficiència [2].

Es creu que la vitamina K, principalment K2, té un paper protector tant per als sistemes CV com per als sistemes esquelètics [62,63]. La majoria dels pacients amb KTx tenen una insuficiència de vitamina K2 [64]. Les ingestes adequades actuals de vitamina K per a la població sana es basen en la ingesta mitjana de filoquinona i per als adults de 19 anys o més són de 90 µg/d per a les dones i 120 µg/d per als homes [60].

Malgrat el paper important de la vitamina K2 en molts processos fisiològics, no hi ha requisits dietètics separats per a la seva ingesta [65]. Les directrius existents només fan referència a evitar la suplementació de vitamina K en pacients tractats amb anticoagulants orals clàssics [2], i no hi ha pautes específiques per al consum de vitamines K1 i K2 a la població KTx.

La vitamina B12 i l'àcid fòlic s'han de suplementar quan els subjectes presenten signes clínics de deficiència. Tanmateix, la hiperhomocisteinèmia associada a la CKD no és en si mateixa una indicació recomanada per a la suplementació de folat i/o B12 [2]. Amb el trasplantament de ronyó, es restableix la secreció d'eritropoietina; tanmateix, els pacients encara són propensos a l'anèmia [66]. De nou, no hi ha pautes dietètiques específiques per als receptors de KTx anèmics; per tant, en casos de deficiència de ferro, els pacients haurien d'augmentar la seva ingesta dietètica, per exemple, incorporant més carn, llegums, fruits secs i verdures com el bròquil a la seva dieta [67].

Servei de suport:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop