Mortalitat general i causa específica en pacients amb diabetis mellitus tipus 1: un estudi de cohort basat en la població a Taiwan des del 1998 fins al 2014

INTRODUCCIÓ

La diabetis mellitus tipus 1 s'associa amb un alt risc de mort prematura per diverses causes agudes i cròniques. Les causes de mort en nens i adults joves amb diabetis tipus 1 es relacionen principalment amb complicacions agudes de la diabetis; Mentrestant, la principal causa de mort a l'edat adulta està relacionada amb les complicacions a llarg termini, especialmentmalaltia cardiovascular(CVD).Tot i que el risc de mortalitat en persones amb diabetis tipus 1 continua sent elevat, es va observar una tendència a la disminució de la mortalitat de la població amb diabetis tipus 1 a moltes parts del món, com Noruega, Austràlia i Suècia.Una metaanàlisi del risc relatiu (RR) de mortalitat per a la diabetis tipus 1 en comparació amb la població general que incloïa 26 estudis amb 88 subpoblacions va trobar que el RR global de mortalitat era de 3,82 (interval de confiança [IC] del 95%, 3,41). –4,29) en comparació amb la població general. Les observacions amb dades anteriors a 1971 tenien un RR estimat considerablement més gran (5,80) en comparació amb les dades entre 1971 i 1980 (RR 5,06), 1981-1990 (RR 3,59) i les posteriors a 1990 (RR 3,11). El recentmentmortalitat milloradaLa diabetis tipus 1 es deu principalment a les directrius aplicades que posen l'accent en el control glucèmic estricte, el control de la pressió arterial itractament de la dislipèmia, així com l'abandonament del tabac, en el maneig de la diabetis tipus 1.

TUBULOSA NATURAL DE CISTANCHE PER AL TRACTAMENT DE LA DIABETES PHGS75% ECH 30% ACT 12%

L'evidència recent suggereix una reducció de la mortalitat per complicacions cròniques8, però poc canvi en la mortalitat per complicacions agudes de la diabetis tipus 1.13 La mortalitat varia notablement entre els països4, i els països amb una incidència més baixa de diabetis tipus 1 tenen una mortalitat absoluta i relativa més alta. que els països de major incidència.6,14 Willi et al15 van suggerir disparitats ètniques en els resultats dels nens amb diabetis tipus 1, amb els participants negres que tenien més cetoacidosi diabètica i esdeveniments hipoglucèmics greus que els participants blancs o hispans. Una revisió sistemàtica recent va identificar 16 estudis que van demostrar que els joves de minories ètniques=racials amb diabetis tipus 1 tenien una hemoglobina A1c (HbA1c) més alta que els joves caucàsics.16 Una revisió recent va indicar que l'ètnia sud-asiàtica amb diabetis tipus 1 té una mortalitat més alta que europeus blancs a causa de l'excés de CVD. La diabetis tipus 1 als sud-asiàtics també té una HbA1c significativament més alta, una lipoproteïna d'alta densitat més baixa i unes taxes de neuropatia més baixes que els europeus blancs.17

A Taiwan, la taxa d'incidència anual de la infància (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

MÈTODES

La proposta d'estudi va ser aprovada pel Comitè de Revisió Institucional de l'Hospital Universitari Nacional de Cheng Kung (núm. B-EX- 105-010). Es va renunciar a un consentiment informat per escrit a causa de la desidentificació de la identitat personal.

Fonts de dades

Les dades analitzades en aquest estudi es van recuperar dels conjunts de dades del programa National Health Insurance (NHI) i del Taiwan Death Registry (TDR) de 1998 a 2014. Els conjunts de dades de reclamacions de l'NHI emmagatzemen els=reclamacions mèdiques ambulatòries de tots els residents de Taiwan. , i l'Administració de l'NHI realitza revisions d'experts trimestrals sobre una mostra aleatòria de reclamacions mèdiques per garantir-ne la precisió.

Hem utilitzat diverses parts dels conjunts de dades de reclamacions de l'NHI, inclosa la Base de dades de malalties catastròfiques (CID) i el Registre de beneficiaris que incloïa les característiques sociodemogràfiques de cada individu. La informació sobre el diagnòstic de diabetis tipus 1 es troba entre les malalties catastròfiques enumerades al CID. Les persones registrades al CID per a diabetis tipus 1 han d'informar a la junta de revisió de l'NHIA un certificat de diagnòstic del metge i els registres mèdics rellevants, inclosos els resultats de l'examen, el nivell de pèptid C en dejuni o estimulat amb glucagó, el nivell d'anticossos anti-GAD i la història de cetoacidosi diabètica. El diagnòstic de diabetis tipus 1 al CID es va utilitzar anteriorment per informar de la incidència de diabetis tipus 1 a Taiwan.18,19 amb una taxa predictiva positiva del 98,3%.

A Taiwan, tots els naixements vius i morts s'han de registrar dins dels 10 dies posteriors al naixement o la mort com a requisit legal. Els certificats de defunció inclouen informació diversa, incloses les variables demogràfiques, la causa subjacent de la mort (UCOD), el lloc de la mort i l'estat civil. La qualitat de les dades per a TDR s'ha avaluat i es considera vàlida i completa.

Estudiar disseny

Vam utilitzar un disseny d'estudi de cohort retrospectiu que va incloure inicialment 17.269 persones amb diabetis tipus 1 registrades amb CID entre 1998 i 2014. Després d'excloure 66 pacients amb informació mancada sobre el gènere o l'edat en el registre de la CID, aquest estudi va incloure 17.203 subjectes d'estudi. La data de registre del CID es va considerar com la data d'inscripció de la cohort (és a dir, l'entrada de la cohort).

Els pacients de l'estudi es van vincular al TDR mitjançant un número d'identificació personal únic per identificar els pacients que van morir durant el període d'estudi de 1998-2014. La informació de l'UCOD es basava en la Classificació internacional de malalties, modificació clínica de la novena revisió (ICD-9-CM) (1998–2007) o la desena revisió (ICD{-10-CM) (2008–2014). codis. En els 17 anys d'observació, van morir 4.916 individus, inclosos 2.511 homes i 2.405 dones.

TUBULOSA NATURAL DE CISTANCHE PER A PREVENIR LA DIABETES PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Anàlisi estadística

Els anys-persona observats per a cada subjecte d'estudi es van acumular des de la data d'inscripció a la cohort fins a la data de la mort o l'últim dia de 2014. L'edat a la inscripció es va classificar en 0-14, 15-29, 30-44 i Superior o igual a 45 anys. A continuació, els anys-persona es van classificar segons l'any natural, el gènere i l'edat del pacient en diferents anys naturals (és a dir, abans de 2003, 2003-2006, 2007-2010 i 2011-2014). La cohort d'estudi va contribuir amb 182.523 anys-persona durant el període de seguiment. La taxa de mortalitat es va calcular com el nombre de morts dividit entre els anys-persona observats. Les corbes de supervivència per al risc de supervivència acumulat estratificat per sexe i per edat es van representar mitjançant el mètode de límit de producte de Kaplan-Meier i es van comparar mitjançant la prova de rang logarítmica.

Es van comparar els riscos de mortalitat per totes les causes i per causes específiques dels pacients amb els de la població general amb sexe i edat comparables en anys naturals específics. La UCOD analitzada en aquest estudi va incloure diabetis, malalties circulatòries, neoplàsies malignes, malalties renals, violència i accidents, suïcidi, infecció, hepatitis crònica o cirrosi hepàtica i malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). La eTaula 1 mostra els codis de l'UCOD seleccionat analitzat en aquest estudi.

El nombre esperat de morts per a la cohort de diabetis tipus 1 es va calcular a partir de l'enfocament persona-any utilitzant el grup d'edat i les taxes de mortalitat anuals específiques del sexe, pel que fa a la població general de Taiwan. Les mides anuals de població específiques per edat i sexe per a la població general durant el període d'estudi es van derivar de les estadístiques nacionals anuals de registre de les llars publicades pel Ministeri de l'Interior de Taiwan. La mida mitjana anual de la població general durant el període d'estudi (és a dir, 1998-2014) va ser de 23.769.198. En general, es van calcular les ràtios de mortalitat estandarditzats (SMR) específics del sexe i de l'edat. L'IC del 95% per a l'SMR es va estimar mitjançant l'estimació exacta.22 Les distribucions de l'UCOD es van presentar gràficament segons l'edat a la inscripció, el gènere i l'any d'ingrés a la cohort. L'anàlisi es va realitzar mitjançant SAS (versió 9.4; SAS Institute, Cary, NC, EUA) i el nivell de significació es va establir en=0.05.

RESULTATS 

La cohort de l'estudi va incloure 7.696 casos prevalents (44,74%) i 9.507 incidents (55,26%) de diabetis tipus 1, amb un lleuger domini femení. L'edat mitjana a la inscripció de la cohort era de 33,05 anys (desviació estàndard [SD], 21,41; mediana, 28) anys. En fins a 17 anys de seguiment, 4.916 pacients van morir per causes a una edat mitjana de 62,37 (DE, 16,68) anys. Entre les persones mortes, 65 (1,32%) van morir a les edats<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

La diabetis va ser la principal UCOD (n {{0}},482), que va representar el 30,15% del total de morts, seguida del càncer (n {{= 1,007, 20,48%), les malalties circulatòries ( n=646, 13,14%) i malalties renals (n=563, 11,45%). Les distribucions de les UCOD variaven amb l'edat a la mort, en la qual la proporció de morts per violència o accidents (inclòs el suïcidi) i la diabetis era considerablement més alta en nens (0-14 anys) que en pacients de grups d'edat més grans. Les proporcions de morts per malalties circulatòries, malalties renals, malalties infeccioses i pneumònia eren més altes entre els pacients d'edats superiors o iguals a 45 anys; la proporció de morts per malalties circulatòries va augmentar amb l'edat (figura 1).

Les distribucions de UCOD eren essencialment similars entre subjectes masculins i femenins, amb una proporció lleugerament més gran de morts per càncer observades en homes i diabetis observades en dones (figura 2). Les proporcions de morts per malalties circulatòries i infeccions van augmentar durant el període d'estudi, però les proporcions de diabetis idisminució de la malaltia hepàtica crònica(figura 3).

La taxa de mortalitat dels pacients amb diabetis tipus 1 va ser de 26,93 per 1,000 anys-persona per a tot el grup de pacients, 29,25 per 1,000 anys-persona per als homes i 24,90 per 1,{{ 14}} anys-persona per a les dones (taula 1). Les UCOD amb taxes de mortalitat més altes en pacients amb diabetis tipus 1 van ser la diabetis, el càncer i les malalties circulatòries (8,12, 5,52 i 3,54 per 1,000 persona-any, respectivament). Les principals causes de mort amb majors taxes de mortalitat eren similars entre homes i dones. El càncer al fetge i als conductes biliars intrahepàtics va ser el UCOD més freqüent entre els càncers específics del lloc enumerats tant en homes com en dones.

En comparació amb la població general, els pacients amb diabetis tipus 1 tenien un risc significativament més gran de mortalitat per totes les causes (SMR 4,16; IC del 95%, 4,04–4,28). L'anàlisi específica de la causa va indicar que el SMR més augmentat es va observar per a la diabetis (SMR, 16,45), seguit de la malaltia renal (SMR, 14,48), l'hepatitis crònica i la cirrosi hepàtica (SMR, 4,91), la infecció (SMR, 4,59) i la pneumònia. (SMR, 3.00). El càncer i les malalties circulatòries també van mostrar un SMR augmentat (SMR, 2,94 i 2,52, respectivament). Es va observar un augment significatiu dels SMR per a malalties circulatòries específiques, incloses les malalties del cor, les malalties cerebrovasculars i la hipertensió sense malaltia cardíaca, així com per als càncers específics del lloc enumerats, excepte la neoplàsia renal. Entre els SMR específics del lloc del càncer, el SMR del pàncrees va augmentar principalment a 4,95. La diabetis tipus 1 també es va associar amb un SMR significativament augmentat per a violència i accidents (SMR, 1,35) i MPOC (SMR, 1,51) (Taula 1).

Els SMR específics del sexe també es mostren a la taula 1. La diabetis tipus 1 masculina i femenina es va associar significativament amb una mortalitat per totes les causes elevada amb un SMR de 3,79 i 4,62, respectivament. Tant els pacients masculins com les dones havien augmentat significativament els SMR per a diabetis, malalties renals i càncer. Tot i que els gèneres masculins i femenins es van associar amb un augment significatiu de SMR de malalties circulatòries, infecció, pneumònia, hepatitis crònica i cirrosi hepàtica, les pacients femenines tenien majors SMR de les causes anteriors que els homes.

La taxa de mortalitat absoluta i els SMR per totes les causes també van augmentar significativament per a totes les edats en el moment de la inscripció (taula 2). L'SMR més augmentat es va observar en pacients d'entre 15 i 29 anys (SMR, 8,46), seguit de les edats de 3{{10}}-44 anys (SMR, 8,08) i de 0 a 14 anys (SMR, 5,37); SMR va ser el mínim per als inscrits a Major o igual a 45 anys (SMR, 3,57). Es va observar un augment significatiu dels SMR per a malalties circulatòries, càncer, diabetis i pneumònia en tots els grups d'edat. Es va observar un augment substancial de la SMR de les malalties renals entre els pacients d'entre 15 i 29 anys (SMR, 98.86), de 30 a 44 anys (SMR, 48,73) i superior o igual a 45 anys (SMR, 12.50). Els SMR d'hepatitis crònica d'infecció i cirrosi hepàtica també van augmentar significativament en els grups d'edat de tres ordres i es van reduir de manera similar entre els pacients de 45 anys o més. La SMR de la diabetis va ser més alta en el grup més jove d'entre 0 i 14 anys i va disminuir amb l'edat. La SMR de violència i accidents va augmentar significativament només per a les edats de 15 a 29 anys (SMR, 1,68) i la SMR del suïcidi només va augmentar significativament per a les edats de 30 a 44 anys (SMR, 2,35). La SMR de MPOC només va ser significativament elevada per a edats superiors o iguals a 45 anys (taula 2).

TUBULOSA NATURAL DE CISTANCHE PER A LA MILLORA DE LA IMMUNITAT PHGS75% ECH 30% ACT 12%

DISCUSSIÓ

Principals troballes

El càncer va representar el 20,48% del total de morts, seguit de les malalties circulatòries (13,14%) i les malalties renals (11,45%) a la nostra mostra. El SMR per totes les causes es va elevar significativament a 4,16, amb un SMR per totes les causes més gran en dones que en homes (4,62 vs 3,79). La diabetis i les malalties renals es van associar amb l'augment de la SMR específica de la causa en ambdós gèneres.

Anàlisi global i de causa específica

A part de les complicacions agudes de la diabetis, el càncer va ser el principal UCOD entre la diabetis tipus 1 a Taiwan, cosa que és diferent de les troballes d'estudis anteriors que les ECV segueixen sent freqüents i condueixen a una mortalitat prematura en la diabetis tipus 1.1,12,23 En 27 anys després. entrada a l'assaig de control i complicacions de la diabetis (DCCT), es van observar 107 morts; les causes de mort més freqüents eren les ECV (22%), el càncer (20%) i les complicacions agudes (18%).12 Livingstone et al23 també van trobar que la cardiopatia isquèmica (CI) estava més relacionada amb la pèrdua estimada d'esperança de vida. entre la diabetis tipus 1 (36% en homes, 31% en dones). No obstant això, les morts per càncer també semblen altes en els dos estudis esmentats anteriorment.24 La dissimilaritat en les distribucions de UCOD entre la diabetis tipus 1 informada per diferents estudis és probablement deguda a diferents taxes d'incidència de malaltia inicial entre diferents poblacions.

La taxa de mortalitat (26,4 per 1,000 persona-any) informada al nostre estudi va ser alta. La majoria dels estudis anteriors van reclutar casos d'incidents joves de diabetis tipus 1 al principi i van seguir els participants fins als trenta anys. .12,23,25–28 El nostre estudi va observar casos prevalents, amb una edat mitjana de 33 anys en el moment de la inscripció, i observats durant 11 anys de mitjana. L'edat més gran i la durada més llarga de la malaltia en els subjectes del nostre estudi poden contribuir substancialment a l'alta taxa de mortalitat.

Malgrat els possibles problemes metodològics per comparar els SMR29, és evident la disparitat en les SMR per totes les causes notificades en diferents països i poblacions. Als Estats Units, la mortalitat en el grup de teràpia convencional DCCT va ser significativament més gran que la de la població general (SMR 1,31; IC del 95%, 1,05–1,65).30 Es va observar una SMR per totes les causes més gran en estudis realitzats a Irlanda del Nord ( SMR 2,96; IC del 95%, 2,29–3,82),31 Brasil (SMR 3,13; IC del 95%, 2,35–4,08),32 i Gal·les (SMR 2,91; IC del 95%, 1,96–4,15)25. en el nostre estudi (SMR, 4,16) era comparable als SMR estimats a partir d'un estudi danès (SMR 4,8; IC del 95%, 3,5–6,2)26 i un estudi realitzat a Yorkshire, Regne Unit (SMR 4,3; IC del 95%, 3,8–). 4.9).13 Disparitat en tots perquè el SMR també va existir dins d'un país al llarg del temps.5,6,27.

El nostre estudi va mostrar un SMR molt alt (14,48) per a la malaltia renal. La diabetis mellitus es considera la causa més freqüent de malaltia renal terminal (ESRD). Les persones amb diabetis i nefropatia diabètica són més vulnerables a múltiples afeccions mèdiques que les que no tenen diabetis en etapes similars de malaltia renal crònica. Les persones amb diabetis i malaltia renal crònica també són propenses a l'hospitalització amb infeccions i lesions renals agudes.33 Onda et al1 van trobar que el 36,3% de les 113 persones mortes amb diabetis tipus 1 i ESRD tenien ESRD com a principal causa de mort. Taiwan es troba entre els països amb una alta incidència (rang de 407-476 per 106) i taxes de prevalença (2.525-3.317 per 106) d'ESRD al món entre 2008 i 2015.34 Una prevalença desproporcionadament alta d'ESRD en persones que viuen amb diabetis a Taiwan i una alta associació entre la diabetis i la mortalitat per malaltia renal crònica podria haver contribuït a l'elevada SMR de les malalties renals observades al nostre estudi.

Anàlisi específica del sexe

El nostre estudi va observar una SMR per totes les causes més alta en pacients femenins que en homes (4,62 vs 3,79). En comparació amb els homes, les dones tenien una SMR específica de causa més alta per a la malaltia circulatòria (2,83 vs 2,24) i la infecció (6,08 vs 3,52), però tenien SMR comparables per al càncer (2,87 vs 2,99) i la malaltia renal ( 14.06 vs 15.01). Dos estudis noruecs van trobar que el SMR per a totes les causes era similar en ambdós gèneres.6,27 A més, la lleugera diferència de sexe en el SMR per totes les causes es va observar en un estudi del Regne Unit que va informar SMR de 4,4 (IC del 95%, 3,8-5,2). ) i 4,0 (IC del 95%, 3,2–5,2) per a homes i dones, respectivament.13

Malgrat la inconsistència esmentada anteriorment, Lung et al9 van realitzar metaanàlisis basades en 26 estudis i van trobar que els RR de totes les morts eren de 3,25 (IC del 95%, 2,82–3,73) i 4,54 (IC del 95%, 3,79–5,45) per a homes i dones, respectivament. Un estudi recent realitzat a Irlanda del Nord per Morgan et al31 també va trobar que les dones tenien un excés de risc de mortalitat significativament més elevat que els homes amb SMR de 5,35 (IC del 95%, 3,61–7,64) i 2,03 (IC del 95%, 1,36–2,91). respectivament. Harjutsalo et al35 van examinar la mortalitat a llarg termini per IHD en una cohort de població finlandesa amb diabetis tipus 1. Les dones tenien una SMR significativament més gran que els homes, i una diferència de SMR entre sexes va ser sorprenent a la cohort d'inici precoç (dones: 52,8, IC del 95%, 36,3-74,5; homes: 12,1, IC del 95%, 9,2-15,8).35

Un SMR elevat de totes les causes i causes circulatòries podria ser degut a l'efecte de "possar-se" en les dones després de tenir diabetis, tot i que les dones solen tenir un risc molt menor de mortalitat per totes les causes i per ECV que els homes durant gran part de la seva vida. Una metaanàlisi de 214.114 diabetis tipus 1 va informar que la proporció agrupada de dones i homes del SMR era d'1,37 (IC del 95%, 1,21–1,56) per a la mortalitat per totes les causes, 1,44 (IC del 95%, 1,02–2,05) per a malaltia renal, 1,86 (IC del 95%, 1,62–2,15) per a les ECV, i encara més extrem per a la malaltia coronària (2,54, IC del 95%, 1,80–3,60).36

Anàlisi específica per edat

Un estudi noruec de Gagnum et al6 va observar una cohort amb diabetis tipus 1 i va trobar que 249 (3,2%) van morir durant un seguiment mitjà de 16,8 anys. El SMR per a totes les causes va ser de 3,6 (IC del 95%, 3,1–4.0), que va augmentar amb l'edat assolida.6 No obstant això, aquestes troballes no eren coherents amb les nostres troballes que mostraven un SMR alt en edats de 15 a 29 anys.

La majoria dels estudis anteriors van trobar que la principal causa de mort abans dels 30 anys eren les complicacions agudes, mentre que les ECV predominaven després dels 30 anys. Tanmateix, les morts atribuïbles a complicacions agudes, com la infecció, encara eren importants en tots els grups d'edat.5

Harjutsalo et al35 van trobar que el RR de morir per IHD era més gran en pacients d'edat<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Fortaleses i limitacions

Aquest estudi basat en la població és el primer que investiga les principals causes de mort en poblacions asiàtiques que tenen una incidència relativament baixa de diabetis tipus 1. L'ús de dades nacionals de reclamacions mèdiques i el registre de defuncions garanteix la representativitat de la població de diabetis tipus 1 i la determinació completa de les persones mortes. Una mida suficientment gran de la població de diabetis tipus 1 també facilita les anàlisis específiques d'edat i sexe sense comprometre el poder estadístic.

No obstant això, la nostra mostra d'estudi es va barrejar amb casos incidents i prevalents de diabetis tipus 1, que van barrejar el concepte d'incidència i supervivència i van provocar dificultats per comparar els nostres resultats amb estudis anteriors que van començar el seguiment principalment a partir de la data del diagnòstic de diabetis tipus 1. . L'altra limitació va ser la manca d'ajust complet per als possibles factors pronòstics després de la diabetis tipus 1, com ararègims de tractament i estils de vida, que també va limitar la interpretació dels resultats del nostre estudi. Finalment, registres substancials del nostre estudi van indicar que la diabetis era la UCOD del difunt amb diabetis tipus 1 sense més informació, l'atribució vaga podria esbiaixar les estadístiques sobre UCOD. No obstant això, vam creure que la UCOD d'aquests registres podria estar relacionada principalment amb complicacions agudes de la diabetis que poques vegades es codificaven com a UCOD i s'hauria de subestimar en gran mesura en el nostre estudi.

Durant 17 anys de seguiment, els pacients amb diabetis tipus 1 a Taiwan van experimentar una mortalitat significativament elevada per totes les causes i diversos UCOD. El càncer va representar el major nombre de morts totals, mentre que la malaltia renal es va associar amb la SMR més gran i substancialment elevada. A part de les causes de mort tradicionalment reconegudes associades a la diabetis tipus 1, com les ECV i el càncer, determinades UCOD, com l'hepatitis crònica o la cirrosi hepàtica i la MPOC en pacients grans, així com els accidents i el suïcidi en pacients més joves també es van associar significativament amb el tipus de malaltia. 1 diabetis. Els metges han de tenir en compte la UCOD específica en el lliuramenttractament i salutatenció als pacients amb diabetis tipus 1.

TUBULOSA NATURAL DE CISTANCHE PER RELIURE LA DIABETES PHGS75% ECH 30% ACT 12%